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CONGR È
European Atherosclerosis
Society
(Athènes, 26-29 mai 1999)
G. Luc *
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n workshop complet et plusieurs
autres communications ont analysé
différents aspects du syndrome métabolique. Reaven a rappelé que la capacité de
métaboliser le glucose sous la dépendance
de l’insuline varie d’un facteur 10 parmi les
sujets en bonne santé. Cela fut confirmé par
Ferranini, qui a coordonné une étude
impliquant vingt centres européens ayant
inclus environ 1 200 sujets non diabétiques.
La moitié de cette variation résulte de différences concernant le surpoids, la sédentarité, le tabagisme qui tous augmentent la
résistance à l’insuline. L’étude de Ferranini
a montré que le poids, mais non l’âge, était
un facteur important pour la détermination
de la sensibilité à l’insuline. Les autres facteurs responsables de la différence interindividuelle sont d’origine génétique.
La résistance à l’insuline caractéristique du
syndrome métabolique peut être compensée
par une surproduction d’insuline par le pancréas. Le sujet peut ainsi rester tolérant au
glucose, mais l’hypersécrétion d’insuline,
qui apparaît en cas de résistance à l’insuline
peut devenir insuffisante, entraînant une
intolérance au glucose, voire un diabète non
insulinodépendant. L’intolérance au glucose
apparaît comme un facteur de risque artériel, et Koehler et coll. ont évalué l’épaisseur de l’intima-média carotidienne (IMT)
chez 1 139 sujets. L’IMT augmente significativement de 0,82 mm chez les sujets nor-
* Institut Pasteur, Lille.
maux à 0,90 mm chez les sujets ayant une
intolérance au glucose et 0,95 mm chez les
sujets diabétiques. Ainsi, l’IMT, marqueur
de l’atteinte artérielle, est déjà anormale
chez les sujets ayant une intolérance au glucose. Cette anomalie artérielle est la conséquence des nombreuses anomalies biologiques observées lors d’une résistance à
l’insuline. Taskinen rappelle que les sujets
ayant une tolérance normale au glucose au
prix d’un hyperinsulinisme ont les mêmes
anomalies lipidiques qualitatives que les
sujets diabétiques. Ces anomalies associent
une hypertriglycéridémie, un HDL-cholestérol bas, une prédominance de LDL petites
et denses. Cependant, cette dernière anomalie n’apparaît que si les triglycérides ont une
concentration supérieure à 1,3-1,5 mmol/l.
Les LDL petites et denses dérivent des
VLDL de grande taille (VLDL1), dont l’insuline diminue la sécrétion chez les sujets
normaux. Mais chez le sujet diabétique, la
production de VLDL1 n’est pas diminuée
par l’insuline. Ainsi, le foie du diabétique
synthétise en période post-prandiale une
quantité importante de VLDL1, ce qui
entraîne la formation de LDL denses en
quantité importante.
Si les facteurs d’environnement participent
à l’apparition du syndrome métabolique, les
facteurs génétiques y jouent un rôle indéniable. Les gènes responsables ne sont pas
encore connus. Scott a engagé la recherche
de ces gènes. Pour cela, il a étudié les gènes
du rat spontanément hypertendu. Ce modèle
animal a beaucoup des anomalies métaboliques du syndrome métabolique humain.
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Deux loci ont été identifiés, l’un sur le
chromosome 4, l’autre sur le chromosome
12 du rat. Le gène responsable présent sur le
chromosome 4 code pour une protéine
membranaire, la CD36. Cette protéine est
indécelable dans l’adipocyte du rat hypertendu. Le déficit complet en CD36 chez
l’homme est responsable d’une multiplication par 12 du risque d’athérosclérose coronaire et, par un métabolisme complexe, met
en jeu le PPARγ qui pourrait ainsi jouer un
rôle dans la sensibilité à l’insuline et dans
l’apparition du syndrome métabolique.
Sur le plan thérapeutique, Reaven note que
le risque chez les sujets présentant un syndrome métabolique est élevé, même chez
ceux n’ayant pas encore un diabète avéré.
Ce risque est lié à l’hypertension, aux anomalies de l’hémostase et aux anomalies
lipoprotéiques. Ces dernières comportent
une hypertriglycéridémie et un HDL-cholestérol bas. Ces anomalies sont typiquement l’indication d’un traitement par
fibrates, mais il n’existe actuellement aucune preuve d’un effet clinique par un tel traitement. Des études sont en cours pour évaluer ces traitements. Les résultats de la première de ces études, DAIS, devraient bientôt être connus.
Des études de sous-groupes ont analysé
l’effet des statines chez les diabétiques en
prévention secondaire. Deux études montrent un effet clinique positif chez les diabétiques hypercholestérolémiques, tandis
qu’une troisième ne montre pas d’effet.
Enfin, quelques données indiquent que l’hypertriglycéridémie aggrave la résistance à l’insuline. Ainsi, nous manquons actuellement
de données sur la conduite à tenir chez un
sujet ayant une intolérance au glucose :
faut-il débuter par un traitement visant à
réduire l’insulinorésistance pour diminuer
les triglycérides, ou débuter un hypotriglycéridémiant dans l’espoir d’augmenter la
sensibilité à l’insuline ?
Un paramètre fréquent du syndrome métabolique est la prédominance de LDL petites
et denses. Or, la distribution des LDL en
fonction de la densité est fortement influencée par l’activité de la lipase hépatique.
Zambon et coll. ont analysé l’effet d’un
Le Courrier de l’Arcol (1), n° 2, juin 1999
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traitement hypolipidémiant sur la distribution des LDL et l’activité de la lipase hépatique au cours de l’étude FATS, étude de
régression de l’athérosclérose coronaire par
une association d’hypolipidémiants, comparée à un groupe non traité. Cette étude a
montré que la modification de l’activité de
la lipase hépatique était le paramètre le plus
prédictif de l’évolution des lésions d’athérosclérose. Par ailleurs, les modifications de la
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distribution des LDL étaient fortement corrélées à ceux de la lipase hépatique.
Cependant, il a été observé que les sujets
ayant d’emblée une prédominance de LDL
légères, comme les sujets présentant une
hypercholestérolémie familiale, n’ont pas
de modification de la distribution des LDL
alors que la lipase hépatique est modifiée
par le traitement et que cela n’entraîne
aucun effet clinique significatif. Le contrai-
re est observé chez les sujets ayant une prédominance de LDL denses, comme chez
ceux ayant une hyperlipidémie familiale
combinée, dont le traitement hypolipidémiant entraîne une diminution de la lipase
hépatique, redistribue les LDL vers les densités légères et s’associe à une régression
significative de l’athérosclérose.
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Le Courrier de l’Arcol (1), n° 2, juin 1999
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