Faut-il traiter l’hyperthermie chez les malades infectés de réanimation? CONTRE Conséquences de la fièvre Données in vitro • Sur les microorganismes: – Inhibition de la croissance bactérienne, – inhibition de l’expression de certains facteurs de virulence, – Augmentation de la sensibilité aux antibiotiques Augmentation du pouvoir bactéricide du sérum Effects of Temperature on Antimicrobial Susceptibility of Bacteria Philip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. Cohen • Comparaison de la CMI de 3053 souches réalisées à des températures de 41.5, 40, 38.5, 37, ou 35° C. • A 41,5°C, 17% des CMI étaient 4 fois plus basses, 7% 8 fois plus basses, et 2% 16 fois plus basses. • Conclusion : augmentation de la sensibilité aux antibiotiques avec la température. J Infect Dis 1982; 145: 550 Conséquences de la fièvre Données in vitro • Sur la réponse immunitaire: stimule la réponse innée et adaptative – Optimisation de la fonction des PN et MF, – Augmentation de la production d’anticorps, activation des lymphocytes T, – Modulation de la production de cytokines, • Sur la perfusion et l’oxygénation tissulaire: – L’hyperthermie réduit l’affinité de l’hémoglobine pour l’O2 . Activation de la réponse immunitaire innée par l’hyperthermie Synthèse de cytokines par des macrophages humains après exposition à T=39,5°C Zhao et al. Immunology letters 2006 Conséquences de la fièvre Données in vivo: modèles animaux • De très nombreux modèles ont mis en évidence une meilleure résistance des animaux à l’infection après augmentation de leur température: – Infection de la souris à HSV, poliovirus, Coxsackie B virus, C. neoformans; – Infection du lapin à S. pneumonia, C. neoformans; – Infection du furet à virus influenza; – Infection du chien à HSV; – Péritonite du mouton; … Kluger MJ. Infect Dis Clin North Am 1996 Mackowiak PA. CID 2000 Su F. SHOCK 2005 Fièvre en réanimation. Etudes observationnelles • Fièvre = facteur prédictif de survie en cas de bactériémie associée à une défaillance d’organe en réanimation T° <36°C 36.5-39°C >39°C Mortalité 71% 54% 35% Pittet D et al. AJRCCM 1996; 153:684-93 Impact pronostique de la fièvre chez les patients infectés de réanimation Température (°C) Risque relatif ajusté de mortalité à l’hôpital (±95% IC) <36 36-36,4 36,5-36,9 37-37,4 37,5-37,9 38-38,4 38,5-38,9 39-39,4 39,5-39,9 ≥ 40 3,01 (2,37-3,82) 1,42 (1,23-1,65) 1 0,83 (0,74-0,92) 0,78 (0,7-0,87) 0,69 (0,61-0,78) 0,69 (0,61-0,79) 0,56 (0,48-0,66) 0,62 (0,51-0,74) 0,77 (0,63-0,94) Young PJ et al. Intensive Care Med 2012; 38: 437-44 Traitements de la fièvre • • • • • Anti-inflammatoires non stéroïdiens Aspirine Corticoïdes Paracétamol Refroidissement externe Association de la température et de l’utilisation des antipyrétiques avec la mortalité en réanimation Crit Care. 2012 Feb 28;16(1):R33. Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8 • Le traitement par Ibuprofène réduit les concentrations de prostacycline et de thromboxane, diminue la température, la FC, la consommation d’O2, le taux de lactate. • Mais, il ne prévient pas la survenue du choc, d’un SDRA, et n’améliore pas la survie. Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8 Schortgen F. AJRCCM 2012 Résultats (1) MAIS Résultats (2) • Bonne tolérance: seulement 2 patients ont présenté des frissons. (Les frissons entrainent une augmentation de la consommation en O2 de 40 à 100%). • Mais : SDRA curares • Refroidissement (n=101) pas de refroidissement (n=99) 54 40 45 41 Pas de suivi de la survenue d’une nouvelle infection au-delà de J14. (A J14: 32,6 (refroidissement) vs 23,8 infections/1000 j en réa (pas de refroidissement); OR: 1,37; CI:0,80-2,36). The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. • Etude prospective randomisée menée chez 82 patients admis en réanimation chirurgicale sans atteinte neurologique. • Acetaminophene +/- refroidissement externe si T>38,5°C vs acetaminophene + refroidissement externe si T>40°C. Traitement agressif n=44 16% Mortalité 4±6 Infections (épisodes/patient) Traitement permissif p n=38 3% 3±2 0,06 0,26 Schulman CI et al. Surg Infect 2005 Conclusions • Rationnel fort en faveur d’un effet bénéfique de la fièvre au cours de l’infection. • Données cliniques réduites: une seule étude prospective randomisée menée en réanimation montrant un bénéfice clinique peu significatif du refroidissement externe chez des malades particuliers (50% de SDRA) • L’absence d’effet délétère n’est pas clairement établie (effets secondaires des antipyrétiques, majoration du risque d’infection nosocomiale, …). • Intérêt d’une stratégie permissive ?