Pathologie vasculaire cérébrale et cancers M P

ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
DE TYPE ISCHÉMIQUE
Accidents ischémiques cérébraux et coagulopathie
Il existe au cours de l’évolution naturelle des cancers un état
chronique d’activation de la coagulation. Le plus souvent
(2/3 des cas), cette activité se fait à bas bruit et se traduit par des
anomalies isolées des tests de la coagulation (élévation des pla-
quettes, du fibrinogène, des facteurs de la coagulation ; présen-
ce de produits de dégradation de la fibrine) (2). Cependant, des
accidents ischémiques cérébraux peuvent survenir au cours de
coagulation intravasculaire disséminée ou d’endocardite throm-
botique non bactérienne (schémas 1 et 2).
La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000 9
MISE AU POINT
Pathologie vasculaire cérébrale et cancers
● D. Hervé, A. Ameri*
* Service de neurologie. centre hospitalier de Meaux.
■ Au cours des pathologies cancéreuses, la survenue d’ac-
cidents vasculaires cérébraux symptomatiques représente
la deuxième cause de lésion du système nerveux central
(après les métastases) et est estimée à 7 %. Les accidents
hémorragiques symptomatiques sont plus fréquents (55 %)
que les accidents ischémiques (45 %) (1).
■ La présentation clinique est variable mais revêt le plus
souvent celle d’une encéphalopathie diffuse, fluctuante et
émaillée de crises comitiales. Le terrain sur lequel survien-
nent ces atteintes vasculaires est généralement altéré, en
particulier au cours des leucémies.
■ Ces accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont en rap-
port avec l’évolution de la néoplasie (troubles de la coagu-
lation, métastases cérébrales, complications infectieuses) et
son traitement (radiothérapie,chimiothérapie). L’orientation
diagnostique dépend en outre du type anatomo-
pathologique de la tumeur et de son degré d’extension.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
27
24
19
15
37
5
ETNB
CIVD
embolie sept.
athérosclérose
TVC
embolie tumorale
divers
coagulopathie HIT
HTA HSD
hémorragie méningée
41
34
7
12 6
AVC ischémique (45 %)
AVC hémorragique (55 %)
Schéma 1. Mécanismes des accidents vasculaires cérébraux symptoma-
tiques retrouvés à l’autopsie de patients cancéreux (d’après Graus et
coll., 1985 [1]).

La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000
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MISE AU POINT
•Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
Définition : La coagulation intravasculaire disséminée corres-
pond à la formation, dans le lit vasculaire, de multiples micro-
thrombi. Elle résulte de l’activation des séquences de coagula-
tion et d’agrégation plaquettaire.
Diagnostic : Les accidents ischémiques cérébraux sont le fait de
CIVD chroniques (3). Les symptômes témoignant de l’occlu-
sion des vaisseaux cérébraux sont ceux d’une encéphalopathie
diffuse d’évolution parfois fluctuante. Des signes neurologiques
focaux peuvent s’y associer.
Le diagnostic d’accident ischémique par CIVD reste difficile,
car :
– l’imagerie est peu contributive, du fait du caractère très distal
des microthrombi ;
–les perturbations des tests hématologiques ne sont pas
constantes au cours des CIVD chroniques. Il faut cependant
rechercher une consommation des facteurs de coagulation (par-
fois compensée grâce aux capacités de synthèse de l’organis-
me), une thrombopénie (absente dans 2/3 des cas [3]), la pré-
sence de d-dimères et l'existence de complexes solubles.
AVC ischémique
AVC hémorragique
54
46
18
11
10
15
32
14
ETNB
athérosclérose
CIVD
AVC isch. autres
HIT
AVC hémorr. autres
2a : Carcinome
A : AVC ischémique
B : AVC hémorragique
28
72
44
12
11 511
14
3
CIVD
embolie sept.
AVC isch. autres
coagulopathie
leucostase
HSD
hémorragie méningée
2b : Leucémie*
Schéma 2. Mécanismes des accidents vasculaires cérébraux en fonction de la nature du cancer (d’après Graus et coll., 1985 [1]).
* patients symptomatiques
ETNB : endocardite non bactérienne ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; TVC : thrombose veineuse cérébrale ; HIT : hématome intra-
tumoral ; HSD : hématome sous-dural.

La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000 11
Ce diagnostic doit être évoqué de principe au cours d’une hémo-
pathie maligne (après avoir éliminé un trouble métabolique) en
cas d’encéphalopathie diffuse avec scanner cérébral sans gran-
de anomalie (schéma 3). Plus rarement, les cancers du sein, du
système digestif ou de l’ovaire sont en cause.
Le traitement de la CIVD reste décevant. L’héparinothérapie à
dose iso- ou hypocoagulante ne prévient pas efficacement la
récidive clinique. Le seul traitement efficace est celui de la
tumeur, lorsque celle-ci n’est pas trop évoluée. Le pronostic
reste médiocre, avec une survie moyenne de quelques semaines.
•Endocardites thrombotiques non bactériennes (ETNB)
L’endocardite thrombotique non bactérienne (ETNB) est la pre-
mière cause d’infarctus cérébral au cours d’un cancer
(schéma 1).
Définition : Elle se caractérise par le développement de végéta-
tions fibrino-plaquettaires stériles sur les valves cardiaques. Les
infarctus cérébraux seraient liés à la migration embolique de
fragments de ces végétations. Elle est très souvent associée à
une coagulopathie de consommation.
Diagnostic : La symptomatologie correspond en général à la
survenue brutale de signes neurologiques focaux. L’apparition
ou l’aggravation d’un souffle cardiaque est rare. Des manifesta-
tions thrombotiques, veineuses ou artérielles systémiques
(embolie pulmonaire, infarctus myocardique, rénal, splénique,
hépatique) sont possibles.
Le bilan biologique peut révéler des anomalies en faveur
d’une CIVD associée. L’échographie cardiaque par voie trans-
thoracique est souvent peu contributive, car elle visualise mal
les végétations inférieures à 3 mm (75 % des ETNB). L’écho-
graphie cardiaque par voie trans-œsophagienne permet une
meilleure détection des végétations. Celles-ci n’entraînent pas
de destruction valvulaire et sont le plus souvent retrouvées sur
une seule valve cardiaque, en général mitrale ou aortique (4).
TDM et IRM cérébrales révèlent en général des infarctus de
grande taille, souvent multiples, dans plusieurs territoires arté-
riels. L’angiographie cérébrale est certainement l’examen le
plus performant montrant des occlusions artérielles multiples,
prédominant au niveau des branches des artères cérébrales
moyennes (5).
La néoplasie primitive est dans 75 % des cas une tumeur solide.
Le plus souvent, il s’agit d’un adénocarcinome pulmonaire ou
digestif. Le caractère muco-sécrétant de l’adénocarcinome
serait un facteur prédisposant. C’est le premier diagnostic à évo-
quer devant la survenue brutale de signes neurologiques focaux
au cours de l’évolution d’une tumeur solide maligne, si le scan-
ner cérébral est en faveur de lésions ischémiques (schémas 2a
et 3).
Le traitement comprend une anticoagulation efficace pour dimi-
nuer le risque de récidives thromboemboliques, ainsi que celui
de la tumeur, lorsqu’il est envisageable. Le pronostic est péjora-
tif dans la majorité des cas, et la durée moyenne de survie est de
quelques semaines.
Classification AVC Classification Diagnostic(s) à évoquer
(clinique-imagerie) tumeur en priorité
tumeur solide ETNB (surtout si symptomatologie) neurologique focale
Infarctus cérébral
leucémie CIVD (surtout si encéphalopathie)
embolie septique
tumeur solide métastase
coagulopathie
Thrombose veineuse
cérébrale
leucémie coagulopathie
leucémie CIVD/leucostase
HIC
tumeur solide hématome intratumoral
Hémorragie
cérébrale
leucémie coagulopathie/thrombopénie
HSD
tumeur solide métastase
Schéma 3. Orientation diagnostique devant un AVC au cours d’un cancer.
HIC : hémorragie intracérébrale ; HSD : hématome sous-dural ; ETNB : endocardite thrombotique non bactérienne ; CIVD : coagulation intra-
vasculaire disséminée.

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MISE AU POINT
Les infarctus septiques
Les infarctus septiques sont le plus souvent d’origine fungique
et compliquent l’évolution des néoplasies à un stade avancé. Il
s’agit d’une cause fréquente d’infarctus cérébral (schéma 1),
surtout en cas d’hémopathies malignes, plus fréquemment en
cause que les carcinomes (schéma 2). L’agent infectieux le plus
souvent retrouvé est l’aspergillose, mais il peut s’agir aussi de
candidose ou de mucormycose. Le développement de l’infec-
tion est favorisé par l’immunodépression secondaire à la tumeur
elle-même ou au traitement (chimiothérapie, radiothérapie,…).
Le scanner cérébral révèle des infarctus multiples et souvent
hémorragiques. Le traitement antifongique doit être instauré en
urgence, mais cette complication garde un mauvais pronostic.
Les infarctus septiques liés à une endocardite infectieuse ou à
une méningite sont beaucoup plus rares.
Athérosclérose
L’athérosclérose n’est pas la première cause d’infarctus cérébral
au cours des cancers, à la différence de l’infarctus cérébral du
tout venant (1). L’athérosclérose postradique en représente un
aspect particulier et sera décrit avec les complications iatro-
gènes(voir ci-après).
Les thromboses veineuses cérébrales
Il s’agit d’un diagnostic peu fréquent (schéma 1),le plus sou-
vent en rapport avec la présence de métastases (compression ou
infiltration maligne des parois veineuses) ou à l’existence d’une
coagulopathie secondaire au cancer ou à la chimiothérapie
(L-Asparaginase). Elles ne présentent aucune spécificité par
rapport aux autres cas de thrombophlébite non néoplasique.
L’IRM cérébrale est actuellement l’examen de première inten-
tion pour le diagnostic de thrombose veineuse, d’infarctus et
éventuellement de métastases. Une anticoagulation par héparine
est indiquée, mais le traitement de ces thrombophlébites est
d’abord celui de la tumeur.
Embolie tumorale
L’embolie tumorale est une cause rare d’infarctus cérébral
(schéma 1). Le plus souvent, l’embole initial passe inaperçu, et
les signes neurologiques sont liés au développement secondaire
de la métastase. Plus rarement cet embole entraîne l’occlusion
d’un gros vaisseau et se complique d’un accident ischémique
cérébral. L’évolution peut se faire en trois temps : accident
ischémique régressif, période de latence, puis déficit progressif
dans le même territoire. En cas d’embolies multiples dans des
vaisseaux de petit calibre, la répétition de ces micro-infarctus
peut se révéler par un tableau d’encéphalopathie diffuse d’ap-
parition progressive. Les cancers primitifs, à l’origine de ces
embolies, sont broncho-pulmonaires (en particulier au cours de
pneumonectomie, qui favorise le largage de cellules tumorales
dans la circulation) (6) ou cardiaques (en particulier les
myxomes).
Syndromes myélo-prolifératifs
Les polyglobulies vraies (maladie de Vaquez) peuvent, dans de
rares cas, se compliquer d’accidents ischémiques transitoires ou
constitués en raison de l’hyperviscosité et de la thrombopathie
qu’ils entraînent. Un traitement d’attaque par saignée, relayé par
un agent cytoréducteur (hydroxyurée ou pipobroman), est le
plus souvent nécessaire. Un traitement préventif par antiagré-
gant plaquettaire reste discuté. Les thrombocytémies essen-
tielles peuvent elles aussi être responsables d’accidents isché-
miques, le plus souvent transitoires. Le mécanisme en cause
serait surtout lié aux troubles de l’agrégation plaquettaire.
Vascularite cérébrale
Il peut s’agir d’infarctus cérébraux en rapport avec une vascula-
rite granulomateuse survenant après un zona ophtalmique, favo-
risée par l’immunodépression qui accompagne certains cancers
et en particulier les lymphomes. Parfois, il s’agit d’une vascula-
rite plus diffuse d’origine paranéoplasique, se manifestant par
une encéphalopathie (7).
Lymphome angiotrope
Il s’agit d’une affection peu fréquente. Ce lymphome à grandes
cellules, endovasculaire, a un tropisme particulier pour le systè-
me nerveux et la peau et est responsable de micro-infarctus par
embolies lymphomateuses. Le tableau clinique est celui d’une
encéphalopathie diffuse associée à une altération de l’état géné-
ral, à une fièvre et à un syndrome inflammatoire biologique. La
corticothérapie améliore, au moins transitoirement, les patients.
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
DE TYPE HÉMORRAGIQUE
Les hématomes intraparenchymateux
• Les hématomes intra-tumoraux (HIT)
C’est le premier diagnostic à évoquer devant la survenue d’une
hémorragie intracérébrale au cours de l’évolution d’une tumeur
solide (schémas 2a et 3).
La symptomatologie aiguë est souvent surajoutée à l’évolution
progressive de la métastase.
Le scanner ou l’IRM cérébral montre un ou plusieurs héma-
tomes dont la présentation diffère de celle rencontrée en cas
d’hématome lié à l’HTA :
– topographie différente ne se limitant pas aux territoires pro-
fonds des artères perforantes ;
– œdème péri-lésionnel précoce ;
– rehaussement après injection de produit de contraste dans les
régions adjacentes à l’hématome.
En cas de doute chez un patient dont le cancer était inconnu jus-
qu’alors, une biopsie cérébrale peut être envisagée.
La tumeur primitive est en général un mélanome, une tumeur à
cellules germinales (en particulier choriocarcinome) ou un can-
cer broncho-pulmonaire. Les tumeurs primitives du système

La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000 13
nerveux central sont, elles aussi, à l’origine d’hémorragies intra-
cérébrales, qui sont révélatrices de la néoplasie dans 2 à 4 % des
cas.
Le traitement comprend le plus souvent une radiothérapie et, dans
de rares cas, une évacuation neurochirurgicale de l’hématome.
•Les hémorragies secondaires aux troubles de la coagulation
Les hémorragies intracérébrales secondaires à une coagulopa-
thie sont particulièrement fréquentes au cours des leucémies
(schéma 2b).
Les leucémies aiguës promyélocytaires (LAM 3) se compli-
quent précocement d’une CIVD aiguë et sévère. Cette coagu-
lopathie de consommation brutale provoque une thrombopénie
ainsi que des déficits en facteurs coagulants et s’accompagne
d’une fibrinolyse réactionnelle. Le mécanisme serait lié à l’ac-
tivité procoagulante et fibrinolytique des promyélocytes. La
symptomatologie est le plus souvent hémorragique. En cas de
localisation cérébrale, le scanner révèle un ou plusieurs héma-
tomes ayant des localisations variables. L'utilisation de l’acide
tout-trans-rétinoïque permet, en association avec une chimio-
thérapie, la régression rapide de la coagulopathie. Il s’agit d’un
agent différenciant les cellules leucémiques promyélocytaires
et diminuant l'expression de leur activité procoagulante (8).
Des cas de thrombose au cours de ce traitement ont été signa-
lés, nécessitant pour certains l'association à un traitement anti-
coagulant.
Les autres leucémies peuvent se compliquer d’hémorragies
cérébrales, mais les troubles de la coagulation sont souvent mul-
tifactoriels : CIVD aiguë au cours de chimiothérapie ou d’in-
fection, défaillance hépatique, thrombopénie par envahissement
de la moelle, chimiothérapie ou radiothérapie.
Les tumeurs solides et les lymphomes : Les troubles de la coa-
gulation qu’ils provoquent se compliquent rarement d’hémorra-
gies cérébrales (en dehors du cancer de la prostate). Il peut
s’agir d’une CIVD chronique qui s’accompagne plus souvent de
lésions ischémiques.
• La leucostase
La leucostase (GB : 70 000 à 700 000/mm3), contemporaine de cer-
taines leucémies aiguës myéloïdes hyperleucocytaires (en particu-
lier les LAM 4 et 5), représente un risque hémorragique majeur.
L’hypoxie, l’hyperviscosité et l’infiltration cellulaire pariétale
qu’elle entraîne expliqueraient les ruptures vasculaires. L’imagerie
révèle des hématomes en général multiples et confinés à la sub-
stance blanche. Le traitement, principalement préventif, associe
radiothérapie, chimiothérapie et éventuellement leucophérèse.
• Les anévrismes oncotiques
L’infiltration d’un vaisseau par des cellules néoplasiques peut
aboutir à la dilatation de sa paroi endommagée et à la formation
d’un anévrisme néoplasique. Sa rupture entraîne alors une
hémorragie intracérébrale et/ou méningée. L’artériographie peut
parfois révéler l’anévrisme au niveau des branches distales des
artères cérébrales. Le traitement est celui de la tumeur primitive
(en général un myxome cardiaque, un choriocarcinome ou un
cancer des poumons), associée éventuellement à une radiothé-
rapie cérébrale.
•L’hypertension artérielle
L’HTA, première cause d’hémorragie intracérébrale dans la
population générale, n’est pas au premier plan au cours des can-
cers (schéma 1).
Les hématomes sous-duraux (HSD)
Les HSD au cours des cancers sont moins fréquents que les
hémorragies intraparenchymateuses (schéma 1). Les causes
classiques d’hématomes sous-duraux (en particulier chutes et
traitement anticoagulant) sont retrouvées au cours des cancers.
Cependant, deux étiologies spécifiques doivent être recherchées (9) :
– HSD lié à la présence de métastases durales (rupture d’un
hématome intramétastatique ou d’un vaisseau dure-mérien
comprimé et dilaté) : L’imagerie cérébrale révèle l’HSD et
parfois la métastase durale par une lésion des méninges pre-
nant le contraste. En cas d’évacuation chirurgicale de l’héma-
tome, une biopsie dure-mérienne est indispensable. Un traite-
ment complémentaire par radiothérapie ou chimiothérapie doit
être discuté ;
–HSD lié à l’existence de troubles de la coagulation : CIVD,
envahissement médullaire ou aplasie postchimiothérapie aug-
mentent le risque de survenue d’un HSD.
Les hémorragies méningées
Leur fréquence est moindre que celle des hématomes intra-
parenchymateux et des HSD (schéma 1). En dehors des causes
classiques, il peut s’agir de la rupture d’un anévrisme oncotique,
d’une méningite carcinomateuse diffuse ou d’une hémorragie
secondaire à un trouble de la coagulation (en particulier une
thrombopénie sévère). Le pronostic est le plus souvent très
médiocre.
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
D’ORIGINE IATROGÈNE
AVC induit par les chimiothérapies
Avant d’impliquer une chimiothérapie dans la survenue d’un
AVC, il faut d’abord éliminer une complication liée à l’aplasie
qu’elle peut entraîner (infection, hémorragie, …).
Cependant, l’utilisation de L-asparaginase (en particulier au
cours des leucémies) se complique parfois de thrombose vei-
neuse cérébrale par déficit en facteurs anticoagulants et en fac-
teurs fibrinolytiques. Plus rarement, la mitomycine surtout mais
aussi la bléomycine et le cysplatine ont été rendus responsables
d’une microangiopathie thrombotique proche du syndrome
hémolytique et urémique se compliquant parfois d’hémorragie
cérébrale.