Note d`information relative aux dossiers de

Note d’information relative aux dossiers de
demande d’aménagement
Madame, Monsieur,
Veuillez trouver ci-après le dossier de demande d’aménagement des épreuves d’examen et
concours pour tout candidat en situation de handicap.
Ce dossier est à renvoyer dûment complété à l’attention du Médecin désigné par la CDAPH de
votre département :
Important : le délai moyen de traitement d’un dossier est de 2 à 3 semaines.
Pour tout renseignement relatif à votre demande, veuillez contacter la MDPH de votre
département.
MDPH Côtes d’Armor
3 rue Villiers de l’Isle Adam
CS 50401
22194 Plérin Cedex
tel : 02.96.01.01.80
MDPH Finistère
1c rue F Le Dantec
CS 52019
29018 Quimper Cedex
tel : 02.98.90.50.50
MDPH Ille et Vilaine
13 av de Cucillé
CS 13013
35031 Rennes Cedex
tel : 810.01.19.19
MDPH Morbihan
16 rue Ella Maillart
BP 379
56009 Vannes Cedex
tel : 02.97.62.74.74
Une fois que l’avis du médecin désigné par la CDAPH est prononcé, veuillez envoyer une copie
de cette décision à votre Centre d’Examen Départemental pour que l’aménagement puisse être
pris en compte par nos services.
CED SAINT-BRIEUC :
CED BREST :
ASKORIA
Service Admissions
12 rue du Vau Meno
BP 507
22005 SAINT-BRIEUC Cedex
tel : 02.96.78.86.20
ITES
Service Admissions
ZAC de Kergaradec – Guipavas
170 rue Jules Janssen
29806 BREST Cedex 9
tel : 02.98.90.50.50
CED RENNES :
CED LORIENT :
ASKORIA
Service Admissions
2 av du Bois Labbé
CS 44238
35042 RENNES Cedex
Tel : 0299.59.41.41
ASKORIA
Service Admissions
7 rue des Montagnes
BP 70833
56108 LORIENT Cedex
tel : 02.97.87.65.10
Le Service Admissions
Dossier AEEC
Dossier à remettre dans l’établissement au plus tard le 28 novembre
2014
Nom :
Prénom :
Examen :
Etablissement :
 Première
demande
(attention : les dossiers incomplets seront
rejetés)
PIECES OBLIGATOIRES
F
A
M
I
L
L
E
 Demande de la famille (annexe 1)
 Dossier médical : certificat médical (annexe 2) et fiche de
renseignements familiaux (annexe 1 bis) (obligatoires pour toutes
les demandes) et éventuellement bilans complémentaires, sous pli
confidentiel
 En cas de trouble(s) des apprentissages, joindre :
 Bilan orthophonique (annexe 2 bis) sous pli confidentiel
E
T
A
B
L
I
S
S
E
M
E
N
T
 Fiche pédagogique (annexe 3) et copie de
 PAI en cours de validité
 PPS (compte rendu d’une ESS récente)
 PAP trouble des apprentissages ou PAI Dys ou PPRE Dys en
cours de validité
 Copie d’un devoir de français ou d’une production écrite
de l’élève, en date de l’année en cours en cas de trouble(s) des
apprentissages.
2014 / 2015
 Demande de complément aux aménagements accordés
antérieurement pour le même diplôme en 20.. / 20.. : courrier libre
plus pièces justificatives éventuelles.
2014 / 2015
ANNEXE 1
Département :
Demande d’aménagement des épreuves d’examen et concours
Pour cause de situation de handicap
(Candidats atteints d’un handicap tel que défini à l’article L.114 du code de l’action sociale et des familles)
Scolarisé au :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
:
/portable :
Courriel :
Adresse et nom du responsable légal :
nom et adresse de l’établissement
:
Bénéficiaire d’un :
 Non bénéficiaire
 PAI* rédigé par un médecin de l’Éducation nationale
 PPS* défini par la CDAPH*
 d’(un) aménagement(s) pédagogique(s) portant un intitulé différent mais ayant fait
l’objet d’un écrit du médecin de l’Éducation nationale (ex : PAI dys, Projet
d’accompagnement personnalisé TSA, etc…)
Diplôme postulé (cocher la case correspondante) :
 Brevet de technicien supérieur (BTS)
 Epreuves anticipées bac général
 Epreuves anticipées bac technologique
 Baccalauréat général
 Baccalauréat technologique
 Diplôme National du Brevet (DNB)
 Baccalauréat Professionnel
 Brevet professionnel
 Brevet d’Etudes Professionnelles (BEP)
 Certificat d’Aptitude Professionnelle
(CAP)
 CFG
 Autre examen
Précisez la série ou la spécialité selon l’examen :……………………………………….
demande à bénéficier des dispositions règlementaires relatives aux aménagements
d’examens ou concours de l’enseignement scolaire et de l’enseignement
supérieur.
Date : le……………..
Signature de la famille
ou de l’élève majeur
1 PAI : projet d’accueil individualisé
2 PPS : projet personnalisé de scolarisation
3 CDAPH : commission des droits et de l’autonomie de la maison départementale des personnes handicapées
ANNEXE 1
Département :
Document à remettre au secrétariat de l’établissement avec les annexes 1 bis, 2 (et 2 bis le cas
échéant) qui sont jointes sous pli cacheté « confidentiel ».
1 PAI : projet d’accueil individualisé
2 PPS : projet personnalisé de scolarisation
3 CDAPH : commission des droits et de l’autonomie de la maison départementale des personnes handicapées
Annexe 1 bis
FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX A COMPLETER PAR LE
RESPONSABLE LEGAL DU CANDIDAT OU PAR L’ELEVE MAJEUR
CANDIDAT : NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
ETABLISSEMENT
CLASSE
EXAMEN ou CONCOURS présenté :
SITUATION MEDICALE POUR LAQUELLE L’AMENAGEMENT EST DEMANDE
1. Maladie chronique invalidante (Préciser le diagnostic et la date de début) :
Impact de la maladie et des traitements sur la scolarité :
(Absentéisme, hospitalisations, effets secondaires des traitements…?)
PAI (Projet d’Accueil Individualise) Joindre une copie de ce PAI
Nom du médecin scolaire ayant rédigé ce PAI :
2. HANDICAP (Préciser)
Déficit auditif : joindre un audiogramme récent (de moins d’un an)
Suivi spécialisé : SEFFIS
NON
OUI (préciser le type de prise en charge) :
Mode de communication : oral
LPC + oral
Langue des Signes Française
Déficit visuel : joindre un compte-rendu récent (de moins d’un an) de l’ophtalmologue
Suivi spécialisé : S3AIS
NON
OUI (préciser le type de prise en charge) :
Déficit moteur : joindre un compte-rendu détaillé récent (de moins d’un an) du médecin
spécialiste
(Bilan fonctionnel)
Suivi spécialisé : SESSAD
NON
OUI (préciser le type de prise en charge) :
Autre(s) suivis ? : précisez le type de suivi, la fréquence, sur ou hors temps scolaire…
3. Trouble des apprentissages : joindre un compte-rendu orthophonique datant de moins d’un an
Celui-ci devra comprendre un bilan du langage oral, de la lecture, du langage écrit
(orthographe, graphisme…) évalué sur des tests validés et étalonnés en fonction de l’âge de
l’élève et exprimé en déviations standards.
Si l’élève a eu un bilan psychométrique et/ou neuropsychologique et/ou psychomoteur joindre
le(s) compte(s)-rendu(s).
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Joindre obligatoirement un devoir de français ou une production écrite de l’année en cours et une
copie du PAP trouble des apprentissages (Projet d’accompagnement personnalisé) ou du PAI dys
ou PPRE dys.
Annexe 1 bis
QUELS SONTS LES AMENAGEMENTS MIS EN PLACE DANS LA CLASSE?
PRESCRITS SUR
PAI
PPS
PAP trouble des apprentissages (ou PAI dys ou
PPRE dys)
(Décrire ce qui est effectivement en place)
Classe ou date de début de ces aménagements :
Le (la) candidat(e) est-il suivi par la MDPH (ou MDA dans le 56) ?
NON
OUI, depuis quand :
Le (la) candidat(e) est-il accompagné par un Auxilliaire de Vie Scolaire ?
NON
OUI, depuis quand :
Combien d'heures par semaine :
Le (la) candidat(e) bénéficie-t-il de matériel pédagogique adapté notifié par la MDPH ou
MDA?
(Par exemple : ordinateur…)
Cette fiche de renseignements médicaux ainsi que les comptes rendus de bilans et le
certificat médical sont à mettre sous pli CONFIDENTIEL et à joindre à la demande
d'aménagement des conditions d'examen (garder une copie de tout document transmis).
Tous ces éléments médicaux sont destinés au médecin désigné par la CDA PH en charge de
l'étude du dossier. Ce document est consultable et modifiable à tout moment par le
signataire.
DATE :
candidat majeur)
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Merci de noter votre adresse électronique :
SIGNATURE (du responsable légal ou du
Annexe 2
A transmettre
sous pli cacheté
«confidentiel»
Certificat médical
destiné à être joint à une demande d'aménagement
des conditions d'examen ou concours
auprès d'un médecin désigné par la CDA PH
Références : LOI n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes handicapées
Article L.114 du code de l’action sociale et des familles : candidats atteints d’un handicap tel que défini dans cet article
Circulaire n° 2011-220 du 27-12-2011 NOR: MENE1132911C
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
Pathologie principale à l'origine de la situation de handicap :
Pathologies associées :
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Annexe 2
Histoire de la pathologie invalidante, évolution
Date de début, origine, circonstances d'apparition, antécédents médicaux, chirurgicaux,
périnataux en rapport avec la situation actuelle :
Description clinique actuelle, préciser le cas échéant, la fréquence des crises, douleur, asthénie,
fatigabilité, lenteur
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Annexe 2
En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif, joindre un audiogramme récent
(observations)
En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif, joindre un bilan ophtalmologique
récent
(observations)
En cas de déficience motrice, préciser le retentissement fonctionnel, sur l'autonomie et les aides
techniques ou humaines mises en place (domicile, établissement scolaire, transport…)
En cas de trouble des apprentissages, du langage écrit et/ou oral, joindre un compte-rendu de
bilan orthophonique récent (de moins d'un an)
cognition : attention, mémoire, praxie, raisonnement, vitesse d'idéation
conduite émotionnelle, relationnelle, comportementale
Traitements, prises en charge thérapeutiques
Nature et durée des traitements, préciser les contraintes et les effets secondaires…
Prises en charge régulières ou secondaires à l'évolution de la pathologie
Hospitalisations itératives (fréquence)
Prises en charge paramédicales (préciser le type et la fréquence) :
Ce certificat médical et les documents communiqués sont à remettre aux responsables légaux du patient mineur ou
au patient majeur, afin qu'ils les joignent au dossier de demande d'aménagement des conditions d'examen ou
concours.
Il est destiné au médecin désigné par la CDA PH qui a besoin que vous lui apportiez des éléments cliniques afin
d'évaluer la situation de handicap et les besoins particuliers de votre patient dans le cadre scolaire.
Certificat médical établi par :
A ………………………………Le : ……………………….
signature
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Cachet du médecin obligatoire
Annexe 2
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ANNEXE 2 bis
Aménagement des Epreuves d’Examens et de Concours
(AEEC)
BILAN ORTHOPHONIQUE
À destination du médecin désigné par la CDA PH
A transmettre sous
pli cacheté
«Confidentiel»
Coordonnées de l'orthophoniste :
Date du Bilan : (Le bilan doit dater de moins d’un an afin d’être recevable)
Objet du Bilan :
Anamnèse : naissance prématurée ? Troubles de la vision ou de l’audition connus, traités ou non ?
Un test psychométrique a-t-il été pratiqué ? Depuis quand l’élève est-il suivi pour ses difficultés ou
troubles ? Quelle a été l’évolution observée au cours de la prise en charge ? Etc...
Bilan : les résultats sont cotés (les écarts à la norme en déviations standards par rapport à l’âge
ou au niveau scolaire doivent y être notés)
Les tests utilisés doivent y être précisés et accompagnés des étalonnages pour l’interprétation :
1. langage oral
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ANNEXE 2 bis
2. lecture : voix haute et lecture silencieuse ;

Niveau de lecture / âge de lecture :

Vitesse de lecture :

Type d’erreurs :

Compréhension de lecture :
3. écrit :

Orthographe phonétique, lexicale et grammaticale

Graphisme
4. Attention
5. Mémoire
6. Troubles associés éventuels, comportement, motivation, projets…
Conclusions de l’orthophoniste :
Prise en charge rééducative :
Aide matérielle :
Aide humaine :
Date : le ……………….
SIGNATURE
Il s’agit ici d’un « document cadre » : la rédaction de votre bilan est libre, cependant votre compte-rendu
devra comporter les éléments demandés sur cette trame afin que le médecin désigné par la CDA PH
puisse évaluer la situation actuelle du candidat en termes de besoin(s) d’aménagement(s).
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Fiche pédagogique
Année Scolaire 20../20..
Annexe3
Document à joindre par le candidat au dossier d'aménagement des épreuves
d'examen et concours
ou du concours
IDENTITE DU CANDIDAT
Nom :………………….…………… Prénom : …………………… Date de naissance :…………………...
Etablissement fréquenté :………………………………………………………………………………………..
Examen préparé :………………………………………….. Série, spécialité :……………………………….
Pour les candidats scolarisés, le chef d'établissement, en lien avec le professeur principal et /ou le(s)
professeur(s) concerné(s), atteste les difficultés rencontrées et les mesures particulières mises en œuvre
durant l'année scolaire.
Coter de 0 = pas de difficulté à 4 = difficultés majeures
0
DIFFICULTES RENCONTREES
1
2
3
4
Observations : dans quelle discipline par
exemple ?
expression orale
lecture de textes ou d’énoncés
lecture d’images, cartes, figures
compréhension du texte lu
logique, raisonnement
langue vivante
finir les contrôles dans les délais impartis
fournir un travail écrit
Fatigabilité, écriture peu ou pas lisible,
difficultés en production ou en copie…
orthographier même les mots courants
Erreurs, écriture phonétique…
Comportement
Participation, respect des règles…
Attention
Autre
Problème médical (évoquez uniquement
l’impact sur la scolarité)
Fournir une copie de ces documents
avec la demande d’aménagements
MESURES MISES EN
PLACE
Dans le cadre

PAI

PPS

PAP
TSA
NB : en cas de troubles spécifiques des


PPRE Autre apprentissages (dyslexie notamment), cette fiche
doit être accompagnée de la copie d’un devoir
de français ou d’une production écrite de
l’élève, en date de l’année en cours.
(indiquer si ce devoir a été réalisé AVEC ou SANS
aménagements)
Annexe3
Aménagements mis en place
habituellement dans la classe
Préciser
Dans quelles
disciplines
Mesures inscrites dans un PAI, un PAP TSA ou PAI Dys rédigé par un médecin scolaire, un PPRE,
intégré ou non dans un PPS
Aménagement du temps
Mode d’évaluation
Aide à la prise de notes
par qui ?
Oralisation des consignes
par qui ?
Reformulation des consignes
Vérification de la bonne
compréhension des consignes
Photocopies des cours
cours sur clé USB
devoirs écrits transformés en
interrogation orale
Dictée aménagée
Autres
Mesures inscrites dans le PPS, notifiées par la MDPH
AVS préciser les activités incombant
à l’AVS
AVS lisant les consignes
AVS écrivant sous la dictée de
l’élève
Matériel pédagogique adapté
Utilisation d’un ordinateur en classe
Logiciel(s) habituellement utilisé(s) en
classe, lors des évaluations
Installés par la DSDEN
Services de soins
SSESAD, SSEFIS, S3AIS…
Autres
accessibilité des locaux…
Fait à…………………………………… le…………………………………. Signature du chef d'établissement