ETUDE DU RESIDU TUMORAL D’UN CANCER DU SEIN APRES CHIMIOTHERAPIE NEONEO-ADJUVANTE EN IRM à l’aide des séquences dynamiques après j de gadolinium g et des séquences q injection de diffusion. CORRELATION ANATOMOPATHOLOGIQUE FM.Médina-Riera ,M.Poncet, F.Lécrivain, A.Sarran. Service d’Imagerie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille. Introduction INTRODUCTION Le cancer du sein Le cancer du sein est le premier cancer de la femme par son incidence (près de 42000 femmes en 2002), sa prévalence et sa mortalité (près de 12000 femmes en 2002) en France. (1) Pour les cancers du sein localement avancés, la chimiothérapie néoadjuvante est devenue une option thérapeutique standard avant le traitement chirurgical (2-3-4). INTRODUCTION Chimiothérapie néoadjuvante: Indications Carcinome infiltrant du sein, prouvé histologiquement, de diagnostic récent, non accessible à un traitement conservateur: T2 > 3 cm , T3, formes localement avancées : Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (T4a,b,c), Cancer inflammatoire (T4d) multifocal, central, formes de présentation ganglionnaire axillaire (TxN1b) Haut grade, triple négatif INTRODUCTION La Chimiothérapie néoadjuvante a plusieurs objectifs: Objectif médical: réduire rapidement la fraction Objectif chirurgical: réduire la masse tumorale proliférative à fort potentiel métastatique en particulier des tumeurs rapidement évolutives; de manière suffisante pour rendre un traitement conservateur possible (5-6); Objectif général: survie globale et sans récidive égale ou supérieure au traitement standard. INTRODUCTION Intérêt de l’IRM après chimiothérapie néoadjuvante L’évaluation précise du résidu tumoral après chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostic essentiel: il y a une corrélation statistique significative entre la réponse tumorale complète, la survie globale et la survie sans récidive (6-7-8). (6-7-8) L’évaluation du résidu tumoral est important pour le choix de la procédure chirurgicale optimale. Une surestimation du résidu tumoral pourrait conduire à une résection large inutile. INTRODUCTION Plusieurs études ont déjà été menées sur la capacité de l’IRM à détecter les résidus tumoraux après chimiothérapie néoadjuvante, mais il a été mis évidence de nombreux faux positifs et faux négatifs avec les séquences dynamiques après injection (DCE-MRI) (DCE MRI) (9 (9-14) 14). De multiples études ont montré l’utilité des séquences de diffusion dans la détection et la caractérisation de lésions malignes du sein (15- 16). INTRODUCTION Objectif de l’étude Evaluer la capacité de l’IRM à détecter un résidu tumoral de cancer du sein après chimiothérapie néoadjuvante à l’aide des séquences dynamiques après injection de gadolinium (DCE-MRI) des séquences de diffusion. Matériels et Méthodes Matériels et Méthodes 48 patientes (49 lésions) traitées par chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du sein ont été incluses. Analyse histologique initiale systématique par macrobiopsie par mammotome®. Chimiothérapie néoadjuvante de type – 4 cures de FEC100: FLUOROURACIL(500 mg/m2), EPIRUBICINE(100 mg/m2), CYCLOPHOSPHAMIDE ( 500 mg/m2) – suivies de 4 cures de Taxotère® mg/m2). DOCETAXEL (100 Matériels et Méthodes Contrôle par IRM mammaire en fin de chimiothérapie, à la recherche d’un reliquat tumoral. L’IRM comprenait systématiquement des séquences dynamiques après injection de gadolinium, et pour 34 d’entre elles, des séquences de diffusion. MATERIELS ET METHODES Protocole IRM Axial T1 spin-écho 4mm d’épaisseur; Axial T2 spin-écho 2mm d’épaisseur; Séquence de Diffusion B 0 et B1000sec/mm² 6mm; ( p (34patientes) ) Dynamique après injection : écho de gradient T1 Fat-Sat Axial « Vibrant » 6 phases après injection de gadolinium (0.2ml/kg) (phase1: 0min, phase2: 1min13, phase3: 2min25, phase4: 3min38, 4min50, phase 6: 6min03); phase5: Post-traitement: soustraction, étude des courbes de réhaussement, évaluation de l’ADC. MATERIELS ET METHODES Traitement chirurgical Soit par tumorectomie large soit par mastectomie; Analyse anatomopathologique post-opératoire, avec mesure du plus grand diamètre de la composante invasive et de la composante in situ. Résultats Résultats Analyse histologique initiale (macrobiopsie) ( – 40 Carcinomes Canalaires Infiltrants (CCI), – 6 Carcinomes Lobulaires Infiltrants, – 1 carcinome tubuleux micropapillaire, – 1 carcinome micropapillaire , – 1 carcinome indifferencié 18 Her2 positif. Sur les 49 pièces chirurgicales (après chimiothérapie), ¾ 33 reliquats tumoraux, ¾ 16 réponses complètes. RESULTATS Séquences dynamiques DCEDCE-IRM Résidu tumoral (anapath) Résidu visible en IRM sur les l dynamiques Pas de résidu sur les dynamiques Vrais positifs 30 Pas de résidu tumoral (anapath) Faux positifs 4 Faux négatifs 3 Vrais négatifs 12 = 33 = 16 RESULTATS Séquences de Diffusion Résidu tumoral (anapath) Résidu visible en diffusion Vrais p positifs 20 Pas de résidu tumoral (anapath) Faux p positifs 4 Pas de résidu en diffusion Faux négatifs 3 Vrais négatifs 6 = 23 = 11 RESULTATS Dynamiques+Diffusion (34 patientes) Résidu tumoral (anapath) Résidu visible en diffusion Vrais p positifs 22 Pas de résidu tumoral (anapath) Faux p positifs 2 Pas de résidu en diffusion Faux négatifs 1 Vrais négatifs 9 = 23 = 11 RESULTATS Séquences Dynamiques Diffusion Sensibilité de 90% Spécificité de 75% Sensibilité de 85% Spécificité de 54% Efficacité= 86% Efficacité= 76% Dynamiques + Diffusion (34 patientes) Sensibilité de 96% Spécificité de 82% Efficacité= 91% T2 DCE 18mm Vrai positif B1000 ADC Mme P. , IRM en fin de chimiothérapie. Sur toutes les séquences, aspect compatible avec un résidu tumoral de 18mm. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 16mm de type Carcinome canalaire infiltrant. T2 DCE 33mm Vrai positif B1000 ADC Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante. Aspect compatible avec un résidu tumoral de 33mm sur toutes les séquences. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 37mm de type Carcinome canalaire infiltrant. RESULTATS Sous estimation Chez 12 patientes, l’IRM détectait bien un résidu tumoral (vrais positifs) mais le sous-estimait de plus de 2 cm:: – 2 carcinomes in situ, – 7 carcinomes canalaires infiltrants,, – 3 carcinomes lobulaires infiltrants. sous-estimation plus importante et sousplus fréquente en cas de carcinome Lobulaire +++++ (en DCE et en diffusion). T2 DCE Vrai Positif mais sous-estimation B1000 24mm ADC Mme C. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante. Aspect compatible avec un résidu tumoral de 24mm sur toutes les séquences. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 100mm de type Carcinome canalaire infiltrant. RESULTATS Les Faux Négatifs En diffusion, 2 résidus tumoraux n’ont pas été détectés: – 2 carcinomes in situ – 1 carcinome canalaire infiltrant mais avec une séquence de diffusion de mauvaise qualité (artéfacts de mouvement?) Sur u les séquences qu dynamiques, dy a qu , 2 résidus du tumoraux u o au n’ont o pas été détectés : – 2 résidus de petite taille: 6 et 1.5mm – 1 carcinome in situ Un seul cas n’a été détecté ni en dynamique ni en diffusion : un carcinome in situ.. T2 B1000 DCE Faux Négatif g Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie. Sur toutes les séquences, aspect de réponse Complète. Pas de réhaussement au contact du clip laissé en place avant chimiothérapie. Pas d’hypersignal diffusion. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 48mm de type Carcinome intra-canalaire. RESULTATS Les faux positifs Faux positifs en dynamique et en diffusion: – Un U carcinome i micropapillaire, i ill i – 2 carcinomes canalaires infiltrants Un faux positif uniquement en diffusion: artéfact métallique. Un faux positif uniquement en DCE: remaniements fibreux. T2 DCE ADC Faux Positif B1000 Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante. En DCE et en diffusion: Aspect compatible avec un résidu tumoral. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: Pas de résidu tumoral. RESULTATS Discordance Dynamique/diffusion 2 Faux négatifs en dynamique (vrai positif en diffusion), U faux Un f positif itif uniquement i t en diff diffusion: i artéfact métallique. Un faux positif uniquement en DCE: remaniements fibreux.. T2 B1000 DCE DCE: Faux Négatif ADC Diffusion: Vrai Positif 7mm Mme L. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante. Dynamique: aspect de réponse complète. discordance Diffusion: aspect compatible avec un résidu tumoral de 7mm. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 6mm de type Carcinome canalaire infiltrant. T2 DCE Mme F. , IRM avant chimiothérapie. Cancer du sein inflammatoire. Volumineuse masse du quadrant supéro-externe. Adénopathies axillaires. T2 Forte images B1000 DCE ADC En DCE: Faux Négatif En diffusion: Vrai Positif mais sous-estimation++ sous estimation++ 56mm Mme F. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante. En DCE: pas de réhaussement, aspect de réponse complète. En diffusion: Aspect compatible avec un résidu tumoral de 56mm. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: résidu tumoral de 180mm de type Carcinome lobulaire infiltrant. discordance T2 Faux Positif de la diffusion B1000 Vrai Négatif de la DCE DCE Mme H. , IRM en fin de chimiothérapie. DCE: Pas de réhaussement au contact du clip laissé en place avant chimiothérapie. Aspect de réponse complète. Diffusion: aspect de résidu mesuré à 11mm. Artéfact métallique dû au clip. A l’analyse anatomopathologique post-opératoire: Pas de résidu tumoral. Discussion DISCUSSION Dans notre étude, la diffusion comme les séquences injectées montrent une très bonne sensibilité avec respectivement 87% et 90%. Par contre la diffusion montre une spécificité moindre à 54% contre 75% p pour les séquences q injectées. Par contre: les 2 combinés, très bonne sensibilité et spécificité DISCUSSION Dans la littérature, plusieurs études ont déjà montré une bonne corrélation entre les résultats IRM après chimiothérapie et les résultats anatomopathologiques (17, 18, 19,20,21). Certaines études plus anciennes présentaient une sensibilité bien moindre de l’IRM (11) avec jusqu’à 33% de faux négatifs. DISCUSSION Les chiffres de sensibilité et d’efficacité que nous retrouvons sont comparables à ceux publiés dans la littérature: Sensibilité Spécificité Efficacité Woodhams et al. 2010 (20) DCE:93% Diff: 97% DCE: 56% Diff: 89% DCE: 89% Diff: 96% Belli et al. 2006 (19) Rosen et al. 2003 (21) DCE:90.5% DCE:100% DCE: 91% Partridge et al. 2002 (18) DCE: 75% DCE: 89% DISCUSSION Dans notre étude, l’efficacité de l’IRM est moindre dans la détections des résidus tumoraux de type: – Les carcinomes in situ – Les carcinome lobulaires qui sont connus pour donner des faux négatifs à l’IRM (22,23). Le réhaussement des lésions tumorales diminue après chimiothérapie (24). Ceci pourrait expliquer les cas de sous sous--estimation de certaines tumeurs résiduelles. DISCUSSION Limites de l’étude L’interprétation des séquences dynamiques et de la diffusion étaient faites dans le même temps. L’interprétation L interprétation de l’une l une pourrait influer sur l’interprétation de l’autre. Cependant, cette analyse conjointe correspond aux conditions habituelles d’exercice. Conclusion CONCLUSION La séquence de diffusion, comme les séquences dynamiques présentent une bonne sensibilité concernant la détection des résidus tumoraux postpost-chimiothérapie néoadjuvante. La séquence de diffusion seule manque de spécificité et doit donc être associée si possible aux séquences dynamiques. y q La séquence de diffusion pourrait s’avérer très utile chez les patientes en insuffisance rénale sévère . Cette grande fiabilité de l’IRM dans la détection des résidus tumoraux peut aider le chirurgien à choisir l’option chirurgicale la plus conservatrice possible. possible. Bibliographie • 1.Estève J. Qui ? Combien ? Tentative de description démographique de la population concernée. La lettre du Sénologue 2005;29(Suppl 1):4-6 2.J Clin Oncol. 2006 Apr 20;24(12):1940-9. 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