La poulie cuboïdienne du long péronier latéral point focal

Ann. Kinésithér.,
MÉMOIRE
1990, t. 17, n° 1-2, pp. 27-35
© Masson, Paris, 1990
Les confrères qui « reçoivent une illumination a priori en enfilant
leurs chaussettes» ne se rendent pas en laboratoired'anatomie puisque,
détenant la vérité, ils n'ont rien à vérifier.
La lecture de ce très important travail montre que le laboratoire
d'anatomie enseigne tout d'abord l'humilité, et de ce fait empêche les
affirmations a priori.
La prochaine fois qu'un confrère vousfera part de ses affirmations
péremptoires sur le rôle du cuboïde, demandez-lui s'il en a disséqu€
1~
.
Si vous vous demandez « à quoi bon? », vous n'êtes pas fait pour
la recherche.
La poulie cuboïdienne du long péronier latéral
point focal du pied externe
Patrick ROBIDAS
Kinésithérapeute,
Centre Hospitalier
Universitaire d'Amiens,
CHU d'Amiens,
La malposition vers le bas de la face interne
du cuboïde, appelée blocage en éversion par
Dolto (2), détermine douleurs et instabilité du
pied (6).
Afin d'analyser ce phénomène, nous avons
recherché sur quinze pièces anatomiques des
arguments susceptibles d'étayer cette thèse.
Effectivement, le cuboïde sous-tendu par le
Long Péronier Latéral est une pièce maîtresse,
et un déplacement inférieur de son apophyse
postéro-interne peut retentir gravement sur les
fonctions du pied.
RP 3006 F80030 Amiens
Cedex.
De tels troubles supposent,· comme le pense
Destot (1), la prépondérance du cuboïde, soustendu par le Long Péronier Latéral (LPL), dans
l'architecture du pied.
Dans une approche essentiéllement basée sur
l'observation
de quinze pièces anatomiques
préparées par nos soins dans le laboratoire
d'Anatomie de Grenoble (P. C. Faure), nous
mettrons en exergue les caractéristiques particulières du cuboïde et du LPL susceptibles de
nous éclairer sur ces pathologies.
Matériel
et méthode
Introduction
POPULATION
On invoque une malposition de la face interne
du cuboïde pour expliquer certaines pathologies
du pied telles que :
- douleurs aiguës et diffuses du bord externe,
- difficulté à l'orienter,
- instabilité,
- entorses.
Tirés à part:
P. ROBIDAS,
à l'adresse
ci-dessus.
Nous disposons de 15 pieds :
- 13 conservés dans le formol, dont 3 congelés afin de
réaliser les coupes,
- 2 « pièces fraîches » non embaumées.
MATÉRIEL
- Dissection
les coupes;
: bistouri, pinces et scie à ruban pour réaliser
28
Ann. Kinésithér., 1990, t. 17, n° 1-2
- Macro-photographie
50 mm, 2 bonnettes,
160 ASA.
: appareil réflex 24/36, objectif
4 lampes de 150 watts et films de
Description morphologique
LE CUBOÏDE SITUATION GÉNÉRALE
MÉTHODE
L'apophyse coronoïde (fig. 2 et 3)
Abord du trajet externe du LPL
Postéro-interne, volumineuse et pointue, elle
se détache à la face postérieure du cuboïde,
s'engage sous le rostre calcanéen et crée une
surface articulaire hélicoïdale.
L'abord du LPL sur la face externe du pied nécessite
l'incision de la peau (de la malléole au 5e métatarsien),
de l'aponévrose superficielle et des coulisses péronière et
calcanéenne.
Abord du sésamoïde du LPL et du bord
externe du cuboïde
La dissection du matelas graisseux et de l'abducteur
du 5e métatarsien permet l'abord de l'aponévrose qui
recouvre le sésamoïde du LPL.
Trajet plantaire du LPL
Le trajet plantaire nécessite de récliner les plans
suivants :
- aponévrose plantaire superficielle, court fléchisseur et
opposant du 5e métatarsien,
- chair carrée' de 'Sylvius et fléchisseur commun des
orteils,'
. ;..
- muscles propres métatarsiens insérés en partie sur le
ligament
calcanéo-cuboïdien
inférieur
superficiel qui
forme le fond de ·la coulisse du LPL,
- l'insertion sur le 1er métatarsien, très profonde, sous
la voûte des cunéiformes, est mise en évidence quand
l'adducteur et le court fléchisseur du 1er métatarsien sont
réclinés.
1 - cuboïde
2 - calcanéum
3 - astragale
4 - scaphoïde
FIG. 2. - Coupe au niveau de l'extémité postérieure de l'apophyse coronoïde.
Abord de la face dorsale du cuboïde
1
1
Il est nécessaire de récliner l'aponévrose
muscle pédieux.
dorsale et le
l'
1
2
3
4
5
FIG. 1. - Vue externe d'un pied gauche.
1
L
-
cuboïde
calcanéum
astragale
scaphoïde
1er cunéïforme
FIG. 3. - Coupe au niveau de l'extrémité antérieure de
l'apophyse coronoïde du cuboïde.
Ann. Kinésithér.,
17, nO 1-2 29
1990, t.
La face inférieure (fig. 4)
On y retrouve l'apophyse coronoïde qui donne
au cuboïde un aspect de « coin » enfoncé entre
la calcanéum et l'ensemble scaphoïde-3e
cunéïforme.
La crête transversale limite en arrière la
gouttière du LPL et donne insertion au ligament
calcanéo-cuboïdien plantaire.
1
2
3
4
-
cuboïde
astragale
scaphoïde
1er cunéïforme.
FIG. 6. - Coupe frontale au niveau scaphoïde-cuboïde.
FIG. 4. - Vue inférieure d'un pied droit.
La face interne (fig. 5, 6 et 7)
Cette face est inclinée à environ 45° par
rapport à l'horizontale.
Elle s'articule à son 1/4 postérieur avec le
scaphoïde. Si les moyens d'union sont toujours
conséquents, la surface articulaire est inconstante: l'ayant recherchée sur 12 pieds, nous
trouvons :
FIG. 7. - Position du scaphoïde au-dessus du cuboïde.
2 surfaces importantes : 50 mm2 ;
4 surfaces réduites : 10 mm2 ;
6 surfaces inexistantes.
Les 3/4 antérieurs sont divisés en deux
en arrière : articulation avec le 3e cunéïforme,
en avant : insertion des solides ligaments
interosseux.
Le bord externe
FIG. 5. - Face interne du cuboïde - Pied gauche.
Il est court car les faces antérieure
postérieure convergent en dehors (fig. 1).
et
30 Ann. Kinésithér., 1990, t.
17,
n° 1-2
E'n arrière, le tubercule signalé, ovoïde,
recouvert de cartilage, est orienté en dehors, en
bas et en avant (fig. 8). Il est articulé avec le
sésamoïde du LPL (fig. 9). A sa partie postérieure, on note la présence d'une petite virgule
osseuse qui crochette la partie antéro-inférieure
du calcanéum.
En avant de ce tubercule, une échancrure
laisse le passage au tendon du LPL.
Ce bord externe est en partie recouvert par
l'importante apophyse styloïde de la base du
5e métatarsien.
Les moyens de contention passifs
A la face plantaire, l'énorme ligament calcanéo-cuboïdien est facilement isolé avec ses deux
faisceaux :
- profond : du bord antérieur du calcanéum à
la crête du cuboïde,
.
- superficiel : du bord postérieur du calcanéum
au bord antérieur du cuboïde et aux bases
métatarsiennes.
LES CUNÉÏFORMES
Ils n'ont pas usurpé leur nom: triangulaires
en coupe, ils déterminent une véritable voûte
A la face dorsale, il est bien difficile d'individualiser les ligaments; tout le médio-pied semble
pris dans un manchon aponévrotique, solide,
tendu et adhérent.
FIG. 8. - Bord externe d'un pied droit. Tubercule signalé et
styloïde du
5e
FIG. 10. - Coupe de la voûte cubo-cunéenne.
métatarsien.
FIG. 9. - Vue inférieure d'un pied droit. Articulation du
tubercule signalé et du sésamoïde du LPL.
FIG. 11. - Vue postérieure de la voûte cubo-cunéenne.
Ann. Kin ésithér., 1990, t. 17, nO 1-2
31
qui, celle-là, est inconstestable (fig. 10 et 11).
Ses articulations ont les mêmes caractères que
l'articulation cubo-cunéïforme : surfaces articulaires modestes et moyens d'union interosseux
et dorsaux importants.
L'arche ou voûte cunéïforme est une structure
extrêmement serrée et solide.
LE LONG PÉRONIER LATÉRAL
Nous envisageons la portion tendineuse, de
la malléole externe à son insertion sur le
1er métatarsien.
La triple réflexion du LPL (fig. 12)
Première réflexion au passage de la gouttière
rétro-malléolaire, le tendon se modifie, devient
dur, large, plat, et un peu convexe externe; il
se plaque sur le court péronier latéral et
s'encastre en biais derrière la malléole externe;
cette dernière se prolonge en arrière par un
fibro-cartilage qui augmente l'encastrement des
tendons (fig. 13).
FIG. 13. - Coulisse rétro-malléolaire.
face
supérieure
face
postérieure
Deuxième réflexion sous le tubercule des
péroniers sur le bord externe du calcanéum dans
un canal fibreux solidement amarré qui semble
encroûté de cartilage. A ce niveau, le LPL
s'horizontalise.
Troisième réflexion au bord externe du
cuboïde, le tendon s'épaissit, s'élargit en un ovale
concave à sa face interne et forme un sésamoïde
qui va s'appliquer sur le tubercule signalé (fig. 9).
Le sésamoiae du LPL
éi;J
(.,
.
IIi
face
antérieure
inférieure
face
FIG. 12. - Triple réflexion du LPL.
Ce sésamoïde est maintenu par une aponévrose qui le recouvre complètement et par une
bourse séreuse qui ferme la cavité articulaire
cubo-sésamoïdienne. On le retrouve de façon
constante; par contre, les freins antérieur et
postérieur décrits par Levame et Dubois (3),
n'ont pu être isolés malgré une recherche
particulière.
..•.
32 Ann. Kinésith ér., 1990, t. 17, n° 1-2
Trajet plantaire du LPL
Après l'articulation cubo-sésamoïdienne, le
tendon pénètre dans un tunnel ménagé sur
l'avant du cuboïde formé par le ligament
calcanéo-cuboïdien plantaire superficiel, puis
s'insère sur le vigoureux tubercule inféro-externe
de la base du 1er métatarsien. Dans ce trajet
plantaire, il va en haut, en dedans et en avant
(fig. 14 et 15).
Considérations mécaniques
LE CUBoïDE
Destot en fait la clé de voûte transversale- et
longitudinale du pied (1), Olivier considère qu'il
est le point d'appui et de rencontre des
structures (8) et l'unanimité des auteurs le voit
comme la clé de voûte du bord externe ou « pied
calcanéen ».
A travers nos observations anatomiques, nous
tenterons de comprendre le rôle du cuboïde.
Contraintes subies par le cuboïde
Verticales
FIG. 14. - Coupe horizontale au niveau du trajet plantaire du
LPL.
Le calcanéum, qui reçoit les contraintes de
l'astragale, s'appuie sur l'apophyse postérointerne du cuboïde. Les figures 2 et 3 montrent
l'encastrement de cette apophyse.
Le scaphoïde exerce également une pression
verticale sur le bord interne; néanmoins, l'inconstance de l'articulation scaphocuboïdienne
hypothèque cet argument et pose la question de
savoir si cette articulation est liée à un type de
statique du pied ou à son degré d'utilisation. Les
pieds dont nous disposions étaient « anonymes », la réponse est donc difficile.
Longitudinales
La notion de clé de voûte du bord externe
est pro née par tous les auteurs. Le cuboïde est
en effet encastré entre le calcanéum, posé sur
sa tubérosité postérieure, et les 4e et Se métatarsiens. Outre le LPL qui sera vu ultérieurement,
cette voûte est soutenue par le puissant abducteur du Se orteil.
Transversales
FIG. 15. - Trajet plantaire du LPL.
Sur les pieds encore mobiles, nous avons noté
que la traction sur le tendon du LPL amenait
le 1er rayon en abduction et flexion plantaire,
et mobilisait le sésamoïde sur S mm environ.
A noter également, l'aspect réniforme, ouvert
en dehors et convexe en avant de la surface
articulaire antérieure du 1er cunéïforme. Nous
constatons aussi que le 1er métatarsien vient très
en dehors sous la voûte cunéenne (fig. 4).
Ces contraintes sont directement en rapport
avec deux éléments :
- l'un anatomique: en effet, la seule observation
de cette voûte cubo-cunéenne (fig. la et Il) laisse
à penser qu'à l'évidence, elle répond à des
contraintes transversales dirigées de l'intérieur
vers l'extérieur;
- l'autre fonctionnel : l'étude des zones de
pression et d'appui lors des diverses activités
(marche, course, etc.) montre que les contraintes
passent toutes d'abord par le bord externe; ce .
Ann. Kinésithér., 1990, t. 17, n° 1-2
dernier permet réception, amortissement et
propulsion (9).
Ainsi, la voûte cunéenne, serrée par le LPL,
recevant les contraintes de l'astragale et du
scaphoïde, les transmet vers le bord externe.
Embryologie
33
avec possibilité d'« ajustements posturaux à
partir du pied au sol » (9).
Le LPL assure le maintien transversal de la
voûte cubo-cunéenne
en «fronde » le cuboïde et
l'encastre sous le calcanéum en le poussant en
arrière, en dedans et en haut (11) (fig. 16).
Le LPL maintient
Le noyau d'ossification du cuboïde apparaît
peu après la naissance; ceux de l'astragale et
du calcanéum apparaissent respectivement 3 et
1 mois après la naissance.
Viennent ensuite ceux des 3e, 1er et 2e cunéiformes respectivement à 1, 2 et 3 ans.
Celui du scaphoïde n'apparaît qu'entre 3 et
5 ans (3 et 7).
Il es': raisonnable de penser que dans le
médio-p:ed, cette chronologie donne priorité au
cuboïde en fonction de sa prédominance à subir
les contraintes.
Le cuboïde est-il une clé de voûte?
Tous ces arguments concourent à définir le
cuboïde, à l'exemple de Destot (1), comme la
clé de voûte longitudinale et transversale du
pied.
Néanmoins, il faut y apporter une réserve. En
effet, les contraintes transversales issues de
l'astragale ne sont transmises au cuboïde que si
le 1er rayon n'est pas en appui; s'il' l'est, elles
vont s'exercer longitudinalement par le pied
astragalien (scaphoïde, cunéïformes et trois
premiers métatarsiens).
FIO. 16. - Vue inférieure du cuboïde sous tendu par le tendon
du LPL - sur un pied droit.
Il réalise un véritable laçage du bord externe et
réduit le danger d'entorse en éversion (5).
La flexion plantaire du gros orteil
Nous avons décrit une flexion plantaire du
gros orteil par traction sur le tendon du LPL ;
la seule observation de son insertion très reculée
sur la base du 1er métatarsien ne laisse pas
envisager cette fonction. Elle est peut-être
expliquée par la forme de l'articulation 1er cunéier métatarsien.
En effet, la surface
forme/1
LE LONG PÉRONIER LATÉRAL
cunéenne est convexe en avant et réniforme
Nous allons envisager ses différentes actions. ouverte à l'extérieur; ainsi, la position inférieure
de l'insertion du LPL sur la base du 1er métatarsien le fait descendre et tourner sur lui-même
Action simultanée sur les bords interne
éfexterne
'"',
'"
,.."selon sonJl.xe 10ngitudiJl~L . _'__
Cette fonction de flexion plantaire existe bien
Les freins d'ancrage du sésamoïde du LPL en chaîne cinétique ouverte mais, en raison de
décrits par Levame et Dubois (3) n'ont pu être son faible bras de levier, on peut douter de sa
isolés, ni aucune formation assez solide pour puissance, donc de son efficacité en chaîne
constituer une véritable insertion externe du fermée.
LPL par son sésamoïde. Néanmoins, la rigidité
de la voûte cubo-cunéenne semble telle que, Orientation du 1er rayon
fonctionnellement, l'action' est identique: mobiL'imposant tubercule d'insertion du LPL sur
lisation simultanée des bords interne et externe la base du 1er métatarsien laisse à penser que
u __
••
34 Ann. Kinésithér., 1990, t.
17,
n° 1-2
les contraintes qui s'y exercent sont très
importantes.
Le LPL stabilise et oriente le 1er rayon; il se
situe en fin de chaîne de rotation externe mise
en œuvre dans les circonstances de recherche
de puissance maximum : sprint, patinage de
vitesse, ski de fond en patineur.
Dans ces activités, la force est transmise au
sol par le 1er rayon avec une élévation simultanée
du bord externe du pied.
b) angle postéro-externe.
Ces derniers points pouvant constituer un axe
autour duquel se mobiliserait vers le bas
l'apophyse coronoïde.
L'observation conjointe du cuboïde et du LPL
a montré leur interdépendance et le rôle essentiel
qu'ils jouent dans l'architecture et le maintien
du pied.
Conclusion
Pathomécanique du cuboïde
Dans l'hypothèse, nous évoquions la mobilité
pathologique vers le bas de la face interne du
cuboïde. En fonction des observations faites,
nous allons envisager la possibilité de mouvement des différentes zones :
- l'apophyse coronoïde peut être mobilisée vers
le bas; vers le haut, le mouvement nécessite un
bâillement très important de l'articulation
ca~c3:J?éo-cuboïdienne
;
.'
'...
.~
- la face interne orientée à 45° peut, a priori,
glisser vers le bas :
11) <,sousle scaphoïde, cela semble possible en
raison du peu d'importance articulaire scaphocuboïdienne,
b) sous le 3e cunéïforme également, la surface
articulaire peut être considérée comme zone
mobile,
e) par contre, la zone antérieure ligamentaire
de. cette face interne semble stable;
- la face antérieure n'est guère freinée, les 4e
et 5e métatarsiens étant mobiles (4) ;
- nous observons qui:ne bord externe est bloqué
à sa partie postérieure par le LPL et le crochet
osseux formé à la partie postérieure du tubercule
signalé .et passant sous l'angle inférieur
calcanéen .
,- •.•..
-~
'-
En sonÙne,.nous trouvons :
- deux zones mobiles :
a) antér:o-externe (4e et surtout 5e métatarsien),
b) postéro-interne (apophyse coronoïde);
- deux zones peu mobiles
a) angle antéro-interne,
L...
Nos observations ont confirmé le rôle de clé
de voûte longitudinale et transversale du cuboïde
avec toutefois une restriction : uniquement
lorsque le pied est en appui sur le bord externe.
Le déplacement de la portion postéro-interne
du cuboïde va modifier l'architecture du pied,
la dynamique du bord externe et engendrer
douleurs et instabilité.
Il incombe au kinésithérapeute de rééquilibrer
ce pied tout particulièrement par des mobilisations spécifiques du cuboïde, intégrées dans un
traitement en trois temps :
- réduire les tensions musculo-aponévrotiques :
a) massage profond des puissants muscles de
la plante,
b) massage transverse profond,
c) étirements;
- redonner une liberté au cuboïde et aux pièces
osseuses adjacentes:
a) mobilisations spécifiques de tout le tarse
et métatarse,
.b) massage transverse profond,
c) étirements;
- redonner une liberté au cuboïde et aux pièces
osseuses adjacentes:
a) mobilisations spécifiques de tout le tarse
et métatarse,
b) mobilisation spéc~fiq,-l'e
-du cuboïde (2) ;
- remusèler le soutien privilégié du cuboïde
le LPL en chaîne fermée, don~ e.ncharge, avec,
en progression :' travail unipodal, sur plan
instable, enfin, contre résistance.
.
~
,::ri' .,~ ••..
REMERCIEMENT.
- Nous adressons nos remerciements
à : Monsieur, le professeur Claude Faure, du laboratoire
'.
Ann. Kinésith ér., 1990, t.
d'Anatomie de la faculté de Médecine de Grenoble pour
ses conseils et son « hospitalité » et Monsieur François
Plas, directeur de l'École de Kinésithérapie de Grenoble
qui mit en peu d'ordre dans nos premières idées.
Références
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Paris 1937.
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Maloine, 1966.
17, n° 1-2 35
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5. GAIN H. - Étude de la force isométrique des muscles
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cheville. Mémoire Monitorat, B.L., 1980.
6. GERDWERT J. - Cuboïd Syndrome. Runner's world: 99-100,
July 1984.
7. LELIÈVRE J. - Pathologie du pied, Masson, 1971.
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9. VIEL E. - Biomécanique des fonctions majeures du pied
humain. Amortissement,
équilibre, propulsion et pivotement. Ann. Kinésithér., 1985, 12, 42.
10. VIEL E., PEYRANNE J., PERELLE, ESNAULT M. - Analyse
tridimensionnelle
de la marche et de l'appui du pied au sol.
Méd. Chir. Pied, 1985, 2..
Il. WILLIS T. A. - Fu;nction' of the long plantar muscles
surgery. Gynecol. Obstét., 1935, 60, 152.
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