Des schémas de soins toujours différents

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PLAIES ET CICATRISATION
• Les soins
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Sommaire
Quand l’équilibre est rompu
• Les pansements
De plus en plus actifs
• Le patient diabétique
Une prise en charge globale
• Les plaies de la main
À ne jamais négliger
© Burger/Phanie
• Les brûlures
© Garo/Phanie
Quel degré d’urgence ? Quel soin ?
• Les escarres
Ce n’est pas une fatalité
• Les ulcères de jambes
Être attentif à la douleur et à l’infection
Plaies et cicatrisation
Des schémas de soins
toujours différents
Une plaie se définit par une rupture de la continuité des
tissus de l’enveloppe corporelle. On distingue divers
types de plaies. Aiguës ou chroniques, superficielles ou
profondes, les plaies sont associées à divers objectifs de
soins et risques d’infection. Le premier objectif est la
reconstitution tissulaire : la cicatrisation, phénomène
biologique naturel de réparation du tissu après une lésion.
L
es tissus humains sont
capables, en effet, de réparer
des lésions localisées par des
processus de réparation et de régénération qui leur sont propres.
Cependant, cette capacité reste soumise à de nombreuses variations. De
ce fait, le traitement et les soins d’une
plaie n’obéissent jamais au même
schéma. Même en présence de
lésions d’étiologie identique, le processus de cicatrisation pourra se
dérouler de façon totalement différente selon les personnes.
Pour cette raison, un bon concept
thérapeutique débutera toujours par
une analyse et une appréciation précises, pour évaluer tant les caractéristiques locales de la plaie que les facteurs généraux du sujet atteint. Cette
évaluation devra également être
répétée systématiquement afin de
reconnaître les phases successives
normales d’une guérison spontanée,
ou de détecter à temps des anomalies pour apporter une correction
rapide et appropriée.
Les différentes phases
La cicatrisation d’une plaie se déroule
en trois phases. Dans la pratique courante, ces trois phases sont appelées
respectivement phase de détersion,
de bourgeonnement et d’épithélialisation. Chacune de ces phases est
caractérisée par des activités cellulaires spécifiques qui font progresser
le processus de réparation selon des
séquences chronologiques précises,
mais imbriquées les unes dans les
autres. La durée et l’intensité de chacune des phases sont variables.
Une immaturité des cellules, une activité cellulaire insuffisante, tout
comme une croissance exubérante
entravent ou empêchent le déroulement de la phase suivante. Le but
d’un traitement de plaie bien conduit
sera d’intervenir par une action régulatrice ou stimulante sur les différentes phases de la cicatrisation. Le
pansement devra correspondre aux
besoins de la plaie au cours de chacune de ses phases.
La cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires
précoces suivis par des sécrétions à
partir de vaisseaux sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite
par activation de la thrombokinase qui,
libérée, permet la formation de fibrine.
Après environ 10 minutes, débutent
l’exsudation, qui va assurer la défense
contre l’infection, et la détersion de la
plaie. Au cours de cette phase, les
mitoses augmentent en nombre au
niveau de la plaie. Alors que la détersion de la plaie se poursuit encore, les
fibroblastes se multiplient sous l’impulsion des macrophages. Ces fibroblastes effectueront par la suite un travail de reconstruction.
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Focus
...
La rapidité
et la qualité
de la cicatrisation
d’une plaie
dépendent
de l’état général
de l’organisme
atteint, de l’étiologie
de la lésion, de l’état
et de la localisation
de la plaie, ainsi que
de la survenue
ou de l’absence
d’une infection.
Environ 4 jours après la blessure, l’organisme commence à combler la
perte de substance par un nouveau
tissu. Dans ce but, les fibroblastes
produisent, en premier lieu, des
mucopolysaccharides qui serviront de
matrice à l’élaboration des fibres collagènes du tissu conjonctif.
La fibre collagène, définitive et insoluble, sera incorporée dans la matrice
mucopolysaccharide.
Dans le même temps, des néocapillaires vont progresser dans cette
matrice pour assurer la nutrition du
tissu nouvellement formé. En présence de pertes de substance plus
importantes, les capillaires se présentent à la surface de la plaie
avec un aspect de granulation
rouge vif.
Une couche de sécrétions fibrineuses
apparaît à la surface du tissu néoformé. Des bourgeons vasculaires et
des cellules du tissu conjonctif y
pénètrent et vont, à leur tour, produire une nouvelle couche de sécrétions. Par ce mécanisme, ils font progresser lentement le bourgeonnement et, ainsi, combler progressivement la plaie.
Entre le 6e et le 10e jour en moyenne,
commence la maturation des fibres
collagènes. La plaie se rétracte sous
l’influence des myofibroblastes. En
s’appauvrissant progressivement en
eau et en contenant de moins en
moins de vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, à son
tour, favorisera la rétraction cicatricielle. L’épithélialisation marque la fin
de la cicatrisation.
Plaies aiguës
et plaies chroniques
Les plaies aiguës et les plaies chroniques diffèrent notamment par le
temps nécessaire à l’achèvement de
l’épithélialisation.
Les plaies aiguës sont créées par un
agent traumatique dans un tissu sain.
La cicatrisation se déroule normalement si le tissu est bien vascularisé.
Mais les plaies aiguës comme les
brûlures peuvent durer, ou devenir
chroniques lorsque la cicatrisation est
perturbée, dans le cas d’une infection, par exemple.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
Il existe différentes lésions de la peau
dont l’aspect varie en fonction de la
cause. Ainsi, les abrasions traumatiques de la peau sont provoquées
par le frottement d’une surface
mobile contre la peau ou une friction
sur une surface rugueuse (escarres).
La destruction peut être superficielle,
intermédiaire ou profonde.
Indiquée pour le traitement des
lésions épidermiques, la dermabrasion en traitement chirurgical est réalisée avec une brosse métallique ou
une meule (petit instrument rotatif).
Elle met à nu le derme superficiel
pour améliorer l’aspect esthétique de
la cicatrice. Son traitement est identique à celui d’une brûlure de même
profondeur.
La plaie par avulsion peut provoquer
des lésions du tissu conjonctif souple
sous-jacent.
Dans le cas d’une plaie par contusion
traumatisme contondant, les lèvres
de la plaie sont dévitalisées.
Dans le cas d’une coupure provoquée par un objet tranchant, les
lèvres sont lisses, intactes.
Souvent produite par des forces de
cisaillement (morsure), la lacération
est, elle, une plaie déchiquetée, irrégulière.
Les plaies chroniques surviennent
généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par
une mauvaise fixation de l’épiderme
sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent caractérisées par une importante
quantité de collagène qui réduit la vascularisation et l’apport d’oxygène. Les
brûlures, enfin, sont des lésions aiguës
mais, pour certaines, les soins peuvent
durer longtemps.
Andrée-Lucie Pissondes
Quel type de plaie ?
La plaie correspond à :
• un érythème ;
• une phlyctène ;
• une dermabrasion ;
• une nécrose sèche.
La plaie est-elle :
• fibrineuse ± exsudative ;
• cavitaire ± exsudative ?
La plaie est-elle :
• cavitaire ± bourgeonnante ;
• bourgeonnante ± exsudative ;
• bourgeonnante ± épidermisée ;
• hyperbourgeonnante ?
Facteurs pouvant
avoir un effet néfaste
sur la cicatrisation
✓ Obésité : diminution de la
vascularisation du tissu adipeux
et augmentation de la tension
dans la plaie.
✓ Tabagisme : diminution de
l’oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation dans les
petits vaisseaux sanguins.
✓ Âge : affaiblissement des
défenses immunitaires et diminution de la résistance aux germes
pathogènes.
✓ Diabète : dysfonctionnement
leucocytaire, à cause de l’hyperglycémie. Risque d’ischémie
régionale en raison d’une oblitération vasculaire ou de l’épaississement de la membrane basale
des capillaires.
✓ Autres : mauvaise circulation/hypoperfusion, malnutrition,
médicaments immunosuppresseurs, irradiation de la lésion,
stress important, déficit sensitif
dans la région de la plaie, corticoïdes.
© Raguet/Phanie
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Les soins
Quand l’équilibre est rompu
Toute plaie doit être évaluée de façon à adapter les soins
et le pansement. L’évaluation se fait à partir de la couleur
de la plaie, de sa dimension, de sa profondeur, de sa
quantité d’exsudat. Par exemple, les plaies chroniques
étant rarement monochromes (rouges, jaunes ou noires),
leur traitement sera adapté à la couleur dominante.
M
ais dès qu’une lésion cutanée, même minime, entraîne
une brèche dans les défenses antimicrobiennes de la peau, des bactéries
pénètrent dans l’organisme... Pour
soigner une lésion aiguë de la peau, il
faut, en premier lieu, éliminer les
débris organiques (sang, nécrose) qui
constituent un milieu idéal pour la
prolifération des bactéries et retardent la cicatrisation. Le rinçage se fait
au sérum physiologique. En présence
de signes d’inflammation ou d’infection, la plaie sera ensuite nettoyée
avec un antiseptique aqueux en respectant le temps de contact spécifique de l’antiseptique choisi.
Les antiseptiques
L’utilisation d’un antiseptique en solution alcoolique (cytoxique) est à proscrire sur une plaie.
Les produits iodés ont une activité
bactéricide rapide sur Gram (+) et
Gram (–), sur les mycobactéries, une
activité fongicide, mais aucune activité
sporicide, et une activité virucide discutée actuellement. Il ne faut pas les utiliser chez l’enfant de moins de 30 mois,
chez les brûlés à plus de 30 %, chez
les insuffisants rénaux, en cas d’intolérance à l’iode, et ils sont incompatibles
avec les dérivés mercuriels.
La chlorhexidine est un bactéricide,
plus actif sur Gram (+) que sur
Gram (–), inactif sur les mycobactéries, non sporicide, virucide sur le
VIH, virus herpès, non virucide sur le
virus de l’hépatite B, fongistatique.
Elle est incompatible avec les savons,
il faut donc soigneusement rincer
entre le savonnage et l’application de
l’antiseptique. Tout flacon ouvert doit
être utilisé immédiatement et ne pas
être conservé.
Les dérivés chlorés sont bactéricides
sur Gram (+) et Gram (–). Leur
action est rapide (moins d’une
minute), non bactéricide sur les
mycobactéries, dont le BK à cette
concentration, leur action sporicide
discutée et leur action virucide probable. Comme la chlorhexidine, ils
sont incompatibles avec les savons et
les matières organiques (pus, sang,
protéines), d’où la nécessité d’un rinçage soigneux.
Les ammoniums quaternaires, qui
sont des produits tensio-actifs cationiques, sont bactériostatiques sur
Gram (+) et Gram (–), ont un
spectre étroit, sont non sporicides,
fongistatiques et ont une activité virucide variable.
Les carbanilides ont un spectre très
étroit sur les bactéries Gram (+) et
certains champignons comme trichlophyton. Ils ne doivent pas être utilisés
chez le nouveau-né, lors d’un accouchement ou sur une muqueuse, et
sont incompatibles avec les savons.
Les dérivés mercuriels en solutions
aqueuse ou diluée et en solution
alcoolique sont bactériostatiques sur
Gram (+). De nombreux germes
sont résistants à ce produit aujourd’hui (Pseudomonas, entérobactéries, staphylocoques).
Traitement d’appoint des affections
cutanées infectées ou susceptibles
de le devenir, ils ne doivent pas être
utilisés chez le prématuré, chez le
nouveau-né, sur peau lésée, brûlée,
sur une muqueuse, avant prélèvement ou injection et en cas d’hypersensibilité aux dérivés mercuriels. Ils
présentent de nombreuses incompatibilités (matières organiques,
autres antiseptiques, dérivés chlorés,
dérivés iodés…).
Les infections
Dès que la peau est lésée, les bactéries pénètrent dans l’organisme.
Selon les possibilités de défense du
patient, elles peuvent avoir un pouvoir pathogène alors que, parallèlement, se déclenche le processus de
cicatrisation.
Tout d’abord, il existe un certain
consensus : pas d’antibiothérapie
locale. On traite par voie générale et,
parfois, uniquement lorsque la plaie
provoque une bactériémie. L’analyse
bactériologique d’une plaie est inutile,
on pratique plutôt des hémocultures
en cas de fièvre.
Les plaies chroniques sont colonisées
par une flore bactérienne issue de la
flore cutanée, des flores commensales des cavités voisines, de l’environnement hydro-aérien. Cette flore
évolue au cours des différentes
étapes du processus de cicatrisation.
Au stade de la détersion, les Gram (+)
commensaux de la peau saine disparaissent au profit de Gram (–).
Au fur et à mesure de la détersion, on
note une disparition progressive des
Gram (–) et une réapparition des
Gram (+). Dès que ceux-ci deviennent majoritaires, on peut considérer
que l’on est en phase de cicatrisation ;
la guérison ne sera totale que lorsque
les Gram (–) auront complètement
disparu et que la peau aura retrouvé
sa flore à Gram (+).
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Dossier
Colonisation ou infection ?
Comment faire la différence entre
colonisation et infection d’une plaie
chronique ? La simple multiplication
locale de bactéries ayant adhéré à la
plaie est appelée colonisation par
opposition à l’infection définie comme
une invasion plus profonde de la
plaie et des tissus sains, entraînant
une réponse immunitaire de l’hôte et
des signes cliniques : douleur, rougeur, pus, fièvre, polynucléose.
En pratique, la différence entre colonisation et infection est difficile à faire,
car la colonisation est un état d’équilibre entre le patient et sa flore microbienne. C’est la rupture de cet équilibre qui conduit à l’infection, dont les
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DOSSIER
facteurs tiennent vraisemblablement
plus à l’hôte qu’à la bactérie. Un faisceau de présomptions à la fois cliniques et biologiques peut aider, et le
résultat de l’analyse bactériologique
doit être interprété en fonction du
contexte clinique et de l’état du
patient, de l’examen microscopique,
des espèces cultivées (cultures monomicrobienne ou plurimicrobienne).
Les prélèvements
L’écouvillonnage est la technique la
plus simple, la moins coûteuse et la
plus ancienne. On peut utiliser également une compresse de gaze, toujours de la même taille pour un
même protocole. La compresse sera
humectée de sérum physiologique
stérile et déposée sur la plaie pendant un temps donné. Le résultat des
cultures bactériennes sera exprimé
en UFC/cm2.
Un autre procédé consiste à prélever
au moyen de dispositifs utilisés en
hygiène pour le contrôle des surfaces. Il s’agit d’une boîte de Petri de
conformation particulière, dont le
fond est quadrillé afin de faciliter le
compte des colonies.
Le prélèvement biopsique sera effectué au scalpel ou avec un trocart calibré, après lavage de la plaie et rinçage à l’eau distillée. Ce type de
prélèvement permettrait de mettre
en évidence la flore bactérienne infiltrée dans la profondeur des tissus.
Cependant, outre le coût du trocart
calibré à usage unique, beaucoup de
cliniciens hésitent à “faire une plaie
dans la plaie”.
L’examen microscopique présente
l’avantage de visualiser la présence
de polynucléaires et fournit une
appréciation sur l’importance de la
population bactérienne et sa compo-
Les pansements
De plus en plus actifs
Pour une bonne cicatrisation de la plaie, le pansement
doit permettre de conserver l’humidité, favoriser les
échanges gazeux, procurer une isolation thermique et
mécanique, être une barrière bactériologique, absorber
les exsudats. Les pansements sont indissociables du
traitement.
C
e sont des dispositifs médicaux,
bien qu’ils soient associés de
plus en plus souvent à des produits
actifs. Les pansements, n’étant pas
considérés comme des médicaments,
ne font l’objet que d’une conformité à
la législation européenne ou “norme
CE”. Les études d’efficacité contrôlées,
randomisées sont nombreuses par
rapport aux médicaments. Leurs différentes indications sont basées essentiellement sur leurs propriétés physico-chimiques évaluées in vitro et sur
un consensus basé sur l’expérience.
Il existe quatre principales classes de
pansements. D’autres, “moins traditionnels”, ont vu le jour ces dernières
années, notamment ceux dits “biologiquement actifs”.
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Les hydrocolloïdes
Les hydrocolloïdes sont indiqués de
la phase de détersion à la phase
d’épidermisation sur les plaies modérément exsudatives : plaies aiguës
(brûlures, moignons et amputations,
dermabrasions, sites donneurs de
greffe, plaies postopératoires) ;
plaies chroniques (escarres, ulcères
de jambes). Ils sont contre-indiqués
pour les plaies très exsudatives par
insuffisance de contrôle de l’exsudat,
à l’inverse des nécroses sèches, les
brûlures du 3e degré, les plaies infectées, et en cas d’allergie à un des
composants. Leur couche interne est
composée de carboxyméthylcellulose (CMC) sodique, noyée dans
une masse adhésive. Certains hydro-
sition. On considère que cet examen
est positif à partir de 105 bactéries/g
de tissu. Mais dans les plaies chroniques, souvent atones, la réaction à
polynucléaires n’existe pas toujours.
La morphologie bactérienne et le
Gram peuvent être difficiles à déterminer. Enfin, il existe des discordances dans les résultats quelquefois
faussement positifs et inversement
[les Gram (–) étant plus difficiles à
repérer que les Gram (+)].
ALP
© Burger/Phanie
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© Garo/Phanie
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Dossier
colloïdes contiennent en outre de la
pectine ou de la gélatine. La couche
externe est une mousse ou un film
de polyuréthane, semi-perméable. Ils
sont adhésifs sur toute leur surface,
avec parfois un renforcement en
périphérie. La plupart d’entre eux
existent en plusieurs dimensions et
sous plusieurs formes.
Les hydrocolloïdes se délitent dans
les plaies au contact des exsudats,
pour former une substance brun-jaunâtre, souvent malodorante, en
dehors de toute infection (il faut en
prévenir le patient). L’intérêt de ces
pansements repose sur la simplicité
de leur utilisation et la possibilité de
les laisser en place plusieurs jours,
autorisant un à trois changements
par semaine. Les risques d’utilisation
sont un bourgeonnement excessif
(réductible par des corticoïdes
locaux), un eczéma de contact à l’adhésif (très rare), une macération de
la peau autour de la plaie en cas de
plaie très exsudative (sans réelles
conséquences pour la cicatrisation).
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Les alginates
Les hydrocellulaires
Les alginates sont indiqués depuis
la phase de détersion à la phase de
bourgeonnement sur des plaies
très exsudatives, parfois hémorragiques : plaies aiguës suintantes et
hémorragiques (brûlures, plaies
postopératoires, sites donneurs de
greffe, moignons d’amputation,
sinus, fistules, abcès) et plaies
chroniques (escarres de décubitus,
ulcères veineux ou artériels,
ulcères d’origine diabétique). Sur
les ulcères de jambe, parfois moins
exsudatifs, ils peuvent être humidifiés par du sérum physiologique
pour pallier le manque d’exsudat.
Un pansement secondaire est toujours nécessaire : compresse et
film de polyuréthane pour maintenir l’humidité dans le cas des plaies
moins exsudatives. Une allergie à
l’un des composants, les plaies
non exsudatives, les plaies avec
nécroses noires et sèches sont des
contre-indications. Les alginates de
calcium sont composés de polymères extraits d’algues marines
(acide mannuronique, acide guluronique), associés parfois à de la
CMC. Ils se présentent sous forme
de compresses. Ils possèdent un
haut pouvoir d’absorption (10 à
15 fois leur poids) et ont des capacités hémostatiques ainsi que des
propriétés bactériostatiques. Ils se
présentent sous plusieurs formes
(compresse non adhésive, mèches).
Les alginates ne se délitent pas
dans la plaie. Au contact des exsudats, l’alginate de calcium se transforme en alginate de sodium gélifié
et le retrait du pansement n’est pas
douloureux.
Les hydrocellulaires présentent également un haut pouvoir absorbant (jusqu’à dix fois leur poids) et adhèrent à
la peau saine, mais pas à la plaie. On
les emploie de la phase de bourgeonnement à la phase d’épidermisation sur les plaies modérément
exsudatives (essentiellement pour
soigner les ulcères et les escarres). Il
ne faut pas les employer sur des
plaies infectées et lors d’une allergie
à un des composants et avec du
Dakin® et H2O2 qui entraînent une
détérioration du support en polyuréthane.
C’est une classe plus récente que
celle des hydrocolloïdes. Ils permettent une meilleure absorption avec
absence de résidu, mais leur coût est
plus important et certains présentent
des problèmes de déformation après
absorption de l’exsudat, à l’origine
des problèmes de réfection. Ils sont
composés de trois couches : un film
semi-perméable externe, une couche
hydrophile très absorbante de polyuréthane et une couche de transfert,
adhérente ou non, située au contact
de la plaie. Ils existent sous forme de
plaque non adhésive ou adhésive en
périphérie ou adhésive en totalité,
sous forme triangulaire pour les
escarres sacrées et sous forme de
coussinet destiné aux plaies creuses.
Contrairement aux hydrocolloïdes, ils
ne se délitent pas au contact de la
plaie et ne dégagent pas d’odeur
désagréable. L’absence de délitement
du pansement et la possibilité de
formes non adhésives diminuent le
risque d’altération de la peau autour
de la plaie.
Les hydrogels
Les hydrofibres
Les hydrofibres, bien que de composition très différente, sont regroupés
dans la même classe que les alginates en raison de leur importante
capacité d’absorption et de leur aspect.
Ils sont constitués d’une fibre de CMC
très absorbante (compresse ou mèche)
qui se transforme en gel cohésif au
contact de la plaie. Un pansement
secondaire est nécessaire, de préférence un hydrocolloïde ou un film,
pour conserver l’humidité.
Les hydrogels nécessitent un pansement secondaire, si possible peu
absorbant (plaque d’hydrocolloïde ou
film de polyuréthane), et sont indiqués en phase de détersion. Ils ont la
capacité de relarguer l’eau qu’ils
contiennent dans la plaie, et sont
donc particulièrement adaptés à la
phase de détersion et de bourgeonnement des plaies sèches ou peu
exsudatives comme des plaies présentant des croûtes ou des plaques
de nécrose sèche. Il ne faut pas les
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associer à un pansement très absorbant. Ils sont contre-indiqués sur des
plaies infectées ou à forte exsudation
et lorsqu’il existe un risque d’allergie à
un des composants.
La CMC qui les compose est hydratée
(75 à 80 % d’eau). Ces pansements
existent sous forme de gel présenté
en tubes.
Les pansements au charbon
Il existe d’autres pansements de
situations spécifiques. Ainsi les pansements au charbon, qui sont utilisés pour des plaies malodorantes et
à risque de prolifération bactérienne, sont imprégnés ou non
d’ions argentiques et sont particulièrement indiqués à la phase de
détersion sur les plaies infectées ou
dans les plaies cancéreuses où prolifèrent les germes anaérobies et à
Gram (–). Ils se présentent sous la
forme de compresses. Il faut quelquefois les humidifier si la plaie est
peu exsudative. Ils nécessitent un
pansement secondaire (films, compresses épaisses).
Les pansements d’interface
Ce sont des tulles gras neutres, utilisés depuis très longtemps à toutes
les phases de la cicatrisation. Ils sont
peu absorbants et nécessitent d’être
changés quotidiennement. Ils sont
utiles, notamment dans les plaies
postchirurgicales, les dermabrasions
et les plaies de grande taille ou circonférentielles. Ils ne contiennent pas
de produit allergisant, contrairement
aux tulles médicamenteux.
>> DOSSIER
Dossier
Les pansements siliconés
Il s’agit d’un tricot de polyamide élastique enduit de silicone. C’est un
pansement inerte, souple, s’adaptant
à tous les contours anatomiques.
Son intérêt essentiel est de ne pas
coller à la plaie, permettant un retrait
non douloureux. Il adhère sans créer
de lésions au niveau de la peau
autour des plaies. Ses indications
sont ciblées (dermabrasion, plaies
des épidermolyses bulleuses, brûlures, plaies chirurgicales, au stade de
bourgeonnement). Il nécessite un
pansement secondaire (compresses,
bandes tissées).
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Dossier
Les films
Ce sont des films de polyuréthane
semi-perméables, ni absorbants, ni
adhérents à la plaie. Ils sont transparents, permettant un contrôle visuel
de la plaie, et sont particulièrement
indiqués au stade d’épidermisation,
pour les sutures, pour les brûlures ou
les escarres superficielles, et en pansement secondaire.
Les pansements
à base d’acide hyaluronique
L’acide hyaluronique est un constituant physiologique de la matrice
provisoire lors de la cicatrisation cutanée et y joue un rôle essentiel au
niveau cellulaire. Il est utilisé en
topique dans la cicatrisation des
plaies difficiles. Le principe est d’apporter dans la plaie un composant
participant à la cicatrisation. Les pansements sont complètement absorbés au bout de quelques jours. Ils se
présentent sous la forme d’un film
destiné plus particulièrement aux
plaies superficielles de type dermabrasion, laser, d’une compresse destinée aux plaies chroniques et en
crème. Ils sont pour l’instant assez
coûteux et non remboursés.
Les substituts cutanés
Des pansements dits biologiquement
actifs ont été développés pour les
brûlés, les plaies postchirurgicales et
les patients atteints de plaies chroniques. Ce sont :
– Les pansements contenant des cellules auto- ou allogéniques, des fibroblastes allogéniques. Vendus congelés, ils sont utilisables à n’importe
quel moment sur une plaie, mais ne
sont utilisés pour l’instant que sur les
maux perforants plantaires.
Ils ont également été expérimentés,
avec des résultats prometteurs (en
comparaison avec l’allogreffe de peau
de cadavre ou de porc, utilisée en
couverture provisoire avant autogreffe), dans la prise en charge initiale
des brûlés.
– La matrice de collagène (gel épais
de collagène bovin) contenant des
fibroblastes allogéniques, provenant
de prépuces humains.
– Les pansements qui se présentent
sous la forme d’une fine plaque
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d’acide hyaluronique percée de
minuscules puits réalisés au laser
dans lesquels sont cultivés des kératinocytes autologues. Ces derniers,
provenant d’une biopsie cutanée du
patient auquel est destiné le pansement, permettent d’élaborer, en laboratoire, un film épithélial greffable de
kératinocytes spécifique à ce patient.
– Les cultures de kératinocytes autologues sont utilisées maintenant pour
le traitement des grands brûlés. À partir d’une biopsie de peau du patient,
un laboratoire fabrique une surface
suffisante de kératinocytes autologues pour greffer le patient.
– Integra™ est un pansement qui ne
contient pas de cellules. Constitué
d’une matrice de collagène et de
chondroïtine-6-sulfate, recouverte
d’une couche de silicone, ce pansement est destiné à la couverture des
grands brûlés. La couche de silicone
est enlevée secondairement pour
permettre la greffe des kératinocytes
autologues.
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Focus
...
Cathéter central
Sauf en cas d’extrême urgence, un cathéter central doit être posé sous
anesthésie générale ou association antalgique majeur/anesthésique
local. Le retrait des adhésifs est douloureux : dans le cas d’un pansement
adhésif occlusif transparent, il faut exercer une traction s’éloignant du
centre du pansement pour faire pénétrer l’air sous l’adhésif, mouiller avec
de l’eau stérile ou du sérum physiologique, voire faire un trempage préalable rapide. Les surfaces collantes doivent être limitées, notamment sur
une surface trop large et sur des endroits sensibles (mamelons, aisselles,
cou). Toute mobilisation du cathéter peut générer de la douleur. Lors de la
désinfection du cathéter et de la peau, ne pas tirer sur les fils, penser à la
boucle de sécurité du cathéter sous le pansement qui amortit les tractions
et tensions.
Objectifs de qualité
La qualité du soin est optimisée par l’unification du matériel utilisé, des
gestes à effectuer et des règles à appliquer. Une bonne technique de pansement vise à minimiser les risques d’infection de la plaie et à rétablir l’intégrité de l’épiderme.
Règles à respecter :
– Prévenir la personne soignée avant d’effectuer le soin.
– Vérifier l’environnement et l’état de propreté du patient, du lit, de la
chambre (l’entretien de la chambre et la réfection du lit doivent être
réalisés avant le soin).
– Le pansement doit être effectué conformément aux prescriptions
médicales, les informations concernant le pansement notées sur le
dossier du malade.
– Préférer le guéridon facile à nettoyer/désinfecter entre deux chambres
au chariot magasin qui doit rester dans le couloir, ou utiliser un matériel
à usage unique : seul le matériel nécessaire entre dans la chambre.
– Noter les transmissions sur le dossier de soins infirmiers.
– Dater et signer.
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PLAIES ET CICATRISATION
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Le patient diabétique
Une prise en charge globale
Les lésions du pied des diabétiques nécessitent souvent
des hospitalisations prolongées en milieu spécialisé.
Elles mènent encore trop souvent à l’amputation. Il existe peu de centres spécialisés en France pour la prise en
charge de ces lésions.
B
eaucoup de patients reçoivent
des soins sans voir de diabétologue, sans stratégie concertée, en
restant longtemps hospitalisés faute
d’une structure ambulatoire accessible.
Cependant, les lésions profondes,
ischémiques ou infectées, nécessitent d’adresser le patient à une structure spécialisée multidisciplinaire
sans perdre de temps, car l’évolution
peut être très vite péjorative.
Le bilan initial doit rapidement
répondre à deux questions : existe-til une infection ou une ischémie qui
pourraient justifier un traitement
urgent ? À ce stade, l’examen clinique
est au premier plan. L’atteinte artérielle est évoquée devant des pouls
non palpables, un souffle vasculaire,
des troubles de la recoloration, un
pied froid. L’examen est utilement
complété au lit du malade par une
étude des pressions avec un doppler
de poche ou, mieux, par une vélocimétrie doppler. L’infection est évidente dans les cas extrêmes de gangrène gazeuse, phlegmon, cellulite de
l’arrière-pied, ou plus torpide et plus
profonde, à suspecter quand le sondage au stylet révèle un pertuis, un
contact osseux, ou provoque un
écoulement purulent... Parfois, l’infection est superficielle, notamment en
cas de mycose. Le bilan de la neuropathie est effectué mais n’a aucune
incidence sur la décision thérapeutique immédiate.
Toute suspicion d’atteinte artérielle ou
d’infection profonde doit faire pratiquer des examens spécialisés : bilan
artériel, bilan infectieux, radiographies
des pieds face et profil (ostéite ou
ostéo-arthropathie ?) et, dans certains
cas difficiles, le diagnostic d’ostéite
peut être aidé par la pratique d’une
IRM ou d’une scintigraphie aux leuco-
cytes marqués. Une biopsie osseuse
doit être pratiquée durant le temps
opératoire pour analyse bactériologique et histologique.
Aucun topique n’a fait la preuve de
son efficacité.
La mise en décharge est indispensable à obtenir en cas de plaie plantaire. Elle est assurée par le port de
chaussures à appui partiel, soit talonnier (Barouk), soit antérieur (Sanital).
Le traitement des mycoses fait appel
aux antifongiques locaux ou, parfois,
généraux.
Le pied chirurgical infecté
Examen général,
métabolique et local
La prévention du tétanos doit être
systématique. Celle des thromboses
veineuses profondes fait appel à l’héparinothérapie (HBPM). Un bon état
nutritionnel est indispensable pour la
cicatrisation. En effet, l’existence d’une
dénutrition, dont témoigne une albuminémie inférieure à 30 g/l, doit
faire prendre des mesures diététiques hyperprotidiques.
Toute lésion du pied impose une
équilibration stricte du diabète. Le
traitement hypoglycémiant habituel
(même par ADO) peut être maintenu
si l’équilibre est parfait en présence
de plaies superficielles, non infectées.
Dans les autres cas, on doit avoir largement recours à l’insulinothérapie,
même en cas de diabète de type 2.
L’indication de cette insulinothérapie
et de son mode requiert l’avis
diabétologique.
Le pied chirurgical
non infecté
Pour soigner une plaie non infectée
et non ischémique (grade I de la classification de Wagner) dans un pied
chirurgical non infecté, les soins
locaux doivent être réalisés par un
personnel infirmier entraîné. Ils sont
largement dominés par le débridement de la plaie au bistouri (décornage, pelage). Le pansement doit se
limiter à des antiseptiques et ne doit
pas être agressif pour les tissus, ni
masquer leur aspect (pas de colorant,
pas d’antibiotiques locaux, pas de
sparadrap collé sur la peau...).
Pour le pied chirurgical infecté, la
mise à plat rapide et large de tous les
tissus touchés doit être effectuée dès
qu’il y a une infection clinique
patente (pied inflammatoire, collection). Une antibiothérapie doit être
instaurée, associant au moins deux
molécules répondant aux critères suivants : spectre suffisamment large
pour couvrir les germes aérobie et
anaérobie, diffusion tissulaire et
osseuse élevée, possibilité dans certains cas d’utiliser la voie orale pour
respecter le suivi ambulatoire. Cette
antibiothérapie doit être adaptée
dans un deuxième temps selon l’évolution clinique et les données des
antibiogrammes. Sa durée est déterminée par l’extension du sepsis, et
notamment l’atteinte osseuse, qui
peut faire poursuivre ce traitement
durant plusieurs mois.
En ce qui concerne le pied chirurgical
ischémique, les possibilités d’une
revascularisation doivent être discutées avant tout geste d’exérèse.
L’atteinte du trépied jambier est fréquente, mais les artères sont souvent
perméables au niveau de la cheville
et du pied, permettant la réalisation
de pontages distaux. Les résultats de
ces procédures de revascularisation
sont actuellement comparables entre
diabétiques et non-diabétiques. Quand
aucun geste de revascularisation n’est
possible, les différents traitements
médicaux tels que les anticoagulants,
les vasoactifs même injectables, les
prostacyclines (AMM pour la maladie
de Buerger) ou l’hémodilution n’ont
pas une efficacité démontrée.
>> DOSSIER
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
Dossier
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DOSSIER
>> DOSSIER
>>
L’hyperbarie a quelques indications,
mais elle est peu disponible.
Ces traitements ne doivent en aucun
cas retarder l’heure de l’amputation
si cette dernière s’avère inéluctable.
Il faut, en effet, opérer les patients
quand ils sont encore en bon état
général.
Une amputation peut s’imposer
devant des lésions évoluées et
putrides, une douleur difficile à maîtriser, une aggravation rapide des
lésions ou de l’état général.
Une consultation auprès d’un médecin podologue doit être programmée
dès la cicatrisation obtenue permettant un bilan des deux pieds pour
adapter le chaussage (orthèses/
chaussures). Le suivi régulier des
patients en podologie est indispensable pour vérifier la bonne adaptation des orthèses plantaires et
chaussures orthopédiques prescrites
et les faire modifier ou renouveler si
nécessaire.
Pratique infirmière
Devant une plaie du pied chez un
patient diabétique, outre le contrôle
du suivi des traitements, le rôle infirmier consiste à :
– s’enquérir du statut vaccinal du
patient (tétanos),
– préférer une détersion “chimique”
adaptée si une composante artéritique est présente,
– en cas d’hyperappui, éviter les
semelles avec un vide, préférer un
coussinet,
– mettre les plaies plantaires en
décharge (Barouk, Sanital, béquilles).
De même, pour les escarres talonnières, préconiser des dispositifs nocturnes. Pour les plaies d’autres localisations, supprimer les frottements,
– inspecter soigneusement les chaussures et donner des conseils d’achat,
– s’enquérir de la “technique” de la
coupe des ongles,
– nettoyer le pied avec du Dakin® ou
du Septéal® avant le soin, et ensuite
laver la plaie avec du sérum physiologique. Éviter les antibiotiques locaux
(antibiothérapie par voie générale si
infection locorégionale, signes généraux ou ostéite),
– en cas de mycose sans fissure avec
macération, utiliser une poudre type
Mycoster, veiller à la désinfection de
la chaussure, utiliser une serviette
personnelle, effectuer le séchage
avec un séchoir à cheveux position
froid, éviter les produits qui colorent
(éosine),
– en cas de fissure et de macération,
appliquer des compresses de Mélolin
ou de Multidress pour sécher et favoriser la fermeture des fissures (après
désinfection) et procéder ensuite
comme précédemment.
Il ne faut pas employer d’adhésif sur
la peau (risque de plaie à l’ablation)
mais utiliser une bande et mettre une
compresse entre les orteils pour éviter la macération et protéger les
orteils des ongles sous le pansement.
Les pansements primaires sont
découpés à la taille exacte de la
lésion.
Il faut éviter de mécher (allergie avec
l’alcool iodoformé, traumatisme du
bourgeon et mauvais drainage de la
plaie).
Éventuellement, si la plaie est très
profonde, la tapisser sans “bourrer”
avec de l’Urgosorb®. Des pulvérisations (plaies fibrineuses) avec de
l’Hexomédine diluée de moitié avec
du sérum physiologique pourront
être utilisées. Rincer avec du sérum
physiologique.
ALP
Les plaies de la main
À ne jamais négliger
Focus
...
Chez un diabétique,
le pansement doit
être refait
tous les jours.
L’infirmière doit
inspecter
systématiquement
les deux pieds
et profiter du temps
du soin pour
éduquer le patient
tant au niveau
de l’hygiène
que des situations
dangereuses chez
le neuropathique,
le choix
des chaussures ou
des chaussettes, etc.
Toute plaie de la main nécessite un avis médical, et le plus
souvent une exploration chirurgicale, en raison du risque
majeur d’une lésion d’éléments tels que les nerfs, les tendons ou les vaisseaux. Il ne faut pas mettre un garrot et ne
jamais négliger une plaie de la main, même minime.
E
n règle générale, il faut nettoyer
la plaie avec un antiseptique
incolore (Hexomédine, Biseptine) ou
au sérum physiologique, faire un pansement modérément compressif sur
la plaie et surélever le membre si le
saignement est abondant.
Le blessé doit rester strictement à
jeun (pas de boisson). Un médecin
doit être consulté et, si c’est grave, le
centre SOS Main.
Plaie franche
Il faut laver la plaie sous le robinet
d’eau puis savonner les deux mains au
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
savon liquide. Mettre un pansement
(ou à défaut une serviette propre) et
garder la main en l’air. Prendre contact
et gagner un centre d’urgence.
Brûlure
Pour une brûlure chimique ou
thermique, mettre sous l’eau courante 15 mn.
Ne pas mettre de produit inconnu
sur la brûlure. Mettre un pansement (ou à défaut une serviette
propre) et garder la main en l’air.
Prendre contact avec le “15” si la
surface corporelle totale brûlée est
importante, ou directement avec
un centre d’urgence si elle est
peu importante.
Amputation complète
Ne jamais mettre les fragments sectionnés directement en contact avec
la glace. C’est la règle fondamentale.
✓ Rassembler tous les fragments
sectionnés dans une compresse et
les placer dans un sac en plastique
étanche.
✓ Fermer le sac et le poser dans une
boîte contenant de la glace. Le sac
fermé doit flotter sur l’eau glacée
comme une bouée.
✓ Envelopper l’extrémité amputée
dans un pansement compressif.
Surélever la main. Ne pas poser de
garrot.
✓ Ne jamais jeter un fragment qui
paraît détruit. Le chirurgien peut utili-
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PLAIES ET CICATRISATION
✓ Poser un sac plastique étanche
contenant de l’eau et de la glace
autour de la main.
✓ Soulager la main en l’immobilisant
sur une attelle.
27
Si l’animal mordant est domestique,
essayer d’identifier ou de connaître ses
origines pour vérifier avec le Centre
Pasteur les vaccinations adéquates.
Chez le jeune enfant
En cas de fracture
© Alix/Phanie
ser certains composants (nerf, os,
tendon) qui sont intacts ; c’est le principe du “doigt-banque”.
Amputation incomplète
✓ Envelopper la partie blessée dans
un pansement compressif.
✓ Immobiliser la main ou le segment
fracturé sur un support rigide sans
contraintes.
✓ Garder la main ou le membre
supérieur en position surélevée.
✓ Faire rapidement une radiographie
et prendre contact avec le service de
garde.
Interdiction de lui donner à boire ou
à manger. D’abord, laver la plaie sous
le robinet d’eau puis savonner les
deux mains au savon liquide. Mettre
un pansement (ou à défaut une serviette propre) et garder la main en
l’air. Prendre contact et gagner un
centre d’urgence. S’il souffre beaucoup, lui administrer un suppositoire
de paracétamol.
Après une morsure
D’abord laver la plaie sous le robinet
d’eau puis savonner les deux mains au
savon liquide. Mettre un pansement
(ou à défaut une serviette propre) et
garder la main en l’air. Prendre contact
et gagner un centre d’urgence.
ALP
Pour en savoir plus sur l’urgence SOS Main :
http://www.institut-main.fr/
www.clinique-victorhugo.fr/institut
Les brûlures
Quel degré d’urgence ? Quel soin ?
La grande brûlure constitue la deuxième cause d’accidents mortels en France. Si le phénomène est limité
quant au nombre de personnes atteintes, il n’en est pas
moins catastrophique sur le plan humain, et particulièrement lourd sur le plan de la prise en charge. Chaque
année, en France, se produisent 400 à 500 000 brûlures.
P
armi les brûlures, 150 à 200 000
sont invalidantes, 15 à 20 000
nécessitent une hospitalisation.
Concernant le nombre de brûlures
annuelles, la répartition selon les
zones atteintes n’est pas homogène :
les plus touchées sont d’abord les
mains (50 % des atteintes), puis
viennent la tête et le cou (35 %). La
cause de la lésion diffère également
en fonction de l’âge du patient.
Une brûlure est caractérisée par son
étendue et sa profondeur. L’origine
de la brûlure nécessite également
une prise en charge spécifique.
✓ La brûlure thermique est provoquée
par la chaleur, qui induit une destruction des protéines, des thromboses
capillaires, une nécrose tissulaire.
La profondeur de la lésion dépend de
l’intensité de la chaleur et de la durée
de contact avec la source thermique.
✓ La brûlure électrique est provoquée par l’électricité, qui induit des
thromboses dans les artérioles (et
parfois dans les gros vaisseaux), une
ischémie et une nécrose tissulaire. La
lésion est due au passage d’un courant à travers le corps : zone d’entrée/sortie, et sa sévérité dépend du
type et de la quantité d’énergie.
✓ La brûlure chimique provoque des
lésions occasionnées par une destruction directe des protéines tissulaires par des produits chimiques. La
profondeur de la lésion varie suivant
la nature du produit et la durée du
contact avec la peau. Il est difficile
d’apprécier la profondeur de la lésion
pendant les 8/10 premiers jours, car
la nature des produits n’est pas toujours certaine, ceux-ci pouvant avoir
des effets toxiques systémiques.
>> DOSSIER
Dossier
Que faire devant une brûlure
thermique ?
Il faut refroidir immédiatement la brûlure, tout simplement avec de l’eau
du robinet, laissant celui-ci couler sur
les lésions pendant 4 à 5 minutes.
Ensuite, on doit évaluer le degré de
l’atteinte : selon sa profondeur, s’il y a
présence d’une phlyctène signifiant
une atteinte du derme, les lésions
sont généralement très douloureuses. Sur la brûlure refroidie, il
convient d’appliquer une pommade
calmante (des gels réfrigérants et
antalgiques) une crème grasse ou un
tulle gras, puis la couvrir d’une compresse ; on peut encore appliquer
des pansements hydrocolloïdes.
La guérison est obtenue en 15 jours
en cas d’atteinte superficielle, elle est
plus longue (3 semaines), avec un
risque plus important de chéloïde
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
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DOSSIER
>> DOSSIER
L’étendue des brûlures
>>
Focus
...
Les brûlures
étendues affectant
plus de 10 %
de la surface
corporelle exigent
une réanimation
par voie
intraveineuse.
Les brûlures
circonscrites
affectant moins
de 10 %
de la surface
corporelle relèvent
d’un traitement
ambulatoire.
Elle est exprimée en pourcentage
de la surface corporelle, à l’aide :
– d’abaques ;
– de la règle des 9 % : 9 % pour la
tête ; 9 % pour chaque bras ;18 %
pour la face antérieure du tronc,
18 % pour la face postérieure ;
18 % pour chaque jambe ; 1 % pour
le cou, le périnée et les organes
génitaux.
cicatricielle, si le degré est plus profond. En revanche, en cas de troisième degré, l’atteinte importante
de la zone et des nerfs fait que la
partie brûlée est devenue grise,
insensible, parfois blanchâtre. Le
personnel soignant doit immédiatement en apprécier les éléments de
gravité, à savoir l’étendue de la brûlure. De même, les taux de la règle
des 9, valables chez l’adulte, sont
différents de ceux existant chez
l’enfant et ne tiennent également
pas compte du degré de la brûlure,
d’où la nécessité d’établir une compilation des deux : c’est le score
UBS (unité de brûlure standard).
L’UBS est le pourcentage de surface
brûlée totale + 3 X (% de surface
brûlée au 3e degré) avec un maximum de 400 UBS. Un score de
50 UBS caractérise une situation
grave à partir de laquelle une admission en centre spécialisé est indispensable. Un score de 100 UBS est très
grave. Au-delà de 200 UBS, le pronostic vital est en jeu.
Pour tenir compte de l’âge, il existe
l’indice de Baux, qui se calcule ainsi :
I = (âge en années) + (% de surface
brûlée). Un I supérieur à 75 est de
mauvais pronostic.
L’évaluation de la brûlure établie, l’infirmière doit immédiatement détecter
d’éventuels signes de gravité, tels
qu’une détresse respiratoire. Il faut
alors intuber et ventiler en position
demi-assise au ballon puis au respirateur (penser à éliminer un pneumothorax par effet de blast). Elle
recherche également des troubles de
la conscience comme un collapsus : il
faut dans ce cas placer deux voies
d’abord et passer une perfusion
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
En bref
...
La profondeur des brûlures
✓ Premier degré : coup de soleil : destruction de l’épiderme : l’épiderme
se régénère sans cicatrice dans les 8 jours.
✓ Deuxième degré superficiel avec lésion du derme superficiel : destruction de l’épiderme et du derme superficiel ; destruction partielle de la
couche basale ondulée ; cicatrisation spontanée : la plaie est érythémateuse, humide, la sensibilité à la douleur et à la pression est intacte, la
peau guérie est moins pigmentée que le tissu normal.
✓ Deuxième degré intermédiaire avec atteinte partielle profonde du
derme : destruction de l’épiderme, du derme intermédiaire et de toute la
couche basale ondulée ; des îlots intacts de la couche basale subsistent
autour des annexes de la peau : la plaie est blanche, souple ; la sensibilité
à la pression est intacte, mais pas la sensibilité à la douleur. La guérison
peut se faire spontanément en moins de trois semaines si les îlots de la
couche basale sont en nombre suffisant (par exemple : brûlure du cuir
chevelu ou de la face).
✓ Troisième degré ou brûlure de toute l’épaisseur de la peau :
la peau est totalement détruite, la lésion peut atteindre le tissu souscutané (muscle ou os) : la plaie est brun jaunâtre, sèche et dure, sans sensibilité à la douleur ou à la pression.
(Ringer lactate). Si les brûlures atteignent les voies génito-urinaires, il faut
sonder le patient. En cas de brûlure par
liquide chaud, il faut ôter les vêtements
en coton ; en revanche, il faut laisser en
place ceux composés de matières synthétiques. Il faut penser aussi à bien
vérifier les vaccinations, notamment
l’antitétanique. Le bilan est fait après
un déshabillage total du patient, du
moins de ce qui n’adhère pas à la
peau. Il comprend le calcul des différents indices. Il ne faut pas omettre de
vérifier l’état des voies aériennes supérieures et des tympans, mais on doit
aussi chercher les atteintes circulaires
des membres avec risque de nécrose
de ceux-ci par compression. Enfin, il
faut rechercher des lésions associées,
comme une hémorragie.
– une couverture à l’aide d’un pansement hydrocolloïde ;
– un pansement stérile isolant doit être
appliqué à chaque doigt, chaque orteil
étant mis en position de fonction ;
– ne pas percer les phlyctènes ;
– ne pas utiliser de produits camphrés (risque de convulsions).
Lorsque la brûlure touche des plis de
flexion, placer là aussi les membres en
position de fonction avant de les bander.
✓ Si l’état est grave, l’infirmière doit :
– installer deux grosses voies veineuses en zone saine si possible ;
– passer un remplissage vasculaire,
même si aucun signe de collapsus
n’existe ;
– faire une sédation par cette voie ;
– en cas de signes importants de
détresse, l’anesthésie peut être indispensable.
>>
Traitement
Au terme du bilan, le personnel soignant a pu déterminer le degré d’urgence à la prise en charge.
✓ Si l’état n’est pas grave, on doit respecter quelques règles comprenant :
– une asepsie parfaite utilisant des
gants, compresses, champs stériles ;
– une aspersion de la zone atteinte
avec de l’eau ;
© Burger-HIA Percy/Phanie
Dossier
Dossier
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PUB
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DOSSIER
>> DOSSIER
>>
Des incisions de décharge et une
antibiothérapie s’avèrent nécessaires
en cas de brûlure profonde, souillée,
ou de fractures ouvertes.
La brûlure
due à un produit caustique
Aux urgences, l’IAO (infirmière d’accueil et d’orientation), par son interrogatoire, va rechercher, interroger le
malade et son entourage et noter :
– le type de caustique, sa forme, sa
concentration ;
– l’heure d’ingestion, la quantité
absorbée ;
– l’état du patient, ses antécédents
médicaux.
Tous ces éléments réunis, elle
recherche les stigmates de l’atteinte
caustique, telles une brûlure locale au
niveau de la bouche et des lèvres,
voire du cou ou du thorax par coulée
caustique, ou une lésion oculaire. Elle
apprécie de même la présence d’un
état de choc, d’une détresse respira-
toire, d’un encombrement bronchique, l’existence d’une défense à la
palpation abdominale. Dans le cadre
du bilan d’extension seront pratiqués :
– un ECG avec une recherche de l’allongement du segment QT qui signe
une hypocalcémie, des troubles du
rythme et de l’excitabilité ,
– une saturation en O2, qui peut être
normale ou abaissée ;
– une formule sanguine, une glycémie.
L’état du patient peut être considéré
comme grave si on note la présence
de signes abdominaux mais aussi,
lorsque l’ingestion de produits a été
massive, qu’un long délai s’est écoulé
depuis l’accident. En ce cas, quelle
attitude adopter ?
✓ En cas de dysphonie avec signe
d’atteinte laryngée : traitement au
Solumédrol.
✓ En cas de collapsus : pose de deux
voies veineuses et remplissage par colloïde (pas de cathéter jugulaire au cas
où une intervention serait nécessaire).
© Burger-HIA Percy/Phanie
Dossier
✓ En cas d’œdème glottique, réanimation respiratoire et intubation, si
besoin ventilation assistée.
Si l’état du patient n’est pas inquiétant, il suffit de pratiquer :
– un nettoyage de la bouche par
essuyage ;
– un lavage oculaire à l’eau ;
– la pose d’une voie d’abord veineuse avec un remplissage.
✓ Attention ! En cas d’absorption de
caustique :
– ne pas faire vomir,
– ne pas donner de “supposé antidote”,
– ne pas mettre de sonde gastrique,
– ne pas faire de lavage gastrique.
Jacques Bidart
Les escarres
Ce n’est pas une fatalité
Focus
...
Selon les
recommandations
de l’ANAES :
“L’acte chirurgical
doit être encadré
d’une préparation
médicale et de soins
postopératoires
particulièrement
rigoureux. Ces soins
portent sur la
surveillance de l’état
cutané local, l’aspect
de la plaie et des
sutures, une mise
en décharge
en utilisant
un support,
un équilibre
nutritionnel et
hydro-électrolytique.”
L’escarre est souvent évitable. Elle se doit d’être prévenue
au mieux, sinon combattue, afin d’éviter les nombreuses
complications au minimum handicapantes, douloureuses,
voire présentant un risque létal. Il convient pour ce faire de
bien connaître ses caractéristiques ainsi que les facteurs
de risque de son déclenchement.
S
elon la définition retenue de
l’escarre, la prévalence de l’affection tourne autour de 8 % de la
population française hospitalisée,
avec une nette augmentation en cas
de maladie neurologique sousjacente. À son stade initial, il s’agit
d’un simple érythème qui blanchit à
la pression et disparaît spontanément
sans séquelle au bout de 24 heures.
Au stade II, la rougeur ne disparaît
plus à la levée de la pression, on note
un œdème, une induration localisés.
Au stade III, est notée une perte de
substance touchant essentiellement
l’épiderme et légèrement le derme,
l’aspect réalisé étant celui d’une
simple érosion, d’une ulcération
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
superficielle, ou d’une phlyctène. Au
stade suivant (IV), le décollement
périphérique s’accompagne d’une
perte de substance comprenant le
tissu sous-cutané. Au dernier stade
(V), la perte touche les os, les articulations, les muscles ou les tendons. À
chaque stade, doivent être précisées
la situation, l’étendue des lésions,
leur profondeur, les caractéristiques
de la nécrose sèche ou humide, la
nature des tissus et l’existence de
signes infectieux locaux.
Au terme de ce bilan effectué
conjointement par l’infirmière et le
médecin, l’escarre est classée en accidentelle, consécutive à un épisode de
mobilité réduite réversible, neurolo-
gique lorsqu’une pathologie neurologique sous-jacente existe, ou multifactorielle, lorsque plusieurs facteurs
s’imbriquent. Mieux comprendre les
phénomènes de déclenchement de
la plaie cutanée permet d’en prévenir
l’apparition et d’en apprécier les facteurs de risque de déclenchement.
Physiopathologie
Se produisant préférentiellement à un
point de pression du corps, l’escarre
est due à plusieurs mécanismes.
Le premier est la simple pression qui,
en interrompant la microcirculation,
cause l’escarre. La deuxième cause
est le cisaillement. Lorsque le corps
glisse vers le bas, il provoque un glissement des couches cutanées les
unes sur les autres. Ce phénomène
est aggravé par l’humidité (incontinence urinaire, transpiration excessive), mais aussi par la housse du
matelas ou le port de vêtements trop
serrés. Le second mécanisme à éviter
est le frottement tel que celui provo-
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PLAIES ET CICATRISATION
qué par la mobilisation pour les soins
(surtout dans les régions des coudes,
du sacrum, des talons). Il provoque
une abrasion épidermo-dermique.
Enfin, l’étirement est responsable de
fissures, par exemple au niveau du pli
interfessier.
Tous ces phénomènes mécaniques
sont aggravés par l’existence de facteurs de risque locaux ou généraux.
L’immobilisation prolongée est un facteur de risque important. Autre facteur, la dénutrition, fréquente chez la
personne âgée, doit être systématiquement dépistée, ne serait-ce que
par le dosage de l’albuminémie, alors
bas. Elle entraîne une déshydratation,
une cachexie et donc une souffrance
tissulaire vulnérabilisant les zones
exposées. L’humidité, par exemple,
celle résultant d’une incontinence,
par la macération qu’elle provoque,
favorise également la lésion de la
peau qui, en vieillissant, devient plus
vulnérable. La vulnérabilité est d’autant plus aggravée par l’existence
sous-jacente d’une affection neurologique. En effet, une para- ou une
tétraplégie diminue, ou fait disparaître, toute sensibilité cutanée, tout
sens de la douleur, toute capacité à
réagir. Le patient, ne sentant pas ou
peu, ne souffrant pas, ne signale pas
de symptômes annonciateurs de
lésions.
Instrument de mesure
du risque
L’instrument de mesure du risque
d’escarre de Braden est traduit de
l’anglais par l’ANAES.
✓ Perception sensorielle
C’est la capacité à répondre de
manière adaptée à l’inconfort provoqué par la pression.
1. Complètement limité : aucune
réaction (plainte, action) à la douleur, due à une diminution de la
conscience ou aux effets de sédatifs
OU incapacité à sentir la douleur sur
presque toute la surface du corps.
2. Très limité : répond seulement à
la douleur. Ne peut communiquer
son inconfort que par des plaintes ou
de l’agitation OU une altération de la
sensibilité qui limite la capacité à sentir la douleur ou l’inconfort sur la moitié du corps.
3. Légèrement diminué : répond
aux commandes verbales, mais ne
peut pas toujours communiquer son
inconfort ou son besoin d’être tourné
OU a une sensibilité diminuée qui
limite sa capacité à sentir la douleur
ou l’inconfort à l’un des deux
membres inférieurs ou aux deux.
4. Aucune diminution : répond aux
commandes verbales. N’a aucun déficit sensoriel qui limite sa capacité à
sentir et à exprimer sa douleur et son
inconfort.
✓ Humidité
Le degré d’humidité auquel est exposée la peau est ainsi calculé.
1. Constamment mouillé : la peau
est presque continuellement en
contact avec la transpiration, l’urine,
etc. L’humidité de la peau est observée à chaque fois que le patient est
tourné ou mobilisé.
2. Humide : la peau est souvent mais
pas toujours humide. La literie doit
être changée au moins une fois par
équipe.
3. Humidité occasionnelle : la peau
est occasionnellement humide, un
changement de la literie est nécessaire environ une fois par jour.
4. Rarement humide : la peau est
généralement sèche ; la literie est
changée selon les habitudes de
l’équipe.
✓ Activité
C’est le calcul du degré d’activité
physique.
1. Alité : confiné au lit.
2. Au fauteuil : capacité à marcher
très limitée ou inexistante. Ne peut
supporter son propre poids et/ou doit
être aidé au fauteuil ou fauteuil roulant.
3. Marche occasionnellement : marche occasionnellement durant la journée mais sur de petites distances,
avec ou sans aide. Passe la grande
majorité du temps au lit ou au fauteuil.
4. Marche fréquemment : marche
en dehors de sa chambre au moins
deux fois par jour et dans sa chambre
au moins une fois toutes les
deux heures durant la journée.
✓ Mobilité
C’est la capacité à changer et à
contrôler la position du corps.
1. Complètement immobile : ne peut
effectuer le moindre changement de
position du corps ou de ses extrémités sans aide.
2. Très limité : effectue occasionnellement de légers changements de
position du corps et de ses extrémités, mais est incapable d’effectuer de
manière autonome de fréquents et
importants changements de position.
3. Légèrement limité : effectue seul
de fréquents petits changements de
position du corps et de ses extrémités.
4. Aucune limitation : effectue des
changements de position majeurs et
fréquents sans aide.
✓ Nutrition
Quelles sont les habitudes alimentaires ?
1. Très pauvres : ne mange jamais un
repas complet. Mange rarement plus
du tiers des aliments proposés.
Mange deux rations de protéines, ou
moins, par jour (viande ou produits
laitiers). Boit peu. Ne prend pas de
suppléments alimentaires liquides
OU est à jeun et/ou est hydraté par
voie orale ou intraveineuse depuis
plus de cinq jours.
2. Probablement inadéquates : mange
rarement un repas complet et mange
en général seulement la moitié des
aliments proposés. Prend seulement
trois rations de viande ou de produits
laitiers par jour. Peut prendre occasionnellement un supplément diététique OU reçoit moins que la quantité
optimale requise par un régime
liquide ou par sonde.
3. Adéquates : mange plus de la
moitié des repas.
Mange quatre rations de protéines
(viande, produits laitiers) par jour.
Refuse occasionnellement un repas,
mais prend généralement un supplément alimentaire s’il est proposé OU
est alimenté par sonde ou nutrition
parentérale, adaptée à la plupart de
ses besoins nutritionnels.
4. Excellentes : mange presque la
totalité de chaque repas. Ne refuse
jamais un repas. Prend habituellement au moins quatre rations de
viande ou de produits laitiers par jour.
Mange occasionnellement entre les
repas. Ne requiert aucun supplément
alimentaire.
✓ Friction et cisaillement
1. Problème : requiert une assistance modérée à complète pour se
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>> DOSSIER
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
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DOSSIER
>> DOSSIER
>>
mobiliser. Se relever complètement
dans le lit sans glisser sur les draps
est impossible. Glisse fréquemment
dans le lit ou le fauteuil, nécessite de
fréquents repositionnements avec un
maximum d’aide. Spasticité, contractures ou agitation provoquent
presque constamment des frictions.
2. Problème potentiel : se mobilise
difficilement ou requiert un minimum
d’aide pour le faire. Durant le transfert, la peau glisse contre les draps, la
chaise, les contentions ou autres
appareillages. Garde la plupart du
temps une relative bonne position au
fauteuil ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas.
3. Aucun problème apparent : se
mobilise seul au lit et au fauteuil et a
suffisamment de force musculaire
pour se soulever complètement durant
le transfert. Garde en tout temps une
bonne position au lit et au fauteuil.
✓ Score total
Un score total de 23 points est possible. Plus le score est bas (15 points
ou moins), plus l’individu a de risques de développer une escarre.
L’évaluation du patient étant établie et
le bilan de risque défini, il convient
d’adopter une stratégie préventive
pour le personnel soignant.
Les mesures générales
de prévention
Focus
...
Pour mieux établir le
bilan de la situation
du patient, l’équipe
soignante peut
s’aider d’échelles
d’évaluation. Mais
un examen attentif
journalier de tout le
corps est le premier
soin de l’escarre.
D’après les recommandations de
l’ANAES : “La mise en place des
mesures générales de prévention
commence dès l’identification des
facteurs de risque. Elle s’applique à
tout patient dont l’état cutané est
intact mais estimé à risque, et vise à
éviter la survenue de nouvelles
escarres chez les patients déjà porteurs d’escarre. Elle concerne l’ensemble des professionnels de santé
en contact avec le patient.
Les mesures de prévention sont les
suivantes :
✓ Identifier les facteurs de risque au
moyen du jugement clinique associé
à l’utilisation d’une échelle validée
d’identification des facteurs de risque.
L’élaboration d’une stratégie de prévention adaptée à chaque patient
découle de l’évaluation du risque,
réalisée dès le premier contact avec
le patient. Si la fréquence de rééva-
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
luation du risque n’est pas bien établie, il est néanmoins recommandé
de procéder à une nouvelle évaluation à chaque changement d’état du
patient.
Les soignants doivent être entraînés à
la reconnaissance des facteurs de
risque et formés à l’utilisation d’une
échelle d’identification du risque.
✓ Diminuer la pression en évitant les
appuis prolongés par la mobilisation,
la mise au fauteuil, la verticalisation et
la reprise de la marche précoces. Des
changements de position doivent
être planifiés toutes les 2 à 3 heures,
voire à une fréquence plus élevée, et
les phénomènes de cisaillement et
de frottement doivent être évités par
une installation et une manutention
adéquates du patient. Le décubitus
latéral oblique à 30 ° par rapport au
plan du lit est à privilégier car il réduit
le risque d’escarre trochantérienne.
✓ Utiliser des supports (matelas, surmatelas, coussins de siège) adaptés au
patient et à son environnement y compris sur les tables de blocs opératoires,
les lits de salles de surveillance postinterventionnelle et en postopératoire.
✓ Observer de manière régulière
l’état cutané et les zones à risque (au
moins quotidiennement, à chaque
changement de position et lors des
soins d’hygiène) afin de détecter précocement une altération cutanée.
L’observation cutanée doit être associée à une palpation de la peau à la
recherche d’une induration ou d’une
chaleur, en particulier pour les peaux
pigmentées.
✓ Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne et renouvelée si nécessaire. Le
massage et la friction des zones à
risque sont à proscrire puisqu’ils diminuent le débit microcirculatoire moyen.
Les massages, frictions, applications de
glaçons et d’air chaud sont interdits.
✓ Assurer un équilibre nutritionnel en
évaluant quantitativement les prises
alimentaires. L’utilité d’une prise en
charge nutritionnelle spécifique a été
insuffisamment évaluée.
✓ Favoriser la participation du patient
et de son entourage à la prévention
des escarres par une information et
des actions éducatives ciblées en
fonction du caractère temporaire ou
© Raguet/Phanie
Dossier
permanent du risque d’escarre (autosurveillance, autosoulèvement). Une
transcription des facteurs de risque,
des mesures de prévention mises en
œuvre et de l’observation de l’état
cutané dans le dossier du patient est
utile à la continuité des soins. Une
démarche d’amélioration de la qualité est nécessaire à l’appropriation
des mesures de prévention, quel que
soit leur lieu de mise en œuvre.”
Au stade thérapeutique
Un important distinguo thérapeutique
est à faire. Il convient, en effet, de distinguer la surinfection à combattre de
la colonisation bactérienne à respecter. Quasi constante dans les plaies
chroniques, cette dernière est foncièrement utile à la cicatrisation et doit
être favorisée par un nettoyage et
une détersion soigneux des tissus
nécrotiques. En revanche, l’infection
d’escarre se caractérise par la présence de deux au moins des symptômes suivants : rougeur, douleur ou
œdème des bords de la plaie.
La confirmation est apportée par l’isolement du germe à la culture du
liquide obtenu par aspiration ou biopsie du bord de la plaie. L’intérêt des
antibiotiques ou des antiseptiques
locaux en l’absence de diagnostic
d’infection d’escarre n’a pas été
démontré.
Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de nécrose tissulaire
importante, d’atteinte marquée, d’infection nécessitant une mise à plat de
vaisseaux, de tendons, d’os, d’articulations. Il est contre-indiqué chez le
sujet âgé porteur d’escarres plurifactorielles, ainsi qu’en l’absence de
mise en place ou d’efficacité des
mesures de prévention des récidives.
JB
(Selon les conférences de consensus
de l’ANAES 1998/2001)
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PLAIES ET CICATRISATION
33
Les ulcères de jambes
Être attentif à la douleur et à l’infection
L’
ulcère ne doit pas être confondu
avec l’ulcération, qui correspond à une plaie provenant d’une
infection, d’un cancer, etc. Il débute
par une lésion dont la surface est
variable et, compte tenu des problèmes veineux et artériels, le processus de cicatrisation est ralenti.
L’ulcère d’origine veineuse est généralement situé au niveau des deux
malléoles (saillies osseuses de
chaque côté de la cheville). Ce sont
des ulcères relativement douloureux,
associant des problèmes cutanés et
s’accompagnant de suintement, généralement secondaire à une infection
localisée. L’ulcère artériel, lui, est plus
petit que l’ulcère veineux, et classiquement beaucoup plus douloureux. Les ulcères mixtes associent les
deux variétés d’ulcères précédents.
Traitement de la plaie
Quel que soit l’ulcère, le traitement
passe par plusieurs étapes. Après
le nettoyage de la plaie, la deuxième
étape consiste à faire proliférer les cellules (bourgeonnement). La troisième
étape, l’épidermisation, dure parfois
plusieurs mois. Quand la cicatrisation
a du mal à se faire, il est parfois néces-
saire d’avoir recours à la greffe de
peau. Quand la cicatrisation est trop
importante, son hypertrophie peut
être diminuée par du nitrate d’argent.
Parallèlement au traitement des
lésions, celui du terrain est primordial.
En effet, il faut agir, d’une part, sur
l’amélioration de la circulation artérielle
et veineuse par le port de bande élastique ou de bas de contention et,
d’autre part, éliminer les facteurs favorisants (équilibre d’un diabète, suppression de l’alcool et du tabac, diminution
de l’apport de graisses alimentaires).
Le débridement et le nettoyage sont
des actes particulièrement importants
dans le soin des ulcères de jambe. Le
type, la quantité et le siège des tissus
nécrotiques, ainsi que la profondeur
de la lésion ulcéreuse, l’abondance de
l’exsudat, l’état général du patient
déterminent les modalités de débridement. Il convient de distinguer
l’ablation des éléments superficiels,
c’est-à-dire des tissus épidermiques
ou dermiques, de celle qui intéresse
les tissus nécrotiques sous-cutanés
situés en profondeur. En effet, la procédure à appliquer est différente et il
en est de même de l’évaluation des
résultats.
Traitement ambulatoire de l’ulcère de jambe
Traitement local
Traitement systémique
– Débridement,
– Nettoyage de la plaie,
– Contrôle bactériologique,
– Cicatrisation en milieu humide,
– Pansements biologiques,
– Contention veineuse,
– Rééducation à visée vasculaire
par des exercices adaptés.
– Intervention relationnelle,
– En cas de thrombophilie :
traitement anticoagulant,
– En cas d’artériopathie oblitérante :
minimisation des facteurs de
risque,
– Correction des troubles
nutritionnels,
– Traitement antalgique.
© Phanie
L’ulcère de jambe est une perte localisée de peau sur la
jambe, généralement située au niveau d’une des deux
malléoles. Ce type d’ulcère survient généralement chez
des personnes présentant une insuffisance veineuse,
mais également après la survenue d’une phlébite.
Le débridement de la plaie peut faire
appel à une détersion mécanique, autolytique, enzymatique ou chirurgicale.
✓ Le débridement mécanique fait
appel, entre autres, à l’application de
pansements humidifiants ou secs, à
l’hydrothérapie (l’irrigation au sérum
physiologique).
✓ La détersion autolytique peut être
favorisée et renforcée par le maintien
d’un microclimat humide au moyen
de pansements occlusifs.
✓ Le débridement enzymatique repose
sur l’application d’enzymes protéolytiques au niveau de la plaie.
Ces méthodes peuvent être utilisées
en vue d’un débridement superficiel
car l’ablation des tissus nécrotiques
situés en profondeur nécessite, elle,
une intervention chirurgicale.
Le débridement des lésions ulcéreuses est nécessaire car il diminue le
risque d’apparition d’une surinfection.
Cependant, le débridement manuel
des tissus nécrotiques, ainsi que des
dépôts fibrineux particulièrement
adhérents, peut être extrêmement
désagréable et douloureux pour le
patient, notamment lorsqu’il existe
une composante étiologique artérielle. Néanmoins, cette technique
présente les avantages d’un résultat
immédiat et d’une stimulation des
mécanismes de cicatrisation.
>> DOSSIER
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
Dossier
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DOSSIER
>> DOSSIER
Avant le débridement...
>>
Focus
...
La lésion ulcéreuse
doit être nettoyée
de façon exhaustive,
rapidement et aussi
soigneusement
que possible.
Comme toujours
dans le soin des
plaies, quelles
qu’elles soient,
la vitesse de
l’épithélialisation
dépend de l’âge
du patient, de
la pathologie sousjacente et de
la qualité des soins
prodigués.
Les douleurs occasionnées par
le débridement manuel au moyen
d’un scalpel et d’une pince peuvent être atténuées en appliquant des compresses imbibées
de lidocaïne à 2 % ou d’une pommade pour anesthésie locale en
sachant que le délai d’action est
d’une heure sous un pansement
occlusif. Cette préparation peut
être effectuée par le patient luimême à son domicile ou en
consultation par le personnel
paramédical. Après l’installation
de l’anesthésie locale, la plaie
peut être débridée manuellement.
Contrôle bactériologique
Un état de santé satisfaisant ne signifie
pas que l’organisme soit microbiologiquement stérile. En effet, un équilibre
délicat existe entre les mécanismes de
résistance du patient et la flore bactérienne à laquelle il est constamment
exposé. Si cet équilibre est stable, ses
mécanismes de résistance peuvent
vaincre la contamination de la plaie
par les bactéries, car l’infection ne survient qu’à partir d’une densité bactérienne > 105 germes/g de tissu. Mais
l’infection doit être traitée car elle
inhibe différents mécanismes responsables de la cicatrisation. Néanmoins,
la mise en évidence de germes au
niveau de la plaie à partir de prélèvements sur écouvillon ne signe pas l’infection car toutes les plaies chroniques
sont contaminées. L’infection n’apparaît que lorsque l’équilibre entre les
mécanismes de résistance de l’hôte et
la flore bactérienne penche en faveur
de celle-ci. Les patients suivant un traitement médicamenteux ou encore
souffrant d’un diabète ou d’une
immunodéficience acquise sont particulièrement exposés.
Comment se signale l’infection ? Un
écoulement purulent, une chaleur, un
érythème, un œdème locaux, sont des
signes de diagnostic. Il en est de même
d’une exacerbation des douleurs et de
la constatation de signes généraux tels
qu’une fièvre ou une hyperleucocytose.
La numération bactérienne à partir de
cultures de prélèvements tissulaires
permet de distinguer la contamination
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 52 • janvier-février 2004
de l’infection bactérienne. Après avoir
nettoyé la plaie, une biopsie tissulaire
est pratiquée en vue d’une numération
exacte des germes par gramme de
tissu. Une densité microbienne supérieure à 100 000/g de tissu signe l’infection de la plaie et, pour la plupart
des micro-organismes, un passage
dans la circulation sanguine.
Prés de 33 % des ulcères de jambe
d’origine veineuse sont des plaies
sévères, justiciables d’un pansement
biologique. Les pansements biologiques et le traitement par les facteurs de croissance sont proscrits en
cas d’infection de la plaie. Les pansements biologiques ne doivent pas
être utilisés en cas d’exposition des
structures osseuses ou tendineuses.
Les pansements
Le traitement local doit être hypoallergénique et prendre compte de l’existence d’une hypersensibilité. Plusieurs
types de pansements conviennent aux
ulcères de jambe, déterminés selon la
sévérité et la chronicité (hydrocolloïdes, alginates, pansements biologiques, etc.). Les pansements doivent
toujours recouvrir les berges de la
plaie, ses bords se situant sur peau
saine. Au cours de la phase exsudative, le type de pansement doit être
adapté à la quantité d’exsudat sécrété
par l’ulcère. D’une manière générale,
le pouvoir d’absorption des hydrocolloïdes est adéquat vis-à-vis de la plupart des ulcères de jambe exsudatifs.
En cas de suintement abondant, la
préférence sera accordée aux alginates car l’abondance des exsudats
conditionne la fréquence de renouvellement des pansements : quotidienne
au début du traitement, la fréquence
peut être espacée de trois à quatre
jours. Au stade de la phase proliférante, le pansement peut être renouvelé une fois par semaine. Pendant la
phase d’épithélialisation, caractérisée
par des besoins en oxygène, il
convient d’utiliser des pansements
non occlusifs qui peuvent être laissés
en place une semaine, sous réserve
de signe clinique d’infection.
Le rôle de la contention
Le taux de cicatrisation sous contention est plus élevé qu’en l’absence de
contention. En outre, la contention
élastique accélère la cicatrisation.
En fonction de l’étiologie de la lésion
ulcéreuse, une contention élastique
adéquate et la mobilisation active
constituent la pierre angulaire de la
phase initiale du traitement. La
contention par des bandes peu extensibles ou des bandes en spires superposées est indiquée chez les patients
ambulatoires. Les bandes peu extensibles ainsi que les bandes en
couches superposées permettent
d’obtenir une pression de travail élevée de sorte qu’en association avec la
pompe musculaire, elles favorisent le
retour veineux et donc la résorption
des œdèmes au cours de l’insuffisance veineuse chronique. La contention doit être entreprise avec prudence en cas d’insuffisance cardiaque
congestive chronique en évitant une
augmentation excessive de la précharge. La contention élastique est
contre-indiquée en cas d’insuffisance
cardiaque congestive décompensée.
Une contention jusqu’au niveau du
genou peut être suffisante.
ALP
La prise en charge de la douleur
Le bilan d’une plaie chronique doit toujours comporter un interrogatoire
du patient concernant le niveau d’intensité et la fréquence des douleurs, ainsi que l’efficacité des différents traitements antalgiques. Les
douleurs liées aux lésions ulcéreuses peuvent être soulagées et, dans
certains cas, éliminées par une association appropriée de contention
élastique et d’antalgiques. Chez la majorité des patients présentant un
ulcère de jambe d’origine veineuse, les douleurs ulcéreuses sont d’intensité modérée à sévère. Les phénomènes douloureux entraînent fréquemment des troubles du sommeil. Les douleurs sévères ne traduisent pas nécessairement une artériopathie ou une infection, mais elles
peuvent constituer un élément d’orientation vers de tels diagnostics.