Pneumonie communautaire (acquise en dehors de l`Hôpital)

C U R R I C U LU M
Forum Med Suisse No 44 29 octobre 2003
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Pneumonie communautaire
(acquise en dehors de l’hôpital)
Rudolf Speich
Correspondance:
Pr Rudolf Speich
Service de Médecine A
Hôpital universitaire
CH-8091 Zurich
[email protected]
Un article sur la pneumonie pourrait se résumer en une seule phrase: en cas de toux aiguë,
on prescrit la toute dernière fluoroquinolone.
Mais ce n’est pas si simple.
Nous observons depuis quelques années une
progression épidémique de Streptococcus
pneumoniae résistant aux antibiotiques [1].
La fréquence des souches ayant une sensibilité
diminuée à l’égard des pénicillines oscille entre
24% aux Etats-Unis et 70% en Corée. La fréquence des germes totalement résistants dans
ces pays est de 14% et 33% respectivement. En
Suisse, 12% des S. pneumoniae sont moyennement sensibles et 4% totalement résistants.
Pratiquement la moitié de ces germes présente
une multirésistance.
Il est prouvé qu’une antibiothérapie est le facteur de risque le plus important de l’apparition
de S. pneumoniae résistant aux antibiotiques.
Ce qui a pu être démontré de manière particulièrement frappante pour les macrolides [2] et
les fluoroquinolones [3], car entre un et deux
ans après leur introduction sur le marché, et
en corrélation avec la fréquence de leur prescription, la fréquence des résistances à ces
antibiotiques a augmenté.
Un autre fait est que la plupart des prescriptions d’antibiotiques en ambulatoire sont rédigées pour des infections respiratoires. Dans
une étude aux Etats-Unis, ces dernières ont
totalisé 75% de toutes les prescriptions d’antibiotiques par année [4]. Environ 76 millions
d’Américains, soit un tiers de la population
totale, consultent chaque année leurs médecins
traitants en raison d’une infection respiratoire
aiguë. Très peu ont une pneumonie ou une
infection à bactéries. Malgré tout, plus de la
moitié a reçu des antibiotiques. Nous pouvons
estimer modestement que 55% environ de ces
prescriptions n’étaient pas indiquées, et que
les coûts inutiles se sont montés à 726 millions
d’USD [5].
La conséquence de ces réflexions serait que
les antibiotiques doivent être utilisés de la
manière la plus ciblée possible, et uniquement
sur indication certaine. Ce qui exige d’une part
un diagnostic bien posé, et de l’autre une
certaine discipline, pour renoncer à une antibiothérapie en l’absence d’indication. Une
argumentation fréquente est que cela est souvent difficile en pratique, vu que de nombreux
patients attendent une prescription d’antibio-
tiques à la moindre toux. Mais une étude a
montré que dans une telle situation, la satisfaction des patients n’est pas due au fait qu’ils
ont reçu ou non des antibiotiques, mais au fait
que le médecin a pris suffisamment de temps
pour que ses patients puissent comprendre sa
décision [6].
Classification pratique
des infections aiguës des voies
respiratoires
Pour une utilisation rationnelle des antibiotiques, il est capital de s’en tenir aux définitions
relativement précises de chacune des pathologies, et acceptées par les plus importantes
sociétés de spécialistes américaines [7]. Comme
M. Rothen l’explique dans son article, il s’agit
de l’infection aspécifique des voies respiratoires hautes, de la rhinosinusite aiguë, de la
pharyngo-amygdalite aiguë et de la bronchite
aiguë. Dans toutes ces maladies, les antibiotiques ne sont pas indiqués, exception faite
de la pharyngo-amygdalite à streptocoques.
Il faut distinguer de la bronchite aiguë l’exacerbation de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive. Il est admis que la moitié environ
de ces exacerbations sont le fait d’une infection
bactérienne. 9 études et une méta-analyse ont
montré qu’une antibiothérapie présente un
certain intérêt, en plus des stéroïdes et des
bronchodilatateurs [8], surtout si les trois
symptômes typiques (dyspnée progressive,
expectorations de plus en plus abondantes et
purulentes) sont présents.
Une pneumonie est définie par la présence des
symptômes d’une infection respiratoire aiguë
et d’un foyer clinique et/ou radiologique. En ce
qui concerne le spectre bactériologique, le
diagnostic et le traitement, il faut faire la distinction entre la pneumonie communautaire
(«community acquired») et la pneumonie nosocomiale. Il faut également tenir compte des
défenses immunitaires perturbées et de circonstances particulières. Le terme de «pneumonie atypique» ne doit plus être utilisé, car
historiquement il se rapporte à la pneumonie à
mycoplasme, et il est actuellement prouvé que
les éléments cliniques, de laboratoire et radiologiques (figure 1) ne permettent pas de faire la
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Diagnostic de la pneumonie
communautaire
Figure 1.
Patiente de 27 ans ayant
une pneumonie lobaire bilatérale
étendue, une leucocytose à
19 000/µl, une CRP à 180 mg/l et
une pneumonie à mycoplasmes
confirmée par réaction en chaîne
de polymérases.
distinction entre pneumonies à pathogènes
classiques ou «atypiques».
Etiologie de la pneumonie
communautaire
La cause d’une pneumonie communautaire
est extrêmement rarement citée. Un pathogène
ne peut être découvert que par des examens
approfondis et seulement dans la moitié des
cas environ [9]. Dans 50% de ces cas, il s’agit
de S. pneumoniae. Ce pathogène est également
le principal responsable de la mortalité des
pneumonies. Ce qui veut dire que tout traitement antibiotique doit être 100% efficace
contre ce germe. Le deuxième pathogène, surtout chez les jeunes gens, est Mycoplasma
pneumoniae (environ 15%), viennent ensuite
les virus (influenza, parainfluenza, adénovirus,
et autres), Chlamydia pneumoniae et Haemophilus influenzae. Plusieurs pathogènes sont
impliqués dans quelque 10% des cas. La surinfection par S. pneumoniae ou Staphylococcus
aureus est bien connue après une grippe. Les
légionelles sont plutôt rares chez nous, mais il
faut y penser chez les personnes rentrant de
voyages (Méditerranée, cures balnéaires).
Le spectre des pathogènes dans les différents
déficits immunitaires ne peut être abordé ici.
Une infection VIH doit toujours être envisagée,
vu qu’aux Etats-Unis par exemple, plus de 10%
des patients hospitalisés pour une pneumonie
sont VIH positifs [10]. En plus du fait que la
manifestation de plus d’une pneumonie par an
est une situation définissant le SIDA, il faut
penser dans un tel cas à une pneumonie à Pneumocystis, Pseudomonas aeruginosa et autres
pathogènes plutôt rares, sans oublier la tuberculose.
Le diagnostic de pneumonie n’est pas compliqué. Il se pose en présence des symptômes
d’une infection respiratoire aiguë (fièvre, toux,
expectorations) et d’un infiltrat pulmonaire.
Bien que ce dernier puisse être diagnostiqué
cliniquement, la plupart des auteurs et toutes
les recommandations publiées exigent une
radiographie du thorax [11, 12]. Mais il faut
bien préciser qu’en cas de présentation très
aiguë, la radiographie peut être encore normale
au début.
Le grand problème est le diagnostic différentiel
de la pneumonie et de la bronchite aiguë, à
savoir la question de quand effectuer une
radiographie.
Une revue de plusieurs études a montré
qu’avec une température <38 °C, des signes
vitaux normaux (fréquence cardiaque <100/minute, fréquence respiratoire <24/minute) et un
examen clinique pulmonaire normal, il est
possible de se passer de la radiographie du
thorax [13].
Une formule sanguine avec une leucocytose
>15 000/µl ou une neutrophilie >8000/µl et une
CRP >100 mg/l parlent pour une pneumonie,
mais la CRP peut être normale 24 heures après
le début d’une évolution fulgurante. Une leucopénie parle en faveur d’une pneumonie grave.
Comme d’autres l’ont déjà précisé [14], les
examens des expectorations n’ont aucun sens,
sauf à la recherche de pneumocystis ou d’une
tuberculose, et pour les tests de résistance en
cas de suspicion d’infection à P. aeruginosa
(VIH, mucoviscidose). Les hémocultures ne sont
nécessaires que chez les patients devant être
hospitalisés et les porteurs de valves cardiaques artificielles, les sérologies ne sont pas
très utiles, sauf pour la recherche des antigènes
de légionelles dans une pneumonie grave. Les
examens par réaction en chaîne de polymérases ne se sont pas encore établis.
Traitement de la pneumonie
communautaire
Chez des patients ambulatoires sans maladies
cardiopulmonaires et sans autres facteurs de
risque, les derniers macrolides sont de première intention [12]. L’érythromycine et la
roxithromycine (Rulid®) ne doivent pas être
administrés en raison de la faible sensibilité de
H. influenzae. En cas d’intolérance à ces
macrolides, c’est une tétracycline qui est recommandée. Mais il ne faut pas oublier qu’environ 10% des pneumocoques sont résistants in
vitro aux macrolides et aux tétracyclines [15],
ce qui semble toutefois n’avoir pratiquement
aucune importance in vivo [16]. Mais en l’ab-
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sence d’amélioration clinique en l’espace de
48 heures, il faut passer à un bêtalactame.
La raison de ne pas utiliser les dernières fluoroquinolones, qui semblent à première vue
idéales, comme dit en introduction, est d’éviter
leur surconsommation inutile avec risque
d’apparition de résistances à l’égard de ces
précieux antibiotiques.
Chez les patients souffrant de maladies cardiopulmonaires (BPCO, insuffisance cardiaque
gauche) ou d’autres maladies de base, en plus
des pathogènes classiques de la pneumonie, il
y a aussi des Gram négatifs, anaérobes et
Moraxella catarrhalis qui entrent en ligne de
compte. C’est pourquoi un traitement combiné
est recommandé d’emblée, avec un bêtalactame et un nouveau macrolide. Le recours
aux nouvelles fluoroquinolones serait dans
ce cas défendable.
Tableau 1. Antibiothérapie de la pneumonie communautaire.
Ambulatoire, aucun facteur de risque
Nouveau macrolide
azithromycine (Zithromax®), clarithromycine (Klacid®)
Ambulatoire, maladie cardiopulmonaire ou facteur de risque
Bêtalactame
et
nouveau macrolide ou tétracycline
ou
nouvelle fluoroquinolone
®
ceftriaxone (Rocephin )
amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®)
nouveau macrolide ou tétracycline i.v. ou p.o.
Figure 2.
Patiente ayant une «pneumonie»
subaiguë sans amélioration sous
antibiotiques. Formule sanguine
normale, mais 38% d’éosinophiles
au lavage bronchiolo-alvéolaire.
Amélioration rapide de cette
pneumonie à éosinophiles sous
stéroïdes.
Dans une pneumonie imposant une hospitalisation, un bêtalactame intraveineux en association à un macrolide ou à une tétracycline
est recommandé. Il n’est pas prouvé qu’une
administration par voie intraveineuse soit indispensable au début. Une grande étude chez
plus de 500 patients souffrant de pneumonies
en partie graves, mais n’ayant pas besoin de
soins intensifs, n’a montré aucun désavantage
d’un traitement oral par amoxicilline/acide
clavulanique par rapport à deux régimes avec
administration par voie intraveineuse et ensuite orale, mais a par contre fait ressortir une
durée et des coûts d’hospitalisation nettement
inférieurs [17].
Si le traitement est mis en route par voie intraveineuse, il est possible de passer ensuite à la
voie orale si les critères suivants sont satisfaits
depuis 12 heures: fréquence respiratoire
<24/min, pulsations <100/min et température
<38 °C.
La durée nécessaire de l’antibiothérapie pour
une pneumonie communautaire n’a pas été
étudiée. Les experts disent 7 jours en ambulatoire et 10 jours pour un traitement mis en
route à l’hôpital. Avec l’azithromycine, 3 jours
suffisent en ambulatoire. 14 jours sont recommandés dans la légionellose prouvée.
Pronostic et décision
d’hospitalisation
moxifloxacine (Avalox®), lévofloxacine (Tavanic®)
Traitement hospitalier (n’exigeant pas les SI)
et
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céfuroxime (Zinat®), cefpodoxime (Orelox®)
amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®)
Bêtalactame i.v.
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La question de savoir si et quand hospitaliser
un patient souffrant de pneumonie est importante. Cette décision peut être prise en fonction des indicateurs empiriques de pneumonie
grave. Il existe un score sophistiqué et validé
prospectivement [18], mais qui à mon avis est
trop compliqué en pratique, et la gazométrie
sanguine qu’il exige n’est pas toujours à portée
de main. La synthèse de toutes les publications
serait la proposition d’hospitalisation en présence de deux au moins des points suivants:
âge >60 ans, maladies sous-jacentes, état
confusionnel, tachypnée >30/min, tachycardie
>125/min, hypotension <100 mm Hg, hypothermie <35 °C, leucopénie <4000/µl, infiltrats
multilobaires.
Pneumonie ne guérissant pas
L’évolution radiologique d’une pneumonie est
plus lente que communément admis. Plus du
tiers des patients de moins de 50 ans en bonne
santé présentent encore des infiltrats après
4 semaines, ainsi que les trois quarts de ceux
de plus de 50 ans ayant une maladie de base.
En général, une régression de l’infiltrat radiologique de moins de 50% après 2 semaines, ou
la persistance de résidus nets après 4 semaines
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Figure 3.
Patient ayant un abcès
pulmonaire à la base gauche.
Guérison pratiquement totale
après 8 semaines d’antibiothérapie par amoxicilline/acide
clavulanique.
a
b
c
d
est considérée comme une pneumonie à évolution lente.
Entrent dans le diagnostic différentiel des pathogènes non suspectés (tuberculose, pneumocystis, nocardies, etc.), des germes résistants,
une faiblesse immunitaire, des complications
de la pneumonie (empyème, abcès, endocardite), des pneumopathies sous-jacentes
(bronchiectasies, séquestre), des corps étrangers, un carcinome bronchique, une embolie
pulmonaire, une insuffisance cardiaque, des
pneumopathies médicamenteuses ou exogènesallergiques, une pneumonie à éosinophiles
(figure 2), une pneumonie par bronchiolite
oblitérante-organisante (BOOP), une maladie
de Wegener, un syndrome du Churg-Strauss
ou une hémorragie alvéolaire, pour ne citer
que les plus importantes.
Epanchement parapneumonique
et abcès pulmonaire
S’il n’y a aucune amélioration après une semaine, il faut penser à une complication d’une
pneumonie. S’il y a un épanchement pleural
notable, il faut le ponctionner. Si son pH est
<7,20, s’il contient des bactéries ou s’il s’agit
macroscopiquement d’un empyème, il faut
mettre en place un drain thoracique et injecter
de la streptokinase par voie intrapleurale si
l’épanchement n’a pas pu être totalement
drainé. Et en cas d’échec, il faut envisager
rapidement un traitement par thoracoscopie.
Un abcès pulmonaire guérit dans pratiquement
tous les cas après une antibiothérapie de longue
durée, parfois de plusieurs mois (figure 3).
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Ce n’est que dans des situations exceptionnelles, par exemple en cas d’hémoptysie ou de
perforation dans la cavité pleurale qu’une intervention chirurgicale est nécessaire.
Quintessence
Le diagnostic de pneumonie est facile (symptômes d’une infection aiguë
des voies respiratoires et mise en évidence d’un infiltrat pulmonaire).
Très peu de patients ayant une infection respiratoire ont une pneumonie.
La distinction entre infection aspécifique des voies respiratoires hautes
et bronchite aiguë est déterminante pour un recours critique aux antibiotiques.
Le tout nouvel antibiotique ayant le spectre d’action le plus large n’est pas
toujours le meilleur, dans le concept global.
La prévention de la pneumonie par vaccination contre la grippe et
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Prévention de la pneumonie
Le moyen le plus efficace de lutter contre la
morbidité et la mortalité de la pneumonie est
la vaccination annuelle contre la grippe et la
vaccination antipneumococcique avec rappel
après 5 ans. Ces deux vaccinations sont indiquées chez des personnes de >65 ans, chez les
patients souffrant de maladie cardiaques ou
pulmonaires chroniques, de diabète, d’insuffisance rénale et d’immunosuppression. Le vaccin antigrippe est de plus indiqué chez les pensionnaires de homes, pour le personnel soignant, les médecins, et après contact avec des
personnes à risque. Le vaccin antipneumococcique est en outre indiqué en cas d’asplénie
fonctionnelle ou anatomique, dans l’alcoolisme
chronique, la cirrhose, le syndrome néphrotique et les malignomes.
les pneumocoques a une très grande importance en politique sanitaire.
(Traduction Dr Georges-André Berger)
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