manuel clinique - World Health Organization

WHO/HTM/TB/2004.329
TB/VIH
MANUEL CLINIQUE
Seconde édition
Département Halte à la Tuberculose
Département VIH/SIDA
Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent
Organisation mondiale de la Santé
Genève
Equipe de rédaction:
Anthony Harries
Conseiller du Programme national de lutte antituberculeuse, Lilongwe (Malawi)
Dermot Maher
Département Halte à la Tuberculose, Organisation mondiale de la Santé,
Genève (Suisse)
Stephen Graham
Wellcome Trust Research Laboratories, Blantyre (Malawi) et
Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool (Angleterre)
Avec la participation de:
Mario Raviglione et Paul Nunn
Département Halte à la Tuberculose
Charles Gilks
Département VIH/SIDA
Shamim Qazi et Martin Weber
Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent
Organisation mondiale de la Santé
Eric van Praag
Family Health International,Washington DC, Etats-Unis
Avant-propos de:
Dr JW Lee (deuxième édition)
Sir John Crofton (première édition)
Remerciements:
Nous tenons à remercier pour leurs observations et leurs propositions
Dr Kevin de Cock, le Dr Robert Colebunders, le Dr Peter Donald, le Dr Malgosia
Grzemska, le Dr Fabio Scano, le Dr Robert Scherpbier, le Dr Jeffrey Starke
et le Dr Mukund Uplekar qui a relu le manuscrit.
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Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS
TB/VIH: manuel clinique / équipe de rédaction:
Anthony Harries, Dermot Maher et Stephen Graham. Deuxième édition.
1. Tuberculose, pulmonaire 2. Tuberculose 3. Infections par le VIH
4. Infections opportunistes liées au SIDA
5. Antituberculeux
6. Antirétroviraux 7. Prestation des soins de santé, intégrée 8. Manuels
I. Harries, Anthony II. Maher, Dermot III. Graham, Stephen.
ISBN 92 4 154634 4
(Classification NLM:WF 200)
© Organisation mondiale de la Santé 2005
Tous droits réservés. Pour se procurer les publications de l’Organisation
mondiale de la Santé, s’adresser à l’équipe Marketing et diffusion,
Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27
(Suisse) (téléphone: +41 22 791 2476; télécopie: +41 22 791 4857; adresse
électronique: [email protected]). Les demandes relatives à la permission
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auteurs cités nommément.
Imprimé en Chine
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TABLE DES MATIÈRES
Avant-propos de la seconde édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Avant-propos de la première édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Préface de la seconde édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Glossaire et abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
1.
Informations générales sur la tuberculose et le VIH . .23
1.1
1.1.1
1.1.2
La tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Données de base sur la TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Pathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
1.2.7
1.2.8
Virus de l’immunodéficience humaine . . . . . . . . . . . . . . . .28
Introduction: le VIH et le SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Epidémiologie du VIH et du SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Transmission du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Prévention de la transmission du VIH dans les unités de soins 29
Immunopathogénie de l’infection par le VIH . . . . . . . . . . . .31
Evolution naturelle de l’infection par le VIH . . . . . . . . . . . .31
Définition des stades cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Surveillance épidémiologique du SIDA . . . . . . . . . . . . . . . .35
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.3.6
1.3.7
Tuberculose liée au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Epidémiologie de la co-infection par le VIH et M. tuberculosis . .37
Infections par le VIH et risque de tuberculose . . . . . . . . . . .37
La tuberculose pendant l’évolution de l’infection par le VIH . . .38
Conséquences de la co-infection par le VIH et M. tuberculosis .38
Impact du VIH sur la lutte antituberculeuse . . . . . . . . . . . . .38
Schémas d’évolution de la TB liée au VIH . . . . . . . . . . . . . . .39
Impact de la TB sur le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
2
Cadre élargi d’une lutte antituberculeuse efficace . .43
2.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.2
2.2.1
2.2.2
Eléments du cadre élargi de la lutte antituberculeuse . . . . .44
Objectifs de la lutte antituberculeuse . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Cibles assignées à la lutte antituberculeuse
(guérison et dépistage des cas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Train de mesures pour la lutte antituberculeuse
(la stratégie DOTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2.2.3
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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3
2.2.4
2.2.5
Activités essentielles pour la mise en application de
la stratégie DOTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Indicateurs pour mesurer la progression vers la maîtrise
de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
2.3
Traitement sous supervision directe . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.4
Tuberculose-VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.5
DOTS-Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
3
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’adulte . 53
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
Méthodes de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Tableau clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Diagnostic à partir des frottis d’expectoration . . . . . . . . . .55
Diagnostic différentiel de la TB pulmonaire . . . . . . . . . . . .58
Diagnostic par la radiographie thoracique . . . . . . . . . . . . .60
Anomalies des clichés radiologiques en cas de TB pulmonaire 60
Diagnostic différentiel à l’examen radiologique . . . . . . . . .61
Rôle de la culture pour le diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Septicémie et TB concomitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Comment distinguer la TB pulmonaire d’autres affections
pulmonaires liées au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
4
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant . 67
4.1
4.2
Epidémiologie de la TB chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
En quoi la tuberculose de l’enfant diffère-t-elle de
celle de l’adulte? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Méthode de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Système de notation pour le diagnostic de la TB
chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
L’intradermoréaction à la tuberculine . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Décision de commencer le traitement antituberculeux
chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Impact du VIH sur le diagnostic de la TB chez l’enfant . . . .76
Diagnostic différentiel de la TB pulmonaire chez un
enfant infecté par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Prise en charge des enfants en contact avec des
adultes contagieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
5
Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire
chez l’adulte et l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1
5.2
Méthode de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Tuberculose ganglionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
4
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TABLE DES MATIÈRES
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
Tuberculose miliaire (disséminée) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Tuberculoses des séreuses (épanchement pleural,
péricardique, ascite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Méningite tuberculeuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Autres formes de TB extrapulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . .96
Informations complémentaires sur la TB de la colonne
vertébrale, du tube digestif et du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
6
Diagnostic du VIH chez l’adulte atteint de
tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
6.1
Reconnaissance clinique de l’infection par le VIH chez
un sujet atteint de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
Recherche du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Recherche des anticorps anti-VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Recherche du virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Objectifs de la recherche d’anticorps anti-VIH chez les
sujets atteints de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Stratégie de la recherche des anticorps anti-VIH chez
les sujets atteints de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Diagnostic de l’infection par le VIH chez les sujets
atteints de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
6.2.4
6.2.5
6.3
Le conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7
Diagnostic du VIH chez l’enfant tuberculeux. . . . . . 111
7.1
Reconnaissance clinique de l’infection par le VIH chez
l’enfant tuberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Conseils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
7.2
7.3
8
Définition des cas de tuberculose et des
catégories de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
Définition des cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Questions et réponses à propos des définitions de cas . .117
Définition des cas selon le siège de la maladie et le
frottis d’expectoration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Catégories de patient pour l’enregistrement au
moment du diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
8.1.4
8.2
Classement des diagnostics en catégories . . . . . . . . . . . . . 120
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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5
9
Prise en charge des cas de tuberculose. . . . . . . . . . . 123
9.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.2
Mode d’action des médicaments antituberculeux . . . . . . . 125
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
Schémas thérapeutiques antituberculeux . . . . . . . . . . . . .126
Nouveaux cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
Retraitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Codification des schémas thérapeutiques antituberculeux .127
Schémas thérapeutiques recommandés . . . . . . . . . . . . . . .128
Utilisation de la streptomycine dans les zones à
forte prévalence du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Utilisation des antituberculeux chez l’enfant . . . . . . . . . . .129
9.3.6
9.4
Schémas thérapeutiques antituberculeux:
questions et réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.5
Utilisation des médicaments antituberculeux dans certains
cas particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
9.6
Rôle de la corticothérapie adjuvante:
questions et réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.7
9.7.1
9.7.2
9.7.3
Suivi des malades en cours de traitement . . . . . . . . . . . . .135
Suivi des malades atteints de TBP à frottis positif . . . . . . .135
Enregistrement des résultats du traitement . . . . . . . . . . .136
Etudes de cohorte: questions et réponses . . . . . . . . . . . .137
9.8
Réaction des cas de TB VIH-positifs au traitement
antituberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10
Effets secondaires des médicaments antituberculeux . 141
10.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.2
Prévention des effets secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.3
Où prendre en charge les effets indésirables? . . . . . . . . . 141
10.4
Quand arrêter les antituberculeux? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5
10.5.1
Effets secondaires des antituberculeux. . . . . . . . . . . . . . . . 142
Effets secondaires des antituberculeux chez les malades
VIH-positifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6
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TABLE DES MATIÈRES
10.6
Prise en charge des effets secondaires des médicaments
en fonction des symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.7
10.7.1
10.7.2
Prise en charge des prurits et des réactions cutanées . . .145
Schémas thérapeutiques comprenant la thioacétazone . .145
Schémas thérapeutiques sans la thioacétazone . . . . . . . . .146
10.8
Désensibilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.9
Prise en charge de l’hépatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
11
Thérapie antirétrovirale contre l’infection
par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
11.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
11.2
Médicaments antirétroviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
11.3
Principes de la thérapie antirétrovirale. . . . . . . . . . . . . . . . 151
11.4
Principes de l’approche de la santé publique pour ces
traitements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
11.5
11.5.1
11.5.2
Début de la thérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Adultes et adolescents présentant une infection
avérée par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Nourrissons et enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
11.6
11.6.1
11.6.2
Posologies recommandées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Adultes et adolescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
11.7
11.7.1
11.7.2
Choix du schéma thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
Adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
Enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
11.8
Contrôle de l’efficacité du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . 163
11.9
Effets secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
11.10
Interactions entre les ARV et les médicaments pour
éviter ou traiter les infections opportunistes . . . . . . . . . . 165
11.11
11.11.1
11.11.2
11.11.3
Antirétroviraux et traitements antituberculeux . . . . . . . .165
Interactions médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Traitement concomitant de la TB et du VIH . . . . . . . . . . .165
Syndrome de reconstitution immunitaire . . . . . . . . . . . . .166
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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7
11.11.4 Options pour le traitement antirétroviral chez les
patients tuberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
12
Traitement et prévention des autres affections liées
au VIH chez les patients tuberculeux VIH-positifs . . . 169
12.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
12.2
Maladies liées au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
12.3
12.3.1
12.3.2
Infections sexuellement transmissibles . . . . . . . . . . . . . . .170
Prise en charge des syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Schémas thérapeutiques pour les IST courantes . . . . . . .171
12.4
Problèmes cutanés et buccaux
12.5
12.5.1
12.5.2
Problèmes respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Chez l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
12.6
12.6.1
12.6.2
12.6.3
Problèmes digestifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Dysphagies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Diarrhées de l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Diarrhées de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
12.7
12.7.1
12.7.2
12.7.3
12.7.4
12.7.5
12.7.6
Problèmes neurologiques de l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Etats confusionnels aigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Modifications chroniques du comportement . . . . . . . . . .185
Céphalées persistantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
Troubles de la locomotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Altérations de la vision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
Sensations de brûlures dans les pieds . . . . . . . . . . . . . . . .188
12.8
Problèmes neurologiques courants chez l’enfant . . . . . . .189
12.9
12.9.1
12.9.2
Fièvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Méthode de prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Infections généralisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
12.10
Autres problèmes liés au VIH
12.11
12.11.1
12.11.2
12.11.3
12.11.4
12.11.5
Prévention des infections opportunistes liées au VIH . . . .193
Mesures générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Chimioprophylaxie primaire chez l’adulte . . . . . . . . . . . . .194
Chimioprophylaxie primaire chez l’enfant . . . . . . . . . . . . .195
Chimioprophylaxie secondaire chez l’adulte . . . . . . . . . . .195
8
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
TABLE DES MATIÈRES
13
Coordination des soins dans leurs divers cadres . . 199
13.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
13.2
Elargissement du champ d’application de la nouvelle
méthode pour faire baisser la charge de la TB-VIH . . . . .199
13.3
Orientation vers les services locaux de soins pour
le VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
13.4
Avantages de l’appui des services locaux de soins
pour le VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
13.5
13.5.1
13.5.2
13.5.3
13.5.4
Cadre pour les soins du VIH/SIDA qui intègre les
interventions contre la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Soins à domicile et dans la communauté . . . . . . . . . . . . .201
Soins de santé primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Soins de santé au niveau secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Soins de santé au niveau tertiaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
13.6
13.6.1
13.6.2
Le secteur privé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Médecins privés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Tradipraticiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
13.7
Recherche opérationnelle visant à intégrer davantage les
soins et la prévention de la tuberculose et du VIH/SIDA .206
Promotion des services de conseil et de dépistage
volontaire du VIH pour l’amélioration des
soins de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Approche pratique de la santé pulmonaire . . . . . . . . . . . .207
13.7.1
13.7.2
14
Prévention de la tuberculose chez les personnes
infectées par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
14.1
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
14.2
Protection des personnes VIH-positives contre
l’exposition à la TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Amélioration du milieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Masques de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Education des malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Cas suspects de TBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
Malades ayant une TBP à frottis positif . . . . . . . . . . . . . . .211
Malades ayant une tuberculose à bacilles
multirésistants (TB-MR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
14.2.1
14.2.2
14.2.3
14.2.4
14.2.5
14.2.6
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
9
14.3
14.3.1
14.3.2
14.3.3
14.3.4
Rôle du BCG dans la prophylaxie de la tuberculose
chez les personnes infectées par le VIH . . . . . . . . . . . . . .212
Considérations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
Protection induite par le BCG chez les enfants infectés
par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
Sécurité d’emploi du BCG chez les enfants infectés
par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
Politique recommandée par l’OMS à propos du BCG
et du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
14.4
Rôle du programme élargi de vaccination (PEV)
14.5
14.5.1
14.5.2
Traitement préventif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Groupes ciblés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Rôle du traitement préventif à l’isoniazide chez les
personnes VIH-positives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
Recommandations de l’OMS et de l’ONUSIDA pour
le traitement préventif de la tuberculose chez les
personnes VIH-positives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
14.5.3
. . . . . . .213
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
10
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
TABLE DES MATIÈRES
AVANT-PROPOS DE LA SECONDE ÉDITION
L’OMS s’est engagée à ce que la santé publique fasse de grands progrès
dans le monde. En ce qui concerne la tuberculose, l’objectif est de
parvenir à l’échelle mondiale à un taux de guérison de 85% et un taux
de dépistage de 70% d’ici à 2005. Pour le virus de l’immunodéficience
humaine, il s’agit d’arriver à fournir, dans les mêmes délais, le traitement
antirétroviral à 3 millions de personnes dans les pays en développement.
Les objectifs du Millénaire pour le développement visent à une
amélioration de la santé des enfants et de la lutte contre les maladies
transmissibles prioritaires (dont la tuberculose et le VIH) d’ici à 2015.
Les progrès dans les soins de la co-infection par la tuberculose et le VIH
contribueront à atteindre ces objectifs. Les médecins ont un rôle
essentiel à jouer, non seulement pour les soins de leurs patients, mais
aussi pour la santé publique.
Dans le cadre de la santé publique, la lutte contre la tuberculose repose
sur la qualité des soins, qui passe entre autres par l’identification des
patients et un traitement efficace. La prévention du VIH se fonde, quant
à elle, sur la nécessité d’augmenter la proportion de personnes infectées
qui choisissent de connaître leur statut. Les résultats positifs d’un test de
dépistage du VIH devraient s’accompagner d’un accès à des soins de
qualité. Il est essentiel de renforcer la confiance des communautés dans
ces soins, ce qui améliorera l’acceptation du dépistage. Le présent
manuel donne des indications pratiques sur les soins à apporter aux
patients de tous âges infectés par le VIH: traitement de l’infection avec
les antirétroviraux et des maladies qui s’y associent, dont la tuberculose.
Les épidémies de tuberculose et de VIH se superposent. Pour les
médecins, les patients sont au cœur des actions de santé publique pour
lutter contre la double infection. Ils sont par exemple en général en
bonne position pour proposer aux patients tuberculeux le dépistage
volontaire du VIH et les conseils qui vont de pair. Lorsque ces patients
découvrent qu’ils sont séropositifs, leurs médecins sont bien placés pour
veiller soit directement, soit en les orientant vers les services
appropriés, à ce qu’ils reçoivent effectivement le prestations à vie dont
ils ont besoin. Ces prestations doivent comprendre: le traitement de
l’infection par le VIH, la prévention et le traitement des maladies liées au
VIH, un soutien pour diminuer le risque de transmission du VIH, une aide
psychologique et sociale.
Le présent manuel donne des indications précieuses aux médecins pour
soigner les patients co-infectés par la tuberculose et le VIH. Leurs efforts
sont indispensables pour atteindre collectivement les objectifs
mondiaux de la santé publique.
Dr JW Lee
Directeur général, Organisation mondiale de la Santé
Genève (Suisse)
11
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
AVANT-PROPOS DE LA PREMIÈRE ÉDITION
Les médecins et le personnel soignant travaillant en Afrique
subsaharienne seront impressionnés par le nombre de malades atteints
de tuberculose et par l’épidémie de l’infection par le VIH et son effet qui
accroît de manière dramatique l’impact de la tuberculose. Ils
apprendront que, chez bien des sujets, le développement d’une
tuberculose clinique est le premier signe d’une infection par le VIH sousjacente. Cet excellent ouvrage est conçu pour le praticien très occupé.
Il résume les caractéristiques des deux maladies, leurs interactions et
met notamment l’accent sur les problèmes cliniques du diagnostic et de
la prise en charge des adultes comme des enfants. Il résume les autres
affections liées au VIH que le clinicien est susceptible de rencontrer chez
les patients atteints par la tuberculose et le VIH. Passant en revue le
problème d’une manière très utile pour ceux qui n’y ont pas encore fait
face, il constitue également un ouvrage de référence commode pour le
praticien expérimenté rencontrant une difficulté particulière. Bien
présenté, il est facile à utiliser.
Le traitement moderne de la tuberculose chez les sujets infectés par le
VIH réussit très bien.A côté du bénéfice qu’en tire le malade, il réduit le
risque d’extension de la tuberculose aux familles et à la communauté.
D’autres traitements contribuent à soulager ou à guérir les malades des
autres affections liées au VIH. Le présent ouvrage en propose un bon
résumé. Il est également un guide en matière de conseil et de
coopération interinstitutions, deux éléments essentiels de la prise en
charge de la tuberculose associée au VIH.
Les problèmes énormes posés par le VIH et la tuberculose en Afrique
subsaharienne prennent une acuité croissante en Asie et en Amérique du
Sud, où cet ouvrage devrait se révéler également très utile.
Je tiens à féliciter l’OMS pour avoir décidé de produire ce livre de
grande valeur et les auteurs pour l’imagination et le sens pratique dont
ils ont fait preuve dans la manière de présenter les problèmes et leur
prise en charge.
Sir John Crofton
Professeur émérite sur les maladies respiratoires et la tuberculose
Université d’Edimbourg (Ecosse)
12
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
PRÉFACE DE LA SECONDE ÉDITION
La reconnaissance des conséquences du VIH sur la prise en charge
clinique de la tuberculose a incité l’OMS à publier la première version
de ce manuel en 1996. En réponse à la demande, il a été adapté aux
différentes régions et traduit dans de nombreuses langues. Il a été
distribué à plus de 100 000 exemplaires. Les atouts et les faiblesses de
la première édition, de même que l’évolution des connaissances dans le
domaine de la co-infection TB-VIH, ont suscité l’élaboration d’une
seconde édition.
Nous avons accordé une attention accrue à la nécessité pour les
programmes nationaux de lutte antituberculeuse d’assurer des soins de
qualité aux enfants atteints par la tuberculose. La présente édition donne
donc des principes plus approfondis pour les prendre en charge.
Le VIH alimente l’épidémie de la tuberculose dans les populations où
ces deux infections coexistent. L’intensité de la transmission de
Mycobacterium tuberculosis augmente le nombre de personnes infectées
par le VIH qui sont exposées, puis infectées par le bacille. Dans les
populations où la prévalence du VIH est élevée, de nombreuses
personnes VIH-positives développent la tuberculose et de nombreux
patients tuberculeux sont co-infectés par le VIH. Mais à l’heure actuelle,
seule une petite proportion de tous les sujets infectés par le VIH ont
accès aux thérapies antirétrovirales. Toutefois cette proportion devrait
rapidement augmenter cependant et les médecins qui soignent la
tuberculose doivent se familiariser avec ces traitements. Pour toutes ces
raisons, nous avons inclus dans cette édition un nouveau chapitre sur les
médicaments antirétroviraux.
Le nouveau cadre élargi de la lutte antituberculeuse et le cadre
stratégique de lutte contre la co-infection TB-VIH reprennent l’évolution
de la politique antituberculeuse depuis 1996. Le Chapitre 2 intègre ces
nouvelles directives.
Avec les changements mentionnés ci-dessus, le présent manuel donne
des conseils actualisés sur la prise en charge des patients co-infectés par
la tuberculose et le VIH.
Cet ouvrage est destiné avant tout aux médecins et aux autres
professionnels de la santé qui travaillent dans les hôpitaux de district et
dans les centres de santé des pays où le VIH et la tuberculose ont des
13
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
prévalences élevées. Il s’agit principalement de l’Afrique subsaharienne,
cette région étant la plus sévèrement touchée par le VIH et la
tuberculose liée au VIH. Nous espérons cependant qu’il pourra aussi être
utile dans d’autres parties du monde, confrontées aux mêmes
problèmes.
Les équipements varient d’un hôpital et d’un centre de santé à l’autre.
Dans le cadre de ce manuel, nous sommes partis du principe que votre
établissement disposait d’un petit laboratoire et d’un service de
radiologie mais, même si ce n’est pas le cas, l’ouvrage garde son utilité.
Les professionnels de la santé qui soignent des patients tuberculeux
doivent savoir comment diagnostiquer et traiter la TB, connaître les
principes du diagnostic et du traitement de l’infection à VIH et de
l’autres affections qui lui sont associées. Le présent manuel vous aidera
dans cette tâche.
Entrant dans la poche d’une blouse blanche, vous pouvez utiliser le
présent manuel lors de la visite des patients hospitalisés, au cabinet ou
au cours des consultations à domicile. Il est cependant impossible
d’inclure dans un ouvrage de cette taille toutes les informations que
vous pourriez souhaiter sur la tuberculose chez les personnes infectées
par le VIH. C’est pourquoi nous proposons à la fin de chaque chapitre
des références complémentaires: livres, matériel d’information générale,
revues ou articles récemment parus.
Le français n’étant pas obligatoirement la langue maternelle de nombre
des utilisateurs du présent manuel, nous avons délibérément adopté un
style simple. Nous serons heureux de recevoir vos observations sur cet
ouvrage que vous pourrez envoyer à l’OMS. Elles nous serviront à
améliorer les éditions à venir. De nombreuses références sont des
publications de l’OMS. Pour en commander des exemplaires, veuillez
prendre contact avec Marketing et diffusion, Organisation mondiale de
la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
14
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
PRÉFACE DE LA SECONDE ÉDITION
GLOSSAIRE ET ABRÉVIATIONS
Sont expliqués ici les abréviations ou acronymes et certains des termes
employés dans le présent ouvrage.
abandon
ADF
AGP
agranulocytose
AINS
anorexie
antibiogramme
ARC
ARN
ART
ARV
BAAR
bacille mutant
bactéricide
bactériostatique
BCG
blocage médullaire
bronchectasie
bubon
caséification
CBD
CDC
CDV
cellules CD4
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
sujet arrêtant la prise des médicaments avant la
fin du traitement
association à dose fixe
adénopathie généralisée persistante
absence de leucocytes polynucléaires
anti-inflammatoire non stéroïdien
perte de l’appétit
test pour établir la sensibilité du bacille
tuberculeux ou sa résistance aux médicaments
antituberculeux
AIDS related complex, syndrome associé au SIDA,
pré-SIDA, para-SIDA
acide ribonucléique
thérapie antirétrovirale
médicament antirétoviral
bacille acido-alcoolorésistant
bacille présentant une modification génétique
soudaine qui le différencie du reste de la
population bacillaire
détruit les bactéries
inhibe la multiplication des bactéries
Bacille de Calmette-Guérin
obstruction à la circulation normale du LCR le
long de la moelle épinière (arachnoïdite spinale)
dilatation irréversible des bronches avec infection
permanente des expectorations
tuméfaction d’un ganglion contenant du pus
dégradation tissulaire due au bacille de la
tuberculose, aboutissant à la formation d’une
matière jaune blanchâtre ressemblant à du
fromage (caseum)
chimiothérapie de brève durée
Centers for Disease Control and Prevention
(Etats-Unis)
conseil et dépistage volontaire (du VIH)
sous-groupe de lymphocytes T porteurs
d’antigènes CD4
15
chimiothérapie
CMV
co-infection
(infection mixte)
coloration ZN
conjonctivite
phlycténulaire
conseil
contacts
cotrimoxazole
dactylite
désensibilisation
traitement
avec
des
médicaments: la
chimiothérapie antituberculeuse signifie ainsi le
traitement par des médicaments antituberculeux
cytomégalovirus
infection simultanée par différents germes
pathogènes, par exemple M. tuberculosis et le VIH
coloration de Ziehl-Neelsen
réaction douloureuse d’hypersensibilité de la
conjonctive à la tuberculose primaire, se
manifestant par une irritation et de petites taches
rouges à la jonction de la cornée et de la
sclérotique
dialogue par lequel une personne (le conseiller)
aide son interlocuteur (le malade ou le client) à
prendre des décisions et à agir en fonction de
celles-ci
personnes (souvent les membres de la famille)
vivant auprès d’un sujet tuberculeux et risquant
de contracter l’infection tuberculeuse
triméthoprime / sulfaméthoxazole (TMP/SMX)
inflammation des doigts
manière de vaincre l’hypersensibilité à un
médicament en ré-exposant progressivement le
sujet à ce médicament
gêne respiratoire
test immunoenzymatique
accumulation de liquide dans le péricarde
dyspnée
EIA
épanchement
péricardique
épanchement pleural accumulation de liquide dans l’espace pleural
érythème noueux
nodules rouges, douloureux, sensibles sur l’avant
des jambes
exsudat
liquide à forte teneur en protéine et avec
beaucoup de cellules inflammatoires dans une
zone malade
faux négatif
résultat négatif d’un test alors qu’il devrait être positif
faux positif
résultat positif d’un test alors qu’il devrait être négatif
fluorochromes
colorants prenant un éclat brillant à la lumière
ultraviolette
frottis négatif
absence de BAAR dans un frottis réalisé à partir
des expectorations (crachat) d’un malade et
observé au microscope
frottis positif
présence de BAAR dans un frottis réalisé à partir
des expectorations (crachat) d’un malade et
observé au microscope
16
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
GLOSSAIRE ET ABRÉVIATIONS
GDF
dispositif mondial pour l'approvisionnement en
médicaments antituberculeux
gibbosité
angle de la colonne vertébrale dû à un
effondrement provoqué par la tuberculose
hémoptysie
expectorations mêlées de sang
HEPA
filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air)
hilaire
en rapport avec le hile
hile
partie médiane de la face interne des poumons
contenant les grosses bronches, les artères et les
veines pulmonaires
IEC
information, éducation, communication
IM
injection par voie intramusculaire
immunosuppresseur médicament supprimant l’immunité normale
incidence
nombre de cas nouveaux d’une maladie dans une
population pendant une période donnée (en
général un an)
induration
épaississement, par exemple de la peau, lors du
test à la tuberculine
infection opportuniste infection qui "profite" de la faiblesse des défenses
immunitaires d’une personne pour provoquer une
maladie
INNTI
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
inverse
INTI
inhibiteur nucléosidique de la transcriptase
inverse
IP
inhibiteurs de la protéase
IST
infection sexuellement transmissible
ITI
inhibiteur de la transcriptase inverse
ITI nucléotidique
inhibiteur nucléotidique de la transcriptase
inverse
latent
se dit de quelque chose qui est présent sans se
manifester (mais qui peut se manifester
ultérieurement)
LCR
liquide céphalo-rachidien
lésion
zone d’altération d’un tissu ou d’un organe
LME
liste des médicaments essentiels
LMP
leucoencéphalopathie multifocale progressive
lymphocytes T
lymphocytes responsables de l’immunité à
médiation cellulaire
MAC
complexe M. avium intracellulare (l’une des
mycobactéries atypiques)
malade TB-VIH
tuberculeux infecté par le VIH
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
17
méningisme
présence de symptômes évoquant la méningite,
par exemple des céphalées, la raideur du cou, le
signe de Kernig
monothérapie
traitement avec un seul médicament
mutation
modification génétique soudaine ayant par
exemple comme résultat de rendre un bacille
résistant aux médicaments
mycobactérie atypique mycobactérie n’occasionant pas la tuberculose
nourrisson
enfant de moins de 12 mois
NS
numération sanguine complète
observance du
le sujet prend ses médicaments comme ils lui ont
traitement
été prescrits
OMS
Organisation mondiale de la Santé
ONG
organisation non gouvernementale
pathogénie
mécanisme de développement d’une maladie
PCIME
prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
période muette
période de trois mois environ entre la
contamination d’une personne par le VIH et
l’apparition des anticorps dans le sang
PEV
Programme élargi de Vaccination
PIL
pneumonie interstitielle lymphoïde
PNAT
programme national de lutte antituberculeuse
pneumothorax
accumulation d’air dans l’espace pleural
PPC
pneumonie à Pneumocystis cariini (désormais
appelé Pneumocystis jiroveci)
PPD
tuberculine purifiée - dérivé protéique purifié
(Purified Protein Derivative)
PVJ
pression veineuse jugulaire (jugulogramme)
PVS
personnes vivant avec le VIH/SIDA
quiescent
inactif, dormant, en sommeil
réaction
réaction immunologique même à une petite
d’hypersensibilité quantité d’un médicament ou d’un autre antigène,
par exemple la tuberculine
rechute
maladie se manifestant de nouveau, après que le
patient a été déclaré guéri
résistance acquise
résistance de M. tuberculosis à des médicaments
antituberculeux chez un malade qui a déjà été
traité contre la tuberculose
résistance initiale
résistance de M. tuberculosis à des médicaments
antituberculeux chez un malade qui n’en a jamais
pris auparavant
schéma thérapeutique un ou plusieurs médicaments donnés à une
certaine posologie pendant une durée
déterminée
18
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
GLOSSAIRE ET ABRÉVIATIONS
scrofule
séroconversion
ganglion lymphatique tuberculeux dans le cou
apparition des anticorps anti-VIH dans le sang,
normalement trois mois après la contamination
SIDA
syndrome d’immunodéficience acquise
SK
sarcome de Kaposi
SL
syndrome de Lyell (épidermolyse nécrosante
suraiguë)
SNC
système nerveux central
soins à domicile
soins d’un patient à domicile plutôt qu’à l’hôpital
SSP
soins de santé primaires
statut VIH
présence ou absence du VIH
suspicion de TBP
sujet présentant des manifestations cliniques
évoquant pour l’agent de santé une tuberculose
pulmonaire, en particulier une toux pendant plus
de trois semaines
syndrome
groupe de signes et symptômes
syndrome
diarrhée chronique liée au VIH et s’accompagnant
d’amaigrissement d’une perte de poids (syn.: "maladie de la
maigreur")
syndrome de
éruption caractéristique avec des lésions "en
Stevens-Johnson
cocarde" et une inflammation des muqueuses
TAHA
traitement antirétroviral hautement actif
TB
tuberculose
TB liée au VIH
Tuberculose survenant chez une personne
infectée par le VIH
TBEP
tuberculose extrapulmonaire (en dehors des
poumons)
TB-MR
tuberculose à bacilles multirésistants
TBP
tuberculose pulmonaire
TB-VIH
infection simultanée (co-infection) par le bacille
tuberculeux et le VIH
TDM
tomodensitométrie (scanner)
test VIH
recherche des anticorps anti-VIH dans le sang
TFH
tests de la fonction hépatique
thrombopénie
diminution du nombre des plaquettes dans le sang
TMP-SMX
triméthoprime-sulfaméthoxazole
traitement adjuvant en addition à un autre traitement
traitement empirique traitement d’une pathologie sans avoir la
confirmation du diagnostic par des tests
traitement préventif traitement destiné à prévenir la maladie, par
(prophylaxie)
exemple l’isoniazide en prophylaxie de la
tuberculose dans certains cas
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
19
TSD
tubercules
tuberculine
tuberculome
UICTMR
UNICEF
VGM
VIH
VIH-négatif
VIH-positif
20
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
traitement sous supervision directe (= DOT directly observed treatment dans la stratégie DOTS:
un auxilliaire s’assure, en le surveillant, que le
patient avale bien les comprimés prescrits)
petites lésions arrondies tuberculeuses
protéine extraite du bacille tuberculeux (PPD)
lésion tuberculeuse arrondie de 1 cm ou plus de
largeur
Union internationale contre la tuberculose et les
maladies respiratoires
Fonds des Nations Unies pour l’enfance
volume globulaire moyen
virus de l’immunodéficience humaine
absence d’anticorps anti-VIH
présence d’anticorps anti-VIH
GLOSSAIRE ET ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
En l’absence de traitement, l’infection par le VIH entraîne une
immunodéficience progressive s’accompagnant d’une sensibilité de plus
en plus grande aux infections, dont la tuberculose. Le VIH alimente
l’épidémie de TB dans de nombreux pays, notamment en Afrique
subsaharienne mais aussi, de plus en plus, en Asie et en Amérique du Sud.
Dans les populations à forte prévalence du VIH, la TB est une cause
majeure de morbidité et de mortalité. Les programmes de lutte contre
ces deux maladies ont donc des préoccupations communes. La
prévention du VIH doit être une priorité de la lutte antituberculeuse, de
même que le traitement et la prévention de la TB doivent aussi l’être
pour les programmes de lutte contre le VIH/SIDA. Dans les deux cas, ces
programmes fournissent un appui au personnel des services de santé
généraux mais, jusqu’à présent, ils ont suivi en grande partie des voies
séparées. La nouvelle méthode de lutte antituberculeuse dans les
populations à forte prévalence du VIH requiert désormais la
collaboration entre ces programmes.
L’infection par le VIH accroît la pression sur les programmes qui
s’occupent de la TB et se trouvent confrontés à un nombre croissant de
cas. Le VIH a pour effet de révéler toutes les faiblesses des programmes
de lutte antituberculeuse. L’augmentation du nombre de cas suspects
surcharge les services de diagnostic. Les tuberculoses extrapulmonaires
et les tuberculoses pulmonaires à frottis négatif, plus difficiles à
diagnostiquer, représentent une proportion plus grande des cas. On
observe plus de réactions indésirables aux médicaments. La morbidité et
la mortalité augmentent, en partie à cause d’autres infections liées au
VIH que l’on peut guérir. Le risque de rechute est plus élevé. Si le
diagnostic de la TB a toujours été difficile chez l’enfant, il se complique
encore en présence du VIH.
Les programmes de lutte antituberculeuse ont pour objectif de faire
diminuer la morbidité, la mortalité et la transmission de la TB, tout en
évitant l’apparition de pharmacorésistances. Jusqu’à présent, les efforts
pour lutter contre la TB chez les personnes infectées par le VIH ont
porté principalement sur la mise en œuvre de la stratégie DOTS. Le
principe fondamental en est l’identification et la guérison des cas
contagieux (parmi les patients se présentant dans les services de santé).
On cible ainsi la dernière étape dans la séquence des événements qui
font que le VIH alimente l’épidémie de TB, à savoir la transmission de M.
tuberculosis par les cas contagieux. L’approche élargie de la lutte
21
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antituberculeuse dans les populations à forte prévalence du VIH
comprend des interventions contre les deux agents infectieux (on lutte
en effet indirectement contre la TB en combattant le VIH). La mise en
œuvre de cette approche repose sur la poursuite des activités
essentielles des deux programmes avec, en outre, une collaboration sur
des actions communes portant sur des domaines d’intérêt général:
formation du personnel, éducation du public, approvisionnement en
médicaments, dépistage et prise en charge des cas, surveillance.
22
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INTRODUCTION
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA
TUBERCULOSE ET LE VIH
I
Le présent chapitre donne des informations générales sur la tuberculose
(TB), le virus de l’immunodéficience humaine, le syndrome
d’immunodéficience acquise et sur les liens entre eux.
1.1
LA TUBERCULOSE
1.1.1
Données de base sur la TB
Mycobacterium tuberculosis
La TB est une affection bactérienne causée par M. tuberculosis (et parfois
par M. bovis ou M. africanum). Ces microorganismes sont également
appelés bacilles “tuberculeux” (à cause des lésions qu’ils entraînent: des
nodules ou “tubercules”), ou bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR).
Lors de l’examen au microscope des expectorations contenant des
bacilles tuberculeux, ceux-ci apparaissent en rouge après l’application de
certains colorants; c’est parce qu’ils sont acidorésistants (ils conservent
le colorant même après rinçage à l’acide et à l’alcool). Le bacille
tuberculeux peut rester inactif dans les tissus pendant de nombreuses
années.
Infection tuberculeuse et tuberculose
L’infection est installée lorsqu’une personne est porteuse de bacilles
tuberculeux dans son organisme, mais ceux-ci sont en petit nombre et
demeurent quiescents. Les défenses immunitaires de l’organisme
arrivent à les contrôler et ils ne provoquent pas de maladie. De
nombreuses personnes sont porteuses de l’infection tout en restant
apparemment en bonne santé. La tuberculose survient lorsqu’un ou
plusieurs organes sont atteints, comme le montrent les symptômes et
signes cliniques. A ce stade, les bacilles tuberculeux ont commencé à se
multiplier dans l’organisme et sont devenus suffisamment nombreux
pour faire échec aux défenses immunitaires.
Sources de contamination
La source de contamination la plus importante est le patient présentant
une TB pulmonaire (TBP) qui tousse. En général, ce sujet donne des
frottis positifs (voir Chapitre 3). La toux produit des gouttelettes (des
particules de sécrétions respiratoires de moins de 5 µm de diamètre en
général, renfermant le bacille tuberculeux), jusqu’à 3 000 à chaque fois
que l’on tousse. Le fait de parler, d’éternuer, de cracher ou de chanter
produit également ces gouttelettes qui peuvent rester longtemps en
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
23
suspension dans l’air. L’exposition à la lumière du soleil détruit le bacille
tuberculeux (il suffit de 5 minutes), mais celui-ci peut survivre plusieurs
heures dans l’obscurité. Ces gouttelettes sont tellement fines qu’elles
traversent la barrière des bronches et pénètrent profondément jusque
dans les alvéoles des poumons où le bacille est susceptible de se
multiplier. Deux facteurs déterminent le risque de l’exposition pour un
individu: la concentration de gouttelettes dans l’air contaminé et la
durée pendant laquelle il respire cet air.
On observe la tuberculose bovine dans certains pays. M. bovis, transmis
par le lait, infecte les amygdales, se manifestant alors sous la forme d’une
scrofule (adénite cervicale), ou les voies digestives en provoquant une
tuberculose abdominale.
Voies par lesquelles il n’y a pas de transmission de la TB
La TB n’est pas transmise par les aliments, la boisson, les rapports
sexuels, les transfusions sanguines ou les moustiques.
Risque de contamination
Au niveau individuel, il dépend de la durée de l’exposition aux particules
en suspension et de la sensibilité personnelle. Il est donc élevé pour un
individu sensible se trouvant longtemps à l’intérieur d’un local en
contact rapproché avec une personne atteinte de TBP à frottis positif. Le
risque contagieux avec une personne présentant une TBP à frottis
négatif est faible, et il est encore plus faible s’il s’agit d’une TB
extrapulmonaire (TBEP).
Risque d’évolution vers la maladie
La contamination peut se produire à n’importe quel âge. Une fois infecté
par M. tuberculosis, l’individu le reste pour de nombreuses années et
probablement la vie entière.Toutefois, les personnes contaminées par M.
tuberculosis ne développent pas la tuberculose dans la grande majorité
des cas (90%). Dans cette population asymptomatique mais infectée,
l’intradermoréaction positive à la tuberculine constitue la seule
possibilité de mettre en évidence l’infection.
Les personnes contaminées peuvent développer la TB à n’importe quel
moment. Si la plupart des tissus et organes peuvent être atteints, les
poumons sont le plus souvent touchés. Le risque que la maladie
apparaisse culmine après ré-infection, puis diminue régulièrement à
mesure que le temps passe. Les nourrissons et les jeunes enfants
contaminés ont un risque plus grand de développer la maladie en raison
de l’immaturité de leur système immunitaire. Dans ce groupe d’âge
24
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
également, il y a une plus grande probabilité que la TB essaime des
poumons à d’autres parties de l’organisme. En général, la maladie
apparaît dans les deux ans qui suivent la contamination chez les enfants
qui vont la développer. Cependant, elle reste silencieuse dans la plupart
des cas pendant l’enfance mais peut encore apparaître à un âge ultérieur.
Divers stress physiques ou émotionnels peuvent déclencher l’évolution
de l’infection vers la maladie. L’un des plus importants facteurs en est
l’affaiblissement de la résistance immunitaire, en particulier par le VIH.
I
Evolution naturelle de la TB en l’absence de traitement
Au bout de 5 ans d’évolution et en l’absence de traitement, 50% des
sujets atteints de TB meurent, 25% guérissent spontanément grâce à
l’efficacité de leur système immunitaire, et 25% présentent une TB
chronique contagieuse.
Epidémiologie
M. tuberculosis infecte un tiers de la population mondiale. En 2000, on a
estimé le nombre des nouveaux cas dans le monde à 8,3 millions. C’est
dans les pays en développement, où 75% des cas surviennent dans le
groupe d’âge économiquement productif (15 à 50 ans), que l’on observe
95% des cas de TB et 98% des décès. En 2000, l’Afrique subsaharienne
avait la plus forte incidence (290/100 000 par an) et la plus forte
augmentation du nombre annuel des cas (6%). Cette même année, 1,8
million de personnes sont mortes de la TB, mais la mort peut aussi être
attribuée au VIH pour 226 000 d’entre elles (12%). La TB est
responsable de 25% des décès évitables dans les pays en développement.
La recrudescence de la tuberculose infantile est la conséquence directe
de l’augmentation du nombre d’adultes tuberculeux. La vaccination
néonatale par le BCG a eu un effet limité dans les pays en
développement. Les nourrissons et les jeunes enfants (moins de 5 ans)
sont particulièrement exposés au risque d’infection et de maladie. A
cause de la difficulté du diagnostic, notamment dans les régions où
l’infection des enfants par le VIH est courante, il est difficile de
déterminer avec précision la morbidité de la TB chez l’enfant. Le chapitre
Chapitre 4 traite de ces questions d’une manière plus approfondie.
1.1.2
Pathogénie
Primo-infection
Elle se produit lors de la première exposition au bacille tuberculeux. Les
noyaux infectieux des particules inspirées sont si petits qu’ils passent au
travers des défenses mucociliaires des bronches et vont se loger dans
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
25
les alvéoles pulmonaires. L’infection débute par la multiplication des
bacilles dans les poumons dans la zone où ils provoquent une lésion
appelée “chancre d’inoculation”. La lymphe entraîne ensuite le bacille
vers les ganglions hilaires. Le chancre d’inoculation et l’adénopathie
hilaire constituent le complexe primaire. A partir de ce complexe, le
bacille peut ensuite se répandre par voie sanguine dans tout le corps. La
réaction immunitaire (hypersensibilité retardée et immunité cellulaire)
se développe en 4 à 6 semaines après la primo-infection. La quantité de
bacilles contaminant et la vigueur de la réaction immunitaire
déterminent la suite des événements. Dans la plupart des cas le système
immunitaire arrête la multiplication des bacilles; néanmoins quelques
bacilles quiescents persistent. Seule l’intradermoréaction positive à la
tuberculine met en évidence l’infection. Dans de rares cas, la réponse
immunitaire ne suffit pas à empêcher la multiplication des bacilles et la
maladie survient en quelques mois.
Evolution de la primo-infection
pas de maladie clinique
intradermoréaction positive à la tuberculine
(évolution habituelle: 90% des cas)
réactions d’hypersensibilité
par ex.: érythème noueux,
conjonctivite phlycténulaire,
dactylite
complexe
primaire
complications pulmonaires et pleurales
par ex.: tuberculose pulmonaire,
trouble de la ventilation et opacité
lobaire épanchement pleural
maladie généralisée
par ex.: adénopathie (cervicale en général),
méningite,
péricardite,
tuberculose miliaire
EN PRATIQUE
L’évolution rapide vers une localisation intrathoracique de
la maladie à la suite de la primo-infection tuberculeuse est
plus courante chez les enfants de moins de 5 ans. La
radiographie pulmonaire peut révéler une adénopathie
intrathoracique et des infiltrations des poumons.
26
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
TB post-primaire
Elle survient après une période de latence de plusieurs mois ou années
après la primo-infection et se produit par réactivation ou par
réinfection. La réactivation signifie que les bacilles restés inactifs dans les
tissus pendant des mois ou des années après la primo-infection
recommencent à se multiplier. L’affaiblissement du système immunitaire
à cause de l’infection par le VIH est l’un des facteurs pouvant déclencher
cette multiplication. La réinfection signifie qu’une personne ayant déjà
fait une primo-infection est contaminée une nouvelle fois.
I
La réaction immunitaire du patient entraîne la formation d’une lésion
pathologique, en général bien localisée avec souvent des destructions
tissulaires étendues et la formation de cavités. La TB post-primaire
touche habituellement les poumons mais peut concerner n’importe
quelle partie de l’organisme. Ses caractéristiques sont les suivantes:
destruction étendue des poumons avec présence de cavités, frottis
positif, atteinte du lobe supérieur, habituellement pas d’adénopathie
intrathoracique. Ce sont ces sujets qui constituent la principale source
d’infection dans la collectivité.
TB post-primaire
TB pulmonaire
ex.: cavités
infiltrations dans le lobe supérieur
fibrose
pneumonie évolutive
endobronchique
TB extrapulmonaire
Courantes
Moins courantes
Epanchement pleural
Empyème
Adénopathie
(cervicale en général)
Appareil génital masculin
(épididymite, orchite)
Système nerveux central
Appareil génital féminin
(méningite, tuberculome cérébral) (salpingo-ovarien, endomètre)
Péricardite
(épanchement/constriction)
Rein
Surrénales
Estomac – intestins
(péritoine, région iléo-caecale)
Colonne vertébrale, autres
os et articulations
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Peau
(lupus vulgaire, tuberculides,
TB miliaire)
27
EN PRATIQUE
La tuberculose pulmonaire post-primaire se produit
habituellement chez l’adulte, et s’accompagne d’un frottis
d’expectoration positif.
1.2
VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
1.2.1
Introduction: le VIH et le SIDA
Depuis la première description du SIDA en 1981, les chercheurs ont
identifié deux sérotypes du VIH, l’agent responsable. Le VIH-1 est le type
prédominant à l’échelle mondiale. L’infection par le VIH-2 est la plus
courante en Afrique de l’Ouest, mais elle survient aussi à l’occasion en
Afrique orientale, en Europe, en Asie et en Amérique latine. Les deux
sous-types provoquent le SIDA et les modes de transmission sont les
mêmes.Toutefois, la transmission serait légèrement plus difficile pour le
VIH-2 et l’évolution vers le SIDA plus lente.
1.2.2
Epidémiologie du VIH et du SIDA
A la fin de l’année 2002, on estimait qu’il y avait dans le monde 42
millions d’adultes et d’enfants vivant avec le VIH ou le SIDA. On recensait
28,5 millions d’entre eux (68%) en Afrique subsaharienne et 6 millions
(14%) en Asie du Sud et du Sud-Est. On estime qu’en 2002, 5 millions
d’adultes et d’enfants ont été infectés par le VIH et que 3,1 millions sont
morts du SIDA. On a recensé 2,4 millions de ces décès (77%) en Afrique
subsaharienne, région où la séroprévalence moyenne du VIH est la plus
élevée dans la population adulte (9% fin 2002 chez les 15 – 49 ans).
Sur les 25 pays où la séroprévalence du VIH chez l’adulte dépassait 5%
en 2001, 24 se trouvent en Afrique subsaharienne. En dehors de cette
région, le seul pays dans ce cas est Haïti. Dans neuf pays (tous en Afrique
subsaharienne), la séroprévalence du VIH chez l’adulte atteint ou
dépasse 15%. C’est donc cette région où sévit le plus l’épidémie.
Toutefois, certains pays dans d’autres régions sont aussi très affectés
avec des séroprévalences chez l’adulte situées entre 1 et 5%: Cambodge,
Myanmar et Thaïlande en Asie du Sud-Est; Belize, Guatemala, Guyana,
Haïti, Honduras, Panama et Suriname dans les Amériques. Il semble que
la séroprévalence du VIH se stabilise en Afrique subsaharienne, mais elle
continue de croître dans certains pays ayant une population importante,
comme la Fédération de Russie.
28
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
1.2.3
Transmission du VIH
Les rapports sexuels sont le mode de transmission le plus courant dans
le monde. Les autres infections sexuellement transmissibles (en
particulier celles qui causent des ulcérations génitales) augmentent le
risque de transmission du VIH. Les modes de transmission les plus
courants varient d’une région à l’autre. En Afrique subsaharienne, le VIH
se transmet avant tout par les rapports sexuels, la voie sanguine et de la
mère à l’enfant. Dans la plupart des pays à faible revenu, on observe un
nombre équivalent d’hommes et de femmes infectés. Les transfusions de
sang contaminé, les injections au moyen de seringues et d’aiguilles
contaminées et l’utilisation d’instruments non stérilisés pour percer la
peau permettent la transmission par voie sanguine. La consommation de
drogues par injection constitue le mode de transmission le plus courant
pour l’épidémie qui prend rapidement de l’ampleur en Fédération de
Russie et en Ukraine.
I
Environ un tiers des enfants nés de mères infectées par le VIH le sont
également et la transmission intervient le plus souvent autour de la
naissance. Le risque de transmission du VIH par l’allaitement est plus
faible. Néanmoins, dans beaucoup de pays à faible revenu, l’allaitement
est plus sûr que l’emploi de biberons.
La transmission du VIH lors des contacts quotidiens (par les
embrassades, les baisers, la nourriture, la boisson, ou les piqûres de
moustiques ou d’autres insectes) n’a jamais encore été mise en évidence.
1.2.4
Prévention de la transmission du VIH dans les unités
de soins
Transmission aux malades
Les malades courent potentiellement le risque d’être infectés par le VIH
au contact du personnel ou d’autres malades séropositifs. Les agents
soignants qui se savent VIH-positifs ne devraient pas pratiquer d’actes
chirurgicaux ou de techniques invasives de diagnostic ou de traitement.
Les infections croisées entre malades peuvent se produire à partir du
matériel médical, chirurgical ou dentaire contaminé. Il est capital de
suivre les procédures de stérilisation recommandées. La réduction du
nombre d’injections, autant que faire se peut, permet de diminuer le
risque d’infections croisées.
Transmission au personnel
La plupart des professionnels de santé contractent l’infection par le VIH
en dehors de leur lieu de travail, par voie sexuelle avec un partenaire ou
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
29
conjoint VIH-positif. Le risque de transmission du VIH au personnel par
les malades est réduit si le personnel observe les procédures normales
de lutte contre les infections. Dans les unités de soins, il est moindre
pour le VIH que pour l’hépatite B. Moins de 0,5% des professionnels de
santé exposés à une piqûre accidentelle avec une aiguille contaminée par
du sang d’un patient séropositif ont contracté l’infection. Les objets
piquants ou tranchants posent un risque particulier pour le personnel
soignant et il convient donc de les manipuler avec précaution, en suivant
les directives locales pour leur élimination après usage. En cas de piqûre
accidentelle, il faut presser la blessure pour favoriser l’écoulement du
sang, et laver soigneusement à l’eau et au savon. Dans les zones de forte
prévalence du VIH, on partira du principe que le sang et les liquides
biologiques sont toujours contaminés. Le tableau suivant indique les
règles de conduite pour éviter la transmission aux professionnels de
santé. Lorsqu’elle est disponible, il faut entreprendre une prophylaxie
post-exposition avec des antirétroviraux dès que possible (dans les 24
heures) après une piqûre accidentelle.
Exposition au
risque
ponction veineuse
actes invasifs,
actes chirurgicaux,
accouchement
sang ou liquides
physiologiques
répandus
réanimation
linge souillé
30
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Précautions pour éviter la
transmission du VIH
porter des gants
utiliser un système fermé de pompe à vide,si possible
jeter les aiguilles et les seringues dans une
boîte réservée à cet usage
jeter les gants et les tampons dans des sacs en
plastique ne fuyant pas et destinés à
l’incinération
étiqueter les flacons de sang et les demandes
avec la mention “inoculation dangereuse”
porter des gants et un tablier
protéger les yeux (lunettes de protection)
jeter les objets piquants ou coupants dans une
boîte réservée à cet usage
nettoyer dès que possible avec le désinfectant
à votre disposition (par ex. glutaraldéhyde,
phénol, hypochlorite de sodium)
éviter la méthode du bouche à bouche (utiliser
un ballon de réanimation et un masque)
porter des gants et un tablier
mettre le linge dans un sac en plastique ne
fuyant pas
laver le linge à haute température ou avec un
désinfectant chimique approprié
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
1.2.5
Immunopathogénie de l’infection par le VIH
Infection des cellules par le VIH
Le VIH infecte les cellules porteuses à leur surface de l’antigène CD4. Il
s’agit principalement d’un groupe de lymphocytes T jouant un rôle
central dans l’immunité à médiation cellulaire, les lymphocytes T CD4+.
Ces dernières années, on a également découvert que le VIH avait besoin
d’autres molécules sur la surface cellulaire, les chimiokines, pour pouvoir
pénétrer dans la cellule. Les patients qui n’ont pas certaines de ces
chimiokines (par exemple la CCR5) résistent mieux à l’infection.
D’autres, qui présentent des modifications moléculaires au niveau de ces
récepteurs, évoluent plus lentement vers le SIDA.
I
Destruction du système immunitaire par le VIH
La principale anomalie résultant de l’infection par le VIH est la baisse
progressive du nombre des lymphocytes T CD4+. Or, ce sont ces
cellules qui jouent le rôle le plus important dans l’immunité à médiation
cellulaire. De surcroît, les lymphocytes T CD4+ survivants ne
fonctionnent plus aussi bien qu’avant l’infection. L’infection par le VIH
entraîne donc un déclin progressif de l’immunité.
1.2.6
Evolution naturelle de l’infection par le VIH
Infection aiguë
On l’appelle aussi “infection primaire à VIH” ou “syndrome de
séroconversion”. Dans 40 à 90% des cas, elle s’accompagne de
symptômes cliniques. La durée d’incubation entre l’exposition et
l’apparition de ces symptômes varie en général de 2 à 4 semaines.
Certaines personnes présentent une fièvre avec éruption cutanée,
arthralgies et adénopathies multiples lors de la séroconversion. Il arrive
qu’un syndrome neurologique aigu se produise mais il évolue le plus
souvent spontanément vers la guérison. La méningite aseptique, la
neuropathie périphérique, l’encéphalite et la myélite font partie de ce
syndrome. Des troubles graves accompagnant la séroconversion laissent
présager une évolution à long terme plus défavorable. La plupart des
sujets qui ont des symptômes vont consulter, mais le diagnostic, pour de
multiples raisons, n’est pas posé le plus souvent. Premièrement, il arrive
que le praticien n’envisage pas une infection par le VIH. Deuxièmement,
il peut attribuer le tableau clinique, qui n’est pas très spécifique, à une
autre cause, le paludisme par exemple. Troisièmement, les tests
sérologiques restent en général négatifs à ce stade. Ils ne deviennent
positifs qu’entre 4 et 12 semaines après l’infection, la séroconversion
intervenant pour 95% des sujets dans les six mois qui suivent la
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
31
transmission. C’est la mise en évidence d’ARN viral dans le plasma qui
pose le diagnostic de l’infection aiguë.
Infection par le VIH asymptomatique
Chez l’adulte, la période de latence de l’infection par le VIH jusqu’au
début de la maladie liée au virus et au SIDA est d’une durée longue et
variable. Une personne infectée par le VIH peut rester asymptomatique
pendant 10 ans ou plus. La grande majorité des enfants infectés par le
VIH le sont pendant la période périnatale. Pour eux, la période
asymptomatique est plus courte. Alors que quelques nourrissons
tombent malades durant les premières semaines de la vie, la plupart des
enfants évoluent vers la maladie avant d’avoir atteint l’âge de deux ans.
Quelques-uns se maintiennent en bonne santé pendant plusieurs
années.
Adénopathie généralisée persistante (AGP)
Elle se définit comme une tuméfaction des ganglions localisés dans au
moins deux sites en dehors de l’aine. A ce moment, la lymphe est le
principal réservoir du VIH. Cette adénopathie se déclare chez environ un
tiers des personnes infectées par le VIH et ne présentant pas d’autres
symptômes. On note une tuméfaction persistante, généralisée,
symétrique et non douloureuse des ganglions. Elle n’a aucune
signification particulière pour le pronostic.
Evolution de l’infection à la pathologie associée au VIH et au SIDA
Chez presque toutes (pour ne pas dire toutes) les personnes infectées
par le VIH, la pathologie associée au VIH et au SIDA finit par s’installer.
Cette progression est plus rapide chez certains sujets, la vitesse
dépendant des caractéristiques du virus et de l’hôte. En ce qui concerne
le virus, il s’agit du type et de la souche: le VIH-1 et, au sein de ce type,
certaines souches provoquent une évolution plus rapide. Pour l’hôte, les
facteurs d’une évolution plus rapide comprennent l’âge, moins de 5 ans
ou plus de 40 ans, les infections concomitantes et peut-être des facteurs
génétiques.
Progression de l’immunodéficience
A mesure que l’infection par le VIH progresse et que l’immunité décline,
les sujets deviennent plus sensibles aux infections, qui comprennent la
tuberculose, la pneumonie et des mycoses récidivantes de la peau, de
l’oropharynx et le zona. Celles-ci peuvent survenir à n’importe quel
stade de l’évolution de l’infection et de l’immunodéficience. Certains
patients présentent des symptômes généraux (fièvre inexpliquée et
perte de poids), que l’on a appelé “ARC” ou “para-SIDA”. Il arrive que
32
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
certains développent une diarrhée chronique s’accompagnant d’une
perte de poids, souvent appelée “maladie de la maigreur” (ou syndrome
cachectisant ou syndrome d’amaigrissement).
I
Certaines maladies liées spécifiquement au VIH surviennent le plus
souvent à un stade avancé de l’immunodéficience. Il s’agit de certaines
infections opportunistes (comme la méningite cryptococcique) et de
certaines tumeurs (comme le sarcome de Kaposi). A ce stade tardif, les
sujets meurent en général en moins de deux ans, à moins de recevoir un
traitement spécifique contre le VIH. On nomme parfois ce stade “SIDA
avancé”.
EN PRATIQUE
La tuberculose peut se déclarer à n’importe quel stade de
l’évolution de l’infection par le VIH.
1.2.7
Définition des stades cliniques
Système de l’OMS pour la définition des stades cliniques de
l’infection à VIH
L’OMS a mis au point un système pour définir les stades cliniques (à
l’origine pour le pronostic) reposant sur des critères cliniques. La
définition des symptômes, des signes et des pathologies repose sur le
jugement clinique. L’état clinique ou le degré de performance détermine,
en fonction du résultat le plus élevé, le stade clinique, 1, 2, 3 ou 4 (voir
le tableau). Le stade clinique est un critère important pour savoir quand
commencer la thérapie antirétrovirale.
Adultes
Système OMS pour la définition des stades cliniques de
l’infection à VIH et de la pathologie associée chez l’adulte
(à partir de 13 ans)
Stade 1:
º Aasymptomatique
º Aadénopathie généralisée persistante
et/ou degré de performance 1: asymptomatique, activité
normale
Stade 2:
º Perte de poids < 10% du poids corporel
º Manifestations cutanéomuqueuses (par ex. aphtes,
mycoses des ongles)
º Zona (herpès zoster) dans les 5 dernières années
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
33
º Infections récurrentes des voies respiratoires
supérieures (sinusites bactériennes par exemple.)
et/ou degré de performance 2: symptomatique, activité
normale
Stade 3:
º
º
º
º
º
º
º
Perte de poids > 10% du poids corporel
Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois
Fièvre inexpliquée pendant plus d’un mois
Candidose de l’oropharynx (muguet)
Leucoplasie orale chevelue
TB pulmonaire
Infections bactériennes graves (pneumonie, pyomyosite)
et/ou degré de performance 3: alité moins de 50% de la
journée au cours du dernier mois
Stade 4:
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
Syndrome cachectique, tel que défini par les CDCa
Pneumonie à Pneumocystis carinii
Toxoplasmose cérébrale
Cryptosporidiose avec diarrhée pendant plus d’un mois
Cryptococcose extrapulmonaire
Infection à cytomégalovirus (CMV) localisée dans un
organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques
Herpès cutanéomuqueux pendant plus d’un mois,
viscéral quelle qu’en soit la durée
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
Toute mycose endémique généralisée (par exemple ex.
l’histoplasmose)
Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches
ou des poumons
Infection mycobactérienne atypique, généralisée
Septicémie à salmonelle non typhoïdique
TB extrapulmonaire
Lymphome
Sarcome de Kaposi
Encéphalopathie liée au VIH, telle que définie par les CDCb
et/ou degré de performance 4: alité plus de 50% de la
journée au cours du dernier mois
(NB: les diagnostic définitifs ou présomptifs sont acceptables)
a Syndrome cachectique lié au VIH = perte de poids > 10% du poids corporel s’accompagnant
soit d’une diarrhée inexpliquée pendant plus d’un mois, soit d’une faiblesse chronique et d’une
fièvre inexpliquée pendant plus d’un mois.
b Encéphalopathie liée au VIH = constatations cliniques de troubles incapacitants des fonctions
mentales ou motrices interférant avec les activités de la vie quotidienne, évoluant sur des
semaines ou des mois, en l’absence d’une maladie ou pathologie concomitante autre que
l’infection à VIH qui pourrait expliquer ces observations.
34
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INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
Enfants
Système OMS pour la définition des stades cliniques de
l’infection à VIH et de la pathologie associée chez l’enfant
Stade 1:
º Asymptomatique
º Adénopathie généralisée persistante
Stade 2:
º Diarrhée chronique inexpliquée
º Candidose grave persistante ou récurrente en dehors
de la période néonatale
º Perte de poids ou croissance anormalement lente
º Fièvre persistante
º Infections bactériennes graves et récurrentes
Stade 3:
º
º
º
º
º
1.2.8
I
Infections opportunistes évocatrices du SIDA
Croissance fortement ralentie
Encéphalopathie progressive
Pathologies malignes
Septicémies ou méningites récurrentes
Surveillance épidémiologique du SIDA
Le SIDA est un terme ayant une définition officielle pour la surveillance
épidémiologique, ce qui veut dire que la notification systématique des
cas est utile pour surveiller la pandémie et planifier les actions de santé
publique. En revanche, ce terme n’a aucune utilité pour le traitement
individuel des patients. Lors de la prise en charge des sujets présentant
des pathologies liées au VIH, l’objectif est d’identifier et de traiter cellesci, quelle que soit leur nature. L’OMS a recommandé des définitions de
cas chez l’adulte et l’enfant aux fins de la surveillance, lorsque le
dépistage du VIH en laboratoire n’est pas possible.
EN PRATIQUE
Le terme de SIDA s’emploie pour la surveillance
épidémiologique, pas pour le traitement des patients.
Définition OMS du cas de SIDA aux fins de surveillance lorsque le
dépistage du VIH en laboratoire n’est pas possible
Adultes
La présence d’au moins 2 signes majeurs et d’un signe mineur définit un
cas de SIDA.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
35
Signes majeurs:
º perte de poids > 10% du poids corporel,
º diarrhée chronique pendant plus d’un mois,
º fièvre prolongée pendant plus d’un mois.
Signes mineurs:
º toux persistante pendant plus d’un moisa,
º dermatose prurigineuse généralisée,
º antécédents de zona (herpès zoster),
º candidose de l’oropharynx,
º herpès simplex chronique évolutif ou disséminé,
º adénopathie généralisée.
La présence soit d’un sarcome de Kaposi généralisé, soit d’une
méningite cryptococcique suffit à définir le cas de SIDA.
Les avantages de cette définition sont sa simplicité et son faible coût de
mise en œuvre. Ses inconvénients sont sa sensibilité et sa spécificité
relativement faibles. Par exemple, des cas de tuberculose sans VIH
pourraient entrer dans le cadre de cette définition à cause de la
similitude du tableau clinique.
Enfants
La présence d’au moins 2 signes majeurs et 2 signes mineurs définit le cas
de SIDA (s’il n’existe pas d’autre cause connue d’immunodépression).
Signes majeurs:
º perte de poids ou croissance anormalement lente,
º diarrhée chronique pendant plus d’un mois,
º fièvre prolongée pendant plus d’un mois.
Signes mineurs:
º adénopathie généralisée,
º candidose de l’oropharynx,
º infections courantes récidivantes, par ex. emple otites, pharyngites,
º toux persistante,
º éruption cutanée généralisée.
L’infection par le VIH confirmée chez la mère fait partie des critères
mineurs.
a Une toux persistante pendant plus d’un mois ne doit pas être considérée comme un signe mineur
chez les malades atteints de tuberculose.
36
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
Cette définition n’est pas très spécifique, notamment dans les régions
pauvres où la malnutrition et la tuberculose infantiles sont courantes. En
outre de nombreux enfants présentent une pathologie aiguë associée au
VIH, comme la PPC, sans aucun signe clinique évident de SIDA.
1.3
TUBERCULOSE LIÉE AU VIH
1.3.1
Epidémiologie de la co-infection par le VIH et
M. tuberculosis
I
Fin 2000 dans le monde, environ 11,5 millions de personnes infectées
par le VIH l’étaient également par M. tuberculosis. On recense 70% des
sujets présentant une co-infection en Afrique subsaharienne, 20% en
Asie et 4% en Amérique latine et aux Caraïbes.
Nombre d’adultes (15–49 ans) présentant une co-infection TB-VIH
dans les régions de l’OMS à la fin de l’année 2000
Région de l’OMS
Afrique
Amériques
Méditerranée orientale
Europe
Asie du Sud-Est
Pacifique occidental
Total
1.3.2
Nombre de personnes
co-infectées (en miliers)
7979
468
163
133
2269
427
11440
% du total
mondial
70
4
1
1
20
4
100
Infection par le VIH et risque de tuberculose
Le VIH accroît probablement la sensibilité à l’infection par M. tuberculosis
et, chez un sujet déjà contaminé par M. tuberculosis, le risque d’évolution
de l’infection vers la maladie, qui augmente avec l’aggravation de
l’immunodéficience. En plus du risque, le VIH accroît la vitesse de
progression des infections récentes ou latentes vers la TB. Le tableau
suivant montre, pour un individu contaminé par M. tuberculosis, le risque
de développer la TB au cours de sa vie en fonction de son statut par
rapport au VIH.
STATUS
PAR RAPPORT
AU VIH
négatif
positif
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
RISQUE
DE DÉVELOPPER LA TB AU
COURS DE LA VIE
5–10%
50%
37
EN PRATIQUE
Le VIH est le facteur le plus puissant d’augmentation du
risque de la TB que l’on connaisse.
1.3.3
La tuberculose pendant l’évolution de l’infection
par le VIH
La TB peut survenir à n’importe quel moment de cette évolution, mais
le risque s’accroît fortement avec la dégradation des défenses
immunitaires.
1.3.4
Conséquences de la co-infection par le VIH et
M. tuberculosis
Par rapport à un sujet indemne, celui qui est infecté par le VIH a dix fois
plus de risque de développer la TB. Les notifications de cas de TB ont
augmenté dans les populations ou les deux infections sont courantes;
c’est ainsi que dans certaines parties de l’Afrique subsaharienne, le
nombre des cas notifiés a été multiplié par 3 à 5 au cours de la dernière
décennie. La séroprévalence du VIH peut atteindre 75% chez les sujets
atteints de TB. En Afrique subsaharienne un tiers ou plus des personnes
infectées par le VIH sont susceptibles de développer une TB.
1.3.5
Impact du VIH sur la lutte antituberculeuse
Les principes de la lutte contre la tuberculose restent identiques, même
en présence de nombreux sujets TB-VIH. Les services de santé ont
néanmoins des difficultés à faire face à l’augmentation et à l’importance
du nombre des tuberculeux dans les populations où la TB-VIH est
courante.
Les conséquences sont les suivantes:
º diagnostic en excès des TBP à frottis négatif (en raison de la difficulté
du diagnostic),
º TBP à frottis positif non diagnostiquées (en raison d’une surcharge de
travail dans les laboratoires),
º surveillance inadaptée de la chimiothérapie antituberculeuse,
º faibles taux de guérison,
º morbidité élevée pendant le traitement,
º taux élevés de mortalité durant le traitement,
º taux d’abandon élevés à cause des effets secondaires des
médicaments,
38
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
º taux élevé de rechutes de la TB,
º augmentation de la transmission des souches pharmacorésistantes
chez les patients infectés par le VIH dans les lieux de rassemblement.
1.3.6
I
Schémas d’évolution de la TB liée au VIH
Lors de la progression de l’infection par le VIH, le nombre et le
fonctionnement des lymphocytes T CD4+ déclinent. Or, ces cellules
jouent un rôle important dans les défenses immunitaires de l’organisme
contre le bacille tuberculeux. Le système immunitaire perd donc sa
capacité à enrayer la multiplication et l’extension locale de M.
tuberculosis. Les tuberculoses miliaires et extrapulmonaires sont plus
courantes.
TB pulmonaire
Même chez les sujets infectés par le VIH, la TBP reste la forme la plus
courante de tuberculose. La présentation dépend du degré
d’immunodéficience. Le tableau suivant montre les variations de l’aspect
clinique, des résultats des frottis d’expectoration et de la radiographie
thoracique varient en fonction du stade, précoce ou tardif, de l’infection
par le VIH.
Variations de la TBP en fonction du stade, précoce ou tardif, de
l’infection par le VIH
Caractéristiques de
la TB pulmonaire
Stade de l’infection par le VIH
précoce
tardif
Aspect clinique
Ressemble souvent à Ressemble souvent
une TBP post-primaire à une TBP primaire
Résultats du frottis
Souvent positif
Souvent négatif
Radiographie
thoracique
Souvent des cavités
Souvent des
infiltrations sans cavités
Tuberculose extrapulmonaire
Les formes les plus courantes sont les suivantes: l’épanchement pleural,
la lymphadénite (tuberculose ganglionnaire), la péricardite, la tuberculose
miliaire, la méningite, la tuberculose disséminée (avec la présence de
mycobactéries dans le sang).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
39
TB liée au VIH chez l’enfant
Comme chez l’adulte, l’évolution naturelle de la TB chez un enfant
infecté par le VIH dépend du stade de l’infection par le VIH. Au stade
précoce, lorsque l’immunité est encore bonne, les symptômes sont
similaires à ceux rencontrés chez un enfant qui n’est pas atteint par le
VIH. A mesure que l’infection par le VIH progresse et que l’immunité
décline, la dissémination de la TB devient plus courante. La méningite
tuberculeuse, la tuberculose miliaire ou une tuberculose ganglionnaire
étendue se déclarent alors.
1.3.7
Impact de la TB sur le VIH
La présence d’autres infections (y compris la TB) chez un sujet infecté
par le VIH pourrait permettre à ce dernier de se multiplier plus
rapidement, ce qui entraînerait une évolution plus rapide vers le SIDA.
40
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
I
TUBERCULOSE
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Deuxième édition. Londres,
MacMillan Press Limited, 1999.
Schlossberg D. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections.
Quatrième édition. Philadelphie, Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique), WB
Saunders, 1998.
Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Prise
en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus. Cinquième
édition. Paris, 2000.
Reider HL. Bases épidémiologiques de la lutte antituberculeuse. Première édition.
Paris, Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, 1999.
Organisation mondiale de la Santé. Tuberculosis Handbook. Genève, 1998
(WHO/TB/98.253).
Organisation mondiale de la Santé. Global tuberculosis control: surveillance,
planning, financing.WHO report 2003. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.316).
VIH/SIDA
Fauci AS.The AIDS epidemic. Considerations for the 21st century.
New England Journal of Medicine, 1999, 341: 1046–1050.
Royce RA, Sena A, Cates Jr W, Cohen MS. Sexual transmission of HIV. New
England Journal of Medicine, 1997, 336: 1072–1078.
World AIDS series. Lancet, 2000, 355: WA1–WA40.
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Rapport
sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA: juillet 2002. Genève, 2002 (avec des
estimations sur les pays).
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Le point
sur l’épidémie de SIDA: décembre 2002. Genève, 2002.
SYSTÈME DE DÉFINITION DES STADES CLINIQUES DE
L’INFECTION À VIH ET DE LA PATHOLOGIE ASSOCIÉE
Organisation mondiale de la Santé. Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Recommandations pour une
approche de santé publique. Genève, 2002.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
41
DÉFINITION DU CAS DE SIDA POUR LA SOURVEILLANCE
Organisation mondiale de la Santé . Syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA).
Définition OMS/CDC du cas de SIDA. Relevé épidémiologique hebdomadaire,
1986, 61: 69–73. (WHO case definition for AIDS in children where HIV testing
is available.).
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system
for human immuno-deficiency virus infection in children less than 13 years of
age. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1994, 43 (No. RR-12): 1–10. (Case
definition for AIDS in children where HIV testing is available.).
Organisation mondiale de la Santé. Définitions OMS du cas de sida aux fins de
surveillance, pour les adultes et les adolescents. Relevé épidémiologique
hebdomadaire, 1994, 69: 273–275.
TUBERCULOSE ASSOCIÉE AU VIH
Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, Dye C.
The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the
HIV epidemic. Archives of Internal Medicine, 2003, 163: 1009–1021.
Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis and
HIV: current status in Africa. AIDS, 1997, 11 (suppl B): S115–S123.
Ya Diul M, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV
prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS, 2001, 15: 143–152.
Organisation mondiale de la Santé. Cadre stratégique pour réduire la charge de
la coinfection tuberculose/HIV. Genève, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296;
WHO/HIV-AIDS/2002.2).
Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for collaborative TB and HIV programme
activities. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319;WHO/HIV/2003.01).
42
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH
CADRE ÉLARGI D’UNE LUTTE
ANTITUBERCULEUSE EFFICACE
2.1
2
INTRODUCTION
L’OMS a déclaré que la TB représentait une urgence mondiale, parce
qu’elle a échappé a tout contrôle dans de nombreuses parties du
monde. Nous sommes dans cette situation principalement pour les
raisons suivantes:
a) dans de nombreuses régions du monde, les pouvoirs publics ont
négligé la maladie;
b) Des des programmes inadaptés de lutte antituberculeuse ont alourdi
l’impact de la maladie (les sujets atteints de TB sans traitement
adapté vivent plus longtemps avec la forme chronique de la maladie
et contaminent d’autres personnes) et entraîné l’apparition de
résistances;
c) les les taux élevés de croissance démographique ont contribué à
l’augmentation du nombre des cas de TB;
d) l’épidémie l’épidémie du VIH a conduit à une augmentation énorme
du nombre des cas de TB, là où le VIH et la TB sont courants.
L’OMS a élargi le cadre de la lutte antituberculeuse pour intégrer
l’expérience acquise depuis la mise au point des premiers principes
généraux, en 1994. Ce nouveau cadre convient dans toutes les
situations, y compris lorsque le VIH est courant. Le succès de la lutte
antituberculeuse dépend des agents de santé et de leur travail pour
traiter les patients en appliquant ce cadre, établi par le programme
national de lutte antituberculeuse (PNAT).
De plus, les programmes de lutte contre la TB et le VIH/SIDA doivent
collaborer pour contrecarrer les effets de ces deux problèmes. Cela
dépendra de l’application de la stratégie DOTS et d’autres interventions.
En plus de dépister efficacement et de guérir les cas de TB, il s’agit de
prendre des mesures pour faire baisser la transmission du VIH (à l’aide
de la promotion des préservatifs, du traitement des infections
sexuellement transmissibles), de fournir le traitement antirétroviral
hautement actif (TAHA), d’assurer la prophylaxie de la TB ainsi que celle
des infections bactériennes associées au VIH au moyen d’antibiotiques.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
43
2.2
ÉLÉMENTS DU CADRE ÉLARGI DE LA LUTTE
ANTITUBERCULEUSE
Il comporte les éléments suivants:
1. Objectifs de la lutte antituberculeuse
2. Cibles assignées à la lutte antituberculeuse
3. Train de mesures pour la lutte antituberculeuse
4. Activités essentielles pour l’application du DOTS
5. Indicateurs pour mesurer les progrès du PNAT.
2.2.1
Objectifs de la lutte antituberculeuse
Il s’agit de réduire la mortalité, la morbidité et la transmission de la
maladie (tout en évitant de créer des résistances aux médicaments anti
tuberculeux) jusqu’à ce que la TB ne soit plus une menace pour la santé
publique. Le but est de diminuer les souffrances humaines, ainsi que la
charge socio-économique de la TB sur les familles et les collectivités.
Pour y parvenir, il faut garantir à chaque patient l’accès au diagnostic, au
traitement et à la guérison.
2.2.2
Cibles assignées à la lutte antituberculeuse (guérison
et dépistage des cas)
a) Guérir 85% des nouveaux cas de TBP à frottis positif.
Un programme national de lutte antituberculeuse (PNAT) obtenant
un taux de guérison des sujets présentant une TBP à frottis positif
d’au moins 85% a les effets suivants sur la TB:
i) la prévalence et le taux de transmission de la TB diminuent
rapidement;
ii) l’incidence de la TB diminue progressivement;
iii) il y a moins de résistances aux médicaments (ce qui rend les
traitements futurs plus faciles et moins onéreux).
La première des priorités est d’obtenir des taux de guérison élevés.
Les programmes qui y parviennent font diminuer rapidement la
transmission de la TB et il est probable qu’ils couvriront la majorité
des cas présents dans les communautés.
44
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
CADRE ÉLARGI D’UNE LUTTE ANTITUBERCULEUSE EFFICACE
b) Dépister 70% des cas existants de TBP à frottis positif
Il est important pour le PNAT d’obtenir d’abord un taux élevé de
guérison avant de développer le dépistage des cas. Lorsque les taux
de guérison restent faibles, le programme ne fait qu’aggraver les
problèmes:
i) le nombre d’échecs dans le traitement des cas de TBP à frottis
positif augmente;
ii) la transmission des pharmacorésistances s’accroît.
L’épidémie que l’on pouvait maîtriser devient incontrôlable.
2
Lorsqu’un PNAT est efficace, le taux de guérison est élevé et il y a peu
de pharmacorésistances
Avec un taux de guérison élevé, l’augmentation du dépistage des cas de
TBP à frottis positif diminue la transmission de la tuberculose.
2.2.3
Train de mesures pour la lutte antituberculeuse
(la stratégie DOTS)
Les PNAT sont confrontés à de nouveaux défis. Ils doivent se renforcer
solidement pour atteindre les objectifs assignés à la lutte
antituberculeuse.
º Il faut augmenter les moyens des services de santé généraux pour
appliquer et développer durablement la stratégie DOTS, tout en
maintenant parallèlement la qualité du dépistage des cas et du
traitement.
º En favorisant une approche axée sur le patient et la participation de la
collectivité dans les soins de la TB, on peut améliorer à la fois l’accès
et le recours aux services de santé.
º Il est essentiel que le secteur public, le secteur privé et le bénévolat
collaborent pour garantir un diagnostic et des soins de la TB
accessibles et de qualité.
º L’impact croissant du VIH sur l’incidence de la TB impose d’adopter de
nouvelles approches et de créer de nouveaux partenariats.
º Deux approches complémentaires s’imposent aux PNAT en cas de
forte prévalence des TB pharmacorésistantes: guérir les cas de
tuberculose multirésistante (TB-MR) et éviter de nouveau cas (grâce
à la stratégie DOTS).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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45
Le cadre élargi consolide les cinq éléments essentiels de la stratégie
DOTS:
º Un engagement politique durable pour développer les
ressources financières et humaines et faire de la lutte antituberculeuse
une action couvrant tout le pays et intégrée dans le système de santé
national.
º Accès à des examens de qualité des frottis pour la recherche
des cas chez les personnes venant consulter pour des symptômes
évocateurs (notamment une toux prolongée) ou découvertes par le
dépistage. Cette activité est particulièrement importante chez les
sujets infectés par le VIH et dans d’autres groupes très exposés,
comme les personnes vivant en institutions.
º Chimiothérapie standardisée de brève durée pour les cas de
TB dans de bonnes conditions de prise en charge,
notamment la supervision directe du traitement. Ces
conditions sont remplies lorsque les services de soins sont solides du
point de vue technique et ouverts sur la dimension sociale.
º Approvisionnement ininterrompu en médicaments de
qualité reposant sur des systèmes fiables d’achat et de distribution.
º Système d’enregistrement et de notification permettant l’évaluation
des résultats pour chaque patient et le programme en général.
2.2.4
Activités essentielles pour la mise en application de la
stratégie DOTS
º Mettre en place un programme national de
antituberculeuse (PNAT) avec un service central.
lutte
º Préparer un plan de développement pour le programme.
º Préparer le manuel du PNAT et le mettre à la disposition de tous
les districts.
º Mettre en place un système d’enregistrement et de notification
utilisant un matériel standardisé permettant le classement des cas
inscrits et des analyses de cohortes pour les résultats.
º Planifier et mettre en route un programme de formation couvrant
tous les aspects du programme d’action.
46
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CADRE ÉLARGI D’UNE LUTTE ANTITUBERCULEUSE EFFICACE
º Mettre en place un réseau de services de microscopie en contact
étroit avec les services de soins de santé primaires (SSP) et soumis à
des contrôles de qualité réguliers.
2
º Mettre en place dans le cadre des SSP des services de traitement
qui donnent la priorité à la chimiothérapie de brève durée sous
supervision directe et assurent l’éducation sanitaire des patients.
Ces services doivent couvrir l’ensemble du territoire et des patients.
º Assurer un approvisionnement régulier en médicaments et
matériel de diagnostic se basant sur les données antérieures de la
notification des cas.
º Etablir un plan d’encadrement des principales opérations au niveau
intermédiaire et à celui des districts, à mettre en place dès le début
du programme.
º Faire de la mobilisation sociale par l’information, l’éducation et
la communication (IEC), afin de susciter et de maintenir l’appui à
la lutte antituberculeuse.
º Faire participer tous les prestateurs de soins, privés, bénévoles,
organisations non gouvernementales (ONG), missions religieuses,
employeurs, etc.
º Entreprendre une analyse économique et préparer un plan
financier pour donner au PNAT une solide assise financière.
º Mener la recherche opérationnelle comme une activité faisant
partie intégrante de la stratégie DOTS afin d’améliorer les résultats du
PNAT.
2.2.5
Indicateurs pour mesurer la progression vers la
maîtrise de la tuberculose
º Politique nationale antituberculeuse telle qu’elle est exposée dans le
manuel du PNAT et conforme à la stratégie DOTS.
º Nombre de circonscriptions administratives du pays appliquant la
nouvelle stratégie DOTS.
º Taux de guérison des cas à frottis positif.
º Taux de dépistage des cas.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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47
Le documents OMS Stratégie DOTS: un cadre élargi pour lutter efficacement
contre la tuberculose (WHO/CDS/TB/2002.297) dresse une liste
complète des indicateurs.
2.3
TRAITEMENT SOUS SUPERVISION DIRECTE
Qu’entend-on par traitement sous supervision directe?
Pour garantir la guérison du malade, il faut veiller à ce que celui-ci suive
bien son traitement. L’observance, par le malade, de la chimiothérapie de
courte durée signifie qu’il prend bien chaque dose du schéma
thérapeutique recommandé. Or, suivre un traitement antituberculeux
pendant 6 ou 8 mois est une tâche très ardue et il est difficile de prévoir
quel malade arrivera à assumer pleinement cette responsabilité. Le
traitement sous supervision directe (TSD) est par conséquent l’un des
moyens les plus sûrs pour garantir l’observance. Cela consiste à faire
suivre le sujet pendant tout le traitement par un auxilliaire qui l’observe
avaler ses comprimés. Le PNAT coordonne la formation de ces aidants
et contrôle leur efficacité.
Le traitement sous supervision directe aussi près du domicile du
malade que possible
Il est improbable qu’un sujet atteint de TB suive bien son traitement si
cela implique pour lui de longs déplacements. L’un des objectifs du
programme est d’organiser les services de façon à ce que les malades
puissent se traiter aussi près que possible de leur domicile. Le
programme de lutte antituberculeuse amène les traitements aux
malades là où ils habitent. Beaucoup vivent près d’établissements de
soins (centre de santé, hôpital de district). Pour ceux-là, la supervision
directe du traitement sera assurée par l’un des membres du personnel
de l’établissement. D’autres cependant vivent loin des établissements de
santé. Ceux-là seront alors supervisés par un membre entraîné de la
collectivité locale ou un agent soignant détaché. Il est également possible
de former des membres de la famille à cette fin. Certaines zones
disposent d’un programme local de soins pour le VIH/SIDA. Le
personnel des soins à domicile peut alors assurer l’administration du
traitement sous supervision directe s’il a reçu la formation nécessaire et
s’il est bien encadré.
Intégration du traitement de la tuberculose dans les services de
santé généraux
Dans le passé, certains programmes de lutte antituberculeuse
fonctionnaient uniquement avec des hôpitaux et des dispensaires
spécialisés, séparés des services de santé généraux. Le gros problème de
48
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CADRE ÉLARGI D’UNE LUTTE ANTITUBERCULEUSE EFFICACE
ce système est que de nombreux sujets tuberculeux vivent loin de ces
établissements. L’une des raisons pour lesquelles la tuberculose échappe
à tout contrôle dans de nombreux pays est que les malades n’ont pas
accès aux services de diagnostic et de traitement. Or, c’est leur
proximité qui conditionne la réussite des PNAT. C’est pourquoi les
services de traitement de la tuberculose sont intégrés aux autres
services de santé existants.
2.4
2
TUBERCULOSE-VIH
Il existe un lien étroit entre la TB et le VIH, la première étant l’une des
principales causes de morbidité et de mortalité associées au second. De
son côté, le VIH est le facteur qui alimente le plus l’épidémie de TB dans
les populations où il a une prévalence élevée. Le cadre stratégique
mondial de l’OMS pour lutter contre l’association TB-VIH est une
riposte coordonnée à cette double épidémie. La collaboration des
programmes contre ces deux maladies est donc essentielle pour aider
les services de santé généraux. Leurs personnels ont besoin de soutien
pour délivrer l’ensemble des interventions de prévention et de soins du
VIH et de la TB. Pour contrecarrer l’impact du VIH sur la TB, d’autres
interventions doivent s’ajouter au dépistage et à la guérison efficaces des
cas:
º des mesures pour diminuer la transmission du VIH (promotion des
préservatifs, traitement des infections sexuellement transmissibles
(IST), conseil et dépistage volontaire du VIH, mesures de sécurité pour
la consommation des drogues par injection, diminution du nombre
des partenaires sexuels, prévention de la transmission mère – enfant,
dépistage appliqué aux produits sanguins avant transfusion, application
par les personnels soignants des précautions universelles);
º thérapie antirétrovirale (pour améliorer ou maintenir le système
immunitaire des personnes vivant avec le VIH);
º soins des personnes vivant avec le VIH (par exemple, traitement des
maladies associées, prévention des infections, de la TB, soins palliatifs,
soutien nutritionnel).
2.5
DOTS-PLUS
La forte proportion de tuberculose à bacilles multirésistants (TB-MR)
dans certaines régions remet en question les efforts de lutte. On parle
de TB-MR lorsque les bacilles résistent au moins à l’isoniazide et à la
rifampicine. DOTS-Plus est une initiative pour la prise en charge globale
de ces cas s’appuyant sur les cinq éléments de la stratégie DOTS. Elle
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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49
prend néanmoins en compte des aspects spécifiques, comme l’utilisation
des antituberculeux de seconde intention. Son but est d’éviter la
poursuite du développement et de la propagation des TB-MR. Elle n’est
pas destinée à une application universelle et ne s’impose pas dans toutes
les situations. Son application dans certaines régions connaissant une
forte proportion de TB-MR a pour objectif de lutter contre l’épidémie
émergente de cette forme de TB. Le principe de base reste cependant
que la prévention, par l’application pleine et entière de la stratégie
DOTS, est le premier moyen de lutte. L’application de DOTS-Plus a pour
condition préalable l’existence d’un programme efficace de lutte
antituberculeuse s’appuyant sur la stratégie DOTS.
50
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CADRE ÉLARGI D’UNE LUTTE ANTITUBERCULEUSE EFFICACE
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Prise
en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus. Cinquième
édition. Paris, 2000.
2
Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie P, Raviglione MC. Community contribution
to tuberculosis care in countries with high tuberculosis prevalence: past,
present and future. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999,
3: 762–768.
Organisation mondiale de la Santé. Principes pour la prise en charge de la
tuberculose à bacilles résistants. Genève, 1997 (WHO/TB/96.210, (Rev.1).
Organisation mondiale de la Santé. DOTS. Un guide pour comprendre la
stratégie DOTS contre la tuberculose recommandée par l’OMS. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 1999 (WHO/CDS/CPC/TB/99.270).
Organisation mondiale de la Santé. Anti-tuberculosis drug resistance in the world.
Report No. 2. Prevalence and trends. Genève, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278).
Organisation mondiale de la Santé. The WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis Drug Resistance. Genève, 2000.
Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices relatives à la mise en place
des projets pilotes “DOTS-Plus” pour la prise en charge de la tuberculose à bacilles
multirésistants [TB-MR]. Genève, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.279).
Organisation mondiale de la Santé. Stratégie DOTS: un cadre élargi pour lutter
efficacement contre la tuberculose. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2002.297).
Organisation mondiale de la Santé. Cadre stratégique pour réduire la charge de
la co-infection tuberculose/HIV. Genève, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296).
Organisation mondiale de la Santé. Le traitement de la tuberculose: Principes à
l’intention des programmes nationaux. Deuxième édition. Genève, 1997
(WHO/TB/97.220) (troisième édition parue en anglais sous la cote
WHO/CDS/TB/2003.313).
Organisation mondiale de la Santé. Community contribution to TB care. Practice
and Policy. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.312).
Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for collaborative TB and HIV programme activities. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319,WHO/HIV/2003.01).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
51
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
3.1
3
MÉTHODE DE DIAGNOSTIC
La première des priorités de la lutte antituberculeuse, c’est de
diagnostiquer et de guérir les cas contagieux, c’est-à-dire les malades
atteints d’une TBP à frottis positif. C’est pourquoi tous les sujets
(indépendamment de leur statut par rapport au VIH) présentant un
tableau clinique évocateur d’une TBP doivent fournir des expectorations
dont le frottis sera examiné au microscope. La plupart des cas suspects
(sujets présentant des signes ou symptômes évocateurs) n’étant pas
hospitalisés, le diagnostic de la TBP se fait généralement en consultation
externe. Chez certains cas suspects, étant gravement malades ou alités,
la recherche se fait alors dans le cadre d’une hospitalisation.
Le dépistage clinique par l’évaluation des symptômes identifie les cas
suspects de TBP parmi les malades fréquentant les établissements de
soins. Dans des pays à forte prévalence, la méthode ayant le meilleur
rapport coût-efficacité pour dépister, parmi ces cas suspects, les cas de
tuberculose, consiste à examiner au microscope les frottis
d’expectoration. Lorsque le frottis est positif, le malade est dit atteint de
TBP à frottis positif. Il faut alors le notifier auprès de l’officier de district
en charge de la tuberculose et commencer le traitement. La
radiographie thoracique n’est pas nécessaire la plupart du temps.
Il arrive parfois qu’un patient donne un frottis négatif et que, par ailleurs,
son état ne s’améliore pas avec un antibiotique à large spectre. Si vous
suspectez toujours une TB, il faut alors réexaminer ce patient et
pratiquer une radiographie thoracique. Si l’image est typique de la TBP,
vous notifierez le cas auprès de l’officier de district chargé de la TB et
commencerez le traitement antituberculeux. Si le diagnostic reste
encore douteux, quand par exemple la radio ne montre pas
d’infiltrations pulmonaires spécifiques, on administre au patient un autre
traitement antibiotique. S’il n’y a pas d’amélioration clinique, ou si la toux
disparaît brièvement avant de revenir, on recommence l’examen du
frottis. Si vous continuez de penser que le sujet pourrait avoir la TB
malgré un nouveau frottis négatif, réexaminez-le et refaites une radio
avant de décider du diagnostic. Dans les cas où le doute persiste, il peut
être utile de faire pratiquer une culture si les structures à votre
disposition le permettent.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
53
Dans les populations à forte prévalence de la TB, l’intradermoréaction à
la tuberculine n’a qu’une valeur limitée dans le diagnostic de la TB chez
l’adulte. L’intradermoréaction positive ne permet pas de distinguer
l’infection par M. tuberculosis de la maladie. L’exposition antérieure aux
mycobactéries de l’environnement peut également entraîner l’obtention
d’un résultat faussement positif. Inversement, le résultat de
l’intradermoréaction peut s’avérer négatif, même si le sujet est atteint de
TB. L’infection par le VIH, un état grave de malnutrition et la tuberculose
miliaire sont les circonstances souvent associées à une
intradermoréaction à la tuberculine faussement négative.
3.2
TABLEAU CLINIQUE
Symptômes
Symptômes les plus importants pour le diagnostic de la TBP:
º toux pendant plus de 2 à 3 semaines,
º expectorations, crachats,
º perte de poids.
Plus de 90% des sujets atteints de TBP à frottis positif présentent une
toux peu après le début de la maladie. Toutefois, celle-ci n’est pas
spécifique et elle est également courante chez les fumeurs et chez les
malades souffrant d’infections aiguës des voies respiratoires supérieures
ou inférieures. Comme la plupart des infections respiratoires aiguës
disparaissent en trois semaines, on soupçonne la TBP dès lors que la
toux persiste plus longtemps et il faut alors demander l’examen des
expectorations au microscope.
Les malades atteints de TBP peuvent présenter d’autres symptômes,
respiratoires ou généraux (systémiques).
Respiratoires: douleurs thoraciques, hémoptysies, essoufflement.
Généraux: fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, aménorrhées
secondaires.
La perte de poids et la fièvre sont plus courantes chez les malades
atteints de TBP VIH-positifs que chez les autres. Inversement, la toux et
l’hémoptysie sont moins courantes chez les patients séropositifs que
chez les séronégatifs, sans doute parce que les premiers présentent
moins de cavités, moins d’inflammation et moins d’irritations
endobronchiques.
Signes physiques
Les signes physiques chez les sujets atteints de TBP ne sont pas
spécifiques et n’aident pas à distinguer cette maladie d’autres affections
54
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
pulmonaires. Ils peuvent être généraux, comme de la fièvre, de la
tachycardie (rythme cardiaque accéléré), ou de l’hippocratisme digital.
Les signes pulmonaires (perçus au stéthoscope) comprennent des
crépitations, une respiration sifflante, bronchique ou amphorique. Il n’y a
souvent aucun signe thoracique.
3
EN PRATIQUE
Tous les sujets suspects de TBP doivent fournir des
expectorations pour l’examen microscopique des frottis.
3.3
DIAGNOSTIC À PARTIR DES FROTTIS
D’EXPECTORATION
Recueil des échantillons d’expectoration
Un cas suspect de TBP doit fournir 3 échantillons d’expectoration aux
fins de l’examen microscopique. Les chances de trouver des bacilles
tuberculeux sont plus grandes avec trois échantillons qu’avec deux ou
un. Les sécrétions s’amassent pendant la nuit dans les voies
respiratoires. Un échantillon recueilli tôt le matin a donc plus de chances
de contenir des bacilles tuberculeux qu’un autre recueilli plus tard. Il
peut être difficile pour un malade en consultation externe de produire
trois échantillons d’expectoration tôt le matin. En pratique, la procédure
sera donc la suivante:
1er jour
échantillon n° 1
Le malade fournit sous surveillance et
sur place un échantillon
d’expectoration au moment où
il se présente à l’établissement de
soins. Il lui est remis un récipient qu’il
ramène à son domicile pour recueillir
un autre échantillon d’expectoration
tôt le lendemain matin.
2e jour
échantillon n° 2
Le malade apporte son échantillon
recueilli tôt le matin.
échantillon n° 3
Le malade fournit un autre échantillon
sur place et sous surveillance.
Si le malade n’arrive pas à fournir d’expectorations, l’infirmier ou le
physiothérapeute peuvent l’aider à tousser et à expectorer. On peut
appliquer la même méthode pour les malades hospitalisés.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
55
Terminologie
Les mycobactéries sont des “bacilles acido-alcoolo-résistants” (BAAR),
souvent abrégé en “bacilles acido-résistants”. L’enveloppe cireuse de la
bactérie retient la teinture à l’aniline (par ex. la fuchsine phéniquée)
même après décoloration à l’acide et à l’alcool.
Coloration de Ziehl-Neelsen
C’est une technique simple de détection des BAAR. Voici comment
procéder:
º fixer le frottis sur la lame;
º recouvrir le frottis fixé de fuchsine phéniquée pendant 3
minutes;
º chauffer, rincer à l’eau courante et décolorer avec un
mélange acide-alcool pendant 3 à 5 secondes;
º colorer au bleu de méthylène pendant 30 secondes;
º rincer de nouveau à l’eau courante;
º observer au microscope (utiliser l’objectif à immersion x 100
et un oculaire x 10).
Les bacilles apparaissent comme des chapelets de bâtonnets rouges, de
2 à 4 µm de longueur et de 0,2 à 0,4 µm de largeur.
Coloration aux fluorochromes
Cette technique de coloration nécessite un microscope spécial en
fluorescence. Les fluorochromes sont de l’auramine phénolée ou de
l’auramine-rhodamine. Après décoloration par le mélange acide-alcool
et recoloration par le bleu de méthylène, les bacilles émettent une
fluorescence jaune vif sur fond noir. L’avantage de cette méthode est de
pouvoir examiner rapidement les frottis à faible grossissement. Il est
important de vérifier les frottis positifs aux fluorochromes en utilisant la
coloration de Ziehl-Neelsen.
Notation des résultats
Le nombre des bacilles observés dans un frottis reflète la gravité de la
maladie et la contagiosité du malade. Il est donc important de noter le
nombre de bacilles observés sur chaque frottis. Le tableau suivant donne
la méthode standard de notation au grossissement x 1 000.
Nombre de bacilles
Notation du résultat
aucun BAAR pour 100 champs à l’objectif à immersion 0
1–9
BAAR pour 100 champs à l’objectif à immersion rares
10–99 BAAR pour 100 champs à l’objectif à immersion +
(1+)
1–10 BAAR pour champ à l’objectif à immersion
++
(2+)
> 10 BAAR pour champ à l’objectif à immersion
+++ (3+)
56
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
Le technicien de laboratoire doit examiner les trois échantillons
d’expectoration de chaque cas suspect. Il lui faut inscrire les résultats de
chaque échantillon avec le numéro de référence du laboratoire sur le
registre du laboratoire et la demande d’examen. Les résultats indiqués
comme ci-dessus sont communiqués au médecin qui classe ensuite le
patient. Le classement des patients en cas à frottis positif ou frottis
négatif résulte de l’examen de plusieurs frottis. Le tableau suivant
explique comment classer les sujets présentant des symptômes
pulmonaires.
Frottis-positif
Au moins 2 frottis
examinés et positifs,
c’est-à-dire avec au
moins 1 à 9 BAAR
pour 100 champs
(rares).
Résultat indéterminé
Plusieurs possibilités:
º un seul frottis examiné
(quelle que soit la notation),
º 3 frottis examinés mais
un seul positif.
Dans ces deux situations,
il faut examiner d’autres
frottis ou faire une radio
thoracique pour pouvoir
classer le patient.
3
Frottis négatif
Au moins 2 frottis
sans aucun BAAR
(négatifs)
Sensibilité de l’examen microscopique des frottis
Pour que la recherche microscopique des bacilles tuberculeux dans les
frottis soit positive, il faut qu’il y ait au moins 10 000 micro-organismes
par millilitre d’expectoration.
Examen des frottis en cas d’infection par le VIH
Les taux de positivité des frottis chez les sujets TB-VIH dépendent du
degré de la déficience immunitaire ainsi que le montre le tableau suivant.
Déficience immunitaire Probabilité d’obtenir un frottis positif
modérée
la même que chez le sujet VIH-négatif
grave
diminuée (diminution de l’inflammation
pulmonaire)
Faux-positifs à l’examen des frottis
Un faux-positif signifie que le résultat de l’examen du frottis est positif
bien que le sujet n’ait pas en réalité de TBP à frottis positif. Les causes
peuvent en être les suivantes: colorant rouge retenu par des éraflures de
la lame, transfert accidentel de BAAR d’une lame positive à une lame
négative, contamination de la lame ou du frottis par des mycobactéries
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
57
de l’environnement, présence de diverses particules acidorésistantes
(par ex. des particules de nourriture, des précipités, d’autres
microorganismes).
Faux-négatifs à l’examen des frottis
Un faux-négatif signifie que le résultat de l’examen du frottis est négatif
bien que le sujet présente en réalité une TBP à frottis positif. Des
problèmes dans le recueil, le traitement ou l’interprétation des frottis,
ou des erreurs administratives peuvent en être la cause.
EN PRATIQUE
Si, contrairement aux attentes, le résultat d’un frottis est
négatif (par ex. pour un sujet présentant des cavités du lobe
supérieur à la radiographie thoracique), il faut envisager la
possibilité d’un faux-négatif et refaire l’examen
microscopique des expectorations.
Causes possibles des faux-négatifs à l’examen des frottis
Type de problème exemples
recueil de l’échantillon le malade ne fournit pas un bon échantillon
utilisation d’un récipient qui n’est pas approprié
expectorations conservées trop longtemps
avant l’examen
traitement de
frottis réalisé à partir d’un mauvais
l’échantillon
prélèvement sur l’échantillon mauvaise
préparation du frottis, mauvaise coloration
interprétation
temps insuffisant passé à examiner le frottis
du frottis
attention insuffisante portée à l’examen
(manque de motivation)
erreurs
identification erronée du malade
administratives
étiquetage erroné de l’échantillon
erreurs dans les dossiers
3.4
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LATB PULMONAIRE
EN PRATIQUE
Lorsque les trois frottis sont négatifs, le cas suspect peut
très bien ne pas avoir de TBP en réalité. Il faut alors
réexaminer le sujet et rechercher une pathologie
susceptible d’être confondue avec la TBP.
58
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
Le tableau suivant montre les diverses possibilités de diagnostic.
Diagnostic
dilatation des bronches
(bronchectasie)
carcinome bronchique
(cancer du poumon)
Autres infections, par ex.:
pneumonie bactérienne
abcès pulmonaire
Pneumocystis carinii
insuffisance cardiaque
congestive
insuffisance ventriculaire
gauche
asthme
broncho-pneumopathie
chronique obstructive
Indices évocateurs du diagnostic correct
toux avec des expectorations
purulentes en grande quantité
facteur de risque (tabagisme, âge,
antécédents de mineur)
3
évolution plus courte en général, fièvre,
réagit aux antibiotiques
toux avec des expectorations purulentes
en grande quantité
abcès avec niveau liquidien à
la radiographie thoracique
toux sèche, non productive avec
dyspnée importante
symptômes d’insuffisance cardiaque
(dyspnée, orthopnée, dyspnée nocturne
paroxystique, hémoptysie, œdème, malaise,
épigastrique dû à la congestion hépatique)
signes d’insuffisance cardiaque
symptômes intermittents, expiration sifflante
généralisée; les symptômes réveillent
le patient la nuit
facteurs de risque (tabagisme), symptômes
chroniques, dyspnée importante, sifflements
généralisés, signe d’insuffisance cardiaque
droite (œdème de la cheville par exemple)
EN PRATIQUE
Si un malade est essoufflé, a des hémoptysies continuelles et
des frottis négatifs, écouter attentivement s’il ne présente
pas en milieu de diastole un souffle grave, avec roulement,
évoquant une sténose mitrale s’accompagnant d’œdème
pulmonaire.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
59
3.5
DIAGNOSTIC PAR LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Indications de la radiographie thoracique
Frottis positif
L’examen des frottis d’expectoration constitue le premier test de
dépistage chez les patients suspects de TB. Dans la plupart des cas de
TBP à frottis positif, la radiographie thoracique n’est pas nécessaire. Pour
les autres, les indications sont les suivantes:
a) suspicion de complications chez un malade essoufflé et nécessitant un
traitement particulier, par exemple pneumothorax, épanchement
péricardique, ou pleural (il est rare d’obtenir des frottis positifs avec
ces épanchements);
b) hémoptysies fréquentes ou graves (pour exclure la dilatation
bronchique ou l’aspergillome);
c) un seul frottis positif sur les 3 (dans ce cas, les anomalies à la
radiographie thoracique sont un critère supplémentaire nécessaire
pour diagnostiquer une TBP à frottis positif).
Frottis négatif
Réexaminer les sujets qui, malgré une cure d’antibiotique à large
spectre, continuent de tousser et ont au moins 2 frottis négatifs (et de
préférence 3). Si vous soupçonnez toujours une tuberculose malgré les
frottis négatifs, il faut alors demander une radiographie thoracique.
3.6
ANOMALIES DES CLICHÉS RADIOLOGIQUES
EN CAS DE TB PULMONAIRE
EN PRATIQUE
Aucune image à la radiographie thoracique n’est
absolument caractéristique de la TBP, en particulier en cas
d’infection sous-jacente par le VIH.
Le tableau suivant montre les aspects dits “classiques” et “atypiques”. Les
aspects classiques sont plus courants en cas de séronégativité pour le
VIH. Inversement, ce sont les aspects atypiques qui deviennent plus
fréquents chez les patients séropositifs.
ASPECTS CLASSIQUES
ASPECTS ATYPIQUES
infiltrats dans le lobe supérieur infiltrats interstitiels (notamment
infiltrats bilatéraux
dans la zone inférieure des poumons)
cavités
adénopathie intrathoracique
fibrose pulmonaire
absence de cavités
et rétraction
aucune anomalie
60
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
EN PRATIQUE
Les modifications de la radiographie thoracique chez le
sujet TB-VIH dépendent de la déficience immunitaire.
Lorsque celle-ci est modérée, l’apparence est souvent
classique (avec des cavités et des infiltrats dans le lobe
supérieur). En cas d’immunodéficience sévère, l’aspect est
souvent atypique.
3.7
3
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL À L’EXAMEN
RADIOLOGIQUE
Les clichés thoraciques ne sont pas forcément spécifiques de la TBP.
D’autres affections peuvent aussi bien donner une image “classique” que
“atypique”.
EN PRATIQUE
La grande majorité des sujets (plus de 90%) atteints de TBP
comportant des lésions cavitaires donnent des frottis
positifs. Il est donc probable qu’un patient présentant des
cavités à la radiographie thoracique et une suite de frottis
négatifs souffre d’une autre affection.
Le tableau suivant expose les diagnostics différentiels pour les images
radiologiques associées fréquemment à la TBP.
Images radiologiques
Diagnostic différentiel
Cavités
Infections
certaines pneumonies bactériennes
nocardiose
mélioïdose
paragonimose
abcès pulmonaire
certaines mycoses
Maladies non infectieuses
carcinome bronchique
maladie du tissu conjonctif (collagénose)
maladie pulmonaire professionnelle
pneumonie
carcinome bronchique
Infiltration unilatérale
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
61
Infiltration bilatérale
Adénopathie médiastinale
3.8
pneumonie
maladie du tissu conjonctif (collagénose)
maladie pulmonaire professionnelle
sarcoïdose
lymphome
carcinome bronchique
sarcoïdose
RÔLE DE LA CULTURE POUR LE DIAGNOSTIC
Culture de M. tuberculosis
Lorsque ce bacille est mis en culture à partir d’échantillons cliniques
(expectorations, ponction ganglionnaire, liquide céphalorachidien (LCR)
par exemple), le résultat devient le critère absolu pour le diagnostic
définitif de la TB. Une fois que les bacilles tuberculeux ont été cultivés on
peut pratiquer un antibiogramme pour déterminer in vitro leur sensibilité
aux antibiotiques. Le milieu habituel est celui de Löwenstein-Jensen, bien
qu’on puisse aussi utiliser des milieux liquides ou des systèmes
automatisés (Bactec par exemple) dans les laboratoires mieux équipés.
Limites de la culture pour le diagnostic
M. tuberculosis se développe lentement et il faut souvent entre 6 et 8
semaines avant d’obtenir une culture positive. Les résultats ne peuvent
donc pas aider à poser rapidement le diagnostic malgré une utilité
rétrospective éventuelle. Pour pouvoir pratiquer des cultures de
mycobactéries, un laboratoire doit avoir du personnel suffisamment
qualifié et l’équipement nécessaire, mais dans la plupart des pays en
développement, il n’existe qu’un ou deux centres de références capables
de faire des cultures et des antibiogrammes. Dans la plupart des
hôpitaux, ces services ne seront pas facilement disponibles.
3.9
SEPTICÉMIE ET TB CONCOMITANTE
La septicémie peut survenir en même temps que la TB. Le manque de
réaction après le traitement d’une septicémie, à la suite d’une
pneumonie par exemple, peut être dû à une co-infection TB-VIH.
3.10
COMMENT DISTINGUER LA TB PULMONAIRE
D’AUTRES AFFECTIONS PULMONAIRES LIÉES
AU VIH
Il s’agit là d’un problème de diagnostic courant et souvent difficile.
Plusieurs maladies affectant les sujets VIH-positifs ont des tableaux
62
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
cliniques similaires: toux, fièvre, parfois symptômes thoraciques et
opacités sur les clichés thoraciques. La pneumonie est le diagnostic
différentiel le plus fréquent et le plus important. Elle peut aussi survenir
parallèlement à la tuberculose. Il convient dans chaque cas de procéder
à une évaluation clinique attentive et de faire rechercher les BAAR dans
des échantillons d’expectoration si le malade tousse depuis plus de 3
semaines.
3
Pneumonie bactérienne aiguë
Elle est courante chez les sujets VIH-positifs. La durée de l’affection, plus
courte, la distingue généralement de la TBP. Streptococcus pneumoniae en
est l’agent pathogène le plus courant. Quel que soit le statut du malade
vis-à-vis du VIH, la pneumonie bactérienne aiguë répond bien au
traitement classique à la pénicilline, au cotrimoxazole ou à l’ampicilline.
EN PRATIQUE
Si une pneumonie présumée ne répond pas à une
chimiothérapie antibiotique classique, on envisagera alors
d’autres agents pathogènes, comme M. tuberculosis.
Sarcome de Kaposi (SK)
La reconnaissance clinique du SK est simple lorsqu’il y a les lésions
typiques de la peau et des muqueuses. Le diagnostic du SK pulmonaire
ou pleural est plus difficile. Le malade se présente habituellement avec
une toux, de la fièvre, des hémoptysies et une dyspnée et il a
normalement des lésions autre part. La radiographie thoracique montre
un semis nodulaire diffus (avec des infiltrats diffusant à partir du hile) ou
un épanchement pleural. Le liquide pleural est en général teinté de sang.
La cytologie peut fournir le diagnostic et il est difficile d’éliminer une TBP
concomitante.
Pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC)
La PPC (ou pneumocystose) chez l’adulte atteint du SIDA est moins
fréquente en Afrique subsaharienne que dans les pays développés. Le
malade se présente habituellement avec une toux sèche et une dyspnée
progressive. Le tableau suivant expose les caractéristiques cliniques et
radiologiques permettant de distinguer la PPC de la TBP.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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63
Caractéristiques cliniques et radiologiques de la PPC et de la TB
Typiques de la PPC
toux sèche
expectorations
muqueuses (s’il y en a)
dyspnée
signes
normaux
crépitations à
l’auscultation
radiographie opacités interstitielles
thoracique bilatérales
diffuses
normale
symptômes
Typiques de la TB
toux productive
expectorations purulentes
douleur thoracique pleurétique
hémoptysies
signes de condensation
signes d’épanchement pleural
condensation lobaire
cavités
épanchement pleural
adénopathie intrathoracique
Le diagnostic définitif de la PPC repose sur la découverte des kystes
dans des expectorations provoquées, dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou dans les échantillons de biopsie. Ces examens sont souvent
impossibles à réaliser dans les hôpitaux de district. Le diagnostic dépend
donc des caractéristiques cliniques ou radiologiques, de l’élimination de
la TB et de la réaction à un essai du cotrimoxazole à haute dose, associé
à des corticoïdes en cas de dyspnée sévère.
Autres pathologies
La cryptococcose et la nocardiose sont deux autres pathologies rares
qui ont une présentation similaire à la TB. Le diagnostic de la
cryptococcose pulmonaire repose sur la découverte de spores
fongiques dans les frottis d’expectoration. La nocardiose peut être
particulièrement difficile à distinguer de la TB. La radiographie
thoracique montre souvent des infiltrats cavitaires dans le lobe
supérieur. Le germe peut également être faiblement acido-résistant. La
présence de tissus mous et d’abcès cérébraux entraîne une suspicion
clinique. Le diagnostic repose sur la découverte dans les frottis
d’expectoration de bâtonnets en chapelets ramifiés Gram-positifs. En
Asie du Sud-Est, la pénicilliose (due à Penicillium marneffei) et la
mélioïdose ont un tableau clinique voisin de la TBP et peuvent s’associer
au VIH. Il en va de même pour des mycoses plus courantes
(paracoccidioïdomycose et histoplasmose) sur le continent américain.
64
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ADULTE
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
3
Crofton J, Home N, Miller F. Clinical Tuberculosis. Deuxième édition. Londres,
MacMillan Press Limited, 1999.
Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and
treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence
settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization - Bulletin
de l’Organisation mondiale de la Santé, 1998, 76: 651–662.
Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Guide
technique. Diagnostic de la tuberculose par examen microscopique direct des
expectorations dans les pays à faibles revenus. Cinquième édition. Paris, 2000.
Toman K. Dépistage et chimiothérapie de la tuberculose. Questions et réponses.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1980.
Organisation mondiale de la Santé. Tuberculosis Handbook. Genève, 1998
(WHO/TB/98.253).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
65
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
4.1
4
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TB CHEZ L’ENFANT
C’est en général un adulte (souvent un membre de la famille) atteint de
TBP à frottis positif qui est à l’origine de la transmission de la TB à un
enfant. Habituellement, la tuberculose de l’enfant représente 10% à 20%
de l’ensemble des cas. Sa fréquence dans une population donnée dépend
des éléments suivants: nombre de cas contagieux, proximité avec les cas
contagieux, âge de l’enfant au moment de l’exposition et pyramide des
âges. Les enfants présentant rarement une TB à frottis positif, il est
improbable qu’ils deviennent une source importante de contamination
et la maladie résulte donc principalement de l’échec de la lutte
antituberculeuse chez l’adulte, c’est-à-dire le fait de ne pas guérir les cas
contagieux (les patients atteints de TBP à frottis positif). Si la première
des priorités consiste à guérir les adultes contagieux, il n’en est pas
moins important de traiter les enfants atteints! La qualité du traitement
de la tuberculose chez l’enfant donne les résultats suivants:
a) amélioration du bien-être par une diminution de la morbidité et de la
mortalité;
b) amélioration de la crédibilité et de la réputation du PNAT;
c) diminution du risque pour les enfants de souffrir plus tard d’une
réactivation de la TB avec formation de cavités.
EN PRATIQUE
La qualité du programme de lutte antituberculeuse est le
meilleur moyen de prévenir la TB chez l’enfant.
Vaccination
Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveau-nés et
pourtant on observe des TBP chez l’enfant. Cela montre les limites du
vaccin qui semble donner une meilleure protection contre la
tuberculose miliaire ou la méningite tuberculeuse que contre la TBP.
L’efficacité du BCG varie d’une région à l’autre sans que l’on sache tout
à fait pourquoi. Le moment de la vaccination est sans doute l’un des
problèmes. Dans les pays en développement, où la TB est fréquente, les
enfants sont souvent exposés très tôt dans la vie et il faut donc les
vacciner le plus vite possible, c’est-à-dire juste après la naissance.
Pourtant, le système immunitaire des nouveau-nés peut être encore
trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace à la
vaccination. Le BCG est plus efficace lorsqu’il est administré aux enfants
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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67
d’âge scolaire mais, dans les collectivités où la TB est fréquente, c’est
beaucoup trop tard pour protéger l’enfant de la maladie. La malnutrition
et des infections graves, comme le VIH ou la rougeole, font partie des
autres facteurs qui limitent l’efficacité de ce vaccin.
Risque infectieux
Il dépend de l’exposition aux gouttelettes infectieuses. Un nourrisson
dont la mère a une TBP à frottis positif a, par exemple, un risque élevé
de contracter l’infection. Au contact de sa mère, il est probable que
l’enfant inhalera un plus grand nombre de gouttelettes infectieuses que
toutes les autres personnes du foyer. Plus l’exposition est importante,
plus grande est la probabilité de contracter la maladie.
Risque d’évolution vers la maladie
Le risque est maximal dans la période qui suit la contamination puis il
diminue régulièrement à mesure que le temps passe. Les nourrissons et
les enfants de moins de 5 ans ont un système immunitaire moins
développé que ceux d’âge scolaire. Ils sont donc particulièrement
susceptibles de contracter la maladie (jusqu’à 20% de plus). Celle-ci
survient chez nombre d’entre eux dans l’année qui suit l’infection et
pour la plupart dans les deux ans. Chez le nourrisson en particulier, le
délai d’apparition de la maladie après l’infection peut être très réduit et
la TBP se manifeste plutôt comme une pneumopathie aiguë. La mère est
presque toujours la contaminatrice dans ce cas. La majorité des enfants
séronégatifs pour le VIH qui sont infectés par M. tuberculosis ne
développent pas la TB pendant l’enfance. L’intradermoréaction positive à
la tuberculine peut alors constituer la seule preuve de l’infection chez
ces enfants en bonne santé, asymptomatiques mais infectés.
Un enfant infecté peut développer la tuberculose maladie à tout
EN PRATIQUE
Une suspicion de TB chez un nourrisson doit conduire à
rechercher la TBP chez la mère. S’il n’y a pas d’antécédents
bien définis, il faut aussi lui demander si elle a souffert d’une
toux chronique.
moment. Des pathologies ou stress divers peuvent déclencher
l’évolution vers la maladie, le facteur le plus important restant
l’affaiblissement du système immunitaire. Celui-ci peut être dû à une
infection par le VIH, à d’autres maladies (notamment la rougeole et la
coqueluche) ou à la malnutrition. Ces problèmes sont plus fréquents
chez les nourrissons et les jeunes enfants.
68
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
4.2
EN QUOI LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
DIFFÈRE-T-ELLE DE CELLE DE L’ADULTE?
4
Chez l’enfant, la maladie se manifeste le plus fréquemment entre 1 et 4
ans. Comme nous l’avons déjà souligné, le jeune âge est en lui-même un
facteur de risque d’infection, d’évolution vers la maladie et de
dissémination dans l’organisme. La plupart des enfants tuberculeux ne
sont pas contagieux.
La TBP à frottis négatif est la forme la plus courante chez l’enfant, la
formation de cavités étant rare. Dans la majorité des cas, les enfants sont
trop jeunes pour pouvoir donner des expectorations en vue d’examiner
des frottis. Une autre méthode pour en obtenir consiste à pratiquer une
aspiration gastrique le cas échéant. Si d’autres méthodes de diagnostic
ne sont pas possibles ou pas systématiquement mises en œuvre, on
classe les enfants dans la catégorie des “TBP à frottis négatif”, même si
cet examen n’a pas été pratiqué. La TB extrapulmonaire vient ensuite
avec, dans les formes les plus courantes, la TB miliaire et la méningite
tuberculeuse (en général chez l’enfant de moins de 3 ans), la tuberculose
ganglionnaire (à tout âge), les épanchements (pleural, péricardique ou
péritonéal) et la tuberculose du rachis (souvent chez l’enfant d’âge
scolaire, voir le Chapitre 5). La TBP à frottis positif peut être en général
diagnostiqués chez l’enfant à partir de 6 ans, mais sa prévalence reste
faible entre 5 et 12 ans pour s’accroître ensuite chez l’adolescent. A
l’adolescence, la TBP devient comme celle de l’adulte avec, par exemple,
fréquemment des cavités.
Pathogénie
Chez l’enfant, la tuberculose maladie est en général une TB primaire, la
TB post-primaire survenant éventuellement chez l’adulte après
réactivation des bacilles quiescents depuis l’enfance. L’âge auquel l’enfant
est contaminé conditionne le tableau clinique. En bas âge, l’atteinte
pulmonaire est en relation étroite avec une pathologie des ganglions
médiastinaux. Il s’agit de la tuberculose gangliobronchique donnant une
large gamme de lésions segmentaires. Il arrive d’observer ces lésions
chez l’adulte mais c’est inhabituel. Chez l’adulte, la TB se développe en
général à l’apex des lobes supérieurs et inférieurs. Le jeune enfant (c’està-dire celui de moins de 5 ans), est particulièrement sensible aux formes
disséminées à la suite de la primo-infection: TB miliaire et TB
extrapulmonaires, par exemple la méningite tuberculeuse.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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69
EN PRATIQUE
L’enfant dénutri ou infecté par le VIH peut développer une
TBP grave à n’importe quel âge.
4.3
MÉTHODE DE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la TBP est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le
contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est
aussi facile de la diagnostiquer à tort que de passer à côté en attribuant
le tableau clinique à la malnutrition ou au SIDA. Il faut évaluer
soigneusement toutes les données avant de poser le diagnostic.
La difficulté particulière de ce diagnostic vient du fait qu’avant l’âge de 6
à 8 ans, il est rare que les enfants atteints expectorent. Or l’examen du
frottis au microscope est habituellement le seul test facilement
disponible et mis en œuvre pour les adultes et les enfants plus âgés
présentant une TBP. En revanche, il n’existe pas de “test-irréfutable” dans
la majorité des cas infantiles. Le jeune enfant avale en général ses
expectorations. L’aspiration gastrique et l’écouvillonnage du larynx ne
sont guère utiles si l’on ne dispose pas de services capables de mettre
M. tuberculosis en culture, ce qui signifie que la confirmation
bactériologique est en général impossible. Le diagnostic de TBP chez
l’enfant est donc presque toujours présomptif.
En ce qui concerne la TB extrapulmonaire, la méthode de diagnostic
chez l’enfant est semblable à celle pour l’adulte et elle est décrite au
Chapitre 5. Certains hôpitaux peuvent disposer de moyens particuliers
utiles pour le diagnostic, par exemple l’examen au microscope des
liquides biologiques (épanchement pleural, liquide céphalorachidien,
liquide d’ascite), la culture, un service de radiologie spécialisé, la biopsie
et l’histologie.
Evaluation clinique
A l’examen clinique, aucune caractéristique spécifique ne permet
d’attribuer à coup sûr la pathologie à la TBP. Les symptômes et les
affections respiratoires sont très courants chez l’enfant, en particulier
avant l’âge de 5 ans. Dans la plupart des cas suspects, l’enfant a été traité
sans résultat avec un antibiotique à large spectre. Il y a trois indices
importants à rechercher:
(1) Le contact avec une adulte ou un autre enfant ayant une TBP à frottis
positif.
70
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
Il est en général possible de déterminer la source de l’infection qui
est le plus souvent la mère ou une autre femme s’occupant de
l’enfant, comme une tante, une grand-mère ou une sœur. Ce sont
elles qui passent le plus de temps avec l’enfant. On veillera à faire une
anamnèse spécifique pour chaque sujet en contact dans le ménage.
Il ne faut pas se contenter par exemple de demander: “Y a-t-il
quelqu’un dans cette famille qui a la tuberculose?” mais plutôt: “Y at-il quelqu’un de malade et quels sont les symptômes?”. Il faut se
rappeler que le contact peut avoir eu lieu entre 6 six mois et deux
ans plus tôt, délai habituel entre la contamination et l’apparition des
symptômes de la maladie. Il arrive à l’occasion de diagnostiquer des
cas de TBP chez l’adulte lorsqu’un enfant présente une pathologie
suspecte.
4
(2) Une croissance insuffisance ou une perte de poids (ralentissement
de la croissance).
C’est un bon indicateur d’une maladie chronique chez l’enfant et la
TB peut en être la cause. Cependant, ce dernier n’est pas spécifique,
la malnutrition, les diarrhées persistantes ou récidivantes et
l’infection à VIH pouvant aussi en être à l’origine.
(3) Des symptômes respiratoires, comme une toux persistant plus de
trois semaines chez un enfant traité avec un antibiotique à large
spectre.
EN PRATIQUE
En cas de suspicion de TB, il faut demander à la mère le
carnet de santé de l’enfant (fiche de croissance) et voir s’il
n’y a pas un ralentissement de la croissance ou une perte de
poids.
Sans ces indices, la TB devient moins probable. Il faut cependant toujours
faire une anamnèse claire et examiner l’enfant attentivement. Il peut y
avoir des signes évoquant d’autres diagnostics, comme l’asthme ou
l’inhalation d’un corps étranger. Il faut observer l’état nutritionnel de
l’enfant et rechercher les signes d’une infection par le VIH (voir
Chapitre 7). A l’examen du thorax, il arrive de faire des constatations
inattendues, comme des consolidations ou un épanchement pleural. La
TB est ainsi plus probable que des pneumopathies bactériennes plus
courantes chez un enfant qui présente ces anomalies mais ne semble pas
malade pour autant (aucun signe par exemple de détresse respiratoire
comme une tachypnée) et n’a pas eu récemment d’antibiotiques. Enfin, il
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
71
ne faut pas oublier d’ausculter le cœur, faute de quoi il arrive de
diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une
insuffisance cardiaque due à une anomalie congénitale, une cardiopathie
rhumatismale ou une cardiomyopathie.
Examens
On fera si possible une intradermoréaction à la tuberculine pour les
éléments d’information qu’elle peut apporter. Un résultat négatif
n’exclut pourtant pas la TB. Ce point est abordé plus en détail à la
section 4.5.
La radio thoracique est courante en cas de suspicion de TBP ou de TB
miliaire. La tuméfaction des ganglions est l’image caractéristique qui
apparaît le plus régulièrement chez un grand nombre d’enfants atteints.
On peut observer des cavités chez les enfants à partir d’un certain âge
et les adolescents, qui donnent alors souvent des frottis positifs.
Lorsqu’il est normal, le cliché thoracique est utile pour exclure la TBP
ou la TB miliaire chez les enfants présentant des symptômes évocateurs,
comme une fièvre persistante, des sueurs nocturnes ou un
ralentissement de la croissance. Un seul examen radiologique au
moment de la présentation de la maladie a un intérêt limité. Lorsqu’un
enfant se présente avec une toux persistante, il faut lui administrer un
traitement avec un antibiotique à large spectre et faire une radio de
contrôle au moins un mois plus tard. Comme pour l’examen clinique, on
trouve parfois des anomalies radiologiques marquées chez un enfant qui
pourtant n’a pas l’air de se porter si mal. Cela évoque alors la TBP.
La malnutrition et l’infection par le VIH limitent encore davantage
l’intérêt de l’intradermoréaction à la tuberculine et de l’examen
radiologique du thorax (voir section 4.5), ce qui est malheureux car le
professionel de santé a souvent besoin de faire la distinction entre ces
pathologies courantes et la TB. Pour ajouter encore à la confusion, ces
deux groupes de sujets sont particulièrement exposés au risque de TB.
Diagnostic différentiel pour les symptômes respiratoires
chroniques
Les autres pathologies pouvant se manifester par des symptômes
respiratoires chroniques sont:
º
º
º
º
la coqueluche,
l’asthme,
l’infection à VIH (voir section 4.8),
l’inhalation d’un corps étranger,
72
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
º
º
º
º
º
la dilatation des bronches,
la mucoviscidose,
les cardiopathies,
les reflux gastro-œsophagiens sévères,
l’encéphalopathie infantile sévère.
4.4
4
SYSTÈME DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC
DE LA TB CHEZ L’ENFANT
Il existe un certain nombre de systémes de notations pour améliorer le
diagnostic de la TB chez l’enfant mais ils ont rarement été évalués. Les
systèmes de notations reposent sur le recueil soigneux et systématique
des informations probantes pour le diagnostic. Ils ne posent pas le
diagnostic mais ils sont un outil utile pour orienter le jugement clinique.
En dépassant un certain seuil, le nombre de points indique une forte
probabilité de TB. On en trouvera des exemples dans Clinical tuberculosis
(Crofton, Horne et Miller) ou dans l’article de van Beekhuizen dans
Tropical doctor (voir “Lectures complémentaires” à la fin du chapitre).
Les manifestations cliniques caractéristiques (déformation du rachis,
scrofule ou ascite indolore par exemple) accompagnées d’examens
simples orientent souvent vers le diagnostic d’une forme ou d’une autre
de TB extrapulmonaire. On peut alors poser le diagnostic avec confiance
même s’il est rarement confirmé par la microbiologie. Toutefois, la TBP
est la forme la plus courante mais aussi la plus difficile à diagnostiquer.
Les systémes de notations sont donc utiles au moins pour la TBP dont
les symptômes sont si peu spécifiques dans les régions où la malnutrition
et le VIH sont fréquents. Les caractéristiques évocatrices (et les plus
fréquemment utilisées) sont:
º une durée de la maladie dépassant 4 semaines, en particulier s’il n’y a
pas eu de réaction à des traitements, par exemple l’administration
d’un antibiotique à large spectre pour une toux persistante;
º la preuve d’une émaciation (c’est-à-dire un poids inférieur à 60% du
poids médian en fonction de l’âge), en particulier s’il n’y a pas de gain
de poids malgré un appui nutritionnel intensif;
º des antécédents familiaux de TBP à frottis positif (information très
importante);
º une intradermoréaction à la tuberculine significative ou “positive”.
Certains systèmes de notation tiennent compte de la réaction au
traitement antituberculeux. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faut
avoir recours à un traitement antituberculeux d’épreuve pour poser le
diagnostic!
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
73
4.5
L’INTRADERMORÉACTION À LA TUBERCULINE
La tuberculine est une protéine purifiée obtenue à partir du bacille
tuberculeux. On l’appelle aussi dérivé protéique purifié (ou PPD de
purified protein derivative).Après une infection par M. tuberculosis, le sujet
développe une hypersensibilité à la tuberculine. Lorsqu’on injecte celleci par voie intradermique, il manifeste une réaction locale retardée au
bout de 24 à 48 heures. On quantifie ensuite cette réaction en mesurant
le diamètre de l’induration cutanée au point d’injection. Certains états
pathologiques peuvent cependant supprimer cette réaction qui indique
une hypersensibilité. En d’autres termes, elle montre seulement que le
sujet a été contaminé, à un moment ou à un autre, par M. tuberculosis.
EN PRATIQUE
L’intradermoréaction à la tuberculine ne mesure pas
l’immunité et n’indique pas en elle-même la présence ou
l’extension de la tuberculose maladie. Elle ne signale que
l’infection.
Les détails techniques sur les tuberculines, leur administration et la
lecture des intradermoréactions dépassent le cadre de cet ouvrage.
Clinical tuberculosis (Crofton, Horne et Miller) en fait une bonne
description. On injecte une dose standardisée de 5 unités contenues
dans 0,1 ml sur la face antérieure de l’avant bras, à la limite entre le tiers
central et le tiers supérieur de celui-ci. Il est très important que
l’injection soit intradermique de façon à ce qu’elle soit bien localisée.
Lorsque l’administration est correcte, une petite boursouflure d’au
moins 5 mm de diamètre doit apparaître pour se résorber ensuite en 1
à 2 heures. Cet acte n’est pas facile à pratiquer sur un enfant vigoureux
qui ne veut pas se laisser faire. Une injection mal faite peut donner un
résultat faussement négatif.
Signification d’une intradermoréaction négative à la tuberculine
Le résultat n’est pas significatif, en d’autres termes, l’intradermoréaction
est “négative”, lorsque le diamètre de l’induration cutanée est inférieur
à 10 mm (ou 5 mm chez un enfant VIH-positif), qu’il ait ou non été
vacciné par le BCG. Ce résultat n’exclut pas obligatoirement la TB et ne
permet donc pas de décider qu’un patient n’a pas la TB. Le tableau
suivant énumère les cas où la réaction à la tuberculine est supprimée
malgré la présence d’une tuberculose évolutive.
74
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
Cas de suppression de la réaction à la tuberculine
infection par le VIH
malnutrition
infections bactériennes sévères, y compris la TB elle-même
infections virales, par exemple la rougeole, la varicelle, la mononucléose
infectieuse
cancers
médicaments supprimant l’immunité, comme les corticoïdes
injection mal faite de la tuberculine
4
Signification d’une intradermoréaction positive à la tuberculine
Les antécédents de vaccination par le BCG déterminent chez un enfant la
signification d’un résultat “positif”. L’intradermoréaction reste généralement
positive plusieurs années après la vaccination. Normalement la réaction est
plus faible (diamètre souvent inférieur à 10 mm) qu’avec l’infection naturelle
par M. tuberculosis. On considère que le test a donné un résultat significatif
ou positif, lorsque le diamètre de l’induration dépasse 10 mm ou 5 mm chez
l’enfant infecté par le VIH. Une intradermoréaction positive n’est que l’un
des indices en faveur du diagnostic de tuberculose. Plus l’enfant est jeune et
plus le diamètre de l’induration est grand, plus cet indice a de poids.
4.6
DÉCISION DE COMMENCER LE TRAITEMENT
ANTITUBERCULEUX CHEZ L’ENFANT
Cette décision est un processus actif qui nécessite d’évaluer les éléments
cliniques et les résultats des examens, de réfléchir soigneusement et
souvent de se ménager une période d’observation. Lorsque l’enfant a une
TB confirmée ou lorsque cette maladie est très probable, il n’y a aucune
raison d’hésiter à commencer le traitement. Si les éléments du diagnostic
ne sont pas très étoffés et si l’enfant est un peu plus âgé et ne manifestant
pas de signes de gravité, il n’y a aucune raison d’être anxieux et de
commencer le traitement de toute urgence. On peut attendre pour mieux
asseoir le diagnostic! En revanche, si l’enfant est très jeune et gravement
malade, il peut s’avérer nécessaire de commencer le traitement même sur
un faisceau de présomptions moins irréfutables.
Dans le passé, certains médecins ont prôné le “traitement d’épreuve”
avec des antituberculeux pour les besoins du diagnostic, l’idée étant que
si l’enfant réagit favorablement au traitement spécifique, le diagnostic est
posé. Cette méthode pose néanmoins quelques problèmes:
a) certains antituberculeux, comme la rifampicine, détruisant d’autres
bactéries, on ne peut exclure la présence d’autres infections
(bactériennes) pour expliquer la réaction de l’enfant au traitement;
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
75
b) l’observance des “traitements d’épreuve” manque en général de rigueur
en raison de l’incertitude avec laquelle la décision de traiter a été prise;
c) on peut être tenté de passer trop vite au “traitement d’épreuve”
sans avoir appliqué une méthode de diagnostic suffisamment
rigoureuse et réfléchie;
d) l’administration trop rapide d’un “traitement d’épreuve” peut ne pas
donner suffisamment de temps au traitement d’autres infections plus
courantes, pneumonies bactériennes ou atypiques par exemple;
e) une fois qu’un traitement antituberculeux a été entrepris, il doit être
mené à son terme.
4.7
IMPACT DU VIH SUR LE DIAGNOSTIC DE LA TB
CHEZ L’ENFANT
Le VIH rend le diagnostic et la prise en charge de la TB chez les enfants
encore plus difficile pour les raisons suivantes:
a) plusieurs affections liées au VIH, y compris la TB, peuvent se
présenter de manière similaire (voir le paragraphe 4.8 pour le
diagnostic différentiel).
b) L’interprétation de l’intradermoréaction à la tuberculine est moins
fiable. Un enfant immunodéprimé peut donner une réaction négative
à ce test malgré sa tuberculose.
c) Dans certains pays, l’infection par le VIH est très courante chez les
adultes tuberculeux. Si l’enfant a été au contact d’un adulte ayant une
TBP à frottis positif et que celui-ci soit l’un de ses parents, il a un
risque accru d’être infecté aussi par le VIH. En outre, il arrive que
l’enfant atteint de TB, même s’il n’est pas infecté par le VIH, vive dans
un foyer où l’un des parents, voire les deux, sont morts. Dans cette
situation, l’observance et l’administration du traitement jusqu’à son
terme posent davantage de difficultés.
Pour toutes ces raisons, de nombreux éléments du diagnostic de la TB
chez l’enfant sont moins utiles en cas d’infection concomitante par le VIH.
Conséquences de l’infection par le VIH sur les éléments du
diagnostic de la TBP chez l’enfant
Eléments du diagnostic
Effet du VIH
Symptômes chroniques
moins spécifique
Contact à frottis positif (si c’est un parent)
moins spécifique
Malnutrition, ralentissement de la croissance
moins spécifique
Intradermoréaction positive
moins sensible
Anomalies “caractéristiques” à la radio
moins spécifique
Réaction satisfaisante au traitement anti-TB
moins sensible
76
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
4.8
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA TB PULMONAIRE
CHEZ UN ENFANT INFECTÉ PAR LE VIH
4
Pneumonie bactérienne
C’est une affection très courante chez l’enfant infecté par le VIH et une
manifestation récidivante au stade du SIDA. Streptococcus pneumoniae en
est le plus souvent à l’origine et réagit bien au traitement en général.
Haemophilus influenzae, Salmonella, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae et Escherichia coli peuvent aussi en être responsables. Chez
le nourrisson, le tableau clinique de la TBP peut être aigu et il faut
l’envisager lorsque la réaction à une antibiothérapie standard n’est pas
satisfaisante et que la mère a une TB. Les pneumonies à staphylocoques
ou à Klebsiella peuvent poser un problème chez l’enfant infecté par le
VIH et souffrant d’une pathologie pulmonaire chronique : il arrive
qu’elles entraînent la formation de kystes et de cavités.
Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL)
C’est une cause très courante de pathologie pulmonaire chez l’enfant de
plus de 2 ans infecté par le VIH. Il peut être très difficile de la différencier
de la TBP ou de la TB miliaire. Son tableau clinique habituel comprend
des adénopathies généralisées symétriques (indolores et mobiles), une
hypertrophie chronique, bilatérale et non douloureuse des parotides et
un hippocratisme digital. Le diagnostic est clinique car il ne peut être
confirmé que par une biopsie pulmonaire. L’image radiologique typique
comporte un aspect réticulonodulaire bilatéral diffus et une
hypertrophie des ganglions médiastinaux et hilaires. Il faut se rappeler
que les anomalies radiologiques sont souvent unilatérales en cas de TBP.
La PIL a un tableau clinique et radiologique étendu. La pneumonie
bactérienne en est une complication fréquente qui brouille davantage
l’aspect évocateur à la radiographie thoracique.
Dilatation des bronches (bronchectasie)
Il s’agit en général d’une complication de la pneumonie interstitielle
lymphoïde, mais il arrive de l’observer avec la TB. Une toux produisant
des expectorations purulentes abondantes et parfois teintées de sang,
l’hippocratisme digital et l’halitose sont caractéristiques du tableau
clinique.
Sarcome de Kaposi pulmonaire
Le SK peut toucher les poumons et provoquer des infiltrations diffuses
et une hypertrophie ganglionnaire. Les patients peuvent présenter un
épanchement pleural abondant donnant un liquide teinté de sang à la
ponction. On recherchera des lésions typiques du SK ailleurs, sur la
peau, le palais ou la conjonctive.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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Pneumonie à Pneumocystis carinii
C’est un problème courant chez l’enfant infecté par le VIH et elle se
présente habituellement sous la forme d’une pneumonie aiguë grave
chez le nourrisson de moins de six mois. Contrairement à la TB, elle se
caractérise par une hypoxie sévère. Les anomalies radiologiques les plus
courantes sont une infiltration interstitielle diffuse et une distension.
Dans les pays en voie de développement, elle devient un diagnostic très
improbable pour les pathologies respiratoires persistantes de l’enfant
qui n’est plus un nourrisson. Elle est devenue rare dans les pays qui
pratiquent le dépistage systématique du VIH avant la naissance et
administre une prophylaxie au cotrimoxazole aux nourrissons infectés
par le VIH.
Autres
Les autres pathologies à envisager sont les mycoses pulmonaires,
candidoses ou cryptococcoses par exemple, la nocardiose et le
lymphome pulmonaire.
EN PRATIQUE
La PIL est la plus courante des affections pulmonaires
associées au VIH et pouvant être confondues avec la TB.
4.9
PRISE EN CHARGE DES ENFANTS EN CONTACT
AVEC DES ADULTES CONTAGIEUX
Les établissements de soins voient éventuellement les enfants atteints
de la tuberculose une fois qu’ils sont malades. Toutefois, la plupart des
programmes nationaux de lutte antituberculeuse recommandent
également de rechercher activement les enfants en contact avec les
adultes contagieux. Pour être efficace, ce dépistage doit être
systématique. S’il n’existe pas de programme systématique de dépistage
là où vous travaillez, peut-être pouvez-vous en instaurer un?
Le schéma ci-dessous montre comment prendre en charge les enfants
en contact avec des adultes contagieux (atteints de TBP à frottis positif).
On soupçonne que l’enfant en contact est infecté par le VIH si l’on
observe les faits suivants : il présente un tableau clinique conforme à une
infection au VIH; on sait ou soupçonne que le parent (le sujet contagieux
pour la tuberculose) est VIH-positif. Si vous soupçonnez que l’enfant en
contact est infecté par le VIH, il faut conseiller les parents avant de
dépister le VIH chez l’enfant.
78
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
Comment identifier et prendre en charge les enfants en contact
avec des adultes contagieux
groupe cible de
adultes contagieux
adultes ayant une
TBP à frottis positif
identifier tous les
enfants exposés
enfants en contact
dans le foyer
sélection des enfants
pour le dépistage
tous les enfants < 5 ans enfants à tout âge
toussant depuis plus de 3 semaines
méthode de
dépistage
anamnèse et examen clinique
intradermoréaction à la tuberculine et
radiographie thoracique (si les ressources
le permettent)
résultat du
dépistage
TB
improbable
action
TB
possible
traitement des
autres possibilités
de diagnostics et
réévaluer
prophylaxie
à l’isoniazide
pour tous les
enfants
< 5 ans
4
TB
très probable
confirmer
le diagnostic
notifier et
traiter le
cas de TB
Un enfant de moins de 5 ans vivant avec un sujet atteint de TBP à frottis
positif a un risque élevé de contracter l’infection et de développer la
tuberculose maladie, en particulier s’il est séropositif pour le VIH.
L’intradermoréaction n’est pas un moyen fiable de distinguer les enfants
qui sont infectés de ceux qui sont indemnes et il est rarement possible
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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79
de la faire. L’UICTMR recommande donc un traitement préventif à
l’isoniazide pour tous les enfants (en dessous de 5 ans) vivant au foyer
d’un malade atteint de TBP à frottis positif. Ce traitement préventif doit
tenir compte du profil de sensibilité aux médicaments de la source de
l’infection si l’on dispose de cette donnée.
80
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
4
Chaulet P et al. Childhood tuberculosis, still with us. In: Children in the Tropics L’enfant en milieu tropical. Paris, Centre international de l’Enfance, 1992.
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diagnostic approaches used in the diagnosis of childhood tuberculosis.
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TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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82
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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L’ENFANT
DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE
CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
5
On observe des TB extrapulmonaires (TBEP) à n’importe quel âge, mais
les jeunes enfants et les adultes VIH-positifs y sont particulièrement
sensibles. Elles peuvent représenter jusqu’à 25% des cas de TB. Les
enfants de moins de deux ans sont exposés à un risque de dissémination
de la maladie aboutissant à la TB miliaire ou à la méningite tuberculeuse.
Les formes les plus couramment associées au VIH sont les suivantes:
tuberculose ganglionnaire, pleurale, péricardique, miliaire, méningée.
Dans de nombreux cas de TB extrapulmonaire, on observe une TB
pulmonaire concomitante.
EN PRATIQUE
Rechercher la TB pulmonaire chez le sujet présentant une
TB extrapulmonaire. Si le patient a une toux grasse depuis
plus de deux ou trois semaines, faire rechercher les BAAR
dans les échantillons d’expectoration. Si ce test est négatif,
demander une radiographie thoracique.
5.1
MÉTHODE DE DIAGNOSTIC
Le diagnostic définitif de la tuberculose extrapulmonaire est souvent
difficile à poser. On peut se contenter d’un diagnostic de présomption,
à condition d’avoir exclu auparavant toute autre pathologie. Les sujets
présentent habituellement des signes généraux (fièvre, sueurs
nocturnes, perte de poids) et locaux en rapport avec la localisation de
la maladie. Ces derniers sont identiques chez l’adulte et l’enfant. Le
degré de certitude dépend des moyens de diagnostic dont on dispose,
par exemple la possibilité de pratiquer des examens radiologiques
spécialisés, des échographies ou des biopsies.
5.2
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
Quel que soit le statut vis-à-vis du VIH, les ganglions cervicaux sont les
ganglions lymphatiques les plus couramment impliqués. Le cours évolutif
habituel de l’affection ganglionnaire est le suivant:
ganglions fermes ganglions mobiles
fistulisation cutanée
discrets
→ adhérant entre eux → abcès, fistule
chronique
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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→
guérison avec
cicatrices
83
EN PRATIQUE
Lors d’une déficience immunitaire grave, la tuberculose
ganglionnaire peut être aiguë et ressembler à une
adénopathie pyogène aiguë.
Chez l’adulte, le diagnostic différentiel de la tuberculose ganglionnaire
comprend les affections suivantes: adénopathie généralisée persistante
(AGP), lymphome, sarcome de Kaposi, métastases cancéreuses,
sarcoïdose, réactions médicamenteuses (par ex. à la phénytoïne).
Chez l’enfant infecté par le VIH, l’AGP s’accompagne souvent d’une
pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL) que l’on peut confondre avec la
TB, les symptômes respiratoires chroniques étant très voisins.
L’adénopathie avec PIL se caractérise par sa généralisation, sa symétrie
et des ganglions mobiles, non douloureux, fermes et non fluctuants. Le
diagnostic différentiel comprend l’adénite bactérienne ou pyogène ainsi
que les lymphomes (lymphome de Burkitt, par exemple).
Adénopathie généralisée persistante (AGP)
L’AGP est une manifestation de l’infection par le VIH qui peut toucher
jusqu’à 50% des individus atteints par ce virus. Elle n’a pas d’importance
pour le pronostic et il n’y a pas de traitement spécifique. Les critères de
diagnostic sont les suivants:
ganglions lymphatiques
de plus d’1 cm de diamètre,
dans 2 localisations extra-inguinales (ou plus),
pendant 3 mois ou plus.
Les ganglions, symétriques, ne sont pas douloureux et il s’agit souvent
des ganglions cervicaux postérieurs ou épitrochléens. L’AGP peut
diminuer lentement au cours de l’infection par le VIH et disparaître avant
le début du SIDA. Dans les populations à forte prévalence du VIH, elle
est la cause la plus courante d’adénopathie. Elle constitue un diagnostic
clinique chez les personnes VIH-positives. Il ne faut continuer les
recherches que si d’autres affections se manifestent. On poursuit les
examens, biopsie comprise, si les ganglions présentent les
caractéristiques suivantes:
º
º
º
º
taille (> 4 cm de diamètre), ou grossissant rapidement,
adénopathie asymétrique,
ganglions douloureux sans lien avec une infection locale,
ganglions mobiles, adhérant,
84
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
º signes généraux évidents (fièvre, sueurs nocturnes, pertes de poids
par exemple),
º adénopathie hilaire ou médiastinale révélée par la radiographie
thoracique.
5
Méthode pratique d’investigation d’une adénopathie
(si le tableau clinique évoque une autre cause que l’AGP)
Mode
operatoire
ponction
du
ganglion
Test
Résultat
Diagnostic
observer les
➝ caséification ➝
matières prélevées
TB
recherche de ➝ présence de ➝
BAAR sur frottis
BAAR
TB
frottis pour
l’examen
cytologique
➝ cellules
➝
cancéreuses
lymphome,
carcinome
tumeurs
malignes
(par ex. SK)
en l’absence de diagnostic après la ponction
biopsie
du
ganglion
observer la
➝ caséification ➝
surface d’incision
TB
recherche de ➝ présence de ➝
BAAR sur un
BAAR
frottis à partir
de la surface
TB
➝
TB
ganglion dans ➝ granulome ➝
le formol
et BAAR
pour examen ➝
histologique
cellules
➝
cancéreuses
TB
ganglion frais
envoyé en
culture
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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➝ culture
bacillaire
positive
tumeurs
malignes
85
Le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire est possible même en
l’absence d’un laboratoire pouvant réaliser une analyse histologique ou
une culture bacillaire. La sensibilité du diagnostic de la tuberculose
ganglionnaire par ponction et frottis pour rechercher les BAAR est de
70%. Cette sensibilité passe à 80% si l’on excise un ganglion, observe la
surface d’excision et réalise un frottis pour rechercher les BAAR.
L’aspect histologique des ganglions tuberculeux prélevés chez des
malades VIH-positifs dépend du degré de la déficience immunitaire ainsi
que l’indique le tableau suivant.
Degré de déficience
immunitaire
modérée
grave
5.3
Aspect histologique des
ganglions lymphatiques
lésion caséeuse avec peu ou pas de BAAR
faible réaction cellulaire avec de nombreux BAAR
TUBERCULOSE MILIAIRE (DISSÉMINÉE)
La tuberculose miliaire provient d’une forte dissémination par voie
sanguine du bacille tuberculeux. Elle est la conséquence d’une primoinfection récente ou de l’érosion d’une lésion tuberculeuse dans un
vaisseau sanguin.
Manifestations cliniques
Le sujet présente des symptômes généraux plutôt que respiratoires, avec
possibilité d’hépatosplénomégalie et de tubercules choroïdiens (examen
du fond d’œil). Le tableau comporte souvent une fièvre d’origine
inconnue et il peut y avoir un amaigrissement important. La tuberculose
miliaire étant une cause pas assez diagnostiquée du syndrome
cachectisant terminal du sujet VIH-positif, la suspicion est de mise.
Diagnostic
La radiographie thoracique montre de petites opacités miliaires diffuses,
réparties uniformément. Le terme “miliaire” signifie “semblable à de
petits grains de mil”. Il arrive que les clichés radiologiques soient
normaux dans les cas avancés d’immunodéficience incapables de
produire la réaction inflammatoire. La numération sanguine peut révéler
une pancytopénie et il arrive que les tests de la fonction hépatique
soient anormaux. L’examen des expectorations, du LCR ou de la moelle
osseuse donne parfois la confirmation bactériologique (frottis ou mise
en culture).
86
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend les affections suivantes: syndrome
cachectisant (“maladie de la maigreur”), septicémie (y compris les fièvres
typhoïdes), cancer généralisé, infection disséminée avec une
mycobactérie atypique, trypanosomiase (dans les régions d’endémie) et
maladies du tissu conjonctif.
5
On peut confondre les anomalies typiques à l’image radiologique avec
celles provoquées par une PIL chez l’enfant. Le tableau suivant dresse la
liste des caractéristiques permettant de différencier les deux
pathologies. Toutefois, la PIL présentant des manifestations cliniques et
radiologiques très variées en fonction du stade de l’infection à VIH, il y
a une superposition clinique des deux maladies.
Différenciation clinique de la TB miliaire et de la PIL chez l’enfant
TB miliaire
PIL
Manifestations cliniques:
Symptômes respiratoires
Fièvre persistante
Amaigrissement
Adénopathie généralisée
Hypertrophie des parotides
Hippocratisme
Hépatomégalie
-/+
++
+++
-/+
++
+++
++
-/+
+++
++
+
++
Caractéristiques radiologiques:
Micronodules diffus
Diffusion récticulaire
Adénopathie
++
-/+
+
++
++
5.4
TUBERCULOSE DES SÉREUSES (ÉPANCHEMENT
PLEURAL, PÉRICARDIQUE, ASCITE)
Les épanchements inflammatoires tuberculeux peuvent se produire dans
n’importe laquelle des cavités séreuses du corps, comme par exemple
les cavités pleurale, péricardique ou péritonéale. C’est une forme plus
courante de tuberculose chez les personnes VIH-positives que chez les
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
87
autres. Elle survient aussi chez les enfants d’âge scolaire, avec ou sans
VIH. Les épanchements séreux indiquent souvent une primo-infection
ou une réinfection.
Méthode de diagnostic
On observe habituellement des manifestations générales et locales.
L’examen au microscope des prélèvements de ponctions d’un
épanchement séreux tuberculeux met rarement en évidence des BAAR
parce que le liquide se forme à la suite de la réaction inflammatoire des
membranes séreuses atteintes par les lésions tuberculeuses. La culture
bacillaire, même si elle est possible, n’apporte pas d’aide immédiate: il
faut en général de 4 à 6 semaine pour obtenir un résultat. La teneur en
leucocytes est variables, mais les lymphocytes et les monocytes
prédominent habituellement. Le liquide de ponction est un exsudat
(c’est-à-dire que la teneur en protéine dépasse 30 g/l).
EN PRATIQUE
Le laboratoire de biochimie n’est pas indispensable pour
diagnostiquer un exsudat. Il suffit simplement de laisser
reposer le liquide de ponction : s’il “coagule”, c’en est un.
Dans les populations à forte prévalence du VIH en Afrique
subsaharienne, la TB est la cause la plus courante des épanchements
séreux. C’est le plus souvent un diagnostic de présomption (c’est-à-dire
sans confirmation microbiologique ou histologique). Il est important
d’éliminer les autres causes.
EN PRATIQUE
Interpréter avec prudence la teneur en protéine donnée par
le laboratoire pour un liquide de ponction. Si l’échantillon a
été analysé tardivement, un caillot a pu se former et le
résultat, anormalement bas, ne correspond plus à la réalité.
Tuberculose pleurale
Le diagnostic clinique et radiologique d’un épanchement pleural est
simple. Les manifestations cliniques typiques sont générales et locales
(douleurs thoraciques, essoufflement, déplacement trachéal et
médiastinal de l’autre côté de l’épanchement, diminution de l’ampliation
thoracique, matité et silence respiratoire du côté de l’épanchement). La
radiographie thoracique montre une opacité blanche unilatérale et
uniforme, présentant souvent un bord supérieur concave. Lorsqu’elle est
88
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
réalisable et en cas de doute, l’échographie confirme la présence de
liquide dans l’espace pleural.
5
Il faut toujours faire une ponction exploratrice lorsqu’un sujet souffre
d’épanchement pleural. Le liquide est habituellement de couleur jaune.
La numération leucocytaire est en général élevée (de 1 000 à 2 500 par
mm3) avec une prédominance des lymphocytes. Le liquide est parfois
teinté de sang. La présence de pus dans la ponction indique l’empyème
(épanchement purulent).
EN PRATIQUE
Dans un hôpital disposant d’équipements limités pour
soigner une population où la prévalence de la tuberculose
est forte, il faut traiter avec des antituberculeux tout patient
présentant un épanchement pleural exsudatif unilatéral et
n’ayant pas réagi à une antibiothérapie.
Si vous disposez des équipements nécessaires, la biopsie pleurale au
moyen d’une aiguille d’Abrams est utile pour l’exploration histologique.
Comme la répartition des lésions tuberculeuses sur la plèvre est
parcellaire, le rendement diagnostic de la biopsie pleurale est d’environ
75%. La multiplication des biopsies accroît le rendement, et une petite
biopsie chirurgicale l’augmente encore davantage mais elle ne s’impose
pas en général.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’un épanchement pleural exsudatif comprend
les affections cancéreuses, l’épanchement post-pneumonique, l’embolie
pulmonaire et l’abcès hépatique amibien (en cas d’épanchement sur la
droite).
Empyème tuberculeux
Il se produit habituellement lorsque une cavité tuberculeuse pulmonaire
se rompt dans l’espace pleural. Les signes physiques sont ceux d’un
épanchement pleural, mais la ponction met à jour un pus blanc ou
jaunâtre épais. Si celui-ci est trop épais pour être prélevé au moyen
d’une aiguille et d’une seringue, on utilise un drain intercostal. Le
prélèvement sera envoyé au laboratoire pour la recherche de la
tuberculose, la coloration de Gram et la culture bactériologique. Si vous
disposez des équipements nécessaires, la biopsie pleurale est utile pour
le diagnostic histologique.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
89
Le principal diagnostic différentiel est l’empyème bactérien, en fait plus
toxique pour le sujet et le rendant plus malade. La coloration de Gram
et/ou la mise en culture de la ponction peuvent confirmer cette
pathologie.
Le bruit de clapotis entendu dans le stéthoscope lorsqu’on secoue la
poitrine du malade s’appelle succussion. Il indique un pyopneumothorax
(présence de pus et d’air dans l’espace pleural). Après confirmation
radiologique, on insère un drain avec obturation sous l’eau.
EN PRATIQUE
Essayer toujours d’obtenir le bruit de succussion chez un
malade présentant les signes d’épanchement pleural.
Péricardite tuberculeuse
Diagnostic
Il repose habituellement sur des manifestations générales et
cardiovasculaires évocatrices et certains examens complémentaires
(électrocardiogramme, radiographie thoracique et échocardiographie). Il
est important d’éliminer l’insuffisance rénale et le sarcome de Kaposi.
Symptômes cardiovasculaires:
º douleur thoracique,
º essoufflement,
º toux,
º vertiges et faiblesse (faible rendement cardiaque),
º œdème des membres inférieurs,
º douleur de l’hypochondre droit (congestion hépatique),
º gonflement de l’abdomen (ascite).
Signes cardiovasculaires:
º tachycardie,
º hypotension artérielle,
º pouls paradoxal,
º jugulogramme augmenté, petite amplitude des ondes “a” et “v”,
º choc systolique impalpable,
º assourdissement des bruits cardiaques,
º frottement péricardique,
º signes d’insuffisance cardiaque droite (hépatomégalie, ascite, œdème).
90
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
EN PRATIQUE
Les signes peuvent être discrets. Evaluer attentivement tout
sujet présentant un œdème et/ou de l’ascite en gardant en
mémoire la possibilité d’un épanchement péricardique.
5
Radiographie thoracique:
º augmentation de l’ombre cardiopéricardique,
º champs pulmonaires clairs,
º épanchement pleural liquidien.
Electrocardiogramme:
º tachycardie,
º modifications des ondes T et ST,
º complexe QRS de bas voltage,
º parfois, inversions électromagnétiques (alternance des ondes R
positives et négatives, évoquant un cœur qui se déplace à chaque
battement dans le liquide péricardique).
Echocardiographie:
º liquide péricardique,
º croisement de lignes entre le péricarde viscéral et pariétal.
Pièges dans le diagnostic de l’épanchement péricardique
Il est arrivé à des médecins de confondre l’épanchement péricardique
avec:
º une insuffisance cardiaque congestive;
º un hépatome ou un abcès hépatique amibien (hépatomégalie);
º des épanchements pleuraux bilatéraux.
Ponction du péricarde (péricardiocentèse)
Elle n’est sûre que dans les conditions suivantes:
a) l’échocardiographie a confirmé la présence d’un épanchement
péricardique modéré à important;
b) le manipulateur a de l’expérience.
La ponction du péricarde à visée thérapeutique est nécessaire en cas de
tamponnade cardiaque (trouble cardiaque aigu menaçant la vie du sujet).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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91
EN PRATIQUE
Dans les populations à forte prévalence de la TB-VIH, la
tuberculose est la cause la plus vraisemblable
d’épanchement péricardique que l’on peut soigner. Il est
plus sûr pour le malade de démarrer un traitement
antituberculeux
présomptif
que
de
subir
une
péricardiocentèse pour le diagnostic.
Le traitement par les corticoïdes et les antituberculeux vient
habituellement à bout de l’épanchement péricardique tuberculeux sans
péricardiocentèse.
Evolution
La péricardite constrictive est l’une des complications possibles malgré
le traitement antituberculeux. La prise en charge médicale de
l’insuffisance cardiaque due à cette constriction a parfois un effet
bénéfique. En cas d’échec, le chirurgien doit évaluer les avantages de la
péricardectomie par rapport au risque opératoire pour son patient.
Diagnostic différentiel
Mis à part la tuberculose, le diagnostic différentiel de l’épanchement
péricardique comprend les affections suivantes:
transsudats: insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, insuffisance
hépatique, hypothyroïdie;
exsudats: affections cancéreuses, péricardite purulente, maladies
inflammatoires.
Ascite tuberculeuse
L’ascite résulte de la péritonite tuberculeuse. Les voies de dissémination
de la TB au péritoine sont les suivantes:
a) à partir de ganglions mésentériques tuberculeux;
b) à partir de la TB intestinale (les malades atteints de TB pulmonaire
peuvent développer des ulcères intestinaux et des fistules résultant
de l’ingestion d’expectorations infectées);
c) par le sang.
Manifestations cliniques
Les malades présentent des signes généraux et une ascite. Un
amaigrissement important est courant chez l’enfant. Il n’y a en général
pas de signe évoquant une autre cause de l’ascite: syndrome
92
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
néphrotique, (œdème périphérique et périorbital) ou hypertension
portale (splénomégalie importante). Il est possible de palper des masses
abdominales (ganglions mésentériques). L’adhérence des ganglions aux
intestins peut provoquer des occlusions. Il peut se développer des
fistules entre les intestins, la vessie et la paroi abdominale.
5
Examens
Faire une radiographie du thorax pour rechercher une TBP associée. La
ponction de l’ascite s’impose toujours. Le liquide aspiré est en général
de couleur paille, mais parfois trouble et teinté de sang. C’est un exsudat
contenant habituellement plus de 300 leucocytes par mm3, en majorité
des lymphocytes. L’échographie, lorsqu’elle est réalisable, montre des
images en rapport avec une TB, en particulier des ganglions
mésentériques ou rétropéritonéaux hypertrophiés.
EN PRATIQUE
Il arrive que l’albuminémie d’un malade cachectisant ayant
une ascite tuberculeuse soit basse. Dans ce cas, le seuil
habituel de 30 g/l d’albumine pour le diagnostic d’un
exsudat est trop élevé. On calculera à la place la différence
entre la teneur en albumine du sérum et celle du liquide
d’ascite. Si le résultat obtenu est inférieur à 11 g/l, l’ascite
est alors un exsudat.
Diagnostic
C’est d’habitude un diagnostic présomptif. Le diagnostic définitif repose
sur la biopsie péritonéale, réalisable dans certains hôpitaux. Le
prélèvement percutané en aveugle au moyen d’une aiguille dans le
péritoine donne en général beaucoup plus de complications que de
résultats. En revanche, la laparoscopie sous anesthésie locale, pratiquée
par des mains expérimentées, est utile: elle permet la vision directe des
lésions péritonéales tuberculeuses et le prélèvement de la biopsie. La
laparotomie confirme le diagnostic presque dans chaque cas, mais elle
est trop invasive pour être appliquée systématiquement.
Diagnostic différentiel
A part la tuberculose, le diagnostic différentiel de l’ascite comprend les
affections suivantes:
transsudats: insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, syndrome
néphrotique, affection hépatique chronique due à une cirrhose,
schistosomiase hépatosplénique, hypoprotéinémie;
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
93
exsudats: tumeurs malignes, autres infections pouvant provoquer une
péritonite.
5.5
MÉNINGITE TUBERCULEUSE
Les voies de dissémination de la TB aux méninges sont les suivantes:
a) rupture d’un tuberculome cérébral dans l’espace sous-arachnoïdien;
b) sang.
Manifestations cliniques
Le malade peut présenter des signes généraux et des signes méningés.
Les céphalées et la perte de conscience débutent et s’installent
progressivement. L’examen révèle souvent une raideur de la nuque et un
signe de Kernig positif. Les paralysies des nerfs crâniens proviennent de
l’exsudat à la base du cerveau. Les tuberculomes et les occlusions
vasculaires peuvent provoquer des déficiences neurologiques et des
crises de type épileptique. Il peut se développer une hydrocéphalie
obstructive. La survenue d’une arachnoïdite spinale entraîne une
paraplégie (flasque ou spasmodique).
Diagnostic
Il repose en général sur l’examen clinique et sur celui du LCR. La
ponction lombaire est sûre dans la plupart des cas où l’on soupçonne
une méningite tuberculeuse.
EN PRATIQUE
La ponction lombaire est risquée si le malade présente un
déficit neurologique en foyer (lésion occupant l’espace
cérébral) ou si le fond d’œil révèle un œdème papillaire
(hypertension intracrânienne). Dans ces circonstances, on a
recours utilement à la scannographie du cerveau si elle est
réalisable. Autrement, il est plus sûr de démarrer un
traitement antituberculeux présomptif plutôt que de
risquer une ponction lombaire.
La pression du LCR à l’ouverture est élevée, et le liquide peut apparaître
limpide ou parfois trouble. La numération des leucocytes s’établit
généralement à environ 500 par mm3 avec une majorité de lymphocytes
(ou, au début de l’infection, une prédominance de polynucléaires). Le
taux de protéines est en général élevé et celui de glucose faible.
L’examen du LCR au microscope ne montre des BAAR que dans une
minorité de cas. Il est néanmoins possible d’améliorer les possibilités de
diagnostic par les méthodes suivantes:
a) examiner le culot de centrifugation d’un échantillon de 10 ml de LCR;
94
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DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
b) examiner le culot de centrifugation pendant au moins une demiheure avant de le déclarer négatif;
c) examiner plusieurs échantillons recueillis sur plusieurs jours.
5
EN PRATIQUE
La ponction lombaire est importante pour faire la
distinction entre une méningite purulente et la méningite
tuberculeuse. Il faut toujours exclure la méningite
cryptococcique en examinant le LCR au microscope
(coloration à l’encre de Chine) ou, si c’est possible, en
demandant une culture fongique.
Difficultés d’interprétation des résultats de l’examen du LCR
L’examen du LCR peut donner certains résultats normaux, en particulier
en cas de séropositivité pour le VIH. Les pourcentages de malades
atteints de méningite tuberculeuse, VIH-positifs et présentant des
résultats normaux sont les suivants: glucose 15%, protéine 40%,
numération leucocytaire 10%.
Diagnostic différentiel
Le tableau suivant montre le diagnostic différentiel de la méningite
tuberculeuse, avec des anomalies typiques à l’examen du LCR.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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95
Diagnostic différentiel de la méningite tuberculeuse
Affection
méningite
tuberculeuse
méningite*
cryptoccique
méningite*
bactérienne
partiellement
traitée
méningite
virale
syphilis
aiguë
trypanosomiase
au stade tardif
tumeur
(carcinome/
lymphome)
leptospirose
méningite
amibienne
Anomalies du LCR
Numeration Protéines
leucocytaire
Elevée
Augmentées
L > PN
Augmentées
Elevée
L > PN
Augmentées
Elevée
Elevée
L > PN
Elevée
L > PN
Elevée
L > PN
Elevée
L > PN
Elevée
L > PN
Elevée
L > PN
Glucose
Diminué
Diminué
Diminué
Examen au
microscope
BAAR (dans
certains cas)
Positif à l’encre
de Chine
Bactéries à la
coloration de
Gram (rarement)
Augmentées Normal
(faible dans
les oreillons
ou d’herpès
simplex)
Augmentées Normal
Augmentées Diminué
Augmentées Diminué
Augmentées Diminué
Augmentées Diminué
Trypanosomes
mobiles
Cellules malignes
à l’examen
cytologique
Leptospires
Présence
d’amibes
PN = polynucléaires; L = lymphocytes
* diagnostics différentiels courants
5.6
AUTRES FORMES DE TB EXTRAPULMONAIRE
Les autres formes de TB extra-pulmonaires sont moins courantes.
Aucune information ne permet de dire si elles sont plus fréquentes chez
les personnes VIH-positives que les autres. Le tableau suivant expose les
manifestations cliniques habituelles et les examens pour le diagnostic.
96
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
Localisation de la Manifestations cliniques
maladie
Colonne vertébrale Douleurs dorsales
Gibbosité
Abcès paravertébraux
Douleur radiculaire
Compression de la moelle
épinière
Os
Ostéomyélite chronique
Articulations
En général monoarthrite
périphériques
notamment de la hanche
ou du genou
Tube digestif
Masse abdominale
Diarrhée
Foie
Reins et voies
urinaires
Surrénales
Voies respiratoires
supérieures
Appareil génital
féminin
Appareil génital
masculin
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Douleur et masse dans
le quadrant supérieur
droit de l’abdomen
Fréquence de la miction
Dysurie
Hématurie
Douleurs/masse
lombaires
Diagnostic
5
Radiographie
classique
Biopsie tissulaire
Biopsie tissulaire
Radiographie
classique
Biopsie synoviale
Radiographie avec
produit de contraste
baryté
Échographie
et biopsie
Pyurie stérile
Mise en
culture de l’urine
Pyélogramme
intraveineux
Échographie
Signes d’insuffisance
Radiographie
surrénalienne (hypotension, classique
natrémie basse,
(présence de
kaliémie normale à
calcifications)
élevée, urémie élevée,
Échographie
hypoglycémie)
Raucité de la voix
En général,
Otalgie
complication de la
Douleur à la déglutition tuberculose pulmonaire
Stérilité
Examen de la région
Salpingite aiguë
pelvienne
Grossesse extra-utérine Radiographie ou
échographie de
l’appareil génital
Biopsie tissulaire
Épididymite
Mise en évidence
fréquente d’une TB
de l’appareil urinaire
et des reins
97
5.7
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES SUR LA TB
DE LA COLONNE VERTÉBRALE, DU TUBE
DIGESTIF ET DU FOIE
Tuberculose de la colonne vertébrale
C’est une forme importante de la maladie. Si elle n’est pas
diagnostiquée, la TB vertébrale au niveau thoracique ou cervical a pour
conséquence désastreuse la paralysie du malade. Elle débute sur un
disque intervertébral, diffuse le long des ligaments antérieurs et
longitudinaux, puis implique les corps vertébraux adjacents. L’examen
radiologique classique de la colonne vertébrale pose en général le
diagnostic dans les zones à forte prévalence de la TB. L’aspect typique
est une érosion des bords antérieurs sur les limites inférieures et
supérieures des corps vertébraux adjacents. L’espace intervertébral est
rétréci. Les localisations les plus fréquentes sont les régions thoraciques,
lombaires et lombo-sacrées.
Les états cancéreux et les infections pyogènes du rachis constituent le
principal diagnostic différentiel. Les dépôts malins sur la colonne
vertébrale tendent à éroder les pédicules et les corps vertébraux,
laissant le disque intact. Les infections pyogènes ont tendance à être plus
aiguës que la TB et à provoquer de plus grandes douleurs.
Tuberculose du tube digestif
La TB iléo-cæcale peut présenter des signes généraux, une diarrhée
chronique, des occlusions subaiguës, ou une masse dans la fosse iliaque
droite. Le diagnostic repose sur l’examen radiologique du petit et du
gros intestin au moyen de produits de contraste barytés, ou sur la
coloscopie, si l’on dispose de ce moyen d’investigation. Le diagnostic
différentiel comprend la maladie de Crohn dans sa forme iléo-cæcale, le
cancer du cæcum, l’abcès de l’appendice, le lymphome, l’amoebome et
l’abcès salpingo-ovarien.
Tuberculose hépatique
La TB miliaire implique parfois le foie. Au niveau du diagnostic, la TB
hépatique peut être source de confusions. La formation d’abcès
tuberculeux simples ou multiples peut ressembler à l’abcès amibien
hépatique. La TB hépatique nodulaire peut ressembler à un hépatome.
L’échographie est alors utile dans ces situations. La biopsie du foie,
réalisable dans certains hôpitaux, pose le diagnostic.
98
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DE LA TB EXTRAPULMONAIRE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
5
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Deuxième édition. Londres,
MacMillan Press Limited, 1999.
Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberculosis in Childhood. Pretoria, JL van
Schaik, 1999.
Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and
treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV - prevalence
settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization - Bulletin
de l’Organisation mondiale de la Santé, 1998, 76 (6): 651–662.
Maher D, Harries AD. Tuberculous pericardial effusion: a prospective clinical
study in a low-resource setting – Blantyre, Malawi. International Journal of
Tuberculosis lung Disease, 1997, 1 (4): 358–364.
Miller FJW. Tuberculosis in children. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986.
Toman’s tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and
answers. Révisé par T. Frieden, deuxième édition, Organisation mondiale de la
Santé, Genève, 2004. ISBN 92 4 154603 4. (WHO/HTM/TB/2004.334).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
99
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ADULTE ATTEINT
DE TUBERCULOSE
6.1
6
RECONNAISSANCE CLINIQUE DE L’INFECTION
PAR LE VIH CHEZ UN SUJET ATTEINT DE TB
Chez de nombreux malades atteints de TB-VIH en Afrique
subsaharienne, la seule affection liée au VIH présente chez le sujet est la
tuberculose. Toutefois certaines manifestations cliniques sont plus
courantes que d’autres chez les patients tuberculeux VIH-positifs. Le
tableau suivant expose les manifestations cliniques évoquant une
infection éventuelle par le VIH.
Manifestations évocatrices d’une infection par
concomitante chez les sujets atteints de tuberculose
Antécédents º
º
º
º
º
Symptômes º
º
º
º
Signes
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
le
VIH
infection sexuellement transmissible (IST)
herpes zoster (zona), laissant souvent une cicatrice
pneumonie récente ou récidivante
infections bactériennes sévères (sinusite, septicémie,
pyomyosite)
TB récente traitée
perte de poids (> 10 kg ou > 20% du poids de départ)
diarrhée (> 1 mois)
douleur rétrosternale à la déglutition (évoquant une
candidose œsophagienne)
sensation de brûlure dans les pieds
(neuropathie sensitive périphérique)
cicatrices d’herpès zoster
éruption papulaire prurigineuse
sarcome de Kaposi
adénopathie symétrique généralisée
candidose buccale
perlèche (chéilite angulaire)
leucoplasie chevelue buccale
nécrose des gencives
aphtes géants
ulcérations génitales douloureuses et persistantes
EN PRATIQUE
Il faut toujours examiner la bouche des patients. De
nombreuses lésions buccales sont très évocatrices de
l’infection à VIH et d’autres sont pathognomoniques.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
101
EN PRATIQUE
A la numération sanguine (NS), une anémie, une leucopénie
ou une thrombopénie inexpliquée doit faire évoquer
l’infection à VIH.
Le diagnostic définitif du VIH repose sur le test de dépistage.
6.2
RECHERCHE DU VIH
On diagnostique en général cette infection en recherchant les anticorps
dirigés contre le virus. Entre l’infection et la production de ces anticorps,
il y a habituellement un délai de 3 à 8 semaines que l’on appelle la
“période muette”. On peut également déceler l’infection par le
dépistage du virus (antigène p24, tests reposant sur l’acide nucléique ou
culture).
6.2.1
Recherche des anticorps anti-VIH
La méthode la plus couramment employée consiste à identifier les
personnes contaminées en recherchant les anticorps anti-VIH dans des
échantillons de sérum ou de plasma. Le tableau suivant expose les deux
principales méthodes. Il existe des tests sérologiques pour le VIH-1
comme pour le VIH-2. Les détails techniques de ces épreuves sortent du
cadre de cet ouvrage. Ces tests sont à la fois très fiables, très sensibles
et très spécifiques. La fiabilité dépend cependant de la qualité du
prélèvement et de l’analyse. Au moment du prélèvement, le personnel
doit étiqueter correctement l’échantillon et le formulaire. La qualité de
la réalisation des tests par le personnel du laboratoire est cruciale.
Avantages et inconvénients des tests de dépistage des anticorps
anti-VIH
Méthode de
Avantages
depistage du VIH
EIA
º moins coûteuse que
(ELISA
l’immunotransfert
auparavant)
º un grand nombre de
sérums peuvent être
testés chaque jour
º sensibilité et spécificité
102
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Inconvénients
º certains matériels
spécialisés de
laboratoire sont
nécessaires
º personnel qualifié
º alimentation
électrique stable
º il faut utiliser tout
un kit (90 à 100
échantillons)
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ADULTE ATTEINT DE TUBERCULOSE
Tests
immunologiques
simples et rapides
(après
immobilisation
sur membrane
par exemple)
º simplicité, rapidité
º moins coûteux que
l’immunotransfert
º aucun matériel spécialisé
n’est nécessaire
º fournis sous la forme
de tests à usage unique
permettant d’analyser
un seul échantillon
6
EIA
Le test immunoenzymatique (EIA) est le plus couramment pratiqué pour
rechercher les anticorps anti-VIH. C’est sans doute le test le plus
efficace pour analyser un grand nombre d’échantillons par jour, comme
dans les grandes banques du sang ou pour les études de surveillance. Il
coûte entre US$ 0,75 et 1,75 par échantillon traité.
Tests simples/rapides
Plusieurs tests donnent des résultats comparables à l’EIA sans
nécessiter de personnel hautement qualifié ou de matériel spécial. On
considère qu’ils sont rapides s’ils peuvent être faits en moins de 10
minutes et simples s’ils prennent un peu plus de temps. On distingue
quatre types d’essais: agglutination, peigne/bandelette réactive, migration
et migration tangentielle. Dans la plupart des présentations, l’apparition
d’un point ou d’une ligne clairement visible signe un résultat positif.
Nombre d’entre eux ont un témoin interne permettant de valider
chaque essai. Ils sont relativement chers et coûtent de 1 à 2 US$ par
échantillon traité.
Tests n’utilisant pas de plasma ou de sérum
Il existe des tests à utiliser sur du sang total, du sang séché, de la salive
ou de l’urine. Ils sont moins désagréables pour le patient que ceux qui
requièrent la traditionnelle ponction veineuse. La teneur en anticorps
dans ces échantillons est néanmoins beaucoup plus faible que dans le
plasma ou le sérum. Tout en ayant une certaine utilité pour la
surveillance, les résultats positifs demandent à être confirmés pour
pouvoir poser le diagnostic au niveau individuel.
6.2.2
Recherche du virus lui-même
Le test immunoenzymatique de recherche de l’antigène p24 du VIH a été
le premier à pouvoir détecter les particules virales libres en circulation.
Le dosage quantitatif de l’ARN viral dans le plasma (charge virale) a
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
103
désormais supplanté cet EIA. La mesure de la charge virale repose sur
l’amplification de l’acide nucléique viral ou du signal de capture de la
sonde (amplification par signal de l’ADN ramifié). Les résultats sont
donnés en nombre de copies par millilitre et les tests de nouvelle
génération arrivent à déceler 20 à 50 copies/ml. Le dosage de la charge
virale est devenue la norme dans les pays industrialisés pour établir le
stade de la maladie et contrôler la réaction au traitement antirétroviral.
Plusieurs facteurs ont toutefois limité jusqu’à maintenant son utilisation
dans les pays en développement: le coût du matériel complexe
indispensable pour sa réalisation, la nécessité de maintenir des
conditions rigoureuses dans le laboratoire, d’avoir des contrôles de
qualité et un personnel hautement qualifié.
6.2.3
Objectifs de la recherche d’anticorps anti-VIH chez
les sujets atteints de TB
La recherche des anticorps anti-VIH chez les sujets atteints de TB
répond principalement à trois objectifs:
a) prise en charge individuelle des patients (dépistage du VIH pour
chaque patient);
b) surveillance (dépistage anonyme pour contrôler les tendances
épidémiologiques);
c) recherche (dépistage volontaire pour des études épidémiologiques,
cliniques ou virologiques).
6.2.4
Stratégie de la recherche des anticorps anti-VIH chez
les sujets atteints de TB (quels tests utiliser, quand les
pratiquer)
En général, l’OMS recommande différentes stratégies, en fonction des
objectifs du dépistage. Le but est d’optimiser l’exactitude et de
minimiser les coûts. Le tableau suivant expose la stratégie à adopter en
fonction de l’objectif du dépistage.
104
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ADULTE ATTEINT DE TUBERCULOSE
Objectifs, stratégies et interprétation des épreuves de dépistage du VIH
Objectif
Prise en charge
individuelle
des patients
Surveillance
(dans les
populations
où la prévalence
du VIH dépasse
10%)
6.2.5
Stratégie du
dépistage
Echantillon soumis à un
test EIA ou à une
méthode plus simple
et plus rapide
Interprétation des
résultats
1er essai négatif =
sujet séronégatif pour
le VIH ou test à refaire
1er essai positif +
2e essai positif =
patient séropositif pour
le VIH
1er essai positif +
2e essai négatif ➝
refaire les deux tests
Les résultats restent
contradictoires ➝
refaire le prélèvement et
le test
Echantillon soumis à un Essai négatif = sujet
test EIA ou à une
séronégatif pour le VIH
méthode plus simple
et plus rapide
Essai positif = patient
séropositif pour le VIH
6
Diagnostic de l’infection par le VIH chez les sujets
atteints de TB
Le lien entre le VIH et la TB est bien connu dans le public. Les malades
souffrant de TB peuvent donc être tout à fait conscients de la possibilité
d’être également infectés par le VIH. Il est donc important de leur
proposer un service conseil et de dépistage volontaire du VIH, si c’est
réalisable, sur la base des avantages suivants:
a) donner aux patients la possibilité de connaître leur statut en ce qui
concerne le VIH;
b) améliorer le diagnostic et la prise en charge des autres affections liées
au VIH;
c) éviter les médicaments entraînant un gros risque d’effets secondaires;
d) augmenter l’utilisation des préservatifs et diminuer la transmission du VIH;
e) avoir la possibilité d’administrer une chimioprophylaxie au
cotrimoxazole pour éviter les infections opportunistes et diminuer la
mortalité;
f) avoir la possibilité d’utiliser la thérapie antirétrovirale;
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
105
g) avoir la possibilité de conseiller les patients et leur famille sur
l’infection par le VIH et le pronostic;
h) avoir la possibilité de conseiller les patients et leur famille sur les
mesures à prendre pour éviter la transmission du VIH.
Il est préférable de réaliser le même jour le test de dépistage du VIH à
l’aide d’un test rapide de façon à réduire le plus possible le nombre de
visite dans les centres de conseil et de dépistage. La confidentialité est
un autre point important pour les patients.
EN PRATIQUE
Le traitement médicamenteux de la tuberculose est le
même pour tous les malades, qu’ils soient ou non
séropositifs pour le VIH, à une exception près: on ne donne
pas de thioacétazone en cas de séropositivité (augmentation du
risque de réactions cutanées graves et parfois mortelles).
Même si elle était légale, une politique de dépistage obligatoire du VIH
appliquée aux sujets atteints de TB irait à l’encontre de son objectif. Elle
aurait les résultats suivants:
a) elle dissuaderait les malades d’aller se faire soigner;
b) elle ferait diminuer le nombre de cas détectés dans les groupes
sensibles;
c) elle porterait atteinte à la crédibilité des services de santé.
6.3
LE CONSEIL
Le service de conseil et dépistage volontaire du VIH (CDV) commence
par le conseil pour permettre au patient de prendre en toute
connaissance de cause la décision de demander le dépistage. Celle-ci
dépend entièrement de son libre arbitre et il faut lui garantir la
confidentialité de toute la procédure. Le conseil et la confidentialité sont
essentiels avant et après la recherche des anticorps anti-VIH. L’intéressé
doit consentir explicitement, et en connaissance de cause, à faire le test,
c’est-à-dire qu’il comprend les implications de celui-ci et les
conséquences du dépistage. Le conseiller apporte son soutien au patient
en instituant un dialogue serein.
Les conseillers
Toute personne travaillant avec des malades ou des familles peut devenir
un conseiller, à condition de suivre une formation adaptée. Les
conseillers appartiennent à la communauté ou au personnel de santé. Il
106
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ADULTE ATTEINT DE TUBERCULOSE
est indispensable de prévoir leur soutien et leur encadrement pour
pérenniser les services de CDV. De nombreux agents de santé ont été
formés au conseil et ont l’occasion, dans le cadre de leur activité, de
conseiller le dépistage du VIH à leurs patients. Les médecins et les autres
praticiens occupent souvent une bonne position pour conseiller la
dépistage du VIH à leurs patients, en raison de la relation, en général de
confiance, qu’ils ont établie avec eux.
6
Conseil avant le test
L’objectif est de permettre au sujet de décider en connaissance de cause
s’il fera le test. Il doit en connaître les implications et les conséquences.
En discutant avec son patient, le conseiller examine principalement les
points suivants: a) la probabilité pour le sujet d’avoir contracté l’infection
par le VIH; b) ses connaissances sur le VIH; et c) son aptitude à faire face
à un résultat positif.
EN PRATIQUE
Dans les régions de forte prévalence du VIH, toute personne
souffrant de TB appartient à un groupe exposé à un risque
élevé d’infection par le VIH.
a) Évaluation du risque
d’avoir contracté
l’infection par le VIH
º partenaires sexuels multiples
º rapports avec des prostitué(e)s
º pour les hommes, rapports sexuels
avec d’autres hommes
º perforation non stérile de la peau,
par ex.: scarifications, tatouages
º antécédents de transfusion sanguine
º consommation de drogues par injection
º partenaire sexuel, ou conjoint à risque
b) Évaluation des
º que signifie et qu’implique le test?
connaissances sur le VIH º comment le VIH se transmet-il?
º qu’est-ce qu’un comportement à risque?
c) Évaluation de l’aptitude º la réaction attendue du sujet au
à faire face au résultat
résultat qui apportera un soutien
moral?
º impact d’un résultat positif sur:
- les relations
- les aspects sociaux, par ex. l’emploi
- les perspectives de l’état de santé
du patient
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
107
Conseil après le test
La teneur de ce conseil dépend du résultat. Il a pour objectif de discuter
de celui-ci, d’informer, d’apporter un soutien et d’encourager des
pratiques sexuelles sans risque à l’avenir. Il faut toujours garantir la
confidentialité et parler de manière ouverte et sympathique. Lorsqu’une
personne apprend que son test est positif, les réactions courantes à
différents moments comprennent le choc, la colère, la culpabilité, la
douleur et la dépression. Les patients auront besoin d’un soutien
continuel.
Points à aborder avec un résultat négatif
º Si le sujet a récemment eu un comportement à risque, elle ou il peut
être en phase d’incubation (le test peut avoir été effectué pendant la
période “muette” avant la séroconversion).
º Conseiller d’éviter les pratiques sexuelles à risque.
º Inciter à adopter des comportements sains.
Points à aborder avec un résultat positif
º Questions de santé générale (alimentation correcte, équilibre entre le
repos et l’exercice physique, éviter les infections, quand consulter
pour des symptômes ou des affections liées au VIH).
º Prévention de la grossesse.
º Connaissance des effets secondaires possibles des médicaments
antituberculeux.
º Le résultat positif est le moment où commencent les soins des
maladies associées au VIH, la chimioprophylaxie des infections
opportunistes et éventuellement la thérapie antirétrovirale.
º Pratiques sexuelles à moindre risque.
º Dons de sang ou d’organes à éviter.
º Réaction du patient au résultat du test.
º Soutien psychologique et moral du patient.
º Comment en informer les amis, la famille, les partenaires sexuels.
º Conseil du (ou des) partenaire(s) si possible.
º Orientation vers les services locaux offerts par la communauté ou les
groupes de soutien, s’ils existent.
º Conséquences sociales, par exemple sur l’emploi ou en matière
d’assurance vie.
108
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ADULTE ATTEINT DE TUBERCULOSE
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
6
ONUSIDA. UNAIDS policy on HIV testing and counselling. Genève, Programme
Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), 1997.
ONUSIDA Actualisation. Méthodes de dépistage du VIH. Novembre 1997.
Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, Genève, 1977,
ONUSIDA Collection Meilleures Pratiques.
Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA),
Organisation mondiale de la Santé. Operational characteristics of commercially
available assays to determine antibodies to HIV-1 and/or HIV-2 in human sera.
Report 11. Genève, janvier 1999 (WHO/BTS/99.1; UNAIDS/99.5).
ONUSIDA Actualisation. Conseil et tests volontaires. Genève, Programme
conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Septembre 2000.
ONUSIDA Collection Meilleures Pratiques.
Volberding PA. HIV quantification: clinical applications. Lancet, 1996, 347:71–73.
Organisation mondiale de la Santé. Programme Commun des Nations Unies
sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) - OMS. Recommandations concernant le choix
et l’utilisation des tests de mise en évidence des anticorps anti-VIH - Version
révisée. Relevé épidémiologique hebdomadaire, 1997, 72: 81–83.
Organisation mondiale de la Santé. Importance des tests simples/rapides pour
la recherche du VIH. Recommandations OMS/ONUSIDA. Relevé
épidémiologique hebdomadaire, 1998, 73:321–328.
Organisation mondiale de la Santé. Accroître l’accès à la connaissance du statut
VIH : conclusions d’une consultation OMS, 3–4 décembre 2001. Genève, 2002.
WHO/HIV/2002.09.
Organisation mondiale de la Santé. Testing and counselling. Genève, 2002
(http://www.who.int/hiv/topics/vct/testing, consulté le 8 mai 2003).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
109
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ENFANT
TUBERCULEUX
7.1
7
RECONNAISSANCE CLINIQUE DE L’INFECTION
PAR LE VIH CHEZ L’ENFANT TUBERCULEUX
L’infection par le VIH peut se présenter chez l’enfant de nombreuses
manières et, souvent, les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques.
La perte de poids, la fièvre et la toux sont par exemple courantes en cas
de tuberculose, avec ou sans VIH. Il est donc difficile d’établir une
définition clinique de l’infection par le VIH.
EN PRATIQUE
Les parents donnent des indices importants quant à la
possibilité d’une infection par le VIH chez leur enfant.
Interrogez-les sur leur santé; il leur arrive parfois de dévoiler
leur statut en ce qui concerne le VIH.
L’OMS a mis au point un système définissant les stades cliniques de
l’infection à VIH et des maladies qui s’y associent (voir Chapitre 1). Ce
système sert principalement à faire un pronostic et à décider quand
commencer le traitement antirétroviral. Le tableau clinique du VIH/SIDA
pédiatrique n’est pas très spécifique dans les pays en développement où
la malnutrition infantile est courante et la tuberculose endémique. Il sera
improbable qu’un état de malnutrition avancée ou une émaciation d’un
enfant d’âge scolaire ou issu d’une famille bien alimentée soit
uniquement dû à une mauvaise absorption de la nourriture. On devrait
alors soupçonner une maladie sous-jacente, comme le VIH, la TB ou les
deux. Le tableau suivant dresse la liste des signes cliniques évocateurs
d’une infection par le VIH. Nombre d’entre eux sont plus spécifiques que
dans le système de l’OMS pour la définition des stades cliniques mais la
sensibilité est moins grande. En d’autres termes, un signe particulier
pourra évoquer fortement l’infection par le VIH sans que, pour autant,
beaucoup d’enfants contaminés le présentent. L’interprétation de ces
signes dépend aussi des caractéristiques locales de la maladie. La
splénomégalie par exemple est souvent due au paludisme en Afrique
subsaharienne et elle n’a donc qu’une faible spécificité en ce qui
concerne le VIH.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
111
Signes cliniques évocateurs de l’infection par le VIH chez l’enfant
Courants
Moins
courants
croissance anormalement lente d’un enfant allaité de
moins de 6 mois
infections bactériennes récidivantes
adénopathie symétrique généralisée
candidose étendue de l’oropharynx
otite moyenne suppurante chez une enfant allaité
éruption généralisée par ex., papules et démangeaisons,
molluscum contagiosum
mycoses étendues sur la peau, les ongles, le cuir
chevelu
hypertrophie bilatérale et non douloureuse des glandes
parotides
hippocratisme digital
hépatomégalie non douloureuse sans cause apparente
splénomégalie (dans les zones sans paludisme)
anémie sévère persistante
abcès récidivants ou nécroses tissulaires profondes
herpès simplex récidivant
lésions du SK
zona sur plusieurs foyers
régression du développement
fistule recto-vaginale acquise
Si nombre de ces signes sont fortement évocateurs, aucun cependant ne
pose à lui seul le diagnostic qui devra être confirmé par le dépistage du VIH.
7.2
DÉPISTAGE DU VIH
Le test pratiqué habituellement consiste à rechercher les anticorps antiVIH dans le sang. Il est rare qu’un seul test donne un résultat
suffisamment fiable. On recommande donc en général d’en faire deux. Il
faut que ces deux tests soient positifs pour poser le diagnostic.
La recherche positive des anticorps anti-VIH n’est pas toujours un
indicateur fiable de l’infection chez le nourrisson. Les anticorps anti-VIH
d’une mère infectée passent en effet la barrière placentaire durant la
grossesse.Ainsi, presque tous les enfants nés de mères séropositives ont
des anticorps anti-VIH dans le sang à la naissance, mais seul environ un
tiers d’entre eux sont infectés. La recherche des anticorps anti-VIH ne
permet donc pas de distinguer au départ les enfants contaminés de ceux
qui ne le sont pas. En général, il devient impossible de détecter les
112
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ENFANT TUBERCULEUX
anticorps maternels lorsque l’enfant indemne atteint l’âge de 9 mois,
mais il arrive qu’on puisse continuer à les déceler jusqu’à l’âge de 15
mois. La plupart des enfants infectés produisent leurs propres anticorps,
de sorte que le test reste positif au-delà de 15 mois.
7
EN PRATIQUE
Le diagnostic de l’infection par le VIH chez l’enfant de moins
de 15 mois repose sur les manifestations cliniques du
nourrisson et un test positif pour la mère.
7.3
CONSEILS
En général, la suspicion du VIH chez un enfant doit s’étendre à
l’ensemble de sa famille. Lors du conseil, il faudra donc prendre en
considération la mère et, si possible, le père. Jusqu’à une époque récente,
il y avait peu de traitements spécifiques à proposer à un enfant et à sa
famille en cas de test positif, ce qui en faisait un point délicat à aborder.
L’accessibilité croissante des traitements antirétroviraux devrait
néanmoins inciter à pratiquer le test de dépistage. Le lecteur trouvera
au Chapitre 6 les sujets à aborder lors d’une discussion avec des adultes
chez qui l’on soupçonne le VIH.
Conseil avant le test
Il est important de conseiller la mère et d’obtenir son consentement
avant de faire le dépistage du VIH pour elle (si l’enfant a moins de 18
mois) ou son enfant (s’il est plus âgé). Si le résultat est positif pour
l’enfant, il est fort probable que la mère soit séropositive et à l’origine
de l’infection de l’enfant.
Il faut bien se rendre compte de la situation dans laquelle se retrouve
une mère lorsqu’elle apprend que son enfant est contaminé par le VIH:
º son enfant a une maladie incurable mortelle,
º elle-même risque d’avoir le VIH,
º son mari risque de l’avoir également,
º chacun de ses futurs enfants risque de l’avoir aussi.
La décision de faire un dépistage est difficile à prendre pour la mère. Il
lui faut du temps et un soutien tandis qu’elle en évalue les avantages et
les inconvénients. En cas de séropositivité, le principal avantage est la
connaissance de son état et la possibilité de planifier son avenir. En
revanche, elle peut craindre des maltraitances ou l’abandon de son mari
si elle lui confie qu’elle est séropositive pour le VIH. La possibilité que les
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
113
personnels de santé ne soignent plus aussi bien son enfant en cas de
résultat positif peut aussi être une source d’inquiétude pour elle.
EN PRATIQUE
Une mère peut souhaiter amener son mari pour discuter
avec le conseiller avant le dépistage. Il est en effet
d’habitude plus facile pour une femme de dire à son conjoint
qu’elle pourrait être VIH-positive, que de lui annoncer
ensuite qu’elle l’est effectivement.
Conseil après le test
Le chapitre 6 dresse la liste des points à aborder avec toute personne
qui a un résultat positif. D’autres questions concernent plus
particulièrement les mères séropositives, notamment les sombres
perspectives pour son enfant et le risque d’infection par le VIH pour
ceux qui viendront ensuite. Environ un tiers des enfants nés de mères
séropositives sont également infectés par le VIH (si on n’intervient pas
pour éviter la transmission de la mère à l’enfant).
L’allaitement est une question importante à aborder avec les mères qui
allaitent ou qui ont récemment accouché. Même s’il s’accompagne d’un
certain risque de transmission, l’allaitement au sein reste, dans de
nombreux pays à faible revenu, plus sûr que le biberon. Prenons par
exemple le cas d’un enfant né d’une mère séropositive qui vit dans un
environnement dépourvu d’eau propre. Il court probablement un plus
grand risque de mourir de diarrhée s’il est nourri au biberon que du
SIDA s’il est allaité.
Il est également important d’envisager la prophylaxie de la PPC avec le
cotrimoxazole pour les enfants nés de mères séropositives. La PPC est
une cause très courante de mortalité chez le nourrisson infecté par le
VIH, en particulier avant l’âge de 6 mois. La posologie recommandée est
de 150 mg TMP/750 mg SMX par m2/jour en administration
trihebdomadaire. Pour un nourrisson de 2 à 6 mois (pesant en général
entre 3 et 6 kg), la posologie recommandée est donc d’administrer trois
fois par semaine une dose de 40 mg TMP/200 mg SMX. Si l’on ne dispose
que de comprimés, on donne à l’enfant un demi-comprimé broyé de
cotrimoxazole (80 mg TMP/400 mg SMX) les lundis, mercredis et
vendredis.
114
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DIAGNOSTIC DU VIH CHEZ L’ENFANT TUBERCULEUX
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
7
Lepage P, Spira R, Kalibala S, et al. Care of human immunodeficiency virusinfected children in developing countries. The Pediatric Infectious Disease Journal,
1998, 17: 581–586.
Marum LH,Tindyebwa D, Gibb D. Care of children with HIV infection and AIDS
in Africa. AIDS, 1997, 11 (Supplement B): S125–S134.
Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. Provisional
WHO/UNAIDS Secretariat recommendations on the use of cotrimaxazole
prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Genève, 2000
(disponible sur internet à l’adresse suivante : http://www.unaids.org).
Temmerman M, Ndinya-Achola J, Ambani J, Piot P. The right not to know HIVtest results. Lancet, 1995, 345: 969–970.
Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. Le point sur
l’épidémie de SIDA. Décembre 2002. Genève, 2002. ONUSIDA/02.46F.
Organisation mondiale de la Santé. Le Conseil VIH/SIDA: un élément clé de la
prise en charge: guide conçu pour les décideurs, les planificateurs et les
responsables de la mise en oeuvre d’activités de conseil. Genève, 1995.
WHO/GPA/TOC/HCS/95.15.
Organisation mondiale de la Santé. Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Recommandations pour une
approche de santé publique. Genève, 2002 (www.who.int/hiv).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
115
DÉFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE ET
DES CATÉGORIES DE TRAITEMENT
8.1
DÉFINITION DES CAS
8.1.1
Introduction
8
Le diagnostic de TB signifie que le sujet présente une pathologie
symptomatique due à des lésions causées par M. tuberculosis, mais de
quel type de tuberculose s’agit-il? Il est important de répondre à cette
question avant de démarrer le traitement. La définition des cas nous
renseigne sur la forme de TB et nous définissons les cas d’une manière
codifiée. Cela veut dire que, lorsque nous évoquons une certaine forme
de TB, nous parlons tous de la même chose.
Un cas suspect est une personne qui présente des signes et des
symptômes évocateurs de la TB, notamment une toux prolongée.
Un cas de TB est un sujet pour lequel la maladie est confirmée par la
bactériologie ou dont le diagnostic a été établi par un médecin.
NB: il faut enregistrer toute personne à qui l’on administre un
traitement antituberculeux.
Un cas certain est un sujet qui a donné une culture positive du complexe
M. tuberculosis. (Dans les pays où l’on ne peut pas systématiquement
mettre des échantillons en culture, un patient qui donne deux frottis
positifs est aussi considéré comme un “cas certain”.)
8.1.2
Questions et réponses à propos des définitions de cas
Pourquoi définir les cas? Pour 2 raisons:
a) pour déterminer le traitement;
b) aux fins d’enregistrement et de notification (voir Chapitre 2).
Pourquoi les définitions de cas déterminent-elles le
traitement? Pour 3 raisons:
a) pour identifier les cas prioritaires;
b) pour utiliser au mieux les ressources (en ciblant les ressources sur
les cas prioritaires);
c) pour réduire le plus possible les effets secondaires pour les malades (en
réservant les schémas thérapeutiques les plus puissants à certains cas).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
117
Comment définit-on un cas? Il y a 4 facteurs:
a) la localisation de la TB
b) le résultat du frottis de l’expectoration
c) l’existence d’un traitement antituberculeux antérieur
d) la gravité de la TB
EN PRATIQUE
Toujours demander à un “nouveau” cas de TB s’il a déjà été
traité pour la TB.
Le tableau suivant expose
leur importance.
Facteur définissant
le cas
localisation de la TB
résultat de la recherche
des BAAR dans un
frottis d’expectoration
traitement antérieur
gravité de la TB
8.1.3
les facteurs permettant de définir le cas et
Importance
enregistrement et notification
º la priorité est d’identifier les cas à frottis
positif (puisque ce sont les cas contagieux)
º dans un bon PNAT, au moins 50% des cas
sont des TB pulmonaires à frottis positif.
º enregistrement et notification (le
contrôle de la guérison bactériologique
n’est facilement réalisable que dans ce groupe)
les sujets déjà traités et continuant de
donner des frottis positifs ont un
risque élevé de présenter une résistance
aux antituberculeux. Ils nécessitent donc
un schéma thérapeutique différent et plus
puissant.
la plupart des autorités recommandent un
schéma thérapeutique moins puissant
pour les cas de TBP à frottis négatif sans
cavités (et que l’on sait être séronégatifs
pour le VIH).
Définition des cas selon le siège de la maladie et le
frottis d’expectoration
Tuberculose pulmonaire à frottis positif (TBP+)
Au moins 2 frottis d’expectoration initiaux positifs pour les BAAR
ou
1 frottis positif et des anomalies radiologiques évocatrices d’une
tuberculose pulmonaire évolutive de l’avis d’un médecin
ou
1 frottis positif et mise en évidence de M. tuberculosis par culture
118
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DÉFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE ET DES CATÉGORIES DE TRAITEMENT
Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TBP-)
Cas de tuberculose pulmonaire ne correspondant pas à la définition de
la TB à frottis positif donnée ci-dessus.
8
Conformément aux bonnes pratiques cliniques et de santé publique, le
diagnostic doit reposer sur les critères suivants:
au moins 3 frottis d’expectoration négatifs pour les BAAR
et
aucun résultat après un traitement par un antibiotique à large spectre
et
anomalies radiologiques évocatrices d’une tuberculose évolutive
et
décision prise par un médecin d’administrer un traitement
antituberculeux complet
TB extrapulmonaire
TB affectant d’autres organes que les poumons: plèvre, ganglions
lymphatiques, abdomen, appareil uro-génital, peau, articulations, os,
méninges par exemple. Le diagnostic repose sur la culture positive d’un
échantillon, l’histologie ou des signes cliniques manifestes d’une TB
extrapulmonaire évolutive s’accompagnant de la décision prise par un
médecin d’administrer un traitement antituberculeux complet. Si le
diagnostic établit à la fois une tuberculose pulmonaire et
extrapulmonaire, le patient doit être classé dans les cas de TB pulmonaire.
EN PRATIQUE
Sont des formes de tuberculose extrapulmonaire:
l’épanchement pleural (la plèvre se trouve en dehors des
poumons); la tuberculose miliaire (la TB est disséminée dans
tout le corps et ne se limite pas aux poumons).
8.1.4
Catégories de patient pour l’enregistrement au
moment du diagnostic
Nouveau cas
Patient dont on est certain qu’il n’a jamais pris d’antituberculeux ou qu’il
n’en a pas pris pendant plus d’un mois.
Rechute
Patient qui
a) a déjà reçu un traitement, a été déclaré guéri,
et
b) présente à nouveau une TB mise en évidence par la bactériologie
(frottis ou culture).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
119
Traitement après échec thérapeutique
Patient qui commence un regime de retraitement après l’échec du
premier traitement.
Traitement après interruption (abandon)
Patient qui reprend le traitement avec un diagnostic bactériologique
positif après une interruption de 2 mois ou plus.
Transfert
Patient qui a été enregistré dans un autre service et qui est transféré
pour poursuivre son traitement.
Autres
Tous les cas qui ne correspondent pas aux définitions ci-dessus. Ce
groupe comprend les cas chroniques (à savoir les patients qui donnent
des frottis positifs à l’issue d’un retraitement).
8.2
CLASSEMENT DES DIAGNOSTICS EN CATÉGORIES
En suivant les définitions de cas, on classe tous les patients (adultes et
enfants) dans l’une des quatre catégories de diagnostic déterminant le
traitement. Les patients sont classés de façon à faire correspondre
chaque catégorie de diagnostic avec un schéma thérapeutique approprié.
Le tableau suivant énumère les cas appartenant à chaque catégorie.
Catégorie de
diagnostic
Catégorie 1
Catégorie 2
Catégorie 3
Catégorie 4
120
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Patients
º nouveaux cas de TBP à frottis positif
º nouveaux cas de TBP à frottis négatif avec une
atteinte importante du parenchyme
º nouveaux cas de TB extrapulmonaire (sous une
forme grave)
º malades tuberculeux gravement atteints avec
infection concomitante par le VIH
º TBP à frottis positif qui ont déjà été traitées:
rechute, traitement après interruption,
traitement après échec thérapeutique
º cas de TBP à frottis négatif avec atteinte
parenchymateuse limitée et séronégativité
avérée pour le VIH
º TB extrapulmonaire (dans ses formes les moins
graves) et séronégativité avérée pour le VIH
º malades chroniques et TB multirésistant
DÉFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE ET DES CATÉGORIES DE TRAITEMENT
Le tableau suivant énumère les formes graves et moins graves de TB
extrapulmonaire
TB extrapulmonaires
graves
méningite
TB miliaire
péricardite
péritonite
épanchement pleural bilatéral
ou étendu
atteinte rachidienne
TB intestinale
TB uro-génitale
8
TB extrapulmonaires moins
graves
TB ganglionnaire
épanchement pleural (unilatéral)
TB osseuse (à l’exclusion du rachis)
articulations périphériques
atteinte des surrénales
Enfants
Les enfants et les adolescents sont souvent classés dans la catégorie 3.
La TBP de l’enfant est presque toujours à “frottis négatif” (en fait le
frottis n’est pas réalisé, car les enfants expectorent rarement). Lorsque
les jeunes sont infectés pendant l’adolescence, il leur arrive de
développer une tuberculose primaire, se présentant habituellement par
un épanchement pleural ou par de petites lésions parenchymateuses
dans les poumons. Selon une étude sur un groupe d’adolescents
présentant un épanchement pleural, 25% développèrent une TBP en
l’absence de traitement.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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121
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
Organisation mondiale de la Santé. Le traitement de la tuberculose: Principes à
l’intention des programmes nationaux. Deuxième édition. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 1997 (WHO/TB/97.220) (Troisième édition publiée en
anglais sous la cote WHO/CDS/TB/2003.313).
Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Prise
en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus. Cinquième
édition. Paris, 2000.
Organisation mondiale de la Santé. Tuberculosis handbook. Genève, 1998
(WHO/TB/98.253).
Organisation mondiale de la Santé, Union internationale contre la tuberculose
et les maladies respiratoires et l’Association Royale Hollandaise contre la
Tuberculose (KNCV). Révisions des définitions internationales pour la lutte
contre la tuberculose. International journal of tuberculosis and lung disease, 2001,
5(3): 213-215.
122
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
DÉFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE ET DES CATÉGORIES DE TRAITEMENT
PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
9.1
9
INTRODUCTION
Objectifs du traitement antituberculeux
1. Guérir le malade de sa tuberculose.
2. Eviter le décès que peut entrainer une tuberculose évolutive ou ses
effets tardifs.
3. Eviter les rechutes de la TB.
4. Eviter le développement de pharmacorésistances.
5. Diminuer la transmission de la maladie à d’autres personnes.
EN PRATIQUE
Correctement mis en œuvre, le traitement antituberculeux
atteint ces objectifs.
Traitement antituberculeux efficace = administration correcte de
la chimiothérapie de brève durée
Nous savons depuis plus de 100 ans que M. tuberculosis est responsable
de la TB et nous disposons de médicaments antituberculeux efficaces
depuis près de 50 ans. Pourtant, actuellement, jamais la tuberculose n’a
posé un problème aussi grave dans le monde. Pourquoi? Ce n’est pas
l’absence de traitements efficaces qui est en cause. Correctement mise
en œuvre, la chimiothérapie de brève durée (CBD) permet d’atteindre
les objectifs du traitement antituberculeux énumérés ci-dessus. C’est un
problème d’organisation: comment administrer correctement la CBD?
C’est dans la qualité de la gestion du programme de lutte
antituberculeuse que se trouve la réponse. Le Chapitre 2 décrit le cadre
organisationnel pour que ces programmes soient efficaces.
Schémas thérapeutiques normalisés
Il existe de nombreux schémas thérapeutiques possibles pour le
traitement de la TB. L’OMS et l’UICTMR recommandent des schémas
normalisés. Le programme national de lutte antituberculeuse (PNAT)
dans votre pays préconise les schémas à administrer. Correctement mis
en œuvre, ils permettent d’atteindre les objectifs du traitement
antituberculeux. Les regimes sont abordables. La Banque mondiale
reconnaît d’ailleurs que la CBD est l’une des interventions en matière
de santé ayant le meilleur rapport coût-efficacité. Le dispositif mondial
pour l’approvisionnement en médicaments antituberculeux (GDF, Global
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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123
Drug Facility) veille à garantir un accès ininterrompu à des
antituberculeux de qualité au meilleur prix (http://stoptb.org/GDF).
Les antituberculeux de première intention
Le tableau suivant énumère les antituberculeux de première intention
avec leur mode d’action, leur efficacité et la posologie recommandée.
Celle-ci est identique pour les adultes et les enfants
Antituberculeux Mode
de première
Efficacité Posologie recommandée
d’action
(mg/kg)
intention
quoti-
(abréviation)
dienne hebdomadaire
isoniazide (H)
bactéricide
rifampicine (R) bactéricide
pyrazinamide (Z) bactéricide
streptomycine (S) bactéricide
éthambutol (E) bactériostatique
thioacétazone (T) bactériostatique
forte
forte
moindre
moindre
moindre
moindre
5
10
25
15
15
2.5
tri-
10
10
35
15
(30)
sans objet
Les présentations et les associations de ces médicaments variant d’un
pays à l’autre, il convient de suivre les recommandations du manuel du
PNAT.
Traitement intermittent
La thioacétazone est le seul antituberculeux essentiel qui ne soit pas
efficace en traitement intermittent. Il ne faut en aucun cas administrer
ce principe actif à des patients que l’on sait ou soupçonne être VIHpositifs. L’efficacité de l’éthambutol en traitement intermittent n’a pas
été démontrée.
Thioacétazone
Certains pays utilisent encore ce médicament (en général en association
avec l’isoniazide pour la phase d’entretien). L’OMS le déconseille
néanmoins à cause du risque de toxicité grave, notamment chez le sujet
infecté par le VIH. Il convient donc de remplacer la thioacétazone par
l’éthambutol, en particulier dans les régions où le VIH est courant. Il
devient de plus en plus aisé de trouver les ressources nécessaires pour
cette substitution. Le prix de la rifampicine baisse et le GDF donne
désormais accès à des antituberculeux de qualité et à faible coût dans
davantage de pays.
124
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
Quand la thioacétazone continue d’être utilisée, il est indispensable
d’avertir les patients du risque de réactions cutanées sévères. Il faut leur
conseiller d’interrompre immédiatement le traitement et de se
présenter dans un service de santé si des démangeaisons ou une
réaction cutanée surviennent.
9.2
9
MODE D’ACTION DES MÉDICAMENTS
ANTITUBERCULEUX
Chez un sujet donné, la population de bacilles tuberculeux se compose
des groupes suivants:
a) bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue dans les
cavités;
b) bacilles à l’intérieur de cellules, comme les macrophages;
c) bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité métabolique
occasionnelle, par poussées;
d) bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes.
La diversité des antituberculeux permet d’agir sur les différents groupes
de bacilles.
EN PRATIQUE
La longueur du traitement antituberculeux s’explique par la
difficulté de détruire les bacilles semi-quiescents.
Bactéricides
L’isoniazide détruit 90% de la population bacillaire totale pendant les
premiers jours du traitement. Il a une efficacité maximale sur les bacilles
métaboliquement actifs, en multiplication continue.
La rifampicine arrive à détruire les bacilles semi-quiescents que
l’isoniazide n’atteint pas.
Le pyrazinamide détruit les bacilles en milieu acide, à l’intérieur des
cellules, comme dans les macrophages, par exemple.
Action stérilisante
Cela signifie la destruction de tous les bacilles. Les persistants sont les
plus difficiles à détruire. La destruction de tous les bacilles a pour but
d’empêcher les rechutes. La rifampicine est le médicament doté de la
plus forte action stérilisante. Son efficacité rend possible la
chimiothérapie de brève durée. Le pyrazinamide a aussi une bonne
action stérilisante car il détruit les bacilles intracellulaires.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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125
Prévention de la pharmacorésistance
Une population de bacilles tuberculeux qui n’a jamais été exposée à des
médicaments antituberculeux renfermera naturellement en son sein
quelques mutants résistants. Exposés à un principe actif antituberculeux,
ces mutants se multiplieront et remplaceront les bacilles sensibles dans
les circonstances suivantes:
a) association d’antituberculeux inadaptée;
b) mauvais mis en œvre du traitement antituberculeux.
L’isoniazide et la rifampicine sont les plus efficaces pour éviter
l’apparition de résistances aux autres médicaments. La streptomycine et
l’éthambutol sont légèrement moins efficaces.
9.3
SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES ANTITUBERCULEUX
Ils comportent une phase initiale (ou intensive) et une phase d’entretien.
La phase initiale est conçue pour détruire rapidement les bacilles au
stade de la multiplication active et les bacilles semi-quiescents, ce qui
réduit la durée de la période contagieuse. La phase d’entretien continue
d’éliminer les bacilles qui se multiplient et permet de réduire le nombre
des échecs et des rechutes. Les principes thérapeutiques sont les mêmes
pour tous les sujets tuberculeux (adultes comme enfants).
9.3.1
Nouveaux cas
Phase initiale (2 mois)
Une destruction rapide des bacilles tuberculeux s’opère lors de la phase
initiale. La contagiosité disparaît en 2 semaines environ et l’état des
malades s’améliore tandis que les symptômes régressent. Dans la grande
majorité des cas de TBP à frottis positif, on obtient des frottis négatifs
en deux mois. Le traitement sous supervision directe (TSD) est
indispensable au cours de cette phase pour s’assurer que le malade
prend bien chaque dose, ce qui évite ainsi le développement de
résistances vis-à-vis de la rifampicine. Le risque de pharmacorésistance
est plus élevé en début de traitement, lorsqu’il y a une nombreuse
population bacillaire.
Phase d’entretien (4 à 6 mois)
Au moment d’entreprendre la phase d’entretien, la population bacillaire
est réduite et il y a moins de risque de sélectionner des mutants
pharmacorésistants. Le sujet a donc besoin de moins de médicaments
mais pendant plus longtemps afin d’éliminer les derniers bacilles. Leur
destruction permettra d’éviter les rechutes. L’idéal est de poursuivre le
126
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
TSD lorsque le sujet continue de prendre de la rifampicine pendant la
phase d’entretien. Si ce n’est toutefois pas possible dans les conditions
locales, la deuxième solution consiste à mettre en place une surveillance
aussi rigoureuse que possible, hebdomadaire par exemple.
9
Si la rifampicine n’est pas prescrite pour la phase d’entretien, on remet
en général aux patients la quantité de médicaments nécessaire pour un
mois de traitement auto-administré.
9.3.2
Retraitement
La phase initiale dure 3 mois sous supervision directe, la phase
d’entretien 5 mois sous surveillance rapprochée.
9.3.3
Codification des schémas thérapeutiques antituberculeux
Une codification a été fixée pour les schémas thérapeutiques
antituberculeux. Une lettre code chaque antituberculeux (voir le tableau
page section 9.1) et le traitement comporte deux phases. Le premier
chiffre donne la durée en mois de la phase concernée. Le chiffre
accompagnant la lettre en indice (par ex. 3) indique, pour le médicament
en question, le nombre de doses par semaine. Lorsqu’il n’y a aucun
chiffre en indice, cela signifie que le médicament doit être pris tous les
jours. Les médicaments de substitution éventuels sont indiqués par des
lettres entre parenthèses.
Exemples
2 SHRZ/6 HE. C’est un schéma courant.
2 SHRZ représente la phase initiale. Sa durée est de 2 mois. Le
traitement est quotidien (aucun chiffre en indice, par ex. 3, après les
lettres) et se compose de streptomycine (S), d’isoniazide (Z), de
rifampicine (R) et de pyrazinamide (Z).
6 HE représente la phase d’entretien. Sa durée est de six mois. Le
traitement est quotidien et se compose d’isoniazide (H) et d’éthambutol (E).
2 SHRZ/4 H3R3. Certains pays disposent de ressources suffisantes
pour prescrire la rifampicine en phase d’entretien comme en phase
initiale.
La phase initiale, 2 SHRZ, est la même que dans l’exemple précédent.
4 H3R3 représente la phase d’entretien. Sa durée est de 4 mois avec
la prise trihebdomadaire d’isoniazide et de rifampicine (chiffre 3 en
indice après les lettres).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
127
9.3.4
Schémas thérapeutiques recommandés
Plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles. Celui qui sera
recommandé dépendra de la catégorie de diagnostic dans laquelle rentre
le malade (voir Chapitre 8). Le tableau suivant expose les différents
schémas possibles pour chaque catégorie de diagnostic. En cette
matière, il convient de respecter les recommandations du PNAT et de
se référer à son manuel.
Schémas thérapeutiques recommandés pour chaque catégorie
diagnostique
(Organisation mondiale de la Santé: Traitement de la tuberculose. Principes
à l’intention des programmes nationaux. Troisième édition. Genève, 2003)
(WHO/CDS/TB/2003.313)
Schémas thérapeutiques:
Catégories Cas concernés
Phase initiale
Phase
diagnosd’entretien
(tous les jours ou
(tous les jours ou
tiques
3 fois par semaine)a 3 fois par semaine)a
I
II
III
IV
128
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Nouveuax cas à
2HRZEb
4HR
frottis positif.
(ou
Nouveuax cas de TPB
6HE tous
à frottis négatif et
les joursc)
lésions
parenchymateuses
étendues.
Grave infection à VIH
concomitante ou formes
sévères de TBEP
Cas de TBP à frottis 2 HRZES/1HRZE
5HRE
positif précédemment
traités:
- rechute
- traitement après
interruption
- échecd.
4HR
Nouveau cas de TBP
2HRZEe
à frottis négatif (autre
(or
que ceux de la
6HE dailyc)
catégorie I).
Formes moins
sévères de TBEP.
Cas de TB chroniques
Des schémas normalisés ou
et TB-MR (à frottis
individualisés spécialement conçus
positif après
sont proposés pour cette
retraitement sous
catégorie (voir à ce sujet le Chapitre
5 des Principes à l’intention des
surveillance)f.
programmes nationaux de l’OMS).
PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
a Une prise de médicaments sous supervision directe est nécessaire au cours de la phase
initiale du traitement des cas à frottis positif, et pour tout traitement utilisant la
rifampicine.
b On peut utiliser la streptomycine à la place de l’éthambutol. En cas de TB méningée,
9
remplacer l’éthambutol par la streptomycine.
c Ce schéma peut être associé à un taux d’échec thérapeutique et de rechute supérieur à
celui que l’on observe avec le traitement de 6 mois à la rifampicine au cours de la phase
d’entretien (voir la section 4.8 des Principes à l’intention des programmes nationaux)
d Chaque fois que cela est possible, il convient de faire un antibiogramme avant de prescrire
un traitement de la catégorie II en cas d’échec thérapeutique. En cas de TB-MR avérée,
ce sont alors les schémas de la catégorie IV que l’on recommande (voir à ce sujet le
chapitre Chapitre 5 des Principes à l’intention des programmes nationaux de l’OMS).
e L’éthambutol peut être omis au cours de la phase initiale du traitement de TBP non
cavitaires à frottis négatif si les malades sont VIH-négatifs, infectés par des bacilles
pleinement sensibles aux médicaments ou s’il s’agit de jeunes enfants atteints d’une TB
primaire.
f Pour les sujets en contact avec des malades atteints de TB-MR diagnostiquée par la
culture, on pratiquera dans les meilleurs délais une culture et un antibiogramme.
Certaines autorités recommandent une phase d’entretien de 7 mois
avec prise quotidienne d’isoniazide et de rifampicine (7 HR) pour les
malades de la catégorie I souffrant des formes suivantes de TB: méningite
tuberculeuse, TB miliaire ou vertébrale s’accompagnant de signes
neurologiques.
Il faut recommander les associations en proportions fixes (ADF) dès
qu’elles sont disponibles, notamment pour les schémas thérapeutiques
incluant la rifampicine dans la phase d’entretien ou dans les cas où la
supervision directe n’est pas pleinement garantie.
9.3.5
Utilisation de la streptomycine dans les zones à forte
prévalence du VIH
º Dans les populations à forte prévalence de la TB-VIH, les services de
soins de la TB sont souvent débordés. Il arrive alors que la charge
lourde de travail du personnel, le manque de motivation et la pénurie
de ressources aient pour conséquence une insuffisance de stérilisation
des aiguilles et des seringues utilisées pour injecter la streptomycine.
Or, sans une stérilisation rigoureuse, il y a un risque de transmission
du VIH et d’autres agents infectieux véhiculés par le sang.
º Les injections de streptomycine sont très douloureuses pour les
malades cachectiques infectés par le VIH.
º De nombreux PNAT recommandent désormais l’utilisation de
l’éthambutol à la place de la streptomycine.
9.3.6
Utilisation des antituberculeux chez l’enfant
Les schémas thérapeutiques et les posologies en mg/kg sont identiques
chez l’adulte et l’enfant. En général, les antituberculeux sont très bien
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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129
tolérés chez l’enfant et les effets secondaires graves sont rares. Il ne faut
pas prescrire de thioacétazone à un enfant infecté par le VIH. Dans la
mesure où l’on ne dépasse pas la posologie recommandée, l’éthambutol
est sans danger même quand l’enfant est trop jeune pour signaler
rapidement des problèmes de vision. Comme il est rare que les
antituberculeux soient présentés sous forme de sirop, on administre aux
enfants des comprimés fractionnés en fonction du poids.
Le personnel de santé doit désigner l’adulte qui s’occupera du
traitement de l’enfant, en général la mère mais pas toujours. Si un enfant
est infecté par le VIH, le parent est souvent malade lui aussi. En cas de
décès avant la fin du traitement, certaines perturbations du cadre familial
se produisent couramment. Il arrive par exemple que la famille expédie
l’enfant dans un village pour y être élevés par d’autres parents. On court
alors le risque d’avoir une mauvaise observance du traitement et des
résultats indésirables. Le personnel des services de santé doit prendre
connaissance de la situation familiale et sociale de l’enfant et organiser
le transfert du traitement le cas échéant.
9.4
SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES ANTITUBERCULEUX:
QUESTIONS ET RÉPONSES
Pourquoi utiliser 4 médicaments pendant la phase initiale?
* Il existe un degré élevé de résistance primaire dans certaines
populations.
* L’utilisation d’un schéma thérapeutique comportant 3 médicaments
fait courir le risque de sélectionner des mutants résistants,
particulièrement chez les malades ayant une forte charge bacillaire,
par exemple. en cas de TBP cavitaire ou de patient également
séropositif pour le VIH.
* Le schéma avec 4 médicaments diminue le risque de
pharmacorésistance, d’échecs thérapeutiques et de rechutes.
Pourquoi emploie-t-on le pyrazinamide seulement pendant la
phase initiale?
* L’effet stérilisant du pyrazinamide est maximal pendant les 2 premiers
mois.
* La prolongation de son utilisation est pratiquement dénuée d’intérêt.
Est-il possible d’avoir une phase d’entretien de 4 mois?
* C’est possible si la rifampicine est administrée pendant toute la durée
du traitement (par exemple 2SHRZ/4HR, par ex.). La raison en est que
l’isoniazide et la rifampicine sont tous deux des bactéricides puissants.
130
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
Dans la phase d’entretien classique de 6 mois (6HE ou 6HT),
l’isoniazide est le seul bactéricide puissant.
9
Quand faut-il prescrire des schémas thérapeutiques
comprenant l’administration de la rifampicine pendant toute
la durée du traitement?
* Bien que le coût élevé de la rifampicine ait empêché certains pays de
faire appel à ces schémas thérapeutiques, la baisse du prix de ce
principe actif le met de plus en plus à leur portée.
* Comme la rifampicine doit être administrée sous supervision directe,
les programmes de lutte antituberculeuse doivent prévoir les
ressources nécessaires pour que ce soit bien le cas.
Pourquoi est-il si important d’éviter l’apparition de la
résistance à la rifampicine?
* La rifampicine est l’antituberculeux le plus efficace et il est improbable
qu’un nouveau principe actif puisse être mis à notre disposition dans
un avenir proche. Si la résistance à la rifampicine venait à se
généraliser, la TB deviendrait incurable.
Comment éviter la résistance à la rifampicine?
* De mauvais programmes de lutte antituberculeuse, le manque de
supervision du traitement, les erreurs de prescription commises par
les praticiens, la mauvaise absorption chez les patients VIH-positifs et
l’utilisation de la rifampicine seule expliquent l’apparition de cette
résistance. Le meilleur moyen de prévenir le problème consiste à
renforcer les PNAT et à assurer autant que possible la supervision
directe des traitements. Il importe de recourir à des méthodes
d’administration des médicaments qui évitent le danger d’utiliser la
rifampicine seule, comme par exemple d’utiliser le plus possible des
comprimés conditionnés en plaquettes thermoformées et renfermant
une association de médicaments antituberculeux en proportions fixes
(APF).
Quels sont les avantages des APF en comprimés?
* Les posologies recommandées sont plus simples et il est plus facile de
les ajuster en fonction du poids du patient. Les erreurs de prescription
seront donc probablement moins fréquentes.
* Il y a un moins grand nombre de comprimés à ingérer, ce qui favorise
l’observance du traitement.
* Les patients n’ont pas la possibilité de choisir le médicament qu’ils
vont prendre. La monothérapie devient donc impossible, ce qui va de
pair avec une diminution du risque de pharmacorésistances.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
131
Quand voit-on apparaître des TB à bacilles multirésistants (MR)?
* Quand on n’arrive pas à administrer correctement les traitements
antituberculeux.
Comment traite-t-on les TB-MR?
* Avec les médicaments de seconde intention, c’est-à-dire
l’éthionamide, la cyclosérine, la kanamycine, la capréomycine et les
quinolones. Ceux-ci ne sont pas disponibles dans de nombreux pays
où il y a une forte prévalence de la TB et ils ont souvent un coût
prohibitif.
Que doit-on faire face à la TB-MR?
* Les insuffisances du PNAT sont en général à l’origine du problème. La
solution consiste à consacrer du temps, des efforts et des ressources
à l’amélioration du programme. Dans certains pays, un ou deux centres
spécialisés disposent de l’expertise et des médicaments de seconde
intention disponibles pour traiter les malades présentant une TB-MR.
* Les PNAT mettent en place des projets pilotes “DOTS-plus” dans les
zones où les TB-MR sont courantes. Un groupe de travail mondial sur
DOTS-plus coordonne ces projets. Le but consiste à évaluer la
faisabilité, le coût et l’efficacité de l’administration des médicaments de
seconde intention dans le cadre de la stratégie DOTS. Négociant avec
ce groupe de travail, l’industrie pharmaceutique a accepté de fournir
aux projets pilotes ces médicaments à des tarifs préférentiels. Le
Comité Feu Vert fait partie de ce groupe de travail. Il étudie les
demandes des programmes de lutte antituberculeuse d’inclure leur
projet dans ceux qui sont déjà soutenus.Voir à ce sujet les principes
pour la création de projets pilotes DOTS-plus (cf. lectures
complémentaires).
9.5
UTILISATION DES MÉDICAMENTS
ANTITUBERCULEUX DANS CERTAINS
CAS PARTICULIERS
Grossesse
* L’utilisation de la streptomycine pendant la grossesse peut entraîner
une surdité définitive de l’enfant.
* Ne pas administrer de streptomycine pendant la grossesse,
donner de l’éthambutol à la place.
* Il n’y a aucun danger à prescrire l’isoniazide, la rifampicine, le
pyrazinamide et l’éthambutol.
* Les médicaments de seconde intention, comme les fluoroquinolones,
l’éthionamide et le protionamide sont tératogènes. Il ne faut donc pas
les prescrire.
132
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
Allaitement
* Aucune contre-indication,
antituberculeux.
quel
que
soit
le
médicament
9
Insuffisance rénale
* La rifampicine, l’isoniazide et le pyrazinamide ne présentent aucun
danger et peuvent être administrés à la posologie habituelle. Il faut
cependant prescrire de la pyridoxine chez ce type de patients pour
éviter les neuropathies périphériques avec l’isoniazide.
* L’éthionamide et le protionamide sont également sans danger.
* La streptomycine est éliminée par voie rénale, l’éthambutol et la
thioacétazone partiellement par voie rénale.
* Eviter la streptomycine et l’éthambutol s’il y a d’autres solutions. Sinon
il faut diminuer la posologie en réduisant les doses et en augmentant
l’intervalle entre chaque prise.
* Ne pas prescrire de thioacétazone, la marge entre la dose
thérapeutique et la dose toxique étant trop étroite.
* Le schéma thérapeutique le plus sûr pour ce type de patients est
2HRZ/4HR
Affections hépatiques
* La plupart des antituberculeux peuvent provoquer des lésions
hépatiques, il convient d’être prudent.
* Ne pas prescrire de pyrazinamide, car c’est l’antituberculeux
le plus hépatotoxique.
* On peut avoir recours à l’isoniazide et à la rifampicine en les associant
à un ou deux principes actifs qui ne sont pas hépatotoxiques, comme
la streptomycine et l’éthambutol, pour un traitement d’une durée
totale de 8 mois.
* Si le patient présente de graves lésions hépatiques, une autre solution
consiste à prescrire pour la phase initiale la streptomycine, l’isoniazide
et l’éthambutol puis, en phase d’entretien, l’isoniazide et l’éthambutol
pour une durée totale du traitement de 12 mois.
* Les schémas thérapeutiques recommandés sont: 2SRHE/6HE ou
2SHE/10HE.
9.6
RÔLE DE LA CORTICOTHÉRAPIE ADJUVANTE:
QUESTIONS ET RÉPONSES
Qu’est-ce qu’une corticothérapie adjuvante?
Il s’agit d’administrer des corticoïdes en supplément du traitement
antituberculeux. Les essais avant l’apparition du VIH ont confirmé leur
intérêt dans les cas de méningite, de péricardite tuberculeuse et de
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
133
tuberculose pleurale. Ils ont aussi un effet bénéfique chez le patient VIHpositif atteint de péricardite tuberculeuse.
Quelles sont les indications de la corticothérapie?
* Méningite tuberculeuse (diminution de la conscience, troubles
neurologiques, blocage médullaire).
* Péricardite tuberculeuse (avec épanchement ou en phase de constriction).
* Epanchement pleural tuberculeux (important avec des troubles graves).
* Insuffisance surrénalienne (TB des surrénales).
* Laryngite tuberculeuse (avec obstruction des voies respiratoires
menaçant la vie du sujet).
* Réactions graves d’hypersensibilité aux antituberculeux.
* TB des voies urinaires (pour éviter les sténoses urétérales).
* Hypertrophie ganglionnaire massive entraînant des compressions.
Quelle est la posologie recommandée pour la prednisolone?
La rifampicine est un inducteur puissant des enzymes hépatiques qui
métabolisent les corticoïdes. La dose efficace de prednisolone est donc
la moitié de celle qui est prescrite au patient. Le tableau suivant donne
les posologies pour ce principe actif.
Indication
Méningite TB
Péricardite TB
TB pleurale
Traitement par la prednisolone
(Posologie pour les enfants entre parenthèses)
60 mg/jour (1–2 mg/kg) de la 1re à la 4e semaine,
puis diminution progressive sur plusieurs semaines
60 mg/jour (1–2 mg/kg) de la 1re à la 4e semaine
30 mg/jour (0, –1 mg/kg) de la 5e à la 8e semaine
puis diminution progressive sur plusieurs semaines
30 mg/jour (0,5–1 mg/kg) pendant 1 à 2 semaines.
La corticothérapie est-elle un traitement sans risque en cas de
TB-VIH?
Les corticoïdes ayant un effet immunosuppressif, il y a un risque qu’ils
diminuent davantage l’immunité et augmentent encore le risque
d’infections opportunistes chez les malades VIH-positifs.Toutefois, en cas
de TB-VIH et en soupesant les avantages et les inconvénients, il est
probable que la corticothérapie sera utile pour le malade dans les
indications mentionnées ci-dessus.
EN PRATIQUE
L’enregistrement des résultats du traitement des cas de TBP
à frottis positif est essentiel pour surveiller la guérison des
patients et l’efficacité du PNAT (voir Chapitre 2).
134
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
9.7
SUIVI DES MALADES EN COURS DE TRAITEMENT
Il est important de suivre tous les patients, adultes et enfants, pendant le
traitement. C’est ainsi qu’on peut évaluer les progrès individuels de
chacun et les résultats du PNAT.
9
Le suivi bactériologique n’est aisé à pratiquer que pour les malades
atteints de TBP à frottis positif, en général des adultes et parfois des
enfants à partir d’un certain âge. Le recours systématique à la
radiographie thoracique pour surveiller la réaction au traitement n’est
pas nécessaire et c’est un gaspillage des ressources.
Le suivi clinique constitue habituellement la méthode de contrôle de
l’efficacité du traitement pour les autres patients, c’est-à-dire les cas de
TBP à frottis négatif,TBEP et la plupart des enfants.
9.7.1
Suivi des malades atteints de TBP à frottis positif
Quand
l’effectuer
Au moment du
diagnostic
A la fin de la
phase initiale
Pendant la phase
d’entretien
A la fin du
traitement
Schéma thérapeutique Schéma thérapeutique
de 8 mois
de 6 mois
Frottis d’expectoration
Frottis d’expectoration
Frottis d’expectoration
Frottis d’expectoration
Frottis d’expectoration
(5e mois)
Frottis d’expectoration
(8e mois)
Frottis d’expectoration
(5e mois)
Frottis d’expectoration
(6e mois)
Frottis d’expectoration à la fin de la phase initiale
Dans l’immense majorité des cas, l’examen microscopique de
l’expectation est négatif à la fin de la phase initiale. Si le frottis reste
néanmoins positif, il faut poursuivre le traitement avec les 4 mêmes
médicaments pendant 4 semaines supplémentaires. Il est improbable que
le frottis soit encore positif après cette prolongation, à l’issue de laquelle
on passe de toute façon à la phase d’entretien (même si le frottis est
toujours positif après ces 4 semaines supplémentaires de la phase initiale).
Frottis d’expectoration pendant la phase d’entretien
Dans le cadre du schéma thérapeutique de 8 mois, la positivité du frottis
du 5e mois (ou de tout frottis effectué par la suite) signe l’échec
thérapeutique. Il en va de même pour le schéma thérapeutique de 6
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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135
mois: un frottis positif à partir du 5e mois indique l’échec thérapeutique.
La cause courante en est le plus souvent la défaillance du programme
pour garantir l’observance. Le malade passe alors à la catégorie 2 et
démarre un schéma thérapeutique de retraitement.
Frottis d’expectoration à la fin du traitement
Au moins deux frottis négatifs, l’un au dernier mois de traitement et au
moins un autre antérieurement, signent la guérison bactériologique.
9.7.2
Enregistrement des résultats du traitement
Cas de TBP à frottis positif
A la fin du traitement de chaque patient, le responsable du district pour
la tuberculose doit enregistrer le résultat des traitements de la manière
suivante:
Guérison
Malade ayant donné un frottis négatif pendant
le dernier mois de traitement et à au moins
une occasion précédente.
Traitement achevé
Malade qui a achevé son traitement mais dont
les résultats ne permettent pas de le classer
dans les guérisons ou dans les échecs
thérapeutiques.
Echec thérapeutique Malade donnant un frottis positif après 5 mois
ou plus de traitement.
Décès
Décès du malade, quelle qu’en soit la cause,
pendant la chimiothérapie.
Abandon (traitement Malade dont le traitement a été interrompu
interrompu)
pendant au moins 2 mois consécutifs.
Transfert
Malade transféré à un autre service
d’enregistrement et de notification et dont les
résultats ne sont pas connus.
1. Le succès du traitement représente la somme des patients guéris
et de ceux qui ont achevé leur traitement.
2. Dans les pays où la mise en culture est couramment pratiquée, les
patients sont classés dans les guérisons ou les échecs thérapeutiques en
fonction des résultats de la culture.
Cas de TBP à frottis négatif et de TB extrapulmonaires
Quatre des indicateurs standardisés donnés ci-dessus s’appliquent aux
adultes et aux enfants atteints de TBP à frottis négatif ou de TBEP,
traitement achevé, décès, abandon, transfert; le responsable de district
doit donc les inscrire dans ses registres.
136
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
On inscrira dans les échecs thérapeutiques un patient enregistré comme
cas à frottis négatif mais dont les frottis deviennent positifs après la fin
de la phase initiale du traitement.
9.7.3
9
Etudes de cohorte: questions et réponses
Qu’est-ce qu’une étude de cohorte?
Une cohorte est constituée par un groupe de patients diagnostiqués en
tant de cas de TB et enregistrés pendant une période donnée (en général
un trimestre).Tous les cas de TBP à frottis positifs enregistrés entre le 1er
janvier et le 31 mars de chaque année forment par exemple la cohorte
pour ce trimestre. L’étude de cohorte fait référence à la décomposition
statistique de ce groupe en fonction de certains indicateurs qui sont la
définition codifiée des cas, des catégories de traitement (voir Chapitre 8)
et des résultats thérapeutiques. Les nouveaux patients et ceux qui ont
déjà été traités forment deux cohortes séparées.
Qui effectue les études de cohorte et à quel rythme?
C’est un processus continu. Le responsable du district pour la
tuberculose analyse les cohortes de malades enregistrés dans son
district tous les trimestres et à la fin de chaque année. Le responsable
régional de la tuberculose fait de même pour tous les sujets enregistrés
dans sa région et la direction centrale du PNAT pour tous les patients
enregistrés dans le pays.
A quoi servent les études de cohorte?
C’est un outil de gestion essentiel pour évaluer l’efficacité du
programme antituberculeux. Il permet aux équipes des districts, des
régions et au personnel de la direction du PNAT d’identifier les districts
rencontrant des difficultés. Un faible taux de guérison, un fort taux
d’abandon, des proportions plus élevées que prévu de TBP à frottis
négatif ou de TB extrapulmonaires, un taux de dépistage des cas plus
faible que prévu font partie des problèmes susceptibles de se poser. Leur
identification permet au PNAT de les surmonter et d’améliorer
l’efficacité de ses prestations.
9.8
RÉACTION DES CAS DE TB VIH-POSITIFS AU
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Réaction chez les patients qui achèvent leur traitement
Au niveau clinique, radiologique ou microbiologique, la réaction à une
chimiothérapie de brève durée est la même chez les patients VIHpositifs que chez les autres lorsqu’ils vont au bout de leur traitement, à
l’exception du gain de poids, plus faible en cas de séropositivité.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
137
Taux de létalité
C’est le pourcentage de patients tuberculeux mourant pendant une
période donnée (par exemple pendant le traitement). En cas de
séropositivité pour le VIH, ce taux est bien plus élevé pendant et après
le traitement antituberculeux que pour les malades séronégatifs. En
Afrique subsaharienne, jusqu’à 30% des cas de TBP à frottis positif VIHpositifs meurent avant la fin du traitement. On a de plus en plus de
données montrant que le pronostic est plus mauvais chez un sujet VIHpositif en cas de TBP à frottis négatif qu’en cas de TBP à frottis positif.
On attribue ce surcroît de mortalité en cas de TB-VIH pendant et après
le traitement en partie à la tuberculose elle-même et en partie aux
autres affections liées au VIH, comme la septicémie, les diarrhées, la
pneumonie, l’anémie, le sarcome de Kaposi ou la méningite
cryptococcique.
Le taux de létalité chez les malades TB-VIH est moindre avec la
chimiothérapie de brève durée qu’avec les anciens schémas
thérapeutiques (1 SHT ou SHE / 11 HT ou HE), en partie parce que la
CBD est plus efficace. En outre, en plus de son action antituberculeuse,
la rifampicine est un antibiotique à large spectre agissant sur un grand
nombre d’agents pathogènes. Elle peut donc contribuer à réduire la
mortalité due à d’autres affections bactériennes liées au VIH pendant le
traitement antituberculeux.
Deux études suggèrent l’importance du TSD pour diminuer la mortalité.
Une mortalité plus élevée s’associe en effet à l’auto-administration des
médicaments chez les sujets tuberculeux VIH-positifs. Ce lien subsiste
même avec le contrôle de tous les facteurs autres que la supervision
directe dans une analyse multivariée. Des traitements adjuvants
pourraient s’avérer nécessaires pour faire baisser la mortalité.
Rechute de la TB après la fin du traitement antituberculeux
Ancien traitement standard (phase initiale 1 SHT ou SHE, phase
d’entretien 11 HT ou HE)
Le taux de rechute est plus élevé chez les malades VIH-positifs que les
autres. Une des études sur les malades TB-VIH a montré un lien entre
la rechute et la réaction cutanée à la thioacétazone. Une réaction grave
à la thioacétazone nécessite d’interrompre le traitement et de passer à
l’éthambutol. Il y a plusieurs explications possibles au lien entre le risque
de rechute et la réaction à la thioacétazone, comme l’interruption du
traitement, la mauvaise observance par la suite, une immunodéficience
plus accentuée, et le passage à la combinaison isoniazide - éthambutol
pendant les 11 mois de la phase d’entretien.
138
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
Chimiothérapie de brève durée
Chez les patients tuberculeux terminant leur chimiothérapie, le taux de
rechute pourrait être légèrement plus élevé en cas de séropositivité
pour le VIH. Certaines études suggèrent deux moyens de diminuer ce
taux, sans pour autant prolonger la survie. Le premier consiste à faire
passer la durée du traitement de 6 à 12 mois. Le second est
d’administrer une prophylaxie post-thérapeutique (par exemple à
l’isoniazide).Avant de pouvoir recommander l’utilisation générale de ces
traitements, il faudra faire de nouvelles études pour en confirmer les
avantages, définir la posologie optimale (médicaments et durée) et
évaluer la faisabilité au niveau opérationnel.
9
Récidive: rechute ou réinfection?
Il faut envisager 2 possibilités en présence d’une récidive de la TB après
la guérison:
a) la vraie rechute (réactivation des bacilles persistants qui n’ont pas été
détruits par les antituberculeux);
b) la réinfection (due à une nouvelle exposition à une source de
contamination).
Le risque de réinfection dépend de l’intensité de l’exposition à la
transmission des bacilles.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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139
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
Alzeer AH, Fitzgerald JM. Corticosteroids and tuberculosis: risks and use as
adjunct therapy. Tubercle and Lung Disease, 1993, 74: 6–11.
Graham SM, Daley HM, Banerjee A, Salaniponi FM, Harries AD. Ethambutol
usage in tuberculosis — time to reconsider? Archives of Ddiseases in Childhood,
1998, 79: 274–278
Horne NW. Modern drug treatment of tuberculosis. Septième édition. Londres,
Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris, Union
internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, 2002.
Organisation mondiale de la Santé. Secrétariat du partenariat Halte à la
tuberculose. Global TB Drug Facility prospectus. A global mechanism to ensure
uninterrupted access to quality TB drugs for DOTS implementation. Genève, 2001
(WHO/CDS/STB/2001.10a).
Organisation mondiale de la Santé. Tuberculosis Handbook. Genève, 1998
(WHO/TB/98.253).
Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices relatives à la mise en place
des projets pilotes “DOTS-Plus” pour la prise en charge de la tuberculose à bacilles
multirésistants [TB-MR]. Genève, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.279).
Organisation mondiale de la Santé. Le traitement de la tuberculose: Principes à
l’intention des programmes nationaux. Deuxième édition. Genève, 1997
(WHO/TB/97.220) (Troisième édition publiée en anglais sous la cote
WHO/CDS/TB/2003.313).
Organisation mondiale de la Santé. Union internationale contre la tuberculose
et les maladies respiratoires, Association Royale Hollandaise contre la
Tuberculose (KNCV). Révisions des définitions internationales pour la lutte
contre la tuberculose. International journal of tuberculosis and lung disease, 2001,
5 (3): 213–215.
Ya Diul M, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV
prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS, 2001, 15: 143–152.
140
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PRISE EN CHARGE DES CAS DE TUBERCULOSE
EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS
ANTITUBERCULEUX
10.1
I0
INTRODUCTION
La plupart des malades atteints de TB achèvent leur traitement sans
souffrir d’effets secondaires notables. Mais, comme quelques rares sujets
en éprouvent parfois, il est important de maintenir une surveillance
clinique pendant le traitement antituberculeux. Les examens de
laboratoire ne sont toutefois pas indispensables en routine.
Comment le personnel soignant contrôle-t-il l’apparition d’effets
secondaires chez les patients?
a) en apprenant aux patients à reconnaître les symptômes des réactions
les plus courantes et à les signaler si elles apparaissent;
b) en leur demandant spécifiquement s’ils ont constaté ces symptômes
à chaque consultation pendant le traitement, c’est-à-dire au moins
une fois par mois pour chaque patient.
10.2
PRÉVENTION DES EFFETS SECONDAIRES
Le personnel soignant doit être au courant des situations particulières
ayant une incidence sur le choix et la posologie des antituberculeux
(voir Chapitre 9).
Il est possible de prévenir la neuropathie périphérique causée par
l’isoniazide. Elle se manifeste en général par une sensation de brûlure
aux pieds et elle est plus fréquente chez les sujets VIH-positifs et les
consommateurs d’alcool. Il convient de donner à ces patients un
traitement préventif de pyridoxine à la posologie de 10 mg/jour. L’idéal
serait, dans la mesure du possible, de prescrire systématiquement 10
mg/jour de pyridoxine avec l’isoniazide.
10.3
OÙ PRENDRE EN CHARGE LES EFFETS
INDÉSIRABLES?
Réactions
Mineures, par ex. troubles digestifs,
douleurs articulaires
Majeures, par ex. ictères, éruptions
cutanées sévères
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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Où les prendre en charge
en consultation externe
Adresser à l’hôpital de
district ou à un
établissement central
141
10.4
QUAND ARRÊTER LES ANTITUBERCULEUX?
Lorsqu’un malade présente des effets secondaires mineurs, il faut lui
expliquer la situation, lui proposer un traitement symptomatique et
l’encourager à poursuivre le traitement antituberculeux.
En cas de réactions majeures, il faut arrêter tout de suite le(s)
médicament(s) suspect(s). Le malade ne doit jamais reprendre le
médicament en question s’il présente une des réactions suivantes:
Réaction
eruption cutanée sévère, agranulocytose
perte de l’acuité auditive, troubles
de l’équilibre
troubles visuels (diminution de la vision
et de la perception des couleurs)
insuffisance rénale, choc, thrombopénie
hépatite
10.5
Médicament responsable
thioacétazone
streptomycine
éthambutol
rifampicine
pyrazinamide
EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX
Médicament Effets secondaires
courants
isoniazide
º neuropathie périphérique
º hépatite (plus de 40 ans)
º somnolence/léthargie
Effets secondaires rares
convulsions,pellagre,arthralgies,
agranulocytose, réactions
lupoïdes, éruptions cutanées,
psychose aiguë
rifampicine
insuffisance rénale aiguë,
º digestifs:
anorexie, nausées,
choc, thrombopénie, éruption
vomissements, douleurs cutanée, “syndrome grippal”
abdominales
(traitement intermittent),
colite pseudo-membraneuse,
º hépatite
º diminution de l’efficacité pseudo insuffisance
des contraceptifs oraux surrénalienne, ostéomalacie,
anémie hémolytique
pyrazinamide º arthralgies
troubles digestifs,
éruptions cutanées, anémie
º hépatite
sidéroblastique
streptomycine º lésions nerveuses des éruptions cutanées
fonctions auditives et
vestibulaires (y compris
pour le fœtus)
º lésions rénales
éthambutol
éruptions cutanées, douleurs
º névrite optique
articulaires, neuropathie
périphérique
thioacétazone º éruptions cutanées,
hépatite, agranulocytose
impliquant souvent les
muqueuses, avec parfois
la formation de cloques
142
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EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
EN PRATIQUE
La rifampicine diminuant l’efficacité des contraceptifs
oraux, on conseillera aux femmes une autre méthode de
contraception.
I0
EN PRATIQUE
Il faut avertir les patients que la rifampicine teinte en rouge
orangé toutes les sécrétions corporelles (urine, larmes,
sperme et sueur).
10.5.1
Effets secondaires des antituberculeux chez les
malades VIH-positifs
Les réactions indésirables sont plus fréquentes chez les tuberculeux
VIH-positifs que les autres. Le risque augmente en fonction de
l’immunodéficience. La plupart des effets secondaires se produisent au
cours des deux premiers mois de traitement.
Eruptions cutanées
C’est la réaction la plus fréquente, souvent précédée ou accompagnée
de fièvre. L’implication des muqueuses est courante et le médicament
responsable est en général la thioacétazone, même si la streptomycine
et la rifampicine sont parfois incriminées. Les réactions cutanées graves,
parfois mortelles, comprennent la dermatite exfoliative, le syndrome de
Stevens-Johnson et l’érythrodermie bulleuse avec épidermolyse
(syndrome de Lyell).
Autres réactions
Les troubles digestifs et les hépatites sont les réactions qui imposent le
plus fréquemment une modification du traitement. Il peut exister un
risque accru de choc anaphylactique et de thrombopénie associé à la
rifampicine.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
143
10.6
PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES DES
MÉDICAMENTS EN FONCTION DES SYMPTÔMES
Effets
secondaires
Mineurs
anorexie, nausées,
douleurs
abdominales
arthralgies
Médicament
probablement
responsable
rifampicine
pyrazinamide
sensation de brûlure isoniazide
dans les pieds
urines teintées en rifampicine
rouge orangé
Majeurs
démangeaisons,
éruptions cutanées
surdité (absence
de cérumen à
l’examen)
vertiges
(et nystagmus)
ictère (autres
causes exclues)
vomissements
et états
confusionnels
(suspicion
d’hépatite
médicamenteuse
pré-ictérique)
troubles visuels
troubles généraux
y compris le choc
et le purpura
144
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thioacétazone
(streptomycine)
streptomycine
streptomycine
la plupart des
antituberculeux
la plupart des
antituberculeux
éthambutol
rifampicine
Prise en charge
Poursuivre le traitement
prendre les comprimés
juste avant de dormir
prescrire de l’aspirine ou
un anti-inflammatoire non
stéroïdien
pyridoxine, 100 mg/jour
rassurer le malade
Arrêter le médicament
responsable
arrêter les antituberculeux
(voir ci-dessous)
arrêter la streptomycine,
éthambutol à la place
arrêter la streptomycine,
éthambutol à la place
arrêter tous les
antituberculeux jusqu’à
disparition de l’ictère
(voir ci-dessous)
arrêter les antituberculeux
faire en urgence les tests
de la fonction hépatique
arrêter l’éthambutol
arrêter la rifampicine
EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
10.7
PRISE EN CHARGE DES PRURITS ET DES
RÉACTIONS CUTANÉES
I0
La question est de savoir si le sujet prend ou ne prend pas de la
thioacétazone. Dans les populations à forte prévalence de la TB-VIH, la
thioacétazone est la cause la plus probable de réactions cutanées.
EN PRATIQUE
Essayer de déterminer s’il y avait déjà une réaction cutanée
avant de commencer les antituberculeux, l’infection à VIH
provoquant chez de nombreux sujets des lésions
prurigineuses.
10.7.1
Schémas thérapeutiques comprenant la thioacétazone
Arrêter immédiatement les antituberculeux si un prurit s’installe sans
autre cause évidente (comme la gale par exemple). Il peut être le
premier signe d’une réaction cutanée grave. Il arrive que l’arrêt immédiat
de la thioacétazone supprime la réaction cutanée ou en diminue la
gravité.
Perfuser le sujet avec des solutions intraveineuses en cas de réaction
cutanée sévère avec:
a) dermatite exfoliative ou érythrodermie bulleuse avec épidermolyse,
b) implication des muqueuses,
c) hypotension.
De nombreux médecins font appel aux corticoïdes, bien qu’il n’y ait pas
de confirmation formelle de leur efficacité. La posologie typique consiste
à administrer 60 mg/jour de prednisolone par voie orale jusqu’à
amélioration. La diminution progressive de la posologie les jours suivants
dépend de la réaction du patient au traitement. Si, au départ, le sujet est
incapable de déglutir, donner 100 à 200 mg/jour d’hydrocortisone par
voie intraveineuse (au lieu de la prednisolone par voie orale). En cas de
dermatite exfoliative, on administrera aussi des antibiotiques pour se
prémunir contre des infections des lésions qui pourraient mettre la vie
du patient en danger. Celui-ci reprend les antituberculeux à sa guérison,
en remplaçant la thioacétazone par l’éthambutol.
EN PRATIQUE
Ne jamais prescrire de thioacétazone à un malade qui a déjà
mal réagi à ce médicament.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
145
Les réactions sévères peuvent entraîner l’arrêt du traitement
antituberculeux pendant 3 à 4 semaines et, en cas de tuberculose grave,
le malade risque alors de mourir. Dans cette situation, on lui administre
au moins 2 antituberculeux qu’il n’a jamais pris auparavant jusqu’à
disparition de la réaction. On reprendra ensuite le schéma
thérapeutique initial (en remplaçant la thioacétazone par l’éthambutol).
10.7.2
Schémas thérapeutiques sans la thioacétazone
En cas d’installation d’un prurit, il faut commencer par éliminer toutes
les causes évidentes. On essaie d’administrer des antihistaminiques, on
continue le traitement antituberculeux et on observe attentivement le
malade. Dans certains cas, le prurit disparaît. Dans d’autres, une éruption
cutanée apparaît. Il faut alors arrêter les antituberculeux et attendre la
disparition de des lésions dermiques. En cas de réaction grave, il est
possible qu’un traitement adjuvant, tel qu’il est décrit plus haut, devienne
nécessaire.
Le problème qui se pose alors est de reprendre le traitement
antituberculeux sans connaître le médicament à l’origine de la réaction.
Le tableau suivant expose la méthode standardisée de réintroduction
des antituberculeux après un effet indésirable.
Réintroduction des antituberculeux après un effet indésirable
Probabilité d’être la
cause de la réaction
Médicament
1er jour
Isoniazide
le moins probable
50 mg
Rifampicine
75 mg
Pyrazinamide
250 mg
Ethambutol
100 mg
Streptomycine le plus probable
125 mg
Doses d’épreuve
2e jour
300 mg
300 mg
1 gramme
500 mg
500 mg
3e jour
300 mg
dose totale
dose totale
dose totale
dose totale
On donne si possible au malade 2 antituberculeux qu’il n’a pas pris
auparavant pendant qu’il essaie les doses d’épreuve. Celles-ci sont
administrées dans le but d’identifier le médicament responsable de la
réaction. Le processus commence par le médicament le moins
susceptible de produire l’effet indésirable (c’est-à-dire l’isoniazide). On
commence par une dose d’épreuve faible. En cas de réaction, celle-ci ne
sera pas si forte que pour une dose complète. On augmente
progressivement la posologie sur 3 jours puis l’on répète la procédure,
en ajoutant un médicament à chaque fois.Toute réaction à l’addition d’un
médicament l’identifie comme le responsable de l’effet indésirable.
146
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
Si le médicament responsable est le pyrazinamide, l’éthambutol ou la
streptomycine, le traitement antituberculeux peut reprendre sans ce
principe actif que l’on remplacera si possible par un autre médicament.
Il arrive qu’il soit nécessaire de prolonger le schéma thérapeutique. La
reprise de celui-ci doit être considérée comme un nouveau départ du
traitement tuberculeux. Il est vrai qu’on prolonge ainsi la durée totale du
traitement mais on diminue les risques de rechute.
I0
EN PRATIQUE
Il faut adresser les malades présentant des réactions
médicamenteuses graves à des centres spécialisés.
10.8
DÉSENSIBILISATION
Il arrive rarement que des malades développent des réactions
d’hypersensibilité aux 2 deux antituberculeux les plus puissants,
l’isoniazide et la rifampicine, pierre angulaire de la chimiothérapie de
brève durée. Si un sujet séronégatif pour le VIH a présenté une réaction
(pas trop grave) à l’isoniazide ou à la rifampicine, il est possible de le
désensibiliser pour le médicament en question. Il ne faut cependant
jamais tenter une désensibilisation chez les malades TB-VIH à cause du
risque élevé de forte toxicité.
La méthode présentée ici consiste à commencer la désensibilisation avec
le dixième de la dose normale, puis à augmenter d’un dixième chaque
jour, jusqu’à la prise par le malade de la dose complète, au 10e jour. Une
fois la désensibilisation terminée, on inclut le médicament dans le
schéma thérapeutique habituel. Dans la mesure du possible, il convient
d’administrer au malade pendant la phase de désensibilisation deux
antituberculeux qu’il n’a jamais pris auparavant, afin d’éviter l’apparition
de pharmacorésistances pendant cette opération.
10.9
PRISE EN CHARGE DE L’HÉPATITE
Il existe un risque de toxicité hépatique avec tous les antituberculeux,
mais l’isoniazide et le pyrazinamide en sont le plus fréquemment à
l’origine, l’éthambutol rarement. Une hépatite qui survient chez un
malade en cours de traitement peut avoir effectivement pour origine les
antituberculeux mais d’autres causes sont possibles. Même si ce point
est souvent difficile à élucider, il faudra tenter d’éliminer des autres
causes avant de décider qu’il s’agit bien d’une hépatite médicamenteuse.
L’hépatite se manifeste par de l’anorexie, un ictère et souvent une
hépatomégalie.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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147
Si vous posez le diagnostic d’hépatite médicamenteuse, il faut arrêter les
antituberculeux, puis attendre la disparition de l’ictère, des symptômes
hépatiques et le retour des enzymes hépatiques à la normale. S’il est
impossible de doser les enzymes hépatiques, on conseille alors
d’attendre deux semaines après la disparition de l’ictère avant de
reprendre le traitement antituberculeux.
Fait étrange mais heureux, il est possible, dans la plupart des cas, de
reprendre le traitement avec les mêmes antituberculeux sans que
l’hépatite revienne. La reprise peut être immédiate (si l’hépatite était
bénigne) ou progressive. En cas d’hépatite ayant mis la vie du patient en
danger, il est probablement plus sûr de recourir à un schéma standardisé
comportant la streptomycine, l’isoniazide et l’éthambutol.
Un malade gravement atteint risque de mourir sans traitement
antituberculeux. Dans ce cas, on administre au patient 2 des
médicaments les moins hépatotoxiques, la streptomycine et
l’éthambutol. Une fois l’hépatite disparue, on reprend le traitement
habituel. Face à une tuberculose étendue, on peut envisager
d’administrer des fluoroquinolones, notamment l’ofloxacine,
conjointement à la streptomycine et à l’éthambutol pour le traitement
intermédiaire non hépatotoxique.
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Deuxième édition. Londres,
MacMillan Press Limited, 1999.
Horne NW. Modern drug treatment of tuberculosis. Septième édition. Londres,
The Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
Mitchell I,Wendon J, Fitt S et al. Anti-tuberculosis therapy and acute liver failure.
Lancet, 1995, 345: 555–556.
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris, Union
internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, 2002.
148
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE
L’INFECTION PAR LE VIH
11.1
I1
INTRODUCTION
Les progrès rapides dans la mise au point de la thérapie antirétrovirale
(ART) ont abouti, en 1996 à l’avènement du traitement antirétroviral
hautement actif (TAHA) qui a révolutionné la thérapie de l’infection à
VIH. Il consiste à associer au moins trois médicaments antirétroviraux
(ARV). Comme pour le traitement antituberculeux, cette association
d’ARV donne de l’efficacité en diminuant le risque d’apparition des
pharmacorésistances. Le TAHA est devenu la norme mondiale pour le
traitement de l’infection à VIH. Bien qu’il ne la guérisse pas, il permet
d’obtenir une suppression presque complète de la réplication du virus.
C’est un traitement à vie.
La thérapie antirétrovirale entraîne une diminution spectaculaire de la
morbidité et de la mortalité liées à l’infection par le VIH mais le succès
est à plusieurs conditions : il faut faire de gros efforts pour maintenir
l’observance d’un traitement qui doit se poursuivre à vie et contrôler
les effets, les toxicités des médicaments et les interactions.
Bien que la thérapie antirétrovirale présente des avantages
considérables, son administration n’est pas facile. De nombreux sujets
ne tolèrent pas les effets toxiques des médicaments. Le grand nombre
de comprimés à ingérer et la complexité des schémas thérapeutiques ne
facilitent pas l’observance. Or, si le traitement n’est pas bien respecté,
des souches virales pharmacorésistantes très difficiles à traiter
apparaissent. Il est donc nécessaire de suivre attentivement les patients
pour évaluer la réaction thérapeutique.
Le TAHA est devenu la norme mondiale. Pourtant, là où la charge du VIH
est la plus lourde, seule une infime minorité de sujets contaminés y ont
accès (en Afrique subsaharienne et en Asie). En 2002, l’OMS estimait que
six millions de personnes dans les pays en développement avaient besoin
de ce traitement mais seulement 230 000 en bénéficiaient (dont la
moitié dans un seul pays, le Brésil). Des efforts croissants sont faits au
niveau international pour améliorer l’accès à ces traitements là où les
ressources sont limitées. Les prix des médicaments (l’un des principaux
obstacles dans les pays pauvres) baissent rapidement. Des modifications
de la réglementation des brevets sont en cours d’étude pour permettre
aux pays démunis d’importer des équivalents génériques peu onéreux.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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149
Des programmes pilotes sont mis au point pour garantir une
administration correcte et sûre de ces médicaments et la distribution au
niveau des districts. La liste modèle OMS des médicaments essentiels
contient 8 ARV. L’OMS a publié des lignes directrices pour généraliser,
dans le cadre de la santé publique, l’ART même là où les ressources
manquent. Cette évolution facilitera la réalisation de l’objectif consistant
à fournir ces traitements à trois millions de personnes dans les pays en
développement d’ici 2005.
Les traitements antirétroviraux seront de plus en plus accessibles dans
les pays démunis. Les médecins traitant la tuberculose doivent en
connaître les principes et leur application pratique. Ils trouveront donc
dans ce chapitre un guide succinct, avec le traitement spécifique du VIH
en cas de co-infection TB-VIH. Ils se reporteront aux lectures
complémentaires proposées en fin de chapitre pour trouver davantage
d’informations. Dans ce domaine en évolution rapide, il convient aussi de
consulter les autorités nationales et internationales pour se tenir
régulièrement à jour. Le site Web de l’OMS est utile pour cela
(http://www.who.int).
11.2
MÉDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX
Ils entrent dans deux catégories principales:
a) les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI);
b) les inhibiteurs de la protéase (IP).
Les ITI se divisent ensuite en trois groupes:
i) les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI);
ii) les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INNTI);
iii) les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (ITI
nucléotidiques).
Le tableau donne les ARV (avec les abréviations entre parenthèses) qui
ont été approuvés en avril 2002 pour la liste modèle OMS des
médicaments essentiels.
INTI
INNTI
IP
Zidovudine (AZT, ZDV) Névirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddI)
Efavirenz (EFV)
Ritonavir (RTV)
(renforçateur)
Stavudine (d4T)
Indinavir (IDV)
Lamivudine (3TC)
Nelfinavir (NFV)
Abacavir (ABC)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
150
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THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
Exemples d’autres médicaments ne figurant pas dans la LME:
INTI
zalcitabine (ddC)
ITI nucléotidique
tenofovir (TDF)
INNTI
delavirdine (DLV)
IP
amprenavir (APV)
11.3
1I
PRINCIPES DE LA THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE
Les ARV agissent en bloquant l’action des enzymes importants pour la
réplication et le métabolisme du VIH. On peut les utiliser en associations
standardisées (de trois médicaments en général, les trithérapies). On
déconseille la monothérapie en raison du développement inévitable des
pharmacorésistances. Elle reste néanmoins recommandée dans le cadre
bien spécifique de la prévention de la transmission mère-enfant, pour
une brève durée. On ne conseille pas non plus les bithérapies
nucléosidiques car elles n’entraînent pas de diminution générale de la
mortalité liée au VIH dans les populations.
11.4
PRINCIPES DE L’APPROCHE DE LA SANTÉ
PUBLIQUE POUR CES TRAITEMENTS
L’OMS recommande d’adopter une méthode standardisée pour la lutte
contre la tuberculose et les schémas thérapeutiques antituberculeux. De
même avec le VIH, elle recommande une méthode standardisée de soins,
comprenant des schémas normalisés. La standardisation et la
simplification de ces schémas facilitent la mise en œuvre des
programmes de traitement du VIH. L’efficacité à ce niveau va de pair avec
les meilleurs avantages pour les patients et un risque minimum
d’apparition des pharmacorésistances. Bien que l’expérience soit limitée
dans les sites disposant de peu de ressources, les pays sont en train de
généraliser les traitements antirétroviraux. Les expériences qui vont
être faites dans l’application de schémas thérapeutiques de première et
de seconde intention orienteront les futures directives de l’OMS.
EN PRATIQUE
Pour une prescription sûre et efficace, le lecteur consultera
les lignes directrices sur les schémas thérapeutiques, les
posologies, les effets secondaires et les interactions
médicamenteuses. Voir à ce propos Améliorer l’accès aux
traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées,
Genève, OMS, révision 2003.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
151
Le traitements antituberculeux et antirétroviraux suivent les mêmes
principes fondamentaux de santé publique. Dans les deux cas, le succès
dépend de la volonté politique, du diagnostic et de l’enregistrement des
patients, de l’administration de schémas thérapeutiques standardisés
dans de bonnes conditions de prise en charge, du contrôle et de
l’évaluation du programme par l’enregistrement des patients, la
notification des cas et des résultats.
11.5
DÉBUT DE LA THÉRAPIE
Les avis divergent quelque peu sur le moment opportun pour
commencer le traitement. Dans les pays industrialisés, les médecins font
appel à la numération des copies d’ARN viral dans le plasma et des
lymphocytes T CD4+ pour prendre une décision. Par exemple, une
charge virale élevée (c’est-à-dire plus de 30 000 copies d’ARN/ml par
RT-PCR) indique le moment d’entreprendre la thérapie antirétrovirale.
Mais il s’agit là d’analyses de laboratoires onéreuses pour établir le stade
de l’infection et suivre le traitement. Les principes de l’OMS s’appliquent
aux établissements de soins ayant peu de ressources et n’ayant pas
forcément la possibilité de recourir à ces tests. Le stade clinique est
cependant un critère important (voir section 1.2.7) pour entreprendre
ces traitements.
11.5.1
Adultes et adolescents présentant une infection
avérée par le VIH
Recommandations pour entreprendre le traitement antirétroviral
Numération des Stade OMS 4, quel que soit le résultat
CD4 possible
de la numération
Stades OMS 1, 2 ou 3, avec une numération des
CD4 inférieure à 200/mm3
Numération des Stades OMS 3 ou 4, quel que soit le résultat de la
CD4 impossible numération des lymphocytes totaux
Stades OMS 2, avec une numération des
lymphocytes totaux inférieure à 1 200/mm3
Les contre-indications sont les suivantes: insuffisance rénale ou
hépatique sévère, maladie incurable concomitante.
11.5.2
Nourrissons et enfants
Recommandations pour entreprendre le traitement antirétroviral
152
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THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
Numération Age
des CD4
Si elle
< 18
est
mois
possible
> 18
mois
Si elle
< 18
est
mois
impossible
> 18
mois
Diagnostic
du VIH
Test virologique
positif1
Traitement
recommandé
º Stade pédiatrique OMS 3
(SIDA), quel que soit le
pourcentage de CD42
º Stade pédiatrique OMS 1
(asymptomatique) ou stade
2 avec des CD4 < 20%3
º Stade pédiatrique OMS 3
avec un pourcentage de
CD4 < 20%
1I
Test virologique
impossible mais
enfant VIH-positif
ou né de mère
infectée (NB: il faut
recommencer la
recherche des
anticorps anti-VIH
à 18 mois pour
poser le diagnostic
définitif de
l’infection
Séropositif pour º Stade pédiatrique OMS 3
les anticorps
(SIDA), quel que soit le
anti-VIH
pourcentage de CD42
º Stade pédiatrique OMS 1
(asymptomatique) ou stade
2 avec des CD4 < 15%3
Test virologique
º Stade pédiatrique OMS 32
positif1
Test virologique
º Traitement déconseillé4
impossible mais
enfant VIH-positif
ou né de mère
infectée
Séropositif
º Stade pédiatrique OMS 32
pour les anticorps
anti-VIH
1 PCR pour l’ADN ou l’ARN viral ou recherche de l’antigène p24 par complexe immun dissocié, ou mise
en culture du VIH.
2 On peut envisage de mettre les enfants sous ARV en cas de stade pédiatrique 2 avancé avec par
exemple des candidoses orales sévères récidivantes ou persistantes en dehors de la période néonatale,
une perte de poids, des fièvres, des infections bactériennes sévères récidivantes, quelle que soit la
numération des CD4.
3 La vitesse de la baisse du pourcentage des CD4 (si on peut la mesurer) doit être prise en compte dans
la décision.
4 De nombreux symptômes cliniques des stades 2 et 3 ne sont pas spécifiques de l’infection à VIH et ont
de nombreuses similitudes avec ceux observés chez des enfants indemnes du VIH en situation de
pénurie des ressources. Lorsqu’on n’a pas la possibilité de demander le test virologique ou la numération
des CD4, on n’envisagera donc pas, en général, de mettre sous ART les nourrissons de moins de 18 mois
exposés au VIH quels que soient les symptômes.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
153
11.6
POSOLOGIES RECOMMANDÉES
11.6.1
Adultes et adolescents1
Le traitement antirétroviral est un domaine qui évolue rapidement. Les
médecins doivent donc se tenir à jour et connaître les dernières
recommandations sur les posologies et les traitements. Le site Web de
l’OMS est utile à ce propos (www.who.int/HIV).
Médicament
ITI nucléosidique (INTI)
Zidovudine (ZDV)
Stavudine (d4T)
Lamivudine (3TC)
Didanosine (ddI)
Posologie1
300 mg deux fois par jour
40 mg deux fois par jour
(30 mg deux fois par jour si < 60 kg)
150 mg deux fois par jour
400 mg une fois par jour
(250 mg une fois par jour si < 60 kg)
300 mg deux fois par jour
Abacavir (ABC)
ITI nucléotidique
Tenofovir (TDF)
300 mg une fois par jour
ITI non nucléosidiques (INNTI)
Efavirenz (EFZ)
600 mg une fois par jour
Névirapine (NVP)
200 mg une fois par jour pendant 14 jours
puis 200 mg deux fois par jour
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Nelfinavir (NFV)
1 250 mg deux fois par jour
Indinavir/ritonavir (IDV/r)
800 mg/100 mg deux fois par jour2,4
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
400 mg/100 mg deux fois par jour
(533 mg/133 mg deux fois par jour en
association avec EFZ ou NVP)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
1 000 mg/100 mg deux fois par jour3,4
1 Il s’agit de posologies couramment utilisées. Celles qui sont données ici ont été retenues sur la base des
meilleures données cliniques connues et nous avons préféré l’administration une ou deux fois par jour
pour favoriser l’observance du traitement par le patient. Les posologies indiquées conviennent à des
patients ayant des fonctions rénales et hépatiques normales. On consultera les informations sur les
produits pour ajuster la posologie en cas de troubles rénaux ou hépatiques ou en cas d’interactions
potentielles avec d’autres médicaments (entre autres contre le VIH).
2 Posologie courante en clinique. Les posologies habituellement recommandées pour IDV/r vont de
800 mg/200 mg à 400 mg/100 mg deux fois par jour.
3 On peut utiliser les capsules dures ou molles lorsque le SQV est associé au RTV.
4 Nous avons indiqué une posologie ajustée en cas d’association avec un INNTI, mais il n’est pas possible
pour le moment de faire une recommandation définitive. Une possibilité à envisager consiste à
augmenter l’élément RTV à 200 mg deux fois par jour en cas d’administration concomitante de l’EFZ
ou de la NVP. Il faudra en savoir plus sur les interactions médicamenteuses.
11.6.2
Enfants
Le tableau suivant donne les posologies recommandées pour les enfants
154
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THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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Lamivudine
(3TC)
Comprimés:
150 mg
Solution buvable:
10 mg/ml
Tous âges
Dose maximale:
> 60 kg: 150 mg
2 fois/jour
>30 jours et < 60 kg:
4 mg/kg 2 fois/jour
< 30 jours: 2 mg/kg
2 fois/jour
Nom du
Présentations Pharmacocinétique
Age (poids), dosage*
médicament
et posologie
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Zidovudine
Sirop: 10 mg/ml
Tous âges
< 4 semaines: 4 mg/kg
(ZDV)
2 fois/jour
Capsules: 100 mg;
250 mg
4 semaines à 13 ans:
180mg/m2 2 fois/jour
Comprimés:
300 mg
Dose maximale:
>13 ans: 300 mg
2 fois/jour
On peut mettre les comprimés
dans l’eau, les mélanger à un peu
d’eau ou de nourriture en les
prenant immédiatement
La solution se conserve à
température ambiante (pendant un
mois après l’ouverture)
Prise possible en mangeant
Ne pas utiliser avec la d4T
(antirétroviral à effet antagoniste)
Bien toléré
600 mg/m2 2 fois/jour en cas
d’encéphalopathie à VIH
Conservation dans des flacons en
verre à l’abri de la lumière
Les grands enfants
n’acceptent pas bien de grandes
quantités de sirop.
Autres observations
1I
155
156
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
Comprimés:
300 mg ZDV +
150 mg 3TC
Pas de forme
liquide
Adolescents et
adultes
Stavudine
(d4T)
Solution buvable:
1 mg/ml
Capsules: 15 mg,
20 mg, 30 mg,
40 mg
Comprimés à
mâcher: 25 mg;
50 mg; 100 mg;
150 mg; 200 mg
A tout âge
Didanosine
Poudre pédiatrique Tous âges
(ddI,
pour suspension
didéoxyinosine) buvable: 10 mg/ml.
Dans de nombreux
pays il faut rajouter
un antiacide.
Association à
dose fixe
ZDV + 3TC
Dose maximale:
>13 ans ou > 60 kg:
200 mg 2 fois/jour
ou 400 mg 1 fois/jour
< 30 kg: 1 mg/kg
2 fois/jour
30 to 60 kg: 30 mg
2 fois/jour
3 mois à 13 ans:
90 mg/m2 2 fois/jour
ou 240 mg/m2 1 fois/jour
< 3 mois: 50mg/m2
2 fois/jour
Dose maximale:
> 13 ans ou > 60 kg:
1 comprimé 2 fois/jour
Garder la solution au réfrigérateur;
stabilité de 30 jours;
bien agiter avant l’administration
Il est possible d’ouvrir les capsules
et d’en verser le contenu, des
granulés gastrorésistants, sur
une petite quantité de nourriture
Grandes quantités de solution.
A prendre à jeun, au moins 30
minutes avant ou 2 heures après
manger
Il ne faut pas fractionner les
comprimés
Il est possible de passer le
comprimé à l’eau et de le mélanger
à une petite quantité d’eau ou de
nourriture en le prenant
immédiatement.
Pour les enfants < 30 kg, il est
impossible d’administrer ces
comprimés à la posologie exacte.
Conserver la suspension au
réfrigérateur; stabilité de 30 jours;
bien agiter avant l’administration.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Association
à dose fixe
ZDV + 3TC
+ ABC
(trizavir)
Comprimés:
ZDV 300 mg
+ 3TC 150 mg
+ ABC 300 mg
Pas de forme
liquide
Comprimés:
300 mg
Adolescents
et adultes
Dose maximale:
> 40 kg: 1 comprimé
2 fois/jour
Dose maximale:
> 16 ans ou > 37,5 kg:
300 mg 2 fois/jour
< 16 ans ou < 37,5 kg:
8 mg/kg 2 fois/jour
A partir de
3 mois
Abacavir
(ABC)
Solution buvable:
20 mg/ml
Dose maximale:
> 60 kg: 40 mg
2 fois/jour
Stavudine
(d4T)
(continue)
Il faut arrêter définitivement l’ABC
en cas d’hypersensibilité
Il ne faut pas fractionner les
comprimés
IL FAUT AVERTIR LES PARENTS DU
RISQUE D’HYPERSENSIBILITÉ
Arrêter définitivement le Trizavir
en cas d’hypersensibilité
Il est impossible d’administrer la
posologie exacte aux enfants < 30 kg
IL FAUT AVERTIR LES PARENTS DU
RISQUE D’HYPERSENSIBILITÉ
Prise possible en mangeant
Le contenu des capsules, saupoudré
sur une petite quantité de nourriture,
est bien toléré (stable en solution
pendant 24 heures au frais).
Ne pas utiliser avec l’AZT
(antirétroviral à effet antagoniste)
La solution est bien tolérée;
on peut écraser les comprimés
A conserver dans des flacons en
verre
1I
157
158
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
Efavirenz
(EFZ)
Capsules: 50 mg,
100 mg, 200 mg
Sirop: 30 mg/ml
(NB: posologies
plus forte avec
le sirop qu’avec
les capsules, voir
le tableau)
Comprimés:
200 mg
Dose maximale:
> 13 ans: 200 mg 1 fois/jour
pendant 2 semaines puis
200 mg 2 fois/jour
> 30 jours à 13 ans:
120 mg/m2 1 fois/jour
pendant 2 semaines,
puis 120-200 mg/m2
2 fois/jour
inverse (INNTI)
15 à 30 jours: 5 mg/kg
1 fois/jour pendant 2
semaines, puis
120 mg/m2 2 fois/jour
pendant 2 semaines,
15 à 20 kg: 250 mg
(300 mg = 10 ml) 1 fois/jour
20 à <25 kg: 300 mg
(360 mg = 12 ml) 1 fois/jour
A partir de 3 ans Capsule (liquide) pour les
plus de 3 ans:
10 à 15 kg: 200 mg
(270 mg = 9 ml) 1 fois/jour
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
Nevirapine
Suspension
Tous âges
(NVP)
buvable:
10 mg/ml
AVERTIR LES PARENTS DU
RISQUE D’ÉRUPTION CUTANÉE.
Ne pas augmenter la posologie si
c’est le cas (réaction bénigne à
modérée, suspendre le médicament.
Une fois l’éruption cutanée
disparue reprendre l’administration
depuis le début; en cas de réaction
sévère, arrêter le médicament)
Interactions médicamenteuses
On peut ouvrir les capsules et en
verser le contenu sur la nourriture
mais le goût, est très poivré.
On peut toutefois mélanger avec
des aliments sucrés ou de la
confiture pour masquer le goût.
Prise possible en mangeant (en
évitant les aliments trop gras qui
augmentent l’absorption de 50%).
Prise possible en mangeant
Conserver la suspension à
température ambiante; bien agiter
A éviter en cas d’administration
concomitante de la rifampicine
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
On peut conserver la poudre et
les comprimés à température
ambiante.
La poudre a un goût sucré,
légèrement amer; grumeleuse, elle
est difficile à dissoudre.
La solution doit être reconstituée
juste avant l’administration avec
de l’eau, du lait, du lait maternisé,
de la bouillie, etc. Ne pas prendre
d’aliments ou de boissons acides
(qui accentue le goût amer).
A cause des difficultés d’utilisation
de la poudre, on préfère écraser
les comprimés (même pour les
nourrissons) si l’on peut
administrer la posologie exacte.
25 à 33 kg: 350 mg
(450 mg = 15 ml) 1 fois/jour Le meilleur moment est celui du
coucher, notamment les 2
33 à <40 kg: 400 mg
premières semaines pour diminuer
(510 mg = 17 ml) 1 fois/jour les effets secondaires sur le
système nerveux central.
Dose maximale:
>40 kg: 600 mg 1 fois/jour Interactions médicamenteuses
Tous âges
<1 an: 40–50 mg/kg
Pharmacocinétique 3 fois/jour ou
très variable chez 75 mg/kg 2 fois/jour
le nourrisson
imposant des
>1 an et < 13 ans: 55 à
posologie très
65 mg/kg 2 fois/jour
élevées jusqu’à l’âge
Comprimés:
de 1 an
Dose maximale:
250 mg (on peut
>13 ans: 1250 mg
partager les
2 fois/jour
comprimés en
deux, les écraser,
les ajouter à de
la nourriture ou
les dissoudre
dans l’eau
Inhibiteurs de la protéase
Nelfinavir
Poudre pour
(NFV)
suspension
buvable: 200 mg
par cuillerée de
5 ml arasée
Efavirenz
(EFZ)
(continue)
1I
159
160
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
A prendre en mangeant
Capsules de grande taille
Faibles quantités de solution
mais goût amer
Dose maximale:
Interactions médicamenteuses
> 40 kg: 400 mg LPV/100 mg
ritonavir (3 capsules ou 5 ml)
2 fois/jour
Solution buvable: A partir de 6 mois > 6 mois à 13 ans:
80 mg/ml de
225 mg/m2 LPV/57,5 mg/m2
lopinavir +
ritonavir 2 fois/jour
20 mg/ml de
ritonavir
posologie en fonction du poids:
7–15 kg: 12 mg/kg LPV
Capsules:
3 mg/kg ritonavir 2 fois par jour
133,3 mg de
lopinavir et
15–40 kg: 10 mg/kg
33,3 mg de
LPV 2,5 mg/kg ritonavir
ritonavir
2 fois par jour
Interactions médicamenteuses
(pas autant qu’avec les IP
contenant du ritonavir)
Solution et capsules à conserver
de préférence au réfrigérateur,
mais elles se gardent 2 mois à
température ambiante jusqu’à 25°C
A prendre en mangeant.
* Calcul de la surface corporelle (m2): racine carrée de (hauteur en cm X poids en kg divisée par 3 600)
Lopinavir/
ritonavir
(LPV/r)
Nelfinavir
(NFV)
(continue)
11.7
CHOIX DU SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
L’OMS recommande des schémas standardisés simplifiés facilitant la
mise en place de programmes efficaces à grande échelle. Les pays
doivent sélectionner un seul schéma de première intention et un
nombre limité de schémas de seconde intention. Le présent manuel
donne des conseils sur les schémas de première intention à
recommander. Le guide OMS Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limitées donne des détails
complets avec des orientations sur les schémas de seconde intention.
Les recommandations officielles sur les schémas de première et de
seconde intention doivent se fonder sur les résultats des études
cliniques et sur la surveillance des pharmacorésistances.
11.7.1
1I
Adultes
Associations recommandées sans IP
Deux INTI (par ex. zidovudine/lamivudine) + un INNTI (névirapine ou
efavirenz)
ou
trois INTI (dont l’abacavir), par exemple: zidovudine, lamivudine, abacavir.
Autres associations possibles d’INTI (sans ordre de préférence):
Zidovudine + didanosine
Stavudine + lamivudine ou didanosine
Il ne faut pas associer la zidovudine et la stavudine en raison de leurs
effets mutuellement antagonistes. Les effets neurotoxiques de la
didanosine et de la zalcitabine peuvent s’ajouter et il ne faut donc pas les
associer.
Associations recommandées avec un IP
Deux INTI + un IP, par exemple: zidovudine, lamivudine, indinavir
Ce sont des schémas efficaces mais qui présentent quelques
inconvénients: posologies complexes, interactions avec la rifampicine et
des inquiétudes quant à la toxicité des IP sur le long terme.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
161
Associations d’ARV recommandées en première intention chez
l’adulte et l’enfant porteur d’une infection à VIH avérée
Schéma
Chez la femme
Principaux effets
thérapeutique* enceinte
toxiques
ZDV/3TC/EFZ ou Remplacer NVP par EFZ ZDV: anémie
ZDV/3TC/NVP chez la femme enceinte ou EFZ: symptômes nerveux
quand on ne peut garantir centraux et risque
une contraception efficace éventuel de tératogénicité
NVP: hépatotoxicité et
éruption cutanée sévère
ZDV/3TC/ABC ABC: connaissance limitée ZDV: anémie
des risques éventuels
ABC: hypersensibilité
ZDV/3TC/IP** ou LPV: connaissance limitée ZDV: anémie
ZDV/3TC/NFV des risques éventuels
NFV: diarrhées
NFV: meilleures
IDV: lithiase rénale
connaissances
IP: effets secondaires sur
le métabolisme
*ZDV/3TC est dans la liste des recommandations initiales pour
l’élément INTI de la trithérapie à cause de l’efficacité, de la toxicité, de
l’expérience clinique et de la disponibilité de l’association à dose fixe. On
peut remplacer ce doublet par d’autres, d4T/3TC, d4T/ddI, ZDV/ddI
selon les préférences nationales. Il ne faut jamais associer la ZDV et la
d4T en raison de leurs effets antagonistes avérés.
** IP: IDV, LPV et SQV.
11.7.2
Enfants
Les thérapies antirétrovirales ont été peu étudiées chez l’enfant. Il
semblerait que l’on obtienne avec de nombreux schémas thérapeutiques
antirétroviraux des améliorations à peu près semblables des marqueurs
de substitution. La plupart des ARV disponibles pour l’adulte le sont
aussi pour l’enfant avec des présentations spécifiques et des posologies
établies en fonction de la surface corporelle ou du poids. Le traitement
de première intention comprend ZDV/3TC associés à un INNT (NVP
ou EFZ) ou à l’ABC. Il ne faut pas administrer l’EFZ aux enfants de moins
de 3 ans en raison du manque d’informations sur la posologie. Chez les
plus de 3 ans, l’EFZ est l’INNTI de choix au début d’une ART lorsqu’on
n’a pas encore terminé un traitement antituberculeux avec de la
rifampicine.
162
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
Associations d’ARV recommandées en première intention chez
l’enfant1
Schéma thérapeutique Observations
ZDV/3TC2 + ABC
De préférence si l’enfant est parallèlement
sous traitement antituberculeux
ZDV/3TC2 + INNTI
Choix de l’INNTI:
º < 3 ans ou < 10 kg: NVP
º > 3 ans ou > 10 kg: NVP ou EFV
1I
1 Les considérations et préférences nationales déterminent le choix des schémas thérapeutiques mis à la
disposition du public.
2 C’est avec l’association ZDV/3TC qu’on a le plus d’expérience clinique et c’est donc l’association de deux
INTI de choix. On peut lui substituer d’autres doublets, ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI et ddI/3TC. Il ne faut
jamais associer ZDV et d4T en raison de leurs effets antagonistes avérés.
11.8
CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT
L’efficacité est contrôlée par:
l’amélioration clinique:
º gain de poids,
º diminution de la fréquence et de la gravité des maladies associées au
VIH (infections et pathologies cancéreuses),
l’augmentation des lymphocytes totaux;
l’amélioration des marqueurs biologiques duVIH (si ces analyses sont possibles):
º numération des lymphocytes T-CD4+,
º nombre de copies d’ARN du VIH dans le plasma.
11.9
EFFETS SECONDAIRES
Tous les ARV ont des effets indésirables caractéristiques de leur classe
de médicaments.
º INTI:
modifications lipidiques du foie
acidose lactique
lipodystrophies en cas d’utilisation prolongée
º IP:
lipodystrophies
élévation de la cholestérolémie et de la triglycéridémie
élévation de la glycémie
épisodes hémorragiques chez les sujets hémophiles
º INNTI:
rashéruption cutanée
enzymes hépatiques anormales/hépatite
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
163
L’acidose lactique est due à la toxicité des INTI sur les mitochondries et
elle peut être mortelle si elle n’est pas reconnue. Il faut l’envisager
lorsque le sujet souffre d’asthénie prononcée, de nausées, de
vomissements et de douleurs abdominales.
Les lipodystrophies ont des caractéristiques bien particulières. On
constate une disparition de la graisse périphérique sur le visage, les
membres et les fesses et une accumulation au niveau central autour de
l’abdomen, sur la poitrine et dans le bas du cou (formant ce que l’on
appelle une “bosse de bison”). Il s’y associe souvent une élévation de la
cholestérolémie, de la triglycéridémie et de la glycémie.
Autres effets secondaires spécifiques:
INTI
zidovudine
didanosine
zalcitabine
stavudine
lamivudine
abacavir
INNTI
névirapine
efavirenz
delavirdine
IP
saquinavir
ritonavir
nausées, céphalées, fatigue, myalgies, myopathie,
anémie, agranulocytose
nausées, diarrhées, neuropathie, pancréatite
neuropathie, pancréatite, ulcères buccaux
neuropathie, pancréatite
nausées, céphalées, asthénie, myalgies, anémie,
agranulocytose
nausées, asthénie, troubles du sommeil,
hypersensibilité
éruption cutanée, hépatite
troubles neuropsychiatriques
céphalées
nausées, diarrhées
nausées, diarrhées, faiblesse, sensibilité cutanée, goût
anormal dans la bouche, engourdissement péri-oral
indinavir
nausées, douleurs abdominales, céphalées, calculs rénaux
nelfinavir
diarrhées, nausées, éruption cutanée
amprenavir
nausées, vomissements, diarrhées, goût anormal dans la
bouche, troubles de l’humeur, engourdissement péri-oral
lopinavir/ritonavir douleurs abdominales, diarrhées, fatigue, céphalées,
nausées vomissements, pancréatite
Le contrôle de l’innocuité des traitements antirétroviraux et de la
tolérance dépend de l’examen clinique et des analyses de laboratoire,
numération - formule sanguine, enzymes hépatiques, amylase sérique
(pancréatite), glucose, triglycérides, créatine phosphokinase (myopathie).
Les analyses pratiquées dépendent du schéma thérapeutique suivi.
164
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
11.10
INTERACTIONS ENTRE LES ARV ET LES
MÉDICAMENTS POUR ÉVITER OU TRAITER LES
INFECTIONS OPPORTUNISTES
1I
Il y a de nombreuses interactions entre les ARV et les autres
médicaments. On citera deux exemples courants: la zidovudine avec le
cotrimoxazole, les IP avec le kétoconazole ou le fluconazole.
º Augmentation de l’hématotoxicité en cas d’administration
concomitante du triméthoprime-sulfaméthoxaxole et de la zidovudine.
º Les antimycosiques comme le kétoconazole ou le fluconazole peuvent
inhiber le métabolisme des IP avec, pour conséquence, une
augmentation de la teneur sérique en IP et un risque accru de toxicité.
11.11
ANTIRÉTROVIRAUX ET TRAITEMENTS
ANTITUBERCULEUX
11.11.1 Interactions médicamenteuses
La rifampicine stimule l’activité du système enzymatique du cytochrome
P450 qui métabolise les IP et les INNTI, ce qui a pour effet de faire
diminuer leur concentration sanguine. Parallèlement, les IP et les INNTI
stimulent ou inhibent ce même système enzymatique, avec une
altération de la concentration sanguine en rifampicine. Ces interactions
potentielles peuvent entraîner l’inefficacité des ARV, du traitement
antituberculeux et augmenter le risque de toxicité.
L’isoniazide peut être à l’origine de neuropathies périphériques, à l’instar
de certains INTI (didanosine, zalcitabine et stavudine). Il y a donc un
risque de toxicité ajoutée en adjoignant l’isoniazide à ces ARV. Il y a aussi
théoriquement une interaction avec l’abacavir.
11.11.2 Traitement concomitant de la TB et du VIH
En cas de TB associée au VIH, la priorité est de traiter la TB, en
particulier s’il s’agit d’une TBP à frottis positif (à cause de la nécessité
d’interrompre la transmission). Il est toutefois possible d’administrer en
même temps à ces patients la thérapie antirétrovirale et le traitement
antituberculeux s’ils sont soigneusement pris en charge. Il faut faire une
évaluation minutieuse pour déterminer quand commencer les ARV. Dans
le cas par exemple d’un sujet avec un risque élevé de mourir pendant la
durée du traitement antituberculeux (c’est-à-dire qui présente une
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
165
forme disséminée de la TB et/ou une numération des CD4 < 200/mm3),
il pourra s’avérer nécessaire de commencer en même temps les ARV et
le traitement antituberculeux. En revanche, pour un patient qui a une
TBP à frottis positif comme première manifestation de son infection à
VIH et qui ne semble pas courir un risque élevé de mourir, il peut
s’avérer plus sûr de ne pas entreprendre le traitement antirétroviral
avant d’avoir terminé la phase initiale du traitement antituberculeux. On
diminue ainsi le risque de syndrome de reconstitution immunitaire et on
évite la possibilité d’interactions médicamenteuses entre la rifampicine
et un IP.
11.11.3 Syndrome de reconstitution immunitaire
Il arrive parfois que les sujets ayant une TB associée au VIH présentent
une exacerbation temporaire des symptômes, des signes ou des
manifestations radiologiques de la TB après le début du traitement
antituberculeux. On pense que cette réaction paradoxale est due à une
reconstitution de l’immunité qui se produit avec une administration
concomitante des ARV et des antituberculeux. Une forte fièvre, une
adénopathie, un développement des lésions du système nerveux central
et une dégradation de l’image radiologique en sont les signes et
symptômes. Une évaluation minutieuse est nécessaire pour exclure les
autres causes possibles, notamment l’échec du traitement
antituberculeux, avant de diagnostiquer cet état comme une réaction
paradoxale. Pour les réactions les plus graves, la prednisone semble être
utile (1 à 2 mg/kg pendant 1 à 2 semaines, puis diminution progressive
de la posologie), bien qu’on n’en ait pas formellement la preuve.
11.11.4 Options pour le traitement antirétroviral chez les
patients tuberculeux
Les options sont les suivantes:
º Le repousser jusqu’à la fin du traitement antituberculeux.
º Le repousser jusqu’à la fin de la phase initiale du traitement
antituberculeux, puis prescrire l’éthambutol et l’isoniazide pour la
phase d’entretien.
º Traiter la TB avec un schéma thérapeutique incluant la rifampicine et
prescrire de l’efavirenz avec 2 INTI.
166
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CONTRE L’INFECTION PAR LE VIH
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
1I
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, Maryland
(Etats-Unis d’Amérique), Johns Hopkins University School of Medicine,
2000–2001.
Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet, 2000, 356:
1423–1430.
Harrington M, Carpenter CCJ. World AIDS Series: Hit HIV-1 hard, but only
when necessary. Lancet, 2000, 355: 2147–2152.
Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP.The treatment of tuberculosis in HIV-infected
persons. AIDS, 1999, 13: 435–445.
Organisation mondiale de la Santé. Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Recommendations pour une
approche de santé publique. Genève, 2002 (www.who.int/hiv).
Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM. Preventing
antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet, 2001, 358: 410–14.
Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM.Traitement antiretroviral
hautement efficace et lutte antituberculeuse en Afrique : synergies et potential.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, Recueil d’articles, 2002, 7: 87–94.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
167
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES
AFFECTIONS LIÉES AU VIH CHEZ LES PATIENTS
TUBERCULEUX VIH-POSITIFS
12.1
I2
INTRODUCTION
Qu’ils aient accès à la thérapie antirétrovirale ou non, les patients
atteints de TB-VIH peuvent souffrir également d’autres affections liées
au VIH. Ce chapitre constitue un guide abrégé pour leur prise en charge
au niveau de l’hôpital de district. Nous donnons à la fin de celui-ci un
guide pour la prévention de ces pathologies. Les traitements en gras
sont disponibles dans la plupart des hôpitaux de district. Pour plus de
détails, le lecteur se reportera aux publications de l’OMS Guide pour la
prise en charge clinique de l’infection à VIH chez l’adulte et chez l’enfant et
Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Le médecin
devrait toujours vérifier les posologies.
12.2
MALADIES LIÉES AU VIH
Certains agents pathogènes sont très actifs, d’autres peu. Ils sont très
actifs lorsqu’ils sont pathogènes chez le sujet sain ayant une immunité
normale. En revanche, les agents peu actifs ne deviennent en général
pathogènes que chez le sujet immunodéficient. L’évolution de l’infection
à VIH, avec le degré d’immunodéficience qui va de pair, détermine les
agents pathogènes et les pathologies cliniques que l’on observe. Les
agents très actifs (pneumocoques, salmonelles non typhiques ou M.
tuberculosis par ex.) entraînent une pathologie quel que soit le stade de
l’infection à VIH. Les agents moins actifs (candida, Cryptococcus
neoformans, les toxoplasmes, le cytomégalovirus, Pneumocystis carinii ou
les mycobactéries atypiques par ex.) sont pathologiques à un stade plus
avancé. On observe de plus en plus couramment des infections
disséminées aux stades avancés, lorsque l’immunodéficience devient
sévère. La classification de l’OMS en stades cliniques de l’infection à VIH
reprend ses caractéristiques. Les maladies dues à des agents pathogènes
peu actifs et les infections disséminées caractérisent le stade 4 chez
l’adulte et l’adolescent, et le stade 3 chez l’enfant. Les infections dues à
des agents très actifs tendent à être plus faciles à diagnostiquer et à
traiter que les autres.
L’ensemble des maladies pouvant apparaître en cas de séropositivité
pour le VIH varie d’une région à l’autre. En Afrique subsaharienne, ce
sont des agents pathogènes très actifs (bactériens et mycobactériens)
qui prédominent, notamment les pneumocoques, les salmonelles non
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
169
typhiques et le bacille tuberculeux. Le lien est très étroit avec la pauvreté
et la transmission est intense dans un milieu de promiscuité et de
mauvaise hygiène. La tuberculose est ainsi devenue la principale cause de
décès pour les sujets infectés par le VIH et elle est responsable d’un tiers
des morts dues au SIDA dans le monde. On a aussi établi récemment le
lien entre l’infection à VIH et une fréquence croissante du paludisme
clinique. Dans cette région, certains agents pathogènes peu actifs sont
importants (notamment cryptococcus et les toxoplasmes), mais ceux
qui sont les plus importants dans les pays industrialisés, Pneumocystis
carinii ou les mycobactéries atypiques par exemple, sont relativement
rares. Bien que le tableau des maladies chez le sujet séropositif soit
moins bien connu dans les autres régions, il est probable qu’il soit, dans
les grands traits, similaire dans tous les pays en développement.
Près de 90% des séropositifs pour le VIH vivent dans les pays en
développement de l’Afrique et de l’Asie du Sud-Est. La majeure partie de
la charge de morbidité dans la population infectée par le VIH est donc
provoquée par un nombre limité d’agents infectieux, c’est-à-dire le
bacille tuberculeux, les pneumocoques et les salmonelles non typhiques.
Les centres de santé et les hôpitaux des districts ont habituellement les
moyens de diagnostiquer ces infections que l’on peut traiter en général
avec des antimicrobiens efficaces et à un prix abordable. C’est ainsi que
dans certains pays, le traitement antituberculeux peut revenir à
seulement US$ 10 (mais il est plus cher en Afrique subsaharienne). Le
diagnostic et le traitement des infections courantes liées au VIH et dues
à des agents pathogènes très actifs sont donc faisables sans demander
d’énormes moyens. Il faut développer les capacités des prestataires de
soins de santé généralistes pour le diagnostic et le traitement de ces
maladies. On pourra ainsi réduire significativement leur part dans la
morbidité et la mortalité liées au VIH. L’OMS a établi à cet effet une liste
de médicaments essentiels. Dans de nombreuses régions du monde, les
traitements pour un grand nombre de ces infections (dont le virus de
l’herpès, le cytomégalovirus et les mycobactéries atypiques) et de
cancers (dont le sarcome de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens)
sont plus onéreux et pas encore couramment accessibles.
12.3
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Toute personne ayant des rapports sexuels non protégés court le risque
de contracter plusieurs infections sexuellement transmissibles (IST).
Tout sujet présentant une IST a donc un risque accru d’en avoir une
autre. Le VIH se transmet habituellement par voie sexuelle. Les IST
autres que le VIH sont courantes chez les sujets atteints de TB-VIH. Le
170
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
lecteur trouvera dans cette section un bref compte-rendu du traitement
médicamenteux des IST. Lorsqu’on soigne ce type de patients, il ne faut
pas oublier d’informer, de conseiller, de donner des préservatifs et de
prendre en charge le ou la partenaire.
12.3.1
I2
Prise en charge des syndromes
Il est rare de pouvoir faire le diagnostic exact d’une IST. L’OMS a donc
mis au point une approche syndromique de la prise en charge basée sur
la reconnaissance de groupes cohérents de signes et de symptômes
(syndromes). Le traitement recommandé pour chaque syndrome guérit
la majorité des infections qui peuvent en être à l’origine. Le tableau
suivant expose les plans de traitement recommandés pour les
syndromes courants associés aux IST lorsqu’il n’est pas possible de
demander des examens de laboratoire.
Syndrome
Hommes
écoulement urétral
Femmes
inflammation du col
écoulement vaginal
Plan de traitement
traiter la gonorrhée et la chlamydiose
traiter la gonorrhée simple et la chlamydiose
traiter la candidose et le Trichomonas
vaginalis/vaginite bactérienne
traiter l’inflammation du col - cervicite (dans les
zones de forte prévalence des gonorrhées et
des chlamydioses)
Hommes et femmes
ulcérations génitales traiter la syphilis et le chancre mou (et l’herpès
dans les zones de forte prévalence du HSV-2)
bubon inguinal
- avec ulcérations
traiter la syphilis et le chancre mou
- sans ulcérations
traiter le lymphogranulome vénérien (maladie
de Nicolas-Favre)
12.3.2
Schémas thérapeutiques pour les IST courantes
Le tableau ci-dessous expose les schémas thérapeutiques pour les IST
courantes.
N’utiliser ni la ciprofloxacine ni les tétracyclines en cas de grossesse.
Eviter les tétracyclines chez l’enfant.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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171
IST
gonorrhée (simple)
chlamydiose
syphilis primaire
(chancre)
chancre mou
lymphogranulome
vénérien
172
Schéma thérapeutique
ciprofloxacine, voie orale: dose unique de 500 mg
OU
ceftriaxone, IM: dose unique de 250 mg OU
céfixime, voie orale: dose unique de 400 mg OU
spectinomycine, IM: dose unique de 2 g OU
triméthoprime (80 mg)/sulfaméthoxazole
(400 mg) (TMP-SMX), voie orale: dose
unique de 10 comprimés OU
gentamycine, IM: dose unique de 240 mg
doxycycline, voie orale: 100 mg 2 fois par jour
pendant 7 jours OU
tétracycline, voie orale: 500 mg 4 fois par jour
pendant 7 jours OU
érythromycine, voie orale: 500 mg 4 fois par
jour pendant 7 jours
benzathine pénicilline G, IM: 2,4 millions UI
en une séance (la dose est souvent injectée par
moitié en deux endroits) OU
pénicilline G procaïne, IM: 1,2 million UI par
jour pendant 10 jours consécutifs
OU (en cas d’allergie aux pénicillines)
tétracycline, voie orale: 500 mg 4 fois par jour
pendant 15 jours OU
doxycycline, voie orale: 100 mg 2 fois par jour
pendant 15 jours OU
érythromycine, voie orale: 500 mg 4 fois par
jour pendant 15 jours
érythromycine, voie orale: 500 mg 3 fois par
jour pendant 7 jours OU
ciprofloxacine, voie orale: 500 mg 2 fois par jour
pendant 3 jours OU
ceftriaxone, IM: dose unique de 250 mg OU
azithromycine, voie orale: dose unique de 1 g
OU
TMP-SMX, voie orale: 2 comprimés 2 fois par
jour pendant 7 jours
doxycycline, voie orale: 100 mg 2 fois par jour
pendant 14 jours OU
tétracycline, voie orale: 500 mg 4 fois par jour
pendant 14 jours OU
érythromycine, voie orale: 500 mg par jour
pendant 14 jours OU
sulfadiazine, voie orale: 1 g 4 fois par jour
pendant 14 jours
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
candidose
Trichomonas
vaginalis
vaginite bactérienne
12.4
nystatine, 100 000 UI par voie vaginale 1 fois
par jour pendant 14 jours OU
miconazole ou clotrimazole, 200 mg dans le
vagin 1 fois par jour pendant 3 jours OU
clotrimazole, dose unique de 500 mg dans le vagin
métronidazole, voie orale: dose unique de 2 g
OU
métronidazole, voie orale: 400 à 500 mg 2 fois
par jour pendant 7 jours
métronidazole, voie orale: dose unique de 2 g
OU
métronidazole, voie orale: 400 à 500 mg 2 fois
par jour pendant 7 jours
I2
PROBLÈMES CUTANÉS ET BUCCAUX
Le diagnostic des problèmes cutanés et buccaux associés au VIH repose
habituellement sur des manifestations cliniques caractéristiques. Le
tableau suivant expose les diagnostics et les traitements.
Problèmes cutanés
º Infections virales
Infection
Traitement local
Traitement médicamenteux
Adultes
Enfants
Herpes
Traitement local des Acyclovir par voie orale 5
simplex (oral lésions (c’est-à-dire
fois/jour jusqu’à la guérison
ou génital)
nettoyer régulièrement 200 mg
<2 ans 100 mg
et éviter les
> 2 ans 200 mg
surinfections
bactériennes)
Zona
Traitement local des Analgésie
lésions (c’est-à-dire
Acyclovir
nettoyer régulièrement 800 mg par voie 20 mg/kg
et éviter les
oral 5 fois/jour (max. 800 mg)
surinfections
pendant 7
4 fois/jour,
bactériennes)
jours au moins 5 jours
Condylomes Podophylline à 20%
ano-génitaux par voie locale 1 à 2
(paillomavirus fois par semaine
humain)
jusqu’à disparition
Acide trichloracétique,
Cryothérapie
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
173
Molluscum
contagiosum
Ne pas toucher aux
lésions OU percer
chacune d’entre elles
avec une aiguille ou
un bâtonnet en bois
d’oranger bien pointu
et tamponner avec
du phénol.
Acide trichloracétique,
Cryothérapie
º Mycoses
Infection
Traitement médicamenteux
Adultes
Enfants
Teignes
Pommade de
En cas de résistance,
(cheveux,
Whitfield ou teinture griséfulvine
corps,
de Castellani
eczéma
Antimycosiques locaux: 500 mg par 10 mg/kg par voie
marginé
clotrimazole à 1%
voie orale orale en plusieurs
de Hebra)
miconazole à 2%
2 fois/jour doses ou en dose
unique
Candisoses
Application locale
de violet de gentiane
en solution aqueuse
à 1% ou de pommade
à la nystatine 2 fois
fois par jour jusqu’à
disparition des lésions
Antimycosiques locaux
Cryptococcose
Traitement antimycosique
cutanée/
systémique
histoplasmose
174
Traitement local
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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º Infections bactériennes
Infection
Traitement local
Traitement médicamenteux
Adultes
Enfants
Impétigo,
Pénicilline V par voie orale 4
furonculose
fois/jour pendant 1 à 2 semaines
500 mg
≤ 1an 62,5 mg
1–5 ans 125 mg
6–12 ans 250 mg
OU flucloxacilline par voie orale
4 fois/jour pendant 1 à 2 semaines
500 mg
< 2 ans,
1/4 dose adulte
2–10 ans
1/2 dose adulte
OR érythromycine par voie orale
4 fois/jour pendant 1 à 2 semaines
500 mg
< 2 ans 125 mg
2–8 ans 250 mg
> 8 ans
250–500 mg
Pyomyosite
Drainage chirurgical Plus antibiotiques (comme
pour l’impétigo)
Angiomatose
Erythromycine par voie orale
bacillaire (due
4 fois/jour pendant 8 semaines
à Bartonella
500 mg
< 2 ans 125 mg
henselae)
2–8 ans 250 mg
(lésions
> 8 ans
pouvant
250–500 mg
évoquer le
Doxycycline par voie orale 2
sarcome de
fois/jour pendant 8 semaines
Kaposi –
100 mg
Contre-indiquée
diagnostic
(contrechez l’enfant
définitif par
indiquée < 12 ans
biopsie)
en cas de
grossesse et
d’allaitement)
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
I2
175
º Autres
Pathologie
Traitement local
Prurit sans
lésions
cutanées
Folliculite
papulaire
(dermatite
papulaire
prurigineuse;
folliculite à
éosinophiles)
Dermatose
séborrhéique
Lotion à la calamine
Antihistaminiques
Lotion à la calamine
Antifongiques locaux
associés à de
l’hydrocortisone à 1%
Corticoïdes locaux
puissants
Shampooings
antifongiques OU
Antifongiques locaux
renfermant des
corticoïdes OU
hydrocortisone
locale à 1%
Corticoïdes locaux
puissants
Ichtyose:
Produits émollients
peau sèche,
(crème hydratée
desquamations par exemple)
Psoriasis
Traitement classique
du psoriasis, comme
la pommade salicylée
au coaltar 2 fois
par jour
Gale
Benzoate de benzyle
à 25% en application
locale
Application locale d’une
lotion à base de lindane
Sarcome de Traitement local des
Kaposi
lésions
Radiothérapie
176
Traitement médicamenteux
Adultes
Enfants
Antihistaminiques
Métronidazole 2 fois/jour
pendant 7 à 14 jours
250 mg
7,5 mg/kg
toutes les 8
heures
En cas d’atteinte sévère,
kétoconazole par voie orale
200 mg
3 mg/kg par jour
2 fois/jour
Ivermectine: 200 µg/kg en dose
unique avec des médicaments
locaux
Chimiothérapie
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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º Problèmes buccaux
Pathologie
Candidose
orale
Leucoplasie
chevelue
Cheilite
angulaire
Traitement local
Traitement médicamenteux
Adultes
Enfants
Antifongiques en
En cas de résistance,
application locale, kétoconazole par voie orale
comme l’amphotéricine pendant 14 jours
en pastilles,la nystatine 200 mg
3 mg/kg par jour
en pastilles ou
2 fois/jour
comprimés
Autre possibilité en cas de
gynécologiques:
résistance (sauf pour les enfants
suspension de
de moins de 1 an) fluconazole
nystatine, 100 000 pendant 14 jours
UI 3 fois par jour
100 mg/jour 2 mg/kg par jour
OU un comprimé
gynécologique de
nystatine toutes les
4 heures OU
comprimés de
nystatine, 500 000
UI 4 fois par jour.
Si l’on ne dispose pas
de nystatine, utiliser le
violet de gentiane à
0,25–0,5%. Dans tous
les cas, traiter pendant
7 à 14 jours. Les
récidives sont courantes
en l’absence de
prophylaxie.
Pas de traitement
Antifongiques locaux,
Clotrimazole à 1%
par exemple
Gingivite/
abcès dentaire
Aphtes
Rincer la bouche
avec des corticoïdes
et de la tétracycline
Corticoïdes en
application locale
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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I2
Métronidazole par voie orale
pendant 7 jours
400 mg 3 7,5 mg/kg toutes
fois/jour
les 8 heures
ET/OU pénicilline V
pendant 7 jours
500 mg 4 Jusqu’à 1 an
fois/jour
62,5 mg
1–5 ans 125 mg
6–12 ans 250 mg
Prednisolone par voie orale
Acyclovir par voie orale
(Thalidomide thalidomide par voie
orale, 200 mg/jour pour les
cas réfractaires).
177
12.5
PROBLÈMES RESPIRATOIRES
12.5.1
Chez l’adulte
Il arrive que, durant le traitement antituberculeux, l’état de certains
patients souffrant de TB-VIH ne s’améliore pas ou même se dégrade.
Leurs problèmes respiratoires continuent ou de nouveaux apparaissent,
comme la toux, l’essoufflement, les douleurs thoraciques. Il faut alors
contrôler tout d’abord que le malade a bien pris ses antituberculeux,
puis envisager les possibilités suivantes:
Diagnostic au départ Possibilités
TBP à frottis négatif
erreur de diagnostic, par ex. autre agent
pathogène, insuffisance cardiaque, affection
chronique et obstructive des voies
respiratoires.
TBP à frottis positif
le sujet ne respecte pas son traitement
antituberculeux;
TB à bacilles résistants aux médicaments;
surinfection avec d’autres agents pathogènes.
Le schéma suivant montre comment prendre en charge les malades TBVIH qui ne réagissent pas aux antituberculeux ou dont l’état se dégrade
en cours de traitement.
178
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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sujet ne répondant aux antituberculeux
ou dont l’état se dégrade
une solution
saline à 3-5%
est parfois
utile pour
faire
expectorer
demander l’analyse des
expectorations et un
examen radiologique
résultats de la
radiographie thoracique
examen des
expectorations
mise en
culture
coloration
de Gram et
recherche
d’autres
bactéries
pathogènes
opacité
interstitielle
diffuse
(recherche
des BAAR
négative)
nouvelles
cavités
(recherche
des BAAR
négative)
échec
thérapeutique
pharmacorésistance
pneumonie
bactérienne
pneumonie à
Pneumocystis
carinii
suspicion de
Nocardia
schéma de
retraitement
adresser à
un centre
spécialisé
antibiotiques
(voir
ci-dessous)
TMP-SMX,4 comprimés
4 fois par jour pendant 3
semaines,puis 2 comp.
par jour en prophylaxie
frottis
(BAAR)
I2
résultat
positif après
5 mois
Le tableau suivant montre les principales bactéries responsables de
surinfections pulmonaires chez les malades atteints de TBP à frottis
positif et le traitement.
Agent pathogène
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
bacilles Gram-négatifs
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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Traitement
pénicilline ou TMP-SMX
amoxycilline ou TMP-SMX
flucloxacilline ou chloramphénicol
chloramphénicol (et gentamycine
si nécessaire)
179
12.5.2
Chez l’enfant
Les enfants tuberculeux infectés par le VIH sont également plus sensibles
à d’autres maladies respiratoires et risquent davantage de mourir malgré
le traitement antituberculeux. Le fait que l’enfant peut, en réalité, ne pas
avoir de TBP constitue l’une des raisons importantes de son absence de
réaction au traitement. Elle est en effet très difficile à diagnostiquer chez
l’enfant et peut être confondue avec d’autres pathologies pulmonaires
liées au VIH (voir à ce sujet le chapitre Chapitre 4). La plupart des
enfants sous traitement antituberculeux sont des cas à frottis négatif. En
l’absence d’amélioration avec le traitement, il convient d’envisager
d’autres diagnostics comme la pneumonie interstitielle lymphoïde ou
une cardiopathie. Dans tous les cas, la mauvaise observance du
traitement peut aussi être à l’origine du problème.
Les infections respiratoires multiples sont une caractéristique
particulière de l’enfant infecté par le VIH. Lorsqu’ils ont la TB, les
pneumonies bactériennes sont des complications courantes. On
retrouve alors le plus souvent les bactéries énumérées ci-dessus. Le
traitement doit suivre les directives de la prise en charge intégrée des
maladies de l’enfant (PCIME). En cas de pneumonie sévère, il faut
hospitaliser l’enfant et lui administrer 25 mg/kg de chloramphénicol par
voie intramusculaire ou intraveineuse trois fois par jour (et de l’oxygène
le cas échéant). S’il n’y a pas d’amélioration dans les 48 heures, il faudra
passer à la gentamycine, 7,5 mg/kg en IM une fois par jour, et à la
cloxacilline, 50 mg/kg en IM ou en IV toutes les 6 heures.
En cas de présomption de TB chez l’enfant infecté par le VIH, la
pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL) peut être soit l’autre diagnostic
possible, soit une surinfection parfois. La PIL elle-même se complique
souvent de pneumonies bactériennes aiguës. Le tableau clinique
évocateur de la PIL comprend l’adénopathie symétrique généralisée,
l’hypertrophie non douloureuse des parotides et l’hippocratisme digital.
Une image bilatérale interstitielle réticulo-nodulaire et une adénopathie
apparaissent à la radiologie. En cas de détresse respiratoire persistante,
on administre à l’enfant atteint de PIL 1 à 2 mg/kg de prednisolone par
jour pendant 2 à 4 semaines, puis on diminue progressivement la
posologie sur deux semaines.
12.6
PROBLÈMES DIGESTIFS
12.6.1
Dysphagies
Divers problèmes liés au VIH peuvent provoquer une inflammation de
180
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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l’œsophage. La déglutition douloureuse en est la manifestation
commune. La candidose œsophagienne est le plus souvent à l’origine des
dysphagies liées au VIH. Pour diagnostiquer les autres causes, il faut avoir
recours à l’endoscopie, à la biopsie et aux services d’un bon laboratoire.
I2
Face à une dysphagie chez un malade dont on connaît la séropositivité,
la conduite à tenir, si l’on ne dispose pas des moyens d’investigation
nécessaires, consiste à le traiter empiriquement avec un antimycosique
par voie orale. Lorsqu’il est possible de faire cet examen, la déglutition
barytée révèle de fines ulcérations caractéristiques des muqueuses.
L’endoscopie œsophagienne montre des plaques blanches et la biopsie
apporte la confirmation.
Le tableau suivant expose les traitements des problèmes de dysphagie.
Cause de la
dysphagie
Candidose
œsophagienne
Herpès simplex
Cytomégalovirus
Ulcérations d’origine
inconnue
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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Traitement
Adultes
Enfants
Nystatine, 4 fois/jour, de 1 à 14 jours
500 000 UI
100 000 UI
(OU comprimés
gynécologiques à
100 000 UI toutes
les 4 heures)
Kétoconazole de 7 à 14 jours
200 mg 2 fois/jour
3 mg/kg par jour
OU fluconazole de 7 à 14 jours
100 mg 1 fois/jour
Contre-indiqué chez les
enfant de moins de 1 an
1 – 2 mg/kg par jour
Prophylaxie avec les pastilles de nystatine
OU fluconazole à vie
Acyclovir
800 mg par voie orale 20 mg/kg (sans
5 fois/jour pendant
dépasser 800 mg)
7 à 10 jours
4 fois/jour pendant
5 jours
En général, le traitement n’est pas possible en
raison de son coût (ganciclovir ou foscarnet en IV)
Prednisolone pendant 2 semaines,
diminuer ensuite lentement la
posologie jusqu’à l’arrêt complet
40 mg/jour
181
12.6.2
Diarrhées de l’adulte
Introduction
Les diarrhées aiguës, récidivantes ou chroniques sont très courantes et
touchent jusqu’à 60% des personnes VIH-positives à un moment où à un
autre de leur maladie. Elles s’accompagnent fréquemment de nausées, de
vomissements, de crampes abdominales, de flatulence, d’une perte de
poids et de déshydratation.
Réhydratation
Il faut toujours évaluer le taux d’hydratation d’un patient qui présente
une diarrhée. La plupart des sujets souffrant de déshydratation bénigne
à modérée seront réhydratés à l’aide de solutions par voie orale. Ceux
qui, en petit nombre, présentent une déshydratation grave, seront
perfusés.
Investigation
Là où les structures le permettent, il faut demander l’analyse
microscopique et bactériologique de plusieurs échantillons de selles.
Avec les colorants appropriés, la microscopie permet de retrouver les
agents pathogènes suivants: Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia.
La mise en culture permet d’identifier Salmonella, Shigella, Clostridium
difficile.
Traitement
Dans la plupart des cas, la cause est inconnue et il faut alors avoir
recours au traitement empirique. Certains cas (sans doute dus à Isospora
belli) réagissent à une cure de triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMPSMX). D’autres (probablement dus à Microsporidia) réagissent au
métronidazole ou à l’albendazole.
Il arrive parfois de découvrir la cause spécifique d’une diarrhée. De
nombreux agents pathogènes responsables sont courants lorsque les
conditions d’hygiène sont mauvaises. Le tableau suivant énumère les
causes et donne les traitements.
Diagnostic
Traitement
Infections bactériennes
Salmonella
triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX): 2 comprimés 2 fois
par jour pendant 7 jours OU
chloramphénicol, 500 mg 4 fois par jour
pendant 7 jours
ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
182
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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Shigella
triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX): 2 comprimés 2 fois
par jour pendant 7 jours OU
acide nalidixique: 1 g 4 fois par jour
pendant 5 jours
ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
Campylobacter jejuni
érythromycine: 500 mg 4 fois par jour
pendant 7 jours
ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
Clostridium difficile
métronidazole: 400 mg 3 fois par jour
pendant 7 à 14 jours
vancomycine: 250 mg 2 fois par jour pendant 7 à
14 jours
Infections par des protozoaires
Cryptosporidium
Traitement symptomatique uniquement
paramomycine (efficacité marginale)
Isospora belli
triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX): 2 comprimés 2
fois/jour pendant 7 à 14 jours
Microsporidia
métronidazole: 400 mg 3 fois par jour
(Enterocytozoan
pendant 7 jours
bieneusi ou Septata
albendazole: 800 mg 2 fois par jour
intestinalis)
pendant 4 semaines
Entamoeba histolica
métronidazole: 2 g par jour pendant 3 jours
tinidazole 2 g en dose unique
Giarida lamblia
métronidazole: 800 mg 3 fois par jour
pendant 7 jours
puis furoate de diloxanide: 500 mg 3 fois/j
pendant 10 jours OU
tétracycline: 500 mg 4 fois par jour
pendant 10 jours
Cyclospora cayetanensis triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX): 2 comprimés 2
fois/jour pendant 3 à 7 jours
I2
Diarrhées persistantes
Donner un traitement symptomatique si la diarrhée persiste, si la cause
en est inconnue et si le sujet ne réagit ni au TMP-SMX d’abord, ni au
métronidazole puis à l’albendazole ensuite. La codéine et le lopéramide
font partie des antidiarrhéiques utilisés dans le traitement
symptomatique mais il faut éviter ces principes actifs chez l’enfant.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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183
12.6.3
Diarrhées de l’enfant
Diarrhées aiguës
La prise en charge de la diarrhée liquide aiguë est la même, que l’enfant
soit infecté par le VIH ou non, tout en mettant l’accent sur la prévention
de la déshydratation ou la réhydratation si l’enfant est déjà déshydraté.
L’état de déshydratation est plus difficile à évaluer si l’enfant est
gravement dénutri et il faudra être plus prudent pour le réhydrater.
Il ne faut pas réduire les apports alimentaires mais plutôt conseiller de
petits repas fréquents composés d’aliments nutritifs. En cas
d’allaitement, celui-ci doit se poursuivre. La diminution des apports
alimentaires augmente le risque d’apparition d’une diarrhée persistante.
Syndrome dysentérique
Si un enfant présente ce syndrome, c’est-à-dire une diarrhée sanglante
aiguë s’accompagnant habituellement de fièvre et de douleurs
abdominales, on administre un antibiotique pendant 5 jours. Le choix de
celui-ci dépendra du profil local de sensibilité de la shigellose. Ce pourra
être TMP 4 mg/SMX 20 mg 2 fois par jour, l’acide nalidixique à 15 mg/kg
4 fois par jour ou la ciprofloxacine à 10-–15 mg/kg 2 fois par jour.
Diarrhées persistantes
Il s’agit d’une diarrhée qui se prolonge pendant au moins deux semaines.
Elle est parfois due à des parasites intestinaux comme Entamoeba
hystolitica ou Giardia lamblia. Dans ce cas, on administre par voie orale du
métronidazole à 10 mg/kg 3 fois par jour pendant 5 jours. L’aspect le plus
important (et aussi le plus négligé) de la prise en charge est la
récupération nutritionnelle. Certains micronutriments comme le zinc, la
vitamine A et l’acide folique, ont une grande importance et doivent être
administrés. Il faut augmenter la fréquence des repas et leur donner un
contenu suffisant en calories et en protéines. Les régimes à base de lait
ou d’œufs sont utiles, de même que les yaourts.
12.7
PROBLÈMES NEUROLOGIQUES DE L’ADULTE
Les malades atteints de TB-VIH peuvent présenter une grande variété de
problèmes neurologiques, parmi lesquels on observe couramment:
1) des états confusionnels aigus
2) des modifications chroniques du comportement
3) des céphalées persistantes
4) des difficultés de locomotion
5) une altération de la vision
6) des sensations de brûlure dans les pieds
184
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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Les problèmes neurologiques ont la réputation d’être difficiles à
diagnostiquer. En fait, la difficulté n’est pas plus grande que pour d’autres
pathologies, à condition de prendre son temps et d’y apporter le
soin nécessaire. Le temps et la minutie sont en effet indispensables
pour obtenir une anamnèse détaillée et faire un examen neurologique
correct. Il faut en général faire appel à la famille ou aux amis du malade
pour connaître certaines parties de son histoire, voire la totalité de
celle-ci. Des analyses simples du sang et du liquide céphalo-rachidien
(LCR), réalisables dans les laboratoires de district, sont souvent utiles.
12.7.1
I2
Etats confusionnels aigus
Diagnostic différentiel lorsqu’un malade TB-VIH présente un état
confusionnel aigu:
a) surinfection aiguë, comme une septicémie, une méningite, le
paludisme;
b) hypoxémie, par exemple en cas de pneumothorax, de pneumonie,
d’insuffisance cardiaque, d’anémie;
c) troubles métaboliques, à la suite de diarrhées par ex. ou
d’insuffisance surrénalienne;
d) effets indésirables de médicaments: les états confusionnels aigus
peuvent être par exemple le premier signe d’une insuffisance
hépatique aiguë d’origine médicamenteuse (lorsqu’il est possible de
le demander, le temps de prothrombine est un test utile).
On recherchera toujours le paludisme dans le frottis sanguin. En cas de
signes méningés, la ponction lombaire s’impose si elle peut être faite sans
danger pour le sujet. Les autres analyses dépendront des équipements du
laboratoire qui analysera les échantillons et des indices cliniques.
12.7.2
Modifications chroniques du comportement
Les modifications chroniques du comportement, c’est-à-dire sur une
période de plusieurs mois, sont en général provoquées par la démence
induite par le SIDA ou la leuco-encéphalopathie multifocale progressive,
qui sont incurables, à moins d’avoir accès à la thérapie antirétrovirale. Le
diagnostic étant posé sur des critères cliniques, il faut d’abord éliminer
les autres possibilités que l’on peut soigner. Il convient de demander la
sérologie de la syphilis (dans les régions où elle est endémique) et la
recherche des trypanosomes au microscope. Si la ponction lombaire est
sans danger, on enverra au laboratoire un prélèvement de LCR pour
éliminer la méningite chronique (cryptococcique ou tuberculeuse par
exemple).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
185
12.7.3
Céphalées persistantes
Le schéma suivant expose la méthode de prise en charge des céphalées
chez un malade TB-VIH. Elles peuvent s’accompagner des manifestations
suivantes: altération de la conscience, états confusionnels, convulsions.
186
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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Il arrive, rarement, que la méningite tuberculeuse se développe après que
le sujet a commencé le traitement antituberculeux. Un tuberculome
cérébral peut par exemple se rompre dans l’espace sous-arachnoïdien et
libérer alors des bacilles tuberculeux non encore détruits par les
médicaments. Le schéma thérapeutique couramment recommandé pour
la méningite tuberculeuse est le suivant: 2 SHRZ/7 HR.
I2
Il est improbable, mais possible, qu’un patient déjà sous traitement
antituberculeux développe une méningite bactérienne aiguë. Le
diagnostic repose sur l’examen du LCR.
Méningite cryptococcique
Sans traitement, l’issue est fatale mais le pronostic reste souvent très
sombre quand on la traite. Dans de nombreux pays, les médicaments
nécessaires ont un coût prohibitif et, fréquemment, ils ne sont pas
disponibles en routine. Pour la plupart des patients le traitement est
donc symptomatique et se limite aux médicaments analgésiques et
sédatifs. Les sujets ayant les moyens d’un traitement antimycosique
spécifique doivent prendre en cure initiale 400 mg par jour de
fluconazole pendant 10 semaines. Les autres alternatives sont: i)
l’amphotéricine B par voie intraveineuse (0,5 mg/kg/jour) pendant 14
jours, puis le fluconazole à 400 mg/jour pendant 8 semaines; ii)
l’amphotéricine B par voie intraveineuse (0,5 mg/kg/jour) pendant 14
jours, puis l’intraconazole à 400 mg/jour pendant 8 semaines. Pour éviter
les rechutes, un traitement d’entretien à vie s’impose à la dose de 200
mg de fluconazole par jour.
12.7.4
Troubles de la locomotion
La tuberculose rachidienne peut entraîner des troubles de la
locomotion. Il convient donc de s’assurer en premier lieu (par l’examen
clinique et la radiographie de la colonne vertébrale) que le sujet ne
souffre pas de cette forme de tuberculose.
Chez les malades TB-VIH, si le VIH peut être effectivement à l’origine des
troubles de la locomotion (myélopathie touchant la moelle épinière et
parfois neuropathie périphérique), il y a aussi d’autres causes possibles.
En cas de troubles de la locomotion et de myélopathie associée au VIH,
le sujet présente habituellement une paraparésie spastique. On ne peut
poser ce diagnostic qu’en éliminant les causes pouvant entraîner des
troubles médullaires sans rapport avec le VIH. Le tableau suivant expose
les principales causes de ces troubles et les tests pour le diagnostic.
Dans la neuropathie périphérique liée au VIH, les troubles sensoriels
tendent à prendre le pas sur la faiblesse motrice.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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187
Causes de troubles
Diagnostic spondylarthrose
médullaires
Spondylarthrose cervicale radiographie de la colonne cervicale,
myélographie
Hernie discale
myélographie
Abcès épidural
myélographie
Tumeurs curables
myélographie
(neurofibrome,
méningiome)
Schistosomiase
identification des œufs dans les selles, l’urine
ou les biopsies rectales
myélographie
Syphilis nerveuse
sérologie de la syphilis, examen du LCR
Dégénération combinée
anémie avec augmentation du VGM, faible
subaiguë de la moelle
niveau sérique de vitamine B12
La schistosomiase médullaire est difficile à diagnostiquer, mais facile à
traiter. Lorsqu’un patient se présente avec un problème de la moelle
épinière et vit dans une zone d’endémie de la schistosomiase, on
commence par lui administrer empiriquement une dose de praziquantel
(40 mg/kg) avant de poursuivre la prise en charge.
12.7.5
Altérations de la vision
EN PRATIQUE
Si un sujet prenant de l’éthambutol commence à avoir des
difficultés à voir clair ou à percevoir les couleurs, arrêter ce
médicament.
La rétinite à cytomégalovirus risque d’entraîner une altération de la
vision, mais elle est rare chez le patient africain atteint de SIDA. Le
diagnostic repose sur l’aspect caractéristique du fond d’œil montrant
une rétinite nécrosante avec des hémorragies périvasculaires et des
exsudats. Dans bien des pays, le coût du traitement au gancyclovir et au
foscarnet est prohibitif.
12.7.6
Sensations de brûlures dans les pieds
Le VIH risque d’entraîner une neuropathie périphérique, empirant
souvent lorsque le patient commence l’isoniazide. La sensation
douloureuse de brûlures dans les pieds en est le principal symptôme.
Une faiblesse distale et une atrophie avec absence du réflexe achilléen
font aussi partie des signes.
188
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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Prophylaxie
Si les ressources le permettent, tous les malades tuberculeux doivent
prendre en prophylaxie 10 mg par jour de pyridoxine pour éviter la
neuropathie liée à l’isoniazide. Dans le cas contraire, on réservera cette
prophylaxie aux cas de TB-VIH et aux sujets consommant de l’alcool.
I2
Traitement
Donner aux malades souffrant de neuropathie associée à l’isoniazide 50 à
75 mg par jour de pyridoxine. L’amitryptiline (25 à 75 mg le soir), la
phénytoïne (100 à 300 mg le soir) ou la carbamazépine (100 à 200 mg 2 fois
par jour) peuvent soulager les symptômes de la neuropathie liée au VIH.
12.8
PROBLÈMES NEUROLOGIQUES COURANTS
CHEZ L’ENFANT
Les problèmes neurologiques les plus courants sont un retard du
développement, voire la régression. Les retards de développement sont
fréquents chez tout enfant atteint d’une maladie chronique et dénutri,
états courant chez l’enfant co-infecté par le VIH et la TB. Le VIH peut
aussi infecter le cerveau et entraîner divers problèmes neurologiques,
parmi lesquels la régression mentale, des modifications du
comportement, des états confusionnels et des convulsions.
Une grande partie de ce qui a été décrit pour l’adulte (voir ci-dessus)
s’applique aussi à l’enfant. Il est important d’envisager d’autres
diagnostics, paludisme cérébral ou méningite par exemple. Il arrive que
les enfants infectés par le VIH présentent des méningites à cryptocoque
mais les méningites bactériennes sont plus fréquentes. Lorsqu’ils sont
très amaigris, des réactions psychotiques aiguës peuvent survenir avec
des états confusionnels, des comportements agressifs et des
hallucinations une à deux semaines après avoir commencé le traitement
antituberculeux. Il est probable que l’isoniazide en soit à l’origine et le
traitement consiste à arrêter ce médicament et à administrer de la
pyridoxine. Cette pathologie disparaît en général en une semaine et l’on
peut ensuite réintroduire l’isoniazide.
12.9
FIÈVRE
12.9.1
Méthode de prise en charge
La fièvre disparaît normalement 2 à 3 semaines après avoir commencé
le traitement antituberculeux. Sa persistance peut signaler une réaction
médicamenteuse ou une dissémination de l’infection. Le tableau suivant
expose la prise en charge des fièvres persistantes.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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189
Manifestations
Cause probable
accompagnant la fièvre
éruption cutanée
réaction
médicamenteuse
perte de poids
infection
anémie progressive
disséminée
ou pancytopénie
12.9.2
Action
arrêt des
antituberculeux
examen du malade
recherches:
º paludisme dans le
frottis sanguin
º trypanosomes dans le
frottis sanguin
º mise en culture du sang
º envisager une
ponction lombaire
envisager le traitement
empirique du paludisme
– en l’absence de
réaction, entreprendre
une antibiothérapie
contre une éventuelle
septicémie
Infections généralisées
Elles entraînent une forte mortalité. Le tableau suivant montre la grande
diversité des agents pathogènes qui peuvent en être à l’origine chez les
malades TB-VIH.
Agents pathogènes provoquant des infections généralisées chez les
malades TB/VIH
Bactéries
Salmonelles non
typhiques
Streptococcus
pneumonia
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
Autres
bactéries
Gram négatif
190
Mycobactéries Virus
M. tuberculosis
Cytomegalovirus
Autres
Cryptococcus
Complexe
M. avium (MAC)
Histoplasma
Leishmania
Penicillium
marneffei
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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Septicémie bactérienne
Les salmonelles non typhiques, comme S. typhimurium, S. enteritidis, et les
pneumocoques sont les germes les plus fréquemment identifiés chez les
patients VIH-positifs atteints de septicémie en Afrique subsaharienne. De
nombreuses souches de S. typhimurium sont résistantes à plusieurs
antibiotiques. En cas de suspicion de septicémie, administrer du
chloramphénicol ou de l’ampicilline et de la gentamycine.
I2
Complexe M. avium intracellulaire (MAC) disséminé
On l’observe moins fréquemment chez les sidéens en Afrique
subsaharienne qu’ailleurs. Les hôpitaux de district et bien souvent les
établissements centraux ne disposent pas des équipements qui
permettraient le diagnostic et le traitement (par ex. clarithromycine +
éthambutol + rifabutine).
12.10
Autres problèmes liés au VIH
Tumeurs
Sarcome de Kaposi (SK)
Si le SK peut avoir de nombreuses localisations dans l’organisme, il
touche habituellement la peau et la bouche, parfois les poumons et la
plèvre, le tube digestif et le péricarde. Le tableau clinique est en général
spécifique. On observe souvent un œdème du visage et des jambes. On
peut le confondre avec les chéloïdes, la lèpre, la sarcoïdose, le mélanome
ou l’angiomatose bacillaire due à Bartonella henselae. La biopsie confirme
le diagnostic en cas de doute, notamment s’il s’agit d’une angiomatose
bacillaire que l’on peut traiter avec l’érythromycine ou la doxycycline
(voir le paragraphe 12.4 sur les problèmes cutanés). L’histologie montre
des proliférations typiques de cellules fusiformes et de petits vaisseaux
sanguins.
Dans le cas d’un patient atteint de TB-VIH et de SK, le développement
d’un épanchement pleural ou d’infiltrations progressives des poumons
pendant le traitement antituberculeux est probablement dû au SK.
Les ressources pour traiter le SK sont limitées dans de nombreux pays.
Souvent le traitement n’est pas satisfaisant. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) peuvent soulager la douleur. Certains hôpitaux
centraux proposent une chimiothérapie cytotoxique (vincristine par
exemple) et la radiothérapie mais les résultats thérapeutiques ne sont
guère satisfaisants.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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191
Lymphome
Les malades sidéens courent un risque accru de développer des
lymphomes atypiques et agressifs, de sombre pronostic même en
disposant de la chimiothérapie cytotoxique.
Anémie
L’anémie chez un malade TB-VIH peut avoir pour causes: la tuberculose,
une insuffisance médullaire liée au VIH, des infections concomitantes, les
effets secondaires des médicaments. Elle demande un traitement
d’appoint: fer, acide folique; transfusion sanguine si celle-ci s’avère
indispensable. Dans les régions d’endémie palustre, on procèdera à un
examen du frottis sanguin.
Thrombopénie
Elle est provoquée soit par une réaction auto-immune induite par le VIH
soit par des réactions secondaires aux médicaments. Les corticoïdes à
haute dose peuvent avoir une certaine utilité en cas d’hémorragies et de
numération plaquettaire basse (moins de 20 x 109 / l).
Pathologies rénales
La néphropathie liée au VIH provoque un syndrome néphrotique et une
altération progressive des reins. Il n’y a pas de traitement spécifique. On
traite les infections des voies urinaires comme d’habitude.
Cardiomyopathie congestive
On envisagera cette pathologie en association avec le VIH pour le
diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque. Traiter l’insuffisance
cardiaque comme d’habitude.
Arthropathie
Le pyrazinamide provoque souvent des arthralgies mais rarement de
l’arthrite. L’arthropathie associée au VIH touche en général les petites
articulations. Les AINS peuvent soulager la douleur.
Insuffisance surrénalienne
Le cytomégalovirus peut provoquer une inflammation nécrosante des
surrénales, difficile à distinguer de l’atteinte tuberculeuse de ces glandes
ou d’une pseudo-insuffisance (due à la rifampicine). Traiter par la
corticothérapie.
Infections des tissus mous, pyomyosites et sinusites par exemple
Elles sont fréquentes chez le patient séropositif. Le diagnostic et le
traitement se font comme d’habitude.
192
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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12.11
PRÉVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
LIÉES AU VIH
I2
12.11.1 Mesures générales
Certaines mesures d’ordre général contribuent à réduire l’exposition à
certains agents pathogènes chez le patient VIH-positif.
Agent pathogène
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium
Histoplasma capsulatum
Intervention proposée
Eviter tout contact rapproché avec des
patients souffrant d’une pneumonie à
Pneumocystis carinii
Eviter de manger de la viande rouge pas
assez cuite.
Eviter les chats
Eviter de boire les eaux de surface (ce qui
est difficile dans les petites localités rurales)
Eviter les jeunes animaux de compagnie
Dans les zones d’endémie éviter d’aller dans
des grottes ou cavernes (pour les chauvessouris) et de nettoyer les poulaillers
12.11.2 Vaccinations
Les vaccins tués ou inactivés sont sans danger pour le sujet
immunodéprimé.
Adultes
En général, il ne faut administrer à l’adulte VIH-positif aucun vaccin
bactérien ou viral vivant (par exemple le vaccin antipoliomyélitique oral,
les vaccins contre la rougeole, la varicelle, les oreillons ou la fièvre
jaune). On recommande souvent d’administrer à ces sujets les vaccins
contre les pneumocoques, l’hépatite B et la grippe, mais c’est rarement
le cas dans le secteur de la santé publique des pays pauvres à cause du
coût élevé. Une étude en Ouganda n’a par ailleurs pas apporté la preuve
que l’administration d’un vaccin polyosidique antipneumococcique 23valent soit utile chez l’adulte infecté par le VIH-1.
Enfants
Tous les vaccins du PEV doivent être administrés même si l’on connaît
ou suspecte l’existence d’une infection asymptomatique par le VIH (voir
la section 14.4).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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193
12.11.3 Chimioprophylaxie primaire chez l’adulte
Pays industrialisés
Le tableau ci-dessous présente les infections opportunistes, les
indications et les schémas thérapeutiques recommandés couramment
en prophylaxie primaire dans les pays industrialisés. Par prophylaxie
primaire, on entend la prévention du premier épisode d’une maladie
chez un sujet VIH-positif. On ne la recommande pas en routine contre
les virus de type herpétique (herpes simplex, varicella zoster,
cytomégalovirus) ni contre les mycoses.
Prophylaxie primaire recommandée dans les pays industrialisés
Agent pathogène Indications
Schéma thérapeutique
(de première intention)
Pneumocystis carinii Numération des
triméthoprime 80 mg/
CD4+ < 200/mm3 sulfaméthoxazole 400 mg
Antécédents de
(TMP-SMX) 2 cp/jour
candidose buccale
Perte de poids
inexpliquée
Evénement définissant
le SIDA (par ex. la TB)
Fièvre d’origine
inconnue
Toxoplasma gondii Numération des
triméthoprime 80 mg/
CD4+ < 100/mm3 sulfaméthoxazole 400 mg
(TMP-SMX) 2 cp/jour
Complexe M. avium Numération des
azithromycine 1 200 mg une
(MAC)
CD4+ < 50/mm3
fois par semaine
OU
clarithromycine 500 mg deux
fois par jour
Afrique subsaharienne
Dans cette région, la plupart des hôpitaux n’ont pas actuellement le
matériel pour faire des numérations des lymphocytes CD4+. L’infection
par le MAC est rare. Selon les recommandations provisoires de
l’ONUSIDA, il faut administrer à l’adulte et à l’enfant vivant avec le
VIH/SIDA en Afrique le TMP-SMX dans le cadre d’un programme
minimal de soins à assurer. Pour faire ces recommandations, l’ONUSIDA
s’est fondée sur les données recueillies dans les pays industrialisés et les
études réalisées en Côte d’Ivoire, à la fois sur les patients tuberculeux
194
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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VIH-positifs et les sujets séropositifs symptomatiques sans TB. Le TMPSMX pourrait prévenir plusieurs surinfections bactériennes (S.
pneumoniae, S. typhimurium), parasitaires (Toxoplasma gondii, Isospora belli,
le paludisme) et fongiques (Pneumocystis carinii).
I2
Il convient d’administrer le TMP-SMX à la posologie de deux comprimés
par jour aux adultes VIH-positifs suivants:
º toutes les personnes présentant une infection au VIH symptomatique;
º toutes les personnes sans symptômes mais ayant une numération des
lymphocytes CD4+ < 500/mm3;
les
femmes enceintes après le premier trimestre de la grossesse.
º
12.11.4 Chimioprophylaxie primaire chez l’enfant
Il faudrait administrer, à partir de l’âge de six semaines, le TMP-SMX à
tous les nourrissons exposés au VIH en se basant sur les critères
suivants:
º tout enfant né d’une mère infectée par le VIH, qu’elle ait ou non reçu
une thérapie antirétrovirale au cours de la grossesse;
º tout enfant reconnu comme étant infecté au cours de la première
année de vie au moyen de la PCR (amplification génique), de la
sérologie du VIH ou par un diagnostic clinique de l’infection (selon les
lignes directrices de l’OMS ou du pays);
º les enfants de plus de 15 mois ayant présenté un épisode d’infection
à Pneumocystis carinii, ayant une infection au VIH symptomatique, une
pathologie définissant le SIDA ou un pourcentage de lymphocyte
CD4+ inférieur à 15%.
La posologie doit être de 150 mg de TMP et 750 mg de SMX par m2
trois fois par semaine. Il arrive que le cotrimoxazole ne soit pas
disponible en sirop: on donnera alors à un enfant de six semaines un
demi- comprimé (triméthoprime 80 mg, sulfaméthoxazole 400 mg) le
lundi, le mercredi et le vendredi.
Il s’agit là de recommandations préliminaires dans l’attente de
recherches complémentaires pour déterminer le rapport coût-efficacité
de cette mesure dans différentes situations, le moment optimal pour
commencer le traitement, la durée de la prophylaxie et des solutions de
remplacement abordables.
12.11.5 Chimioprophylaxie secondaire chez l’adulte
Après le succès des traitements initiaux de plusieurs infections
opportunistes graves, pouvant menacer la vie du sujet atteint, on
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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195
observe des taux de rechute élevés. On recommande en général une
prophylaxie secondaire à vie. Le tableau suivant expose les schémas
thérapeutiques recommandés en prophylaxie secondaire chez l’adulte.
Agent pathogène
Pneumocystis carinii
Schéma thérapeutique (de première intention)
triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX) 2 cp par jour
Toxoplasma gondii
sulfadiazine 500 mg 4 fois par jour +
pyriméthamine 25 mg par jour
OU
triméthoprime 80 mg/sulfaméthoxazole
400 mg (TMP-SMX) 2 cp par jour
Complexe M. avium
Clarithromycine 500 mg deux fois par jour +
éthambutol 15 mg/kg une fois par jour
OU
azithromycine 500 mg une fois par jour +
éthambutol 15 mg/kg une fois par jour
Cryptococcus neoformans fluconazole 200 mg une fois par jour
Histplasma capsulatum itraconazole 200 mg deux fois par jour
Cytomégalovirus
ganciclovir
Salmonelles
ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour
(à l’exclusion de
pendant 6 à 8 mois
S. typhi) bactériémie
196
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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LECTURES COMPLÉMENTAIRES
I2
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, Maryland
(Etats-Unis d’Amérique), Johns Hopkins University School of Medicine,
2000–2001.
French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal
polysaccharide vaccine in HIV-1 infected Ugandan adults: double-blind,
randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000, 355: 2106–2111.
Organisation mondiale de la Santé. Improving child health. IMCI: the integrated
approach. Genève, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev.,2) (www.who.int/childadolescent-health).
Kovacs JA, Masur H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with
human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine,
2000, 342: 1416–1429.
Organisation mondiale de la Santé. Prise en charge de l’enfant atteint d’infection
grave ou de malnutrition sévère. Directives de soins pour les centres de transfert de
premier niveau dans les pays en développement. Genève, 2000
(WHO/FCH/CAH/00.1).
Organisation mondiale de la Santé. Programme Commun des Nations Unies
sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Provisional WHO/UNAIDS secretariat
recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children
living with HIV/AIDS in Africa. Genève, 2000, OMS/ONUSIDA.
Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, et al. Efficacy of trimethoprimsulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1infected patients with tuberculosis in Abidjan, Cote Côte d’Ivoire: a randomised
controlled trial. Lancet, 1999, 353: 1469–1475.
Organisation mondiale de la Santé. Guide pour la prise en charge clinique de
l’infection à VIH chez l’adulte. Décembre 1991. Genève, 1991
(WHO/GPA/IDS/HCS/91.6).
Organisation mondiale de la Santé. Guide pour la prise en charge clinique de
l’infection à VIH chez l’enfant. Novembre 1993. Genève, 1993
(WHO/GPA/IDS/HCS/93.3).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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197
Organisation mondiale de la Santé. Le SIDA en Afrique. Manuel du praticien.
Genève, 1992.
Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for the management of sexually
transmitted infections. Genève, 2003, version révisée.
Organisation mondiale de la Santé. Improving Child Health. IMCI: the integrated
approach. Genève, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev.2).
198
TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES AUTRES AFFECTIONS LIÉES AUVIH CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUXVIH-POSITIFS
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS
DIVERS CADRES
13.1
I3
INTRODUCTION
Les malades TB-VIH reçoivent les soins dans des cadres variés qui
comprennent le domicile du sujet, le dispensaire local, l’hôpital de
district ou l’hôpital de troisième recours. La coordination des soins dans
leurs divers cadres favorise leur continuité. Le personnel du PNAT
comme celui des services de santé généraux doivent savoir que de
nombreux patients tuberculeux VIH-positifs développent d’autres
maladies associées au virus pendant le traitement antituberculeux. Pour
mettre en œuvre les interventions qui réduiront la fréquence des
infections opportunistes (par exemple la prophylaxie au cotrimoxazole
ou une thérapie antirétrovirale), il faut instaurer une collaboration
efficace avec les programmes de lutte contre le VIH/SIDA.
Les malades TB-VIH connaissent parfois leur séropositivité pour le VIH
avant de développer la tuberculose. Mais c’est l’inverse qui est le plus
fréquent, avec la découverte de la séropositivité après l’apparition de la
TB. Dans les deux cas, le programme de lutte antituberculeuse doit
collaborer étroitement avec les autres services apportant l’aide et les
soins aux personnes VIH-positives. Le praticien soignant le malade
atteint de TB-VIH joue un rôle clef pour l’orientation du sujet vers les
services les mieux adaptés.
13.2
ÉLARGISSEMENT DU CHAMP D’APPLICATION
DE LA NOUVELLE MÉTHODE POUR FAIRE
BAISSER LA CHARGE DE LA TB-VIH
Le VIH renforçant l’épidémie de TB, les programmes de lutte contre ces
deux maladies ont des préoccupations communes. La prévention du VIH
devrait être une priorité de la lutte antituberculeuse, de même que les
soins et la prévention de la TB devraient être une préoccupation
majeure des programmes de lutte contre le VIH/SIDA. Jusqu’à une
époque récente, les efforts pour endiguer la TB chez les sujets infectés
par le VIH ont porté principalement sur l’application de la stratégie
DOTS. En identifiant et en guérissant les cas contagieux de TB, elle vise
à interrompre la transmission de l’infection à M. tuberculosis.
L’élargissement du champ d’application de la nouvelle méthode de lutte
antituberculeuse dans les populations connaissant une forte prévalence
du VIH fait appel à des interventions contre la TB mais aussi contre le
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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199
VIH (donc indirectement aussi contre la TB). Les premières
comprennent l’intensification du dépistage des cas, du traitement et des
traitements préventifs. Les secondes, contre le VIH (et donc
indirectement aussi contre la TB), incluent la promotion des préservatifs,
le traitement ou la prophylaxie des IST et la thérapie antirétrovirale.
Jusqu’à présent, les programmes de lutte contre la TB et contre le
VIH/SIDA ont travaillé chacun de leur côté. Mais il leur faut désormais
collaborer dans les domaines d’intérêt commun pour soutenir les
prestataires généralistes des soins de santé. Le système intégré de soins
du VIH/SIDA et de la TB utilise les services de santé à sa disposition pour
garantir aux malades TB-VIH la continuité des soins.
13.3
ORIENTATION VERS LES SERVICES LOCAUX DE
SOINS POUR LE VIH/SIDA
L’une des caractéristiques importantes d’un PNAT pleinement
opérationnel est l’intégration des activités de lutte antituberculeuse
dans les services de santé généraux (voir Chapitre 2). Cela signifie qu’au
niveau du district et des services de soins de santé primaires, le
personnel de santé prend en charge les patients tuberculeux en suivant
les directives du PNAT, avec l’appui du personnel de ce programme.
Le personnel des services de santé généraux et celui du PNAT doivent
connaître les services locaux s’occupant du VIH/SIDA auxquels les
patients séropositifs peuvent faire appel. Le Ministère de la Santé peut
instituer un système d’accréditation des prestataires locaux de services
contre le VIH/SIDA: organisations gouvernementales, non
gouvernementales (ONG), communautaires, praticiens privés et services
de santé des employeurs. Il est souvent possible d’adresser directement
les patients à ces services.
Certains patients TB-VIH préfèrent ne pas être adressés à des services
spécialisés dans le VIH/SIDA. Il est important de respecter leur volonté
et leur confidentialité. De nombreux districts disposent d’un
coordonnateur local pour le VIH/SIDA. Les relations entre le personnel
du PNAT dans les districts et ces coordonnateurs favorisent
l’orientation des patients TB-VIH vers les services spécialisés dans le
VIH/SIDA.
Dans de nombreuses villes, on trouve désormais des centres de conseil
et de dépistage volontaire du VIH. Certaines des personnes qui
consultent ces services peuvent aussi avoir la TB.A Kampala (Ouganda),
une étude a montré que 6% des sujets venant dans un de ces centres
200
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS DIVERS CADRES
avaient une TB qui n’avait pas été encore diagnostiquée. Il est donc
important pour le PNAT de collaborer avec ces services. Le personnel
de ces établissements doit demander aux patients s’ils ont une toux
chronique et adresser les cas suspects au PNAT pour pratiquer un
frottis d’expectoration.
13.4
I3
AVANTAGES DE L’APPUI DES SERVICES LOCAUX
DE SOINS POUR LE VIH/SIDA
D’un endroit à l’autre, les services de soins que l’on trouve pour le
VIH/SIDA sont variables. Il peut s’agir de groupes spécialisés dans le
cadre des services de santé généraux, de groupes de soutien au niveau
de la communauté ou de programmes de soins à domicile. L’appui des
services locaux pour le VIH/SIDA aura pour le patient TB-VIH les
avantages suivants:
º accès au conseil et au dépistage volontaire du VIH;
º information sur les pratiques sexuelles à moindre risque et l’utilisation
des préservatifs;
º traitement préventif des infections opportunistes associées au
VIH (triméthoprime-sulfamétoxazole,TMP-SMX, par ex.);
º identification et traitement rapides de toute nouvelle infection, y
compris celles qui sont sexuellement transmissibles;
º traitement symptomatique au stade terminal;
º soutien psychologique;
º soutien à la famille;
º accès à la thérapie antirétrovirale.
13.5
CADRE POUR LES SOINS DU VIH/SIDA QUI INTÈGRE
LES INTERVENTIONS CONTRE LA TUBERCULOSE
La collaboration entre les prestataires de soins aux différents niveaux du
système de santé est indispensable. Elle facilite l’orientation des patients
et garantit la “continuité des soins”.
13.5.1
Soins à domicile et dans la communauté
Au niveau local, les réponses impliquent les personnes à leur domicile,
les voisinages et les organisations communautaires. Elles doivent
envisager le VIH/SIDA comme une préoccupation commune de la
communauté. Les interventions locales pour aider les PVS doivent
comprendre l’appui aux patients tuberculeux pour suivre leur
traitement complètement. Certains PVS considèrent la tuberculose
comme le signe avant-coureur du SIDA. Une vision plus optimiste
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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201
consiste à voir dans le développement de cette maladie l’occasion de
bénéficier d’une aide pour soigner une pathologie curable et la
perspective d’améliorer l’espérance de vie en bonne santé. Des
interventions ciblées d’information, d’éducation et de communication
faciliteront l’adoption de cette vision plus optimiste.
Le personnel des services de santé généraux a la possibilité d’adresser
directement les malades vers les services de soins spécialisés dans le
VIH/SIDA. Par soins dans la communauté, on entend que le sujet a accès
aux soins le plus près possible de son domicile. Certains des services
spécialisés assurent les soins à domicile pour les sidéens. Celui qui
fournit ces soins peut être un agent de soins ou un bénévole de la
communauté.Voir à ce sujet le Guide pour la prise en charge à domicile des
malades du SIDA de l’OMS.
Les soins à domicile seuls ne suffisent pas pour un malade TB-VIH. Le
sujet doit continuer de prendre le traitement antituberculeux sous la
surveillance d’un agent de soins à domicile formé et lui-même encadré.
La collaboration entre le plan de soins à domicile du VIH/SIDA et le
PNAT est indispensable pour assurer la formation et l’encadrement
nécessaires. L’agent de soins peut également reconnaître les problèmes
liés au traitement antituberculeux et adresser le malade vers le PNAT si
besoin.
13.5.2
Soins de santé primaires
Au niveau des soins de santé primaires, les mesures prises pour déceler
et traiter les maladies couramment associées au VIH doivent inclure le
diagnostic et le traitement des TB contagieuses (pulmonaires à frottis
positif).A ce niveau, le personnel de santé doit déceler les cas parmi les
sujets qui soit présentent des symptômes, soit ont été identifiés comme
tels à la suite d’un dépistage. La toux prolongée est le plus important de
ces symptômes. Le dépistage des cas infectieux de TB implique d’avoir
accès à un service pratiquant des examens microscopiques de qualité
des frottis d’expectoration. Une attention particulière devra être
consacrée au dépistage dans les structures collectives (prisons, centres
de santé par exemple) ou encore pour les personnes fréquentant les
centres de CDV.
Deux traitement préventifs devraient être disponibles au niveau des
soins de santé primaires pour la prophylaxie des maladies couramment
associées au VIH: l’isoniazide, efficace pour la prévention de la TB et le
cotrimoxazole pour la prophylaxie des infections bactériennes
courantes.
202
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS DIVERS CADRES
Les agents de santé et les patients infectés par le VIH sont souvent
exposés au risque de la TB dans les établissements de soins. Ces services
ont donc la responsabilité de prendre les mesures qui diminueront le
risque nosocomial. Ils doivent aussi protéger leur personnel d’une
exposition accidentelle au VIH dans le cadre professionnel.
I3
Les informations sur la surveillance des maladies transmissibles sont
transmises du niveau des soins de santé primaires aux responsables des
districts. Elles comprennent la notification des cas de TB et
l’enregistrement des résultats des traitements. Actuellement, les
systèmes de surveillance pour les autres maladies associées au VIH
n’existent pas ou ne sont pas encore très développés à tous les niveaux
des soins. La surveillance de la TB peut donc constituer le point de
départ pour la mise en place de ces systèmes.
Lorsqu’il est efficace, le PNAT intègre le diagnostic et le traitement de
la TB avec les services de santé généraux (voir à ce sujet le Chapitre 2).
Le personnel travaillant au niveau des soins de santé primaire est alors
bien placé pour diagnostiquer et traiter les problèmes courants liés au
VIH pendant et après le traitement antituberculeux. Pour la continuité
des soins des malades TB-VIH, il est important qu’une bonne
communication s’instaure entre le personnel des services de santé
généraux et celui des services spécialisés dans le VIH/SIDA.
La PCIME, stratégie mise au point par l’OMS, donne des lignes
directrices pour prendre en charge l’enfant malade. Dans le cadre des
soins ambulatoires, elle a pour objectif d’améliorer le diagnostic et le
traitement des maladies de l’enfance. Dans le contexte du domicile, elle
vise à promouvoir un comportement approprié: aller consulter au
moment opportun, améliorer la nutrition et les soins préventifs et
garantir que l’enfant reçoit bien les soins qui lui sont prescrits.
13.5.3
Soins de santé au niveau secondaire
Au niveau secondaire des soins, les mesures prises complètent celles qui
s’appliquent au niveau primaire. En ce qui concerne le dépistage et le
traitement des maladies couramment associées au VIH, elles doivent
comprendre le diagnostic et le traitement des TB pulmonaires à frottis
négatif et extrapulmonaires. Leur diagnostic requiert en général des
examens qui ne sont possibles le plus souvent qu’au niveau secondaire,
comme la radiologie ou l’analyse de biopsies.
Le personnel travaillant dans les centres de soins de santé primaires et
les dispensaires peut prendre en charge de nombreux problèmes liés au
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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203
VIH. Mais parfois, les malades TB-VIH développent des troubles
nécessitant des examens et des traitements dépassant les capacités de
ces établissements. Il faut alors les adresser à l’hôpital de district, en
consultation externe ou pour une hospitalisation.Après le traitement, le
personnel de l’hôpital de district peut renvoyer le sujet au niveau des
soins de santé primaire ou de la communauté. La communication
favorise la continuité des soins.
La stratégie de la PCIME comporte des lignes directrices sur la prise en
charge au niveau du district des enfants présentant des problèmes
associés au VIH (voir à ce sujet la bibliographie).
13.5.4
Soins de santé au niveau tertiaire
A ce niveau, les mesures viennent compléter celles qui ont été prises au
niveau secondaire avec le diagnostic et le traitement des complications
des maladies couramment associées au VIH. On ne trouve souvent qu’au
niveau tertiaire la prise en charge spécialisée des formes complexes de
TB (par exemple tuberculose péritonéale ou péricardique).
Au niveau du district, le personnel se trouve parfois confronté à des
problèmes difficiles de diagnostic et de traitement. Il pourra alors être
utile d’adresser le patient à un hôpital de troisième recours. Il vaut
mieux en général téléphoner avant de procéder au transfert pour
s’assurer que le spécialiste pense lui aussi que cette décision sera
probablement bénéfique pour le malade.
Le tableau suivant montre l’intégration des soins de la TB et du VIH/SIDA
aux différents niveaux du système de santé. La possibilité des
interventions dépend des revenus du pays en question.
Niveau de
Revenus
Revenus
Revenus
soins
faibles
intermédiaires
élevés
Domicile et
Information Comme en cas de Comme en cas de
communauté et éducation revenus faibles
revenus intermédiaires
Préservatifs plus
plus
Conseils sur a) soins en phase
a) soins en phase
l’allaitement terminale avec des terminale de haute
Soins palliatifs professionnels
technologie
Groupes de de santé
b) traitement à
soutien
b) laits maternisés domicile des maladies
pour la
associées au VIH
supplémentation
nutritionnelle des
nourrissons
204
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS DIVERS CADRES
Soins de santé
primaires
(centre
de santé)
Niveau
secondaire
(hôpital de
district)
CDV pour la
prévention de
la transmission
du VIH
Dépistage et
traitement des
courantes
associées au
VIH (par ex.
la TB)
Prévention de
ces maladies
Soulagement
de la douleur
Intensification
du dépistage
de la TB
Surveillance
épidémiologique
(de la TB
par ex.)
Diminution des
transmissions
nosocomiales
et protection
du personnel
soignant
Comme au
niveau primaire
plus
a) sécurité
transfusionnelle
b) soins des
patients en
phase terminale
c) accès
possibles
à la thérapie
antirétrovirale
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
Comme en cas de
revenus faibles
plus:
a) antirétroviraux
pour la prévention
de la transmission
maladies
mère-enfant
b) prévention
des mycoses
Comme en cas de
revenus intermédiaires
plus suivi clinique
et biologique de
l’évolution du VIH
Comme en cas de
revenus faibles
plus
surveillance
épidémiologique
des maladies moins
fréquemment
associées au VIH
Comme en cas de
revenus intermédiaires
plus
a) diagnostic et
traitement des
maladies associées
au VIH sans
complications
b) accès à la
thérapie
antirétrovirale
c) prophylaxie
post-exposition
I3
205
13.6
LE SECTEUR PRIVÉ
On trouve dans le secteur privé des cabinets de médecine classique et
des tradipraticiens. Beaucoup de malades choisissent de faire appel soit
à l’une, soit à ces deux catégories de praticiens.
13.6.1
Médecins privés
L’idéal serait qu’il y ait une collaboration étroite entre les médecins
privés et le PNAT, ce qui pourrait améliorer la prise en charge des cas
de TB selon les directives du PNAT. Ces médecins sont au service de la
communauté et, en suivant le PNAT, ils garantissent à leurs malades
tuberculeux des soins de qualité. Ils peuvent notifier leurs patients au
PNAT ainsi que les résultats de leur prise en charge. Ils n’ont pas
l’obligation de confier entièrement leurs patients au PNAT s’ils ne le
souhaitent pas. Certains malades TB-VIH préfèrent consulter les
médecins privés pour des raisons de confidentialité. De nombreux
patients donneront cependant la préférence au PNAT dans les pays où
ce programme est de grande qualité. Un plus grand nombre de pays
instaurent désormais des programmes de formation et d’accréditation
des médecins privés pour les soins de la TB et du VIH/SIDA.
13.6.2
Tradipraticiens
La tuberculose est une maladie difficile pour les tradipraticiens. Nombre
d’entre eux ne la comprennent pas, ne savent pas comment la guérir et
ne disposent pas des médicaments appropriés. Il est néanmoins possible
de collaborer avec eux: ils peuvent, par exemple, reconnaître les cas
suspects et les adresser aux services de santé généraux. Les guérisseurs
jouent souvent un rôle important de soutien aux PVS quand ils sont
malades.
13.7
Recherche opérationnelle visant à intégrer davantage
les soins et la prévention de la tuberculose et du
VIH/SIDA
Les programmes de lutte contre la TB et le VIH doivent collaborer pour
mettre en œuvre les interventions décrites dans le cadre plus haut (voir
section 13.5). Il s’agit d’interventions contre le VIH intéressantes pour la
lutte antituberculeuse et d’interventions sur la TB importantes pour les
soins du VIH/SIDA. Ces deux types de programmes doivent rationaliser
ces interventions dans le cadre de leurs activités de routine. Des travaux
de recherche opérationnelle sont nécessaires pour améliorer la
délivrance des soins et d’une prévention intégrée de ces deux maladies.
206
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS DIVERS CADRES
13.7.1
Promotion des services de conseil et de dépistage
volontaire du VIH pour l’amélioration des soins de la
tuberculose
I3
La promotion du CDV du VIH présente plusieurs avantages (voir à ce
sujet le Chapitre 6). L’un d’entre eux est l’amélioration de l’accès aux
diverses actions de prévention et de soins du VIH, dont les interventions
sur la TB. L’initiative ProTEST, coordonnée par l’OMS, fait partie des
projets lancés en matière de recherche opérationnelle sur l’intégration
des soins du VIH/SIDA et de la TB. Elle a pour but de promouvoir le
dépistage volontaire du VIH en tant que moyen de parvenir à une action
plus cohérente contre la TB dans les zones de forte prévalence du VIH.
On retrouve dans le nom de “ProTEST” cette idée de promotion du
dépistage volontaire en tant que moyen d’accès à la prévention et aux
soins du VIH et de la TB. Cette initiative soutient des expériences dans
les districts sur plusieurs sites. On y associe les efforts pour lutter
contre le VIH et la TB afin de diminuer la charge cumulée de ces deux
maladies. Ces expériences locales donneront des renseignements pour
établir un modèle de délivrance intégrée des services de soins basé sur
le district. La délivrance intégrée concerne tous les prestataires de
services: gouvernement, ONG, communauté et secteur privé. Les
résultats du terrain donneront des renseignements pour élaborer des
directives afin d’étendre le modèle s’il s’avère efficace et abordable.
13.7.2
Approche pratique de la santé respiratoire
Il est indispensable de renforcer les services de santé généraux pour
pouvoir garantir aux personnes infectées par le VIH l’accès aux soins des
maladies couramment associées à ce virus. On trouve parmi celles-ci les
maladies respiratoires qui représentent une large part de la charge de
morbidité associée au VIH. Le recours à une approche syndromique
pourrait améliorer les soins prodigués par les prestataires des services
de santé généraux aux patients présentant des problèmes respiratoires
courants. L’OMS contribue à promouvoir l’approche pratique de la santé
respiratoire en mettant au point des lignes directrices et des
algorithmes.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
207
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
Gilks C, Floyd K, Haran D, Kemp J, Squire B, Wilkinson D. Care and support for
people with HIV/AIDS in resource-poor settings. Londres, UK Department of
International Development, 1998 (Health and Population Occasional Paper).
Godfrey-Faussett P, Maher D, Mukadi YD, Nunn P, Perriens J, Raviglione M. How
human immunodeficiency virus voluntary testing can contribute to tuberculosis
control [Comment le dépistage volontaire du VIH peut contribuer à la lutte
antituberculeuse]. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 80 (12):
939–945 (résumé en français).
Organisation mondiale de la Santé. Provision of HIV/AIDS care in resourceconstrained settings. Report of a meeting, Geneva, 21–23 September 1994.
Genève, 1995 (WHO/GPA/TCO/HCS/95.14).
Organisation mondiale de la Santé. Cadre stratégique pour réduire la charge de
la co-infection tuberculose/HIV. Genève, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296).
Organisation mondiale de la Santé. Improving child health. IMCI: the integrated
approach. Genève, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev.2) (www.who.int/childadolescent-health).
Organisation mondiale de la Santé. Prise en charge de l’enfant atteint d’infection
grave ou de malnutrition sévère. Directives de soins pour les centres de transfert de
premier niveau dans les pays en développement. Genève, 2000
(WHO/FCH/CAH/00.1).
Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for collaborative TB and HIV
programme
activities.
Genève, 2003
(WHO/CDS/TB/2003.319;
WHO/HIV/2003.01).
Organisation mondiale de la Santé. Programme mondial de lutte contre le
SIDA. Guide pour la prise en charge à domicile des malades du SIDA. Genève,
1993 (WHO/GPA/IDS/HCS/93.2).
Organisation mondiale de la Santé. Report of the First International Review
Meeting Practical Approach to Lung health Strategy. Practical Approach to Lung
Health, 4–6 September 2002, Rabat, Morocco. Genève, 2003
(WHO/CDS/TB/2003.324).
Organisation mondiale de la Santé. Community contribution to TB care. Practice
and Policy. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.312).
208
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COORDINATION DES SOINS DANS LEURS DIVERS CADRES
PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES
PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
14.1
I4
INTRODUCTION
En interrompant la chaîne de transmission, le traitement des cas
contagieux de tuberculose constitue, du point de vue de la santé
publique, la meilleure prophylaxie de cette maladie. Les meilleurs
programmes de prévention sont les bons programmes de traitement.
Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à la
contamination par M. tuberculosis et susceptibles de développer la
maladie. Quels sont les moyens de les protéger contre l’exposition à la
tuberculose dans les établissements de soins? Quel rôle joue le BCG?
Peut-on faire quelque chose pour les personnes infectées par le VIH qui
sont déjà contaminées par M. tuberculosis et courent un risque élevé de
développer une tuberculose évolutive? Le présent chapitre a pour objet
de répondre à ces questions.
14.2
PROTECTION DES PERSONNES VIH-POSITIVES
CONTRE L’EXPOSITION À LA TB
Les sujets VIH-positifs et le personnel des unités de soins sont exposés
tous les jours à la tuberculose. Le risque est maximal dans les services
réservés aux adultes ou les services spécialisés dans la tuberculose où
l’on trouve de nombreux cas de TBP. Ces locaux sont souvent bondés et
mal aérés. Nous ne connaissons pas encore l’ampleur du risque.
La formation du personnel de santé à l’importance des mesures de lutte
anti-infectieuse devrait contribuer à la mise en œuvre de ces actions. Le
diagnostic rapide suivi du traitement des malades souffrant de TBP à
frottis positif participe à la diminution de l’exposition à la maladie.
Lorsqu’ils sont réalisés promptement, le diagnostic et le traitement en
ambulatoire permettent d’éviter l’hospitalisation de ces malades, ce qui
présente l’avantage de diminuer l’exposition à la tuberculose dans les
locaux hospitaliers. Certains PNAT s’orientent plutôt vers la prise en
charge en ambulatoire que l’hospitalisation avec traitement intensif.
Les agents de santé qui connaissent leur séropositivité pour le VIH ne
devraient pas avoir à s’occuper des patients atteints de TBP et donc ne
devraient pas travailler dans les services où l’on soigne les adultes et les
cas de TB.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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209
14.2.1
Amélioration du milieu
Une bonne aération contribue à réduire le risque de transmission de la
tuberculose à l’intérieur des locaux. Comme les rayons ultraviolets de la
lumière solaire peuvent détruire les bacilles tuberculeux, l’idéal est
d’avoir des locaux pourvus de grandes fenêtres. Les laboratoires qui
traitent les échantillons pour la recherche des BAAR doivent suivrent
les directives publiées pour éviter aux maximum les risques de
transmission au personnel qui y travaille.
EN PRATIQUE
Dans les salles d’hôpitaux, les dispensaires, les salles de
recueil des expectorations, les laboratoires de
microbiologie, laissez les portes fermées et les fenêtres
ouvertes.
14.2.2
Masques de protection
Le masque de protection diminue pour le porteur le risque de
contaminer son entourage.Tout cas suspect ou tout sujet atteint par la
tuberculose devrait donc si possible en porter un quand il se déplace
dans un hôpital. Les agents de soins en portent souvent eux-mêmes, par
exemple lorsqu’ils travaillent dans des locaux affectés au traitement de
la TB. Mais en fait ces masques ne garantissent pas la plupart du temps
une très bonne protection contre l’inhalation des gouttelettes
infectieuses émises par d’autres personnes, sauf si l’agent soignant
surveille une procédure destinée à provoquer la toux, par exemple la
bronchoscopie, ou tente de déclencher des expectorations au moyen
d’un soluté hypertonique nébulisé. Les masques munis de filtres HEPA
permettent d’éviter l’inhalation de très petites gouttelettes mais ils
présentent certains inconvénients: ils sont très chers, il faut les fixer
correctement pour qu’ils soient efficaces et il faut les changer
régulièrement.
14.2.3
Education des malades
Les agents soignants doivent apprendre aux cas suspects et aux malades
des mesures simples qui diminuent le risque de transmission, comme par
exemple de se couvrir la bouche avec la main pendant l’accès de toux,
ou d’utiliser des récipients avec couvercle pour le recueil des
expectorations. Lorsqu’un agent soignant examine un malade
tuberculeux ou un cas suspect, il doit lui demander de tourner la tête au
moment de tousser pour ne pas être exposé directement à l’air expulsé.
210
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PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
14.2.4
Cas suspects de TBP
Dans la majorité des cas, le diagnostic se pratique en consultation
externe, mais il arrive parfois qu’il faille hospitaliser certains patients. Il
faut alors, si possible, les séparer des autres malades. Souvent
l’établissement manque de locaux pour ce faire: on tâchera alors, au sein
d’un même local, de les maintenir à part des autres patients. Le
personnel doit aussi encourager les cas suspects à rester le plus possible
à l’extérieur pendant la journée si les conditions météorologiques le
permettent. On collectera les expectorations le plus rapidement
possible. Le laboratoire, quant à lui, doit traiter et examiner les
échantillons avec promptitude et efficacité. Les établissements
hospitaliers doivent veiller à donner les résultats des examens aux
services qui les ont demandés le plus rapidement possible. Les adultes
qui accompagnent des jeunes enfants susceptibles de présenter une TB
peuvent eux-mêmes avoir contracté cette maladie et être à l’origine de
la contamination de l’enfant.
14.2.5
I4
Malades ayant une TBP à frottis positif
L’idéal serait de démarrer le traitement antituberculeux de ces patients
dès que les résultats du frottis sont connus. Dans de nombreux PNAT,
ils sont hospitalisés durant au moins une partie, et souvent l’intégralité,
de la phase intensive du traitement. L’isolement de ces sujets dans des
locaux réservés contribue à diminuer le risque d’exposition pour les
autres malades. Il ne faut pas admettre de patient dans des locaux
réservés au traitement de la TB tant que le diagnostic n’a pas été posé.
Un patient VIH-positif chez qui l’on suspecte la tuberculose est très
sensible à cette maladie et on doit éviter de l’exposer à la contamination
car il arrive, dans certains cas, que cette suspicion soit infirmée.
14.2.6
Malades ayant une tuberculose à bacilles
multirésistants (TB-MR)
Dans de nombreux cas, il est impossible de prévoir ou de déceler une
TB-MR et, dans de nombreux pays, on ne peut obtenir cette information.
Pourtant, les sujets présentant une TB-MR connue nécessitent une prise
en charge particulière dans un centre spécialisé. Il arrive qu’ils soient
contagieux plus longtemps et il est donc nécessaire de réduire le plus
possible les possibilités de contacts avec d’autres patients qui n’ont ni la
TB, ni la TB-MR. On les placera donc dans une zone ou un local séparé,
de préférence dans des chambres individuelles bien aérées. Si ce n’est
pas possible, il devient nécessaire d’établir un service ou une partie de
service réservée à la TB-MR.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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211
EN PRATIQUE
Il faut séparer les patients atteints de TB-MR de ceux qui
sont infectés par le VIH. Dans de nombreux pays, des
épidémies de TB-MR se sont rapidement propagées dans les
services de soins du VIH/SIDA.
14.3
RÔLE DU BCG DANS LA PROPHYLAXIE DE LA
TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES
INFECTÉES PAR LE VIH
14.3.1
Considérations générales
Le BCG (Bacille Calmette-Guérin) est un vaccin vivant atténué dérivant
à l’origine de M. bovis. On l’injecte par voie intradermique, à la dose
habituelle de 0,05 ml chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de
trois mois, et de 0,1 ml ensuite. Dans les pays à forte prévalence de la
tuberculose, l’OMS recommande la vaccination systématique à la
naissance.
Le BCG a pour avantage de protéger les jeunes enfants contre les
formes graves ou disséminées de tuberculose, par exemple la méningite
tuberculeuse ou la TB miliaire. En revanche, ce vaccin a peu ou pas d’effet
sur la réduction du nombre des cas de TBP chez les adultes.
14.3.2
Protection induite par le BCG chez les enfants
infectés par le VIH
On ne sait pas si l’infection par le VIH réduit l’effet protecteur du BCG
contre la tuberculose chez l’enfant. Certaines données montrent que
l’intradermoréaction à la tuberculine se positive moins souvent après le
BCG chez les enfants infectés par le VIH. Les implications de cette
observation pour la prophylaxie de la tuberculose n’ont pas encore été
éclaircies.
14.3.3
Sécurité d’emploi du BCG chez les enfants infectés
par le VIH
On a rapporté quelques cas de complications locales et d’infections
disséminées par le BCG à la suite de la vaccination d’enfants infectés par
le VIH. Néanmoins, les études prospectives comparant cette vaccination
chez les enfants infectés et non infectés par le VIH n’ont pas établi de
différence quant au risque de complications. Il en résulte que, dans la
grande majorité des cas, cette vaccination est sûre.
212
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PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
14.3.4
Politique recommandée par l’OMS à propos du BCG
et du VIH
I4
La politique recommandée par l’OMS dépend de la prévalence de la TB
dans le pays comme le montre le tableau suivant. Dans les pays à forte
prévalence, les avantages potentiels de la vaccination par le BCG
l’emportent sur les inconvénients éventuels.
Prévalence de la
TB dans le pays
forte
faible
Politique recommandée par l’OMS
BCG pour tous les enfants (selon le programme
standard) sauf pour ceux qui présentent des
symptômes du VIH/SIDA
Pas de vaccination avec le BCG pour les enfants
infectés par le VIH
La prévalence de la TB est faible quand:
a) le taux annuel moyen de notification des TBP à frottis positif au cours
des trois dernières années est inférieur ou égal à 5/100 000,
b) le taux annuel moyen de notification de la méningite tuberculeuse
chez l’enfant de moins de 5 ans au cours des cinq dernières années
est inférieur à un cas par million,
c) le risque annuel moyen d’infection tuberculeuse est inférieur ou égal à 0,1%.
14.4
RÔLE DU PROGRAMME ÉLARGI DE
VACCINATION (PEV)
Le BCG n’est pas la seule vaccination du PEV susceptible d’aider l’enfant
à se protéger de la tuberculose. La rougeole et la coqueluche diminuent
la résistance à la TB. Il faut donc contrôler le carnet de vaccination de
tout enfant traité pour la TB. S’il n’a pas reçu toutes ses vaccinations, on
demandera à la mère de le ramener pour les effectuer, une fois que les
symptômes de la tuberculose auront disparu. L’OMS a établi les
directives de vaccination en collaboration avec l’UNICEF. La
recommandation est d’administrer tous les vaccins du PEV,
conformément au calendrier national, à tout porteur présumé ou avéré
d’une infection asymptomatique par le VIH.
14.5
TRAITEMENT PRÉVENTIF
Par traitement préventif de la TB on entend la diminution du risque d’un
premier épisode ou d’une récidive de la maladie. Le premier épisode
peut survenir chez un sujet exposé à l’infection ou ayant une infection
latente. La récidive survient chez un sujet qui a déjà eu la TB.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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213
a) Diminuer le risque d’un premier épisode de TB
Le traitement prophylactique aura des avantages pour les personnes
exposées au risque de développer la TB et il s’agit plus d’une
intervention destinée à l’individu que d’une mesure de santé publique
pour lutter contre la TB. Depuis de nombreuses années, l’OMS
recommande par exemple la prophylaxie à l’isoniazide chez l’enfant qui
est en contact à son domicile avec un cas index contagieux de TB et qui,
après examen, se révèle indemne de la maladie.
L’OMS et l’ONUSIDA ont recommandé cette prophylaxie pendant six
mois chez le sujet infecté par le VIH, positif à l’intradermoréaction à la
tuberculine et qui n’a pas la TB. Cependant, même si l’on ne peut pas
faire l’intradermoréaction, la prophylaxie à l’isoniazide reste utile chez le
sujet infecté par le VIH et fortement exposé au risque tuberculeux. Il est
probable que chez les PVS, l’isoniazide protège du risque de développer
la TB grâce à deux mécanismes: premièrement en diminuant le risque
d’évolution des infections récentes; deuxièmement en réduisant le
risque de réactivation des infections latentes à M. tuberculosis. Dans les
populations à forte prévalence de la TB, la durée de la protection
conférée par un traitement de six mois à l’isoniazide est limitée (jusqu’à
2,5 ans), probablement en raison de l’exposition continue à M.
tuberculosis. La durée de la protection dépend de celle du traitement
préventif.
b) Diminuer le risque d’une récidive
Parmi les patients qui terminent la chimiothérapie de brève durée, le
taux de rechute est plus élevé chez ceux qui sont séropositifs pour le
VIH. La prophylaxie post-thérapeutique (avec l’isoniazide par exemple)
peut faire baisser ce risque, mais ne prolonge pas la survie du sujet
traité. Il faudra faire de nouvelles études pour confirmer l’utilité du
traitement, établir le schéma thérapeutique optimal (médicaments et
durée) et évaluer la faisabilité du point de vue opérationnel avant de
pouvoir recommander un traitement visant à abaisser le risque de
récidive de la TB.
14.5.1
Groupes ciblés
Le traitement prophylactique de six mois avec administration
quotidienne d’isoniazide (5 mg/kg) est efficace pour éviter l’évolution de
l’infection à M. tuberculosis vers la maladie. Il n’est cependant pas
recommandé d’en faire une stratégie de lutte en le généralisant à tous
214
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PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
les sujets infectés. On ne peut pas essayer d’identifier toutes les
personnes contaminées. La maladie ne se développant que chez 10%
d’entre elles, il n’est ni efficace ni rentable de chercher à traiter tous les
individus infectés pour éviter que seulement 10% d’entre eux tombent
malades. On peut toutefois définir certains groupes dans lesquels le
risque d’évolution vers la tuberculose est élevé et on pourra parvenir à
un bon rapport coût-efficacité en ciblant sur eux l’intervention. Les
jeunes enfants courent un risque particulier, notamment s’ils sont
contaminés par le VIH. L’infection par le VIH, chez l’adulte ou l’enfant est
un facteur puissant d’évolution vers la tuberculose maladie (voir
Chapitre 1).
I4
Les nourrissons dont la mère présente une TBP
Les nourrissons allaités par des mères atteintes de TBP courent un
risque élevé d’être infectés et de développer la tuberculose. Ils doivent
suivre un traitement à l’isoniazide pendant 6 mois, puis être vaccinés par
le BCG. L’autre possibilité consiste à administrer l’isoniazide pendant
3 mois puis à faire une intradermoréaction à la tuberculine. Si celle-ci est
négative, on arrête l’isoniazide et on administre le BCG. Si elle est
positive, on continue l’isoniazide pendant 3 autres mois avant de
l’arrêter et d’administrer le BCG.
Enfants de moins de 5 ans
Il est important de dépister les enfants en contact, à leur domicile, avec
des adultes ayant une TBP à frottis positif (voir Chapitre 4). Ce dépistage
permet d’identifier les enfants de moins de 5 ans asymptomatiques. Il
faut leur donner un traitement préventif de 6 mois à l’isoniazide. Si
l’enfant présente des symptômes, on recherchera la tuberculose. Si les
résultats sont positifs, l’enfant doit recevoir un traitement
antituberculeux. Si les résultats sont négatifs, il doit prendre le
traitement préventif à l’isoniazide.
Personnes infectées par le VIH
Les études cliniques contrôlées ont montré que le traitement préventif
à l’isoniazide réduit le risque d’évolution vers la tuberculose maladie
chez les personnes co-infectées par le VIH et M. tuberculosis.
L’intradermoréaction positive à la tuberculine met en évidence
l’infection par M. tuberculosis. Chez les sujets séropositifs, la réduction du
risque de tuberculose présente sans doute l’avantage supplémentaire de
ralentir l’évolution de l’infection par le VIH.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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215
14.5.2
Rôle du traitement préventif à l’isoniazide chez les
personnes VIH-positives
Les avantages théoriques sont très séduisants. Le tableau suivant expose
les inconvénients potentiels et les précautions nécessaires.
Inconvénients potentiels Précautions nécessaires
Risque de toxicité
Ne pas administrer chez les sujets souffrant
(lésions hépatiques
d’affections chroniques ou ayant une
notamment)
consommation régulière d’alcool
Apparition de
Dans tous les cas, faire une radiographie
pharmacorésistances
thoracique pour éliminer la tuberculose au
(si le sujet souffre d’une stade de la maladie;
tuberculose maladie qui En cas de toux prolongée de trois semaines
n’a pas été dépistée et ou plus, faire un examen microscopique des
pas seulement d’une
expectorations.
infection par
M. tuberculosis).
Détournement des
Le financement doit provenir d’autres sources
ressources consacrées que celles du PNAT (par ex. le programme de
à l’action du PNAT.
lutte contre le SIDA, le secteur bénévole),
sinon il faudra trouver des ressources
supplémentaires pour le PNAT.
14.5.3
Recommandations de l’OMS et de l’ONUSIDA pour
le traitement préventif de la tuberculose chez les
personnes VIH-positives
Structures devant exister avant de pouvoir mettre en place un
service de traitement préventif
Pour pouvoir envisager la mise en place d’un service de traitement
préventif, certaines conditions doivent être remplies:
º capacités suffisantes au niveau du conseil, comportant l’IEC sur la TB;
º personnel de santé qualifié en nombre suffisant;
º lien entre les services de soins du VIH et de lutte contre la TB;
º existence d’un bon programme de lutte antituberculeuse, obtenant un
fort taux de guérison associé à un taux d’abandon et d’échec
thérapeutique à la fin du traitement inférieur à 10%.
Recommandations pour les services de traitement préventif
º Le traitement préventif de la TB doit s’inscrire dans l’ensemble des
soins prévus pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
216
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PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
º Les traitements prophylactiques ne doivent être mis en œuvre que si
l’on peut exclure les TB évolutives et assurer un contrôle et un suivi
appropriés.
º Il faut mettre à la disposition de toutes les personnes VIH-positives
l’information sur la TB et le traitement préventif.
º Ce traitement doit être fourni à partir de structures proposant des
services de conseil et de dépistage volontaire (CDV) du VIH.
º Les programmes de lutte antituberculeuse continuent d’avoir pour
priorité le dépistage et la guérison des cas contagieux de TB.
º Les autorités nationales doivent réglementer l’achat et
l’approvisionnement en médicament anti-TB afin d’éviter l’apparition
de pharmacorésistances.
I4
Etapes dans la délivrance du traitement préventif
Ceux pour qui le test de dépistage du VIH est positif doivent bénéficier:
de conseils sur la TB
d’un dépistage de
Demander si le sujet tousse:
la TB évolutive
- si c’est le cas, faire un dépistage de la TB;
- si ce n’est pas le cas, faire un examen radiologique;
- si le cliché radiologique est normal, passer à
l’étape suivante.
d’une recherche de On recommande le traitement préventif aux
ceux pour qui le
sujets VIH-positifs, positifs à la tuberculine et ne
traitement préventif présentant pas de TB évolutive.
sera probablement Il n’est parfois pas possible de faire
le plus utile
l’intradermoréaction à la tuberculine. Dans ces
conditions, on peut encore envisager
d’administrer le traitement préventif aux sujets
VIH-positifs si:
a) ils vivent dans une zone de forte prévalence de la TB,
b) ils appartiennent au personnel de santé,
c) ils sont en contact chez eux avec des malades
tuberculeux,
d) ils sont en prison,
e) ils sont employés dans une mine.
de la délivrance du Le médicament recommandé est l’isoniazide: 5
traitement préventif mg/kg (sans dépasser 300 mg) une fois par jour
en l’absence de
pendant 6 mois en auto-administration. Les
TB évolutive
patients sont vus une fois par mois et reçoivent à
cette consultation la quantité de médicaments
nécessaire pour un mois.
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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217
d’un contrôle de
l’observance et de
la toxicité
d’une évaluation
des résultats
Il faut suivre ceux qui abandonnent le
traitement.
L’objectif consiste à fournir au moins six mois de
traitement par période d’un an.
Il faut arrêter l’isoniazide en cas d’apparition des
symptômes et des signes d’une TB évolutive ou
d’une hépatite.
L’efficacité du traitement préventif doit être
régulièrement
évaluée
(fréquentation,
observance, toxicité, abandons ou retraits,
achèvement du traitement).
Conclusions
La prophylaxie à l’isoniazide ne remplace pas la stratégie DOTS dans la
lutte antituberculeuse. Néanmoins, elle se justifie pour les personnes
vivant avec le VIH et elle permettrait alors d’éviter de nombreux cas de
TB évolutive. Il faut développer des systèmes pour améliorer l’accès des
séropositifs à cette prophylaxie dans les zones de forte prévalence de la
TB. Parallèlement, il faut à tout prix éviter de compromettre la qualité
du PNAT.
218
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PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
LECTURES COMPLÉMENTAIRES
I4
Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the
protection of health care workers from tuberculosis in low-income countries
[Des mesures pratiques et abordables pour protéger contre la tuberculose le
personnel soignant des pays à faible revenu]. Bulletin de l’Organisation mondiale
de la Santé, 1997, 75 (5):477–89 (résumé en français).
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris, Union
internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires, 2002.
Organisation mondiale de la Santé. Childhood tuberculosis and BCG vaccination.
BCG - gateway to EPI. Genève, 1989.
Organisation mondiale de la Santé. Programme mondial des vaccins et
vaccinations. Immunization Policy. Genève, 1995.
Organisation mondiale de la Santé. Principes pour la prise en charge de la
tuberculose à bacilles résistants. Genève, 1997 (WHO/TB/96.210 (Rev.1)).
Organisation mondiale de la Santé.Traitement préventif de la tuberculose chez
les personnes vivant avec le VIH. Déclaration de principes. Relevé
épidémiologique hebdomadaire, 1999, 74: 385–398.
Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for the prevention of tuberculosis
in health care facilities in resource-limited settings. Genève, 1999
(WHO/TB/99.269).
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
219
INDEX
Abandon, définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Abcès
Cérébral pyogène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poumons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Adénopathie . . . . . . . . . . . .26, 31-36, 60, 64, 77, 84, 166, 180
Amélioration du milieu pour éviter la transmission de la TB . . . . .210
Analyse/étude de cohorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Anémie
. . . . . . . . . . .102, 112, 138, 142, 162, 164, 185, 188, 190, 192
Aphtes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33, 101, 177
Approche pratique de la santé respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Ascite (tuberculeuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Aspergillome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Aspiration gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69-70
Asthme
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59, 71, 72
Bacilles acido-alcoolo-résistants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Bacille tuberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23-25, 39, 74, 86, 170
Bacilles tuberculeux quiescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 26, 69, 125
BCG
Infection à VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Nourrissons nés de mères ayant la TB . . . . . . . . . . . . . . .215
Politique de l’OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 213
Biopsie
Méthode de diagnostic de la TB extrapulmonaire . .53, 70, 83, 87
Ganglion lymphatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83-86
TB péritonéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87, 93, 204
TB pleurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 83, 87, 88, 89, 134
Bloc médullaire (en cas de méningite tuberculeuse) . . . . . . . . . . . .134
Bronchectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59, 77
Broncho-pneumopathie chronique obstructive . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Bubon inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Candidose . . . . . . . . . .34-36, 78, 101, 112, 153, 171, 173, 177, 181, 194
Capréomycine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Carcinome bronchique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59, 61-62
Caséification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
Cavités
. . . . . .27, 39, 54, 60, 61, 64, 67, 69, 72, 77, 87, 118, 125, 179
Centres de dépistage volontaire du VIH . . . . . . . . . .105, 106, 200, 201
Cervicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Chancre mou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171, 172
Cheilite angulaire (perlèche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Chimiothérapie de brève durée . 47,123, 125, 137, 138, 139, 147, 214
Chlamydia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171, 172
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
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221
Cibles de la lutte antituberculeuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Clostridium difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Codification des schémas thérapeutiques antituberculeux . . . . . . .127
Complexe Mycobactérium avium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191, 194, 196
Complexe primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Condylomes ano-génitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Conjonctivite phlycténulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Coloration de Ziehl-Neelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Corticothérapie, traitement adjuvant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Cryptosporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 183, 193
Culture, expectorations . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 53, 54, 58, 64, 70, 86
Cyclosérine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Cytomégalovirus . . . . . . . . . . . . . .34, 169, 170, 181, 188, 192, 194, 196
Dactylite tuberculeuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Diffusion du bacille tuberculeux dans le sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Définition du cas de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dépistage des cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44, 47, 137, 200, 202
Désensibilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Diarrhées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71, 138, 162, 164, 182-185
Difficultés de locomotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Douleurs thoraciques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 88, 178
Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Enfants
BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
Contact avec des adultes contagieux . . . . . . . . . . . . . .78-79
Conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106, 113
Diagnostic différentiel de la TB pulmonaire . . . . . . . . . . . .77
Effets de l’infection par le VIH sur le diagnostic de la TB .76
Effets secondaires des médicaments antituberculeux . . .141
Intradermoréaction à la tuberculine24-26, 54, 68, 72-79, 212-217
Méthode de diagnostic de la TB . . . . . . . . . . . .53, 70, 83, 88
Programme élargi de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Reconnaissance clinique de l’infection par le VIH . .101, 111
Système de notation pour le diagnostic de la TB . . . . . . .73
TB liée au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39, 40
Test de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106, 217
Traitement préventif . . . . . . . . . . . . . . .79, 141, 201, 213-219
“Traitement d’épreuve” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75, 76
Echec thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Ecoulement urétral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Ecoulement vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Ecouvillonage du larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Education des patients pour éviter la transmission de la TB . .210-212
222
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INDEX
Effets secondaires de médicaments antituberculeux . .38, 141-144, 192
Epanchement péricardique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Epanchement pleural, tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 134
Erythème noueux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Essoufflement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 88, 90, 178
Éthambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124-148, 166, 188, 191, 196
Éthionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Examen au microscope des frottis d’expectoration . . . . . . . . . . . . . .60
Enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70, 71
Fiche de croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Fièvre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Fluorochromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Folliculite papulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Gale
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 176
Ganglions lymphatiques
Méthode d’investigation d’une adénopathie . . . . . . . . . . . .85
Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 85
Caractéristiques des ganglions indiquant la nécessité
de poursuivre les investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Aspect histologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Adénopathie généralisée persistante . . . . . . . . .32, 33, 35, 84
Tuberculose ganglionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . .39-40, 69, 83
Gibbosité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Gingivite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Gonorrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171, 172
Groupes ciblés par le traitement préventif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 108, 112, 132, 171, 175, 195
Guérison, définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Haemophilus influenzae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 179
Hémoptysies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 59, 60, 63, 64
Herpès simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 112, 181
Herpès zoster (zona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32, 33, 36, 101, 112, 173
Insuffisance surrénalienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134, 185, 192
Impétigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Infections sexuellement transmissibles . . . . . . . . . . . . . .29, 43, 49, 170
Intégrations des soins du VIH/SIDA et de la TB . . . . . . . . . . . .201, 206
Insuffisance cardiaque congestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Intradermoréaction à la tuberculine . . . . . . . . . . . . .54, 72-79, 212, 217
Isoniazide . . .49, 79, 80, 124-138, 141-148, 165, 166, 188, 202, 214-218
Isospora belli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 183, 195
Kanamycine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Leucoplasie chevelue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Liquide céphalo-rachidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 185
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
223
Lymphogranulome vénérien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34, 62, 78, 84, 95-98, 170, 192
Maladie du tissu conjonctif (collagénose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61, 62
Maladie pulmonaire professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61, 62
Malnutrition, chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37, 54, 68, 71-76, 111
Masques de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Médecins privés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Médicaments antituberculeux . . . . . . . . . . .108, 123, 124, 125, 132, 141
(voir aussi médicaments antituberculeux essentiels)
Mode d’action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124, 125
Médicaments antituberculeux essentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . .150, 170
Médicaments de seconde intention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Méningite cryptococcique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33-36, 95, 136, 187
Méningite tuberculeuse
Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58, 61, 77
Méningite subaiguë/chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 186
Microsporidia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 183
Modifications chroniques du comportement . . . . . . . . . . . . . .184, 185
Molluscum contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Mycobacterium africanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Mycobacterium bovis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 24, 212
Mycobacterium tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Neurosyphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
Nocardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Paraparésie spastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Pathogénie de la TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Péricardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 27, 39, 90, 92, 121, 133, 134
Perte de poids . . . . . . . . . .32, 33-36, 54, 71, 83, 101, 111, 182, 190, 194
Pharmacorésistance .24, 45, 123, 126, 130, 131, 147, 149, 151, 161, 216
Phase d’entretien du traitement de la TB . . . . . . . . . . . . . . . . .126-138
Phase initiale du traitement de la TB . . . . . . . . . . . . . . . . .126-138, 166
Pneumonie à Pneumocystis carinii . . . . . . . . . . . . . . .34, 63, 78, 179, 193
Pneumonie bactérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59, 63, 77, 179
Pneumonie interstitielle lymphoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 84, 180
Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60, 90, 185
Prednisolone (voir également corticothérapie) .134, 145, 177, 180, 181
Programme national de lutte antituberculeuse . . . . . . . . . . .43-46, 123
Prophylaxie de la TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Amélioration du milieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Pyomyosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34, 101, 175, 192
Pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124, 125-127, 133, 142-147, 192
224
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INDEX
Pyridoxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133, 141, 144, 189
Radiographie thoracique . . . . .39, 53, 60, 63, 64, 79, 83, 85-90, 135, 179
Réhydratation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 184
Rechute
. . . .21, 393, 119, 120, 123-130, 138, 139, 147, 187, 196, 214
Pathologie rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133, 192
Réactions d’hypersensibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 147
Retraitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 127, 128, 136, 179
Rifampicine . . . . . . . . . . . .49, 75, 124-138, 142-146, 158, 161, 162, 165
Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62, 84, 191
Sarcome de Kaposi . . . . . . .33, 34, 36, 63, 77, 84, 90, 101, 138, 170, 191
Salmonelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169, 170, 190, 191, 196
Schémas
Comment identifier et prendre en charge les enfants en
contact avec des adultes contagieux . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Méthode pratique d’investigation d’une adénopathie . . . .85
Prise en charge des malades TB-VIH qui ne réagissent pas aux
antituberculeux ou dont l’état se dégrade en cours de
traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prise en charge des céphalées persistantes . . . . . . . . . . .186
Schistosomiase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93, 188
SIDA
Définition de cas de l’OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Shigella
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 183
Soins au niveau du district . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200, 204
Sources de contagion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) . . . . . . . . . . . . . . . .77, 179
Streptococcus pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63, 77, 179
Streptomycine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124-138, 143, 148
Syphilis
Primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Méningée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185, 188
Teigne
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Thérapie
antirétrovirale . .33, 49, 105, 108, 149, 165-169, 185-195, 199, 200, 201
Thioacétazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106, 124-138, 142-147
Thrombopénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102, 142-143, 192
Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Toux . . 23,36,46,53,54,63,64,71-73,77,83,90,111,117,178,201-202,210,214
Tradipraticiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Traitement sous supervision directe (TSD) . . . . . . . . . . . . . . . .48, 126
Traitement de la TB (voir aussi médicaments antituberculeux)
Abandon, définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Échec, définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
225
Modes d’action des antituberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Suivi des patients pendant le traitement . . . . . . . . . . . . .135
Programmes nationaux de lutte antituberculeuse 43-46, 123
Schémas thérapeutiques recommandés . . . . . .128, 193, 196
Enregistrement des résultats du traitement . . . . . . . . . . .136
Récurrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118-120, 138, 214
Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Classement codifié des diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Corticothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Schémas thérapeutiques antituberculeux . . . . . . . . . . . . .126
Transfert, définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Trichomonas vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Troubles de la locomotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Tuberculose (voir aussi les titres de sections)
à bacilles multirésistants . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49, 132, 140
Données de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Lutte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Diagnostic chez l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Diagnostic chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
TB post-primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 69
Tuberculose liée au VIH, données de base . . . . . . . . . . . . .37
Pathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Prévention chez le sujet infecté par le VIH . . . . . . . . . . .209
Cas suspect de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Tuberculose extrapulmonaire
l’appareil génital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Dermique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Miliaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Rachidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 187
Reins et des voies urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 134, 194
Surrénales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 97, 120, 134, 192
Tube digestif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 98, 191
Tuberculose pulmonaire
Adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Radiographie thoracique pour le diagnostic . . . . . . . . . . . .60
Enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Tableau clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Méthode de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Frottis d’expectoration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
226
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
INDEX
Diagnostic différentiel des images radiologiques . . . . .60, 61
Diagnostic différentiel chez l’enfant infecté par le VIH . . .77
Différences avec les autres affections pulmonaires liées
au VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Schéma d’évolution de la TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Ulcérations génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29, 101, 171
Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
(voir également BCG et Programme élargi de Vaccination)
Vaginite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Vaginite bactérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
VIH
Informations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Epidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
TB liée au VIH, données de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Immunopathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Evolution naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Prévention de la transmission dans les unités de soins . . .29
TB/HIV: MANUEL CLINIQUE
$&OLQLFDO)UHQFKSGI
227