Anesthésie en bronchoscopie rigide

Anesthésie en bronchoscopie rigide à l’hôpital FOCH.
BRODU M. & LALOE S. IADE & LE GUEN M. MAR.
Hôpital FOCH. Département d’anesthésie-réanimation. Suresnes
La bronchoscopie rigide est une intervention spécialisée qui n’est pratiquée que
dans peu d’établissements de soins. Pourtant, les indications en contexte programmé
ou urgent s’élargissent et tout soignant en anesthésie doit connaître les principes de
la jet ventilation. A l’hôpital Foch, la réalisation de bronchoscopies rigides constitue
une intervention courante puisqu’en 2010, plus de 500 y ont été réalisées.
Ce geste nécessite l’utilisation de matériel anesthésique spécifique et est à
haut risque péri-opératoire. L’entraînement et la collaboration des deux équipes
d’endoscopie et d’anesthésie est primordiale pour le bon déroulement du geste.
Nous nous proposons donc de vous décrire la prise en charge de ces patients.
I Présentation :
1°/ Du bronchoscope rigide
Le bronchoscope est un tube métallique muni d’une embase comprenant trois
entrées : une axiale pour l’optique, les instruments (pinces ou pousse-prothèse,
tampons), une oblique pour le passage de la fibre optique (laser) et des sondes
d’aspiration, et une latérale pour la ventilation (jet ou manuelle). Il permet un acte
diagnostique par la visualisation directe des cordes vocales, de la muqueuse trachéale
et des bronches droite et gauche, ou thérapeutique comme l’extraction d’un corps
étranger, la réalisation de biopsies, la désobstruction par utilisation du laser, ou la
pose d’une endoprothèse.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
1
Photo 1 : Présentation du bronchoscope rigide et de ses 3 entrées
2°/ De la jet ventilation
La jet ventilation est définie par l’injection manuelle ou automatique d’un gaz à
haute vélocité à travers un injecteur de faible diamètre dans les voies aériennes.
Actuellement, les appareils de jet ventilation à haute fréquence sont munis d’une valve
solénoïde qui tronçonne le débit à une fréquence réglable de 0,1 à 10 Hz. La pression
dans le circuit d’injection est élevée mais chute rapidement à la sortie de l’injecteur
et se transforme alors en énergie cinétique mobilisant un volume. Ce phénomène
s’accompagne d’un effet Venturi modéré qui consiste en la mobilisation d’un volume
d’air complémentaire au volume délivré par la jet lié à une accélération marquée du
flux provoqué par un changement brutal de calibre. La ventilation minute délivrée par
le système dépend du diamètre de l’injecteur, de la pression de travail (en amont de
l’injecteur), et du rapport temps d’insufflation / temps total du cycle. Dans les
conditions de jet, la modification du volume courant est donc possible par la variation
de trois réglages : la fréquence ventilatoire, la pression d’administration des gaz et le
temps inspiratoire. Ainsi, en diminuant la fréquence ventilatoire ou en augmentant la
pression d’administration ou le temps inspiratoire, on accroît la ventilation alvéolaire.
Les autres réglages courants concernent la fraction inspirée et les alarmes de
pression.
La qualité de la ventilation est très dépendante des conditions mécaniques
d’aval : une augmentation des résistances distales, notamment bronchiques, et/ou une
baisse de la compliance, diminuent le volume courant délivré aux alvéoles par
réduction du volume entraîné et majoration du volume refluant de l’injecteur vers
l’extérieur. La mesure du volume courant réellement délivré au patient est difficile,
l’observation des mouvements symétriques de la cage thoracique est donc primordiale.
La surveillance continue de la pression trachéale télé-expiratoire est nécessaire car il
existe un risque de surdistension pulmonaire en cas d’obstruction des voies aériennes
supérieures gênant l’évacuation du gaz injecté dans la trachée (tumeur ORL, sténose
serrée, …).
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
2
3°/ Du laser
Le laser (acronyme de Light Amplification by the Stimulated Emission of
Radiation) a été inventé en 1959 par Mainman. Son fonctionnement repose sur
l’excitation d’un élément particulier (CO2, argon, …) par une source d’énergie, ce qui
entraîne la production d’une radiation monochromatique focalisée par un système de
lentilles. Les caractéristiques de chaque type de laser sont déterminées par leur
longueur d’ondes. Lors des résections tumorales par bronchoscopie, on utilise en
général un laser de type Néodymium Yttrium Aluminium Garnet (Nd-YAG), qui émet
dans l’infra-rouge lointain, d’où la nécessité de lui adjoindre un faisceau guide rouge.
Il est transmis par une fibre optique et pénètre les tissus d’autant plus facilement
qu’ils sont plus pigmentés, sur une profondeur de 2 à 6 mm. Enfin, son pouvoir de
coagulation est relativement élevé.
L’emploi du laser impose de réduire la fraction inspirée en oxygène au-dessous
de 50% afin de limiter le risque d’inflammation des tissus et du matériel environnants.
Les risques induits par son utilisation sont la perforation tissulaire et l’embolie
gazeuse.
4°/ Des différents types de prothèses
Les prothèses diffèrent selon leur longueur, leur diamètre, leur forme
(tubulaire ou bifurquée), et surtout leur matière (silicone seul ou avec une armature).
Parmi les prothèses en silicone, la prothèse de Montgomery est une branche
en T qui se place dans un orifice de trachéotomie. Elle est souple, lisse et possède un
bouchon amovible permettant d’obstruer la branche externe. La prothèse de Dumon
tubulaire est une prothèse munie de picots permettant de diminuer les risques de
migration et de limiter la surface de pression sur la muqueuse. De plus, pour
permettre l’expectoration des secrétions, sa surface interne est lisse et non
adhérente. La prothèse bifurquée de Dumon a un diamètre trachéal de 10 à 20 mm.
et deux bronchiques de 8 à 14 mm. Elle est munie de picots au niveau trachéal. Sa
branche droite est biseautée à la demande pour permettre la ventilation de la
bronche supérieure droite. La prothèse de Hood tubulaire est une prothèse
bronchique ; elle a un petit diamètre et un renflement à chaque extrêmité pour éviter
son déplacement.
Les prothèses mixtes sont des stents alliant silicone et alliage métallique. Elles
sont auto-expansives, limitent l’apparition de granulomes, et sont plus facilement
retirées ou mobilisées. Les prothèses Polyflex sont auto-expansives mais non
métalliques, et constituées de filaments de polyester couverts d’un film de silicone.
Il n’existe pas de prothèse idéale, le choix étant dicté par la pathologie à
traiter (sténose post-transplantation, cancer, trachéomalacie, …).
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
3
II Indications :
L’endoscopie trachéobronchique permet de traiter des lésions obstructives des
voies aériennes centrales par l’utilisation de ces deux techniques complémentaires que
sont la photodestruction au laser et la pose de prothèse. Le choix de l’une et/ou de
l’autre repose sur l’exploration pré-opératoire de la lésion par le scanner et la
fibroscopie, puis l’évaluation plus précise avec l’optique du bronchoscope rigide.
L’obstruction peut être due à une tumeur (endoluminale, extraluminale ou
mixte), à une affection virale (papillomatose bronchique) ou à une sténose. Les
tumeurs endoluminales concernent le plus souvent un carcinome bronchique, une lésion
métastasique, ou une invasion directe par un cancer de proximité oesophagien ou
thyroïdien. Les compressions extraluminales sont en général dues à des adénomégalies
médiastinales ou des tumeurs oesophagiennes.
La sténose est le plus souvent d’origine iatrogène (séquelle d’intubation, dont la
fréquence diminue toutefois grâce à l’utilisation de sondes à ballonnet à basse
pression dans les services de réanimation) ou cicatricielle (suite à une transplantation
pulmonaire ou une résection–anastomose de trachée) ; mais elle peut parfois être la
conséquence d’une pathologie comme la granulomatose de Wegener. On peut
schématiquement distinguer les sténoses courtes, en diaphragme, avec une paroi
trachéale peu atteinte, et les sténoses longues, associant une large destruction
cartilagineuse et une invagination des tissus péri-trachéaux.
1°/ Du laser
Ce traitement peut être réalisé soit de façon programmée, soit en urgence pour
rétablir la liberté des voies aériennes avant une intervention complémentaire.
En cas de tumeur bénigne ou à pronostic indéterminé, la résection au laser
permet d’éviter les risques d’une thoracotomie. En revanche, dans le cadre d’une
pathologie tumorale maligne, ce traitement, palliatif, complète ou remplace une
intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une chimiothérapie. Concernant les
sténoses, seules les courtes peuvent être levées grâce au laser.
Dans certaines situations (tumeur très vascularisée ou paroi trachéobronchique remaniée par exemple), il est possible de recourir à la cryothérapie, qui
permet d’obtenir brutalement une vasoconstriction intense en regard de la zone
traitée, une nécrose de la partie tumorale au contact, et une meilleure maîtrise de la
profondeur de la « lésion » entraînée par ce geste.
2°/ De la pose d’une prothèse
Ce geste est indiqué lorsque le diamètre de la voie aérienne reste inférieur à
50 % du diamètre normal après désobstruction par laser ou dilatation, si la tumeur
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
4
est de croissance très rapide, pour pallier à la perte du support cartilagineux ou à la
destruction tumorale de la paroi, ou pour fermer une fistule aéro-digestive ou aéropleurale.
III Anesthésie :
1°/ Bilan pré-anesthésique
Les patients concernés par la bronchoscopie rigide sont souvent ASA 3 voire 4,
mais ils sont très rarement récusés car le bénéfice clinique du traitement est
indiscutable dans la plupart des cas. Si la non-urgence relative du geste l’autorise, une
consultation pré-anesthésique a lieu, et en l’absence de trouble de la coagulation
connu, il ne sera demandé qu’un ionogramme pour une éventuelle utilisation de
succinylcholine. Par ailleurs, hormis la détermination de groupe (en cas de tumeur
vascularisée ou de compression extrinsèque), la demande d’examens supplémentaires
modifie peu la prise en charge de ces patients.
2°/ Installation et monitorage
L’installation est rapide puisque le geste ne nécessitant pas de table
d’opération, le patient reste sur son brancard.
Le monitorage est standard, associant scope, saturomètre, pression artérielle
non invasive, curamètre si le curare utilisé est non dépolarisant, et BIS.
La voie veineuse est dotée de deux voies latérales, ce système de « pieuvre »
permettant de connecter au plus près du point de ponction les tubulures des agents
de l’anesthésie intra-veineuse.
3°/ Anesthésie
Photo 2 : Présentation de la salle de bronchoscopie rigide
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
5
Une préoxygénation rigoureuse et prolongée est indispensable, les patients
concernés étant souvent hypoxémiques ou à risque de désaturation durant la
procédure (obèses ou emphysémateux pulmonaires par exemple).
L’anesthésie est bien sûr intra-veineuse puisque l’étanchéité des voies
aériennes n’est pas assurée. Le geste endoscopique pouvant être rapide, il est
nécessaire de privilégier des médicaments de courte durée d’action comme le
rémifentanil et le propofol. L’utilisation de l’anesthésie intraveineuse à objectif de
concentration (A.I.V.O.C.) permet en outre une anesthésie stable et adaptée au
patient.
A l’hôpital Foch, nous utilisons soit l’A.I.V.O.C., soit la « double boucle fermée »
asservie au BIS, l’ordinateur réglant alors les vitesses d’injection du rémifentanil et
du propofol pour un objectif de BIS du patient compris entre 40 et 60, fourchette
définie comme étant celle qui permet une anesthésie minimisant le risque de
mémorisation.
L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée pour ce geste.
4°/ Curarisation
Il est impératif de curariser le patient pour le passage du bronchoscope entre
les cordes vocales d’une part, et pour éviter le réflexe de toux per-opératoire d’autre
part.
Le choix du curare est fonction de la durée présumée du geste annoncée par
l’opérateur. La succinylcholine (Célocurine®), à la dose de 1 à 2 mg/kg, reste le curare
de choix pour les actes courts. L’atracurium (Tracrium®), à la posologie de 0,5mg/kg.,
est le curare le plus utilisé à l’hôpital Foch pour les gestes plus longs, son utilisation
nécessitant alors un monitorage. Le rocuronium (Esméron®), à la dose de 0,6mg/kg,
trouve ici une indication de choix avec l’utilisation de son antagoniste, le sugammadex
(Bridion®), inhibiteur spécifique des curares stéroïdiens quelle que soit la profondeur
du bloc neuromusculaire. Sa posologie diffère en fonction de la profondeur du bloc :
4mg/kg lorsque l’on observe moins de deux réponses au Train-De-Quatre (TOF ou
NMT), et 2mg/kg au-dessus.
5°/ Bronchoscopie et jet ventilation
Le patient endormi, l’opérateur place un cale-dents puis introduit le
bronchoscope verticalement et récline la langue en vision directe. Ensuite, il charge
l’épiglotte pour visualiser les arythénoïdes et les cordes vocales, qu’il franchit, et
effectue une rotation pour faire progresser le bronchoscope dans la trachée. A ce
moment-là, la jet ventilation est branchée sur l’axe latéral par l’intermédiaire d’un
prolongateur.
Le respirateur utilisé à l’hôpital Foch est le Mistral d’Acutronic™. Les réglages
fréquemment utilisés sont la fréquence ventilatoire entre 100 et 120/mn., la FiO2 à
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
6
100% (50% pour l’utilisation du laser), le rapport I/E entre 20 et 30%, et la pression
d’alimentation à 3 bars.
Pour explorer la bronche gauche, il suffit de tourner la tête du patient vers la
droite.
6°/ Réveil
La qualité du réveil conditionne en grande partie le risque de dépression
respiratoire et d’hypoxémie.
A l’annonce de la fin du geste par l’opérateur, l’injection des médicaments de
l’anesthésie est stoppée. Si le curare qui a été utilisé est non dépolarisant, il est
antagonisé dès que possible par de la néostigmine (Prostigmine®) associée à de
l’Atropine, ou du sugammadex (Bridion®). La jet ventilation est arrêtée dès la reprise
par le patient de sa ventilation spontanée, et le bronchoscope retiré aux premiers
signes de réveil. L’apport d’oxygène par des lunettes, voire un masque, est
systématique.
Quant à la surveillance post-opératoire, elle ne présente pas de spécificité. Des
aérosols de sérum physiologique, de corticoïdes, de Bricanyl ou d’Atrovent sont
parfois demandés par l’opérateur en salle de surveillance post-interventionnelle pour
réduire l’œdème des voies aériennes supérieures ou la broncho-réactivité.
L’administration pré-opératoire de paracétamol (Dafalgan®) et per-opératoire
de néfopam (Acupan®) suffit généralement pour prévenir la survenue post-opératoire
d’une douleur très modérée.
7°/ Difficultés :
- FiO2 de 50% pour le LASER
L’utilisation du laser peut provoquer un incendie intra-bronchique en présence
d’une FiO2 élevée ; la prévention consiste donc à la réduire à 50%. L’effet Venturi
créé à l’extrémité du bronchoscope aspirant de l’air extérieur abaisse encore la
fraction d’oxygène effectivement présente dans l’arbre trachéo-bronchique, et
majore donc dans ces situations le risque d’hypoxémie et de désaturation artérielle.
- Absence de monitorage de la capnie
La jet ventilation rend impossible le monitorage du CO2 expiré, et la vérification
d’une ventilation efficace repose donc sur l’examen physique avec les mouvements
synchrones du thorax à la jet. Toutefois, des appareils récents, encore à l’essai,
devraient permettre d’évaluer la capnie trans-cutanée par l’intermédiaire d’un capteur
auriculaire ou sous-clavier.
-
Absence de contrôle de l’étanchéité des voies aériennes supérieures
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
7
La ventilation « à fuite » de la jet impose l’anesthésie générale intra-veineuse et
une pré-oxygénation rigoureuse d’autant qu’il s’agit souvent de patients
potentiellement difficiles à ventiler ou à intuber (atteinte carcinologique O.R.L. ou
bronchique, radiothérapie cervicale, …). Il faut donc s’assurer préalablement dans ces
situations de la possibilité de ventilation par un masque laryngé ou du recours au
cathéter inter-cricothyroïdien avec jet ventilation tout en vérifiant que l’expiration
est possible en cas de tumeur obstructive. Par ailleurs, la prise en charge en urgence
peut poser de vraies difficultés pour gérer un patient avec estomac plein, et il
convient dans ce cas de prémédiquer par cimetidine (Tagamet® effervescent).
- Terrain avec comorbidités :
Les patients sont souvent fragiles (ASA 3 ou 4), voire pris en charge dans un
contexte de soins palliatifs, et l’intervention est souvent réalisée en urgence. Le
patient et ses proches doivent donc être informés du risque anesthésique en préopératoire.
IV Complications de la jet ventilation :
1°/ La désaturation artérielle
Elle survient fréquemment au cours de la bronchoscopie. Elle peut être due à
une ventilation insuffisante à cause de l’obstruction par une tumeur trachéale ou
bronchique proximale, à une ventilation unipulmonaire sur une bronche à la lumière
diminuée par un cancer ou un saignement, à l’encombrement par des secrétions ou par
un saignement diffus, …
Le risque de survenue est majoré par le terrain (patient insuffisant
respiratoire ou emphysémateux) ou par une baisse de la FiO2 lors de gestes laser.
Elle est généralement prévenue par l’utilisation d’une FiO2 aussi élevée que possible et
par des aspirations itératives. Toutefois, l’hypoxémie majeure impose l’arrêt du geste
et la reventilation du patient par l’opérateur grâce au ballon d’anesthésie connecté par
l’intermédiaire d’un raccord annelé au bronchoscope. Cette méthode permet le
maintien manuel d’une pression expiratoire positive et des manœuvres de recrutement
alvéolaire pour diminuer l’effet shunt responsable de cette hypoxie et de cette
désaturation artérielle.
2°/ L’hémorragie
Le risque hémorragique lors de l’utilisation du laser est lié à la nature, mais
surtout à la localisation de la tumeur. L’effraction d’un gros vaisseau (artère
pulmonaire par exemple), rarissime, est malheureusement cataclysmique et en général
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
8
fatale, mais celle d’un petit vaisseau peut être traitée par tamponnement, par lavage
au sérum adrénaliné de l’arbre trachéobronchique et hémostase au laser, voire, si
besoin, intubation séléctive et embolisation.
3°/ Pneumothorax
Le risque principal de l’utilisation de la jet ventilation est le baro-traumatisme
pulmonaire lorsque l’expiration du gaz injecté dans la trachée est gêné par une
obstruction des voies aériennes supérieures. Toutefois, la mesure de la pression téléexpiratoire à travers l’injecteur des appareils actuellement utilisés limite dorénavant
cette complication. Le déclenchement de l’alarme de surpression alerte l’opérateur qui
repositionne si besoin le bronchoscope. La vérification en post-opératoire de l’absence
d’emphysème sous-cutané est donc recommandée.
4°/ Pneumomédiastin et embolie gazeuse
Ce sont des évènements rares.
Le pneumomédiastin peut survenir notamment après résection au laser d’une tumeur
trachéale, surtout si le patient a subi une radiothérapie médiastinale. Il est donc
nécessaire de surveiller l’apparition de crépitation sous-cutanée cervicale en postopératoire.
L’embolie gazeuse est souvent ignorée car non symptômatique ; il faut savoir l’évoquer
en cas de chute de BIS, de modification électrique à l’E.C.G. ou de trouble
neurologique au réveil.
5°/ Bris dentaire
Il faut informer le patient du risque de traumatisme, surtout en cas de dents
mobiles ou fragiles, et s’assurer de l’ablation de toute prothèse dentaire.
La protection durant le geste grâce à un cale-dents est nécessaire mais la mise en
place tout comme le retrait du bronchoscope constituent deux moments à risque.
La bronchoscopie rigide est généralement pratiquée en urgence et sur des
patients à l’état général altéré (voire en soins palliatifs). Souvent diagnostique, la
bronchoscopie devient de plus en plus thérapeutique (désobstruction, prothèse),
procurant en général une amélioration clinique franche et rapide.
L’anesthésie doit permettre de s’adapter « en direct » à la durée du geste
difficilement prévisible et au terrain fragile du patient, et pallier à l’absence du
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
9
temps de fermeture cutanée et à l’impossibilité de contrôle de l’étanchéité des voies
aériennes supérieures. L’expérience de l’équipe et la communication entre les parties
est primordiale.
Le matériel de prise en charge d’éventuelles complications doit être en
permanence vérifié et à portée de main.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
10