La névralgie pudendale

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La névralgie pudendale
De la clinique à la thérapeutique
C. DESTEE-HANCART 1 et 2, E.PONCELET 2, J.P. LUCOT 3, P.
CHASTANET 1, A. COTTEN 1, X. DEMONDION 1
1. Service d’imagerie ostéo-articulaire, 2. Service d’imagerie de la femme et de l’enfant, 3.
Service de gynécologie-obstétrique, CHRU de Lille
Introduction
• La névralgie pudendale correspond à une
souffrance du nerf pudendal anciennement nerf
honteux interne [1].
• Malgré sa fréquence, estimée à 1 voire 2 % de
la population, cette pathologie reste méconnue
des professionnels de santé. Cela conduit le
plus souvent les patients a une errance
diagnostique, avec les conséquences physiques
et morales que cela implique.
• Le but de ce travail est de « vulgariser » les
connaissances sur cette pathologie.
Plan
1.
Rappels anatomiques.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
La névralgie pudendale
1.
2.
3.
3.
Rappels cliniques et critères diagnostiques
Apport des examens complémentaires
Diagnostics différentiels
Le point sur les infiltrations
1.
2.
3.
4.
4.
Le nerf pudendal
Le processus falciforme
Les zones de conflit
Le nerf pudendal en IRM
Le nerf pudendal en scanner
Généralités
Infiltration au niveau du ligament sacro-épineux
Infiltration du canal d’Alcock
Complications des infiltrations
Traitements
Rappels anatomiques [2 - 4]
Le nerf pudendal
• Le nerf pudendal est un nerf
mixte qui prend naissance
dans le pelvis, traverse la
région glutéale et se termine
au niveau du périnée.
• A l’étage pelvien: Le nerf
pudendal (5) nait de la réunion
des 2ème, 3ème et 4ème racines
sacrées. Il se dirige
latéralement et sort du pelvis
par la grande échancrure
sciatique, en passant sous le
muscle piriforme (1). Il est
alors accompagné des
vaisseaux iliaques internes. Ils
pénétrent ensemble dans la
région glutéale.
Rappels anatomiques
Le nerf pudendal
• Dans la région glutéale: le
nerf pudendal (5) passe dans
une pince ligamentaire entre le
ligament sacro-épineux (3) en
dedans et en avant, et le
ligament sacro-tubéral (4) en
bas et en arrière. Il contourne
ainsi l’épine ischiatique pour
ensuite pénétrer dans la région
périnéale, sous le muscle
élévateur de l’anus. Dans son
trajet glutéal, le nerf pudendal
est en rapport avec le nerf
cutané postérieur de la cuisse,
et le nerf sciatique qui lui sont
latéraux.
Rappels anatomiques
Le nerf pudendal
•
Au niveau périnéal: Le nerf
pudendal (1) pénètre la fosse
ischio-rectale par la petite
échancrure sciatique. Il entre
ensuite dans un dédoublement de
l’aponévrose du muscle obturateur
interne (2) qui constitue
classiquement le canal pudendal
ou canal d’Alcock (3), véritable
espace de glissement pour le nerf
pudendal et ses vaisseaux
satellites. Dans sa partie
postérieure, ce canal est
directement en contact avec la
graisse de la fosse ischio-rectale
(4) recouverte du muscle releveur
de l’anus (5). C’est ce muscle qui
marque la limite entre le pelvis au
dessus et le périnée en dessous.
Haut
Médial
Coupe coronale à l’étage
pelvi-périnéal
3
2
Releveur de l’anus
1
5
4
Rappels anatomiques
Le nerf pudendal
•
Le nerf pudendal donne ensuite
naissance à 3 branches
principales:
Vue périnéale [5]
– Le nerf dorsal du clitoris (ou de
la verge) qui innerve la majeure
partie de la peau du clitoris (ou de
la verge), une partie de la face
supérieure du clitoris (ou de la
verge) étant innervé par le nerf
ilio-inguinal.
– Le nerf périnéal qui innerve le
sphincter strié de l’urètre, et les
autres muscles du périnée
antérieur (bulbo-caverneux et
constricteur de la vulve) et la peau
du périnée postérieur.
– Le nerf rectal inférieur qui
innerve le sphincter anal externe,
le muscle pubo-rectal, et la peau
de la région périanale.
Nerf pudendal
Rappels anatomiques
Vue postérieure du nerf pudendal [6]
Coupe anatomique axiale
Etage glutéal
1. Muscle obturateur
interne
Avant
2. Muscle grand glutéal
Médial
3. Nerf pudendal
1
4
4. Prostate
5. Rectum
5
2
3
Coupe anatomique axiale
Etage périnéal
Avant
1. Muscle obturateur
interne
2. Muscle grand glutéal
Médial
1
4
4. Prostate
5
2
3
3. Nerf pudendal (dans
le canal d’Alcock)
5. Rectum
Coupe anatomique sagittale
Haut
Arrière
1. Sacrum
1
2. Plexus sacré
3. Nerf pudendal
4. Nerf obturateur
5. Ligament sacro-épineux
2
4
6. Muscle obturateur interne
3
6
5
Coupe anatomique sagittale
Haut
Avant
1. Sacrum
1
2. Artère iliaque interne
3. Muscle obturateur interne
2
4. Pédicule pudendal dans le
canal d’Alcock
3
5. Nerf obturateur
6
8
7
5
6. Ligament sacro-épineux
7. Ligament sacro-tubéral
4
8. Muscle releveur de l’anus
(récliné)
Rappels anatomiques
Le processus falciforme
• Le ligament sacro-tubéral présente une extension
ligamentaire inconstante, le processus falciforme, qui
entre en jeu dans la compression du nerf pudendal.
• Le processus falciforme nait de la face supérieure du
ligament sacro-tubéral, en dessous du ligament sacroépineux. Il présente une forme de faux (d’où son nom) à
concavité supérieure et à trajet antéro-postérieur dirigé
vers la branche ischio-pubienne sur laquelle il s’insère.
Son bord supérieur apparaît rigide et tranchant.
L’aponévrose du muscle obturateur interne s’y insère.
Rappels anatomiques
Les zones de conflit
• Il existe deux zones anatomiques où le
nerf pudendal peut être comprimé:
– La pince ligamentaire: couloir délimité par
l’épine ischiatique en avant, le ligament sacroépineux en dedans et en avant, le processus
falciforme en dedans et le ligament sacrotubéral en arrière.
– Le canal d’Alcock: dédoublement de
l’aponévrose du muscle obturateur interne
Le nerf pudendal en IRM
Coupes axiales en pondération
T2
Avant
Utérus
Gauche
Muscle obturateur
interne
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
Rectum
Grande échancrure
sciatique
Avant
Utérus
Gauche
Muscle obturateur
interne
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Grande
échancrure
sciatique
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
Rectum
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
Rectum
Ligament
sacro-épineux
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Pédicule
obturateur
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Fosse ischiorectale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
Rectum
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Pédicule
obturateur
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Fosse ischiorectale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
(canal d’Alcock)
Rectum
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Pédicule
obturateur
Muscle
piriforme
Nerf
sciatique
Fosse ischiorectale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
(canal d’Alcock)
Rectum
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Muscle puborectal (muscle
releveur de
l’anus)
Muscle
piriforme
Nerf
sciatique
Fosse ischioanale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
(canal d’Alcock)
Ligament
sacro-tubéral
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Muscle puborectal (muscle
releveur de
l’anus)
Muscle
piriforme
Nerf
sciatique
Fosse ischioanale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
(canal d’Alcock)
Avant
Gauche
Muscle obturateur
interne
Muscle puborectal (muscle
releveur de
l’anus)
Muscle
piriforme
Nerf
sciatique
Fosse ischioanale
Muscle grand glutéal
Nerf pudendal
(canal d’Alcock)
Le nerf pudendal en scanner
Coupes axiales, patiente en
procubitus
Arrière
Ligament sacro-épineux
Gauche
Muscle grand glutéal
Fosse ischio-rectale
Pédicule pudendal
Ligament
sacro-tubéral
Arrière
Ligament sacro-épineux
Gauche
Muscle grand glutéal
Fosse ischio-rectale
Pédicule pudendal
Ligament
sacro-tubéral
Muscle obturateur interne
Arrière
Gauche
Muscle grand glutéal
Fosse ischio-rectale
Ligament
sacro-tubéral
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Gauche
Muscle grand glutéal
Fosse ischio-rectale
Ligament
sacro-tubéral
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Fosse ischio-rectale
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
Arrière
Ligament sacro-tubéral
Gauche
Muscle grand glutéal
Grand trochanter
Pédicule pudendal
Symphyse pubienne
Muscle obturateur interne
La névralgie pudendale
Rappels cliniques
[1,4, 7-9]
• La névralgie pudendale concerne, dans deux tiers des
cas, des femmes de plus de 60 ans. Le plus souvent
aucune étiologie n’est retrouvée. On observe parfois
dans les antécédents une pratique intensive du
cyclisme, une chirurgie pelvienne ou orthopédique, une
profession assise.
• Elle se manifeste par des douleurs chroniques,
déclenchées par la position assise (syndrome du cycliste
[11]), soulagées pas la position debout et disparaissant
en décubitus. Aucune douleur n’est déclenchée par la
position assise sur un siège de WC. Ces douleurs
périnéales sont systématisées au territoire du nerf
pudendal.
La névralgie pudendale
Rappels cliniques
• Il s’agit de douleurs à type de brûlures, de
sensation de corps étranger, de pesanteur.
• L’examen clinique est normal: il n’y a pas de
déficit sensitif ou moteur. Parfois, on note la
présence d’une douleur élective à la palpation
de l’épine sciatique lors du toucher rectal.
• Le caractère chronique de la douleur ainsi que
le handicap qu’elle occasionne amène souvent
les patients dans un état de dépression
réactionnelle.
La névralgie pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 [11]
Les 5 critères indispensables au diagnostic sont:
– Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus
à la verge ou au clitoris)
– Aggravée en position assise (soulagée sur un siège
de WC)
– Sans réveil nocturne par la douleur
– Sans déficit sensitif objectif
– Ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf
pudendal
La névralgie pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006
• Critères complémentaires:
–
–
–
–
–
–
–
–
Brûlures, tiraillement, engourdissement
Allodynie
Sensation de corps étranger endo-cavitaire
Aggravation de la douleur au cours de la journée
Douleur à prédominance unilatérale
Douleurs apparaissant après la défécation
Douleur apparaissant pendant ou après l’éjaculation
Données de l’EMG chez l’homme ou la femme
nullipare
La névralgie pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006
• Signes associés n’excluant pas le diagnostic:
–
–
–
–
–
–
–
Douleurs fessières en station assise
Irradiations dans le territoire sciatique
Douleur sus pubienne
Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical
Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports
Troubles de l’érection
Normalité de l’EMG
La névralgie pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006
• Critères d’exclusion:
– Douleur exclusivement per défécatoire
– Douleurs uniquement coccygienne, fessière,
pubienne, hypogastrique
– Prurit
– Troubles sensitifs objectifs
– Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la
douleur
La névralgie pudendale
Examens complémentaires [4, 7, 8]
• IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces
examens permettent d’éliminer une cause
pelvienne compressive notamment
néoplasique [12, 13], et un diagnostic
différentiel (canal lombaire étroit,
syndrome de la queue de cheval…). Une
imagerie normale est nécessaire au
diagnostic.
La névralgie pudendale
Examens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale…
T2
T2
T2
Masse de la grande échancrure sciatique
étendue aux trous sacrés: neuroblastome
La névralgie pudendale
Examens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale…
T2
T2
Blocs d’adénopathies d’un cancer du canal anal
T2
T1 Gd fat sat
La névralgie pudendale
Examens complémentaires
• IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces
examens permettent d’éliminer une cause
pelvienne compressive notamment néoplasique,
et un diagnostic différentiel (canal lombaire
étroit, syndrome de la queue de cheval…). Une
imagerie normale est nécessaire au diagnostic.
• Infiltrations du nerf pudendal: indispensables au
diagnostic positif (cf chapitre dédié).
• Les explorations électroneuromyographiques
(EMG) ont une place discutée.
La névralgie pudendale
Diagnostics différentiels [9, 14, 15]
• Douleurs par atteinte des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal:
Elles sont le plus souvent liées à une chirurgie à ce niveau. Les
douleurs inguinales vers les bourses ou les grandes lèvres. Elles
sont déclenchées ou majorées par la mise en tension de la
musculature abdominale ou l’extension de la hanche.
• Névralgie génito-crurale: Elles intéressent la face antéro-médiale de
l’aine et irradient vers la face interne de la cuisse. Elles surviennent
après une chirurgie gynécologique ou une cure de hernie inguinale.
• Douleurs radiculaires sacrées: Elles sont souvent associées à des
troubles sphinctériens.
• Douleurs périnéales d’origine centrale, par atteinte cordonale
postérieure: Elles s’accompagnent de troubles sphinctériens et de
troubles sensitifs objectifs.
• Coccygodynies: Douleurs à la pression du coccyx.
• Proctalgie fugace
• Douleurs périnéales végétatives (vulvodynie, prostatodynie…)
Le point sur les infiltrations
Généralités
[16, 17]
• Elles ont une valeur essentielle pour le diagnostic positif (critère
diagnostique majeur). Un bloc pudendal positif affirme le diagnostic;
un bloc négatif, correctement réalisé, l’écarte.
• Il existe deux sites d’infiltration possibles: au niveau de l’épine
ischiatique et au niveau du canal d’Alcock
• Dans les deux cas, il faudra :
– Infiltrer un patient algique
– Evaluer la douleur après avoir maintenu la position assise pendant 5
minutes, avant et après l’infiltration à l’aide de l’Echelle Visuelle
Analogique (EVA) pour juger de l’efficacité de l’infiltration
– Utiliser un produit de contraste pour être sûr de la localisation de
l’infiltration
– Utiliser à la fois un corticoïde et un anesthésique local (xylocaïne) pour
l’évaluation immédiate de l’efficacité de l’infiltration
– S’être assuré de l’absence de contre-indication (allergie au produit de
contraste, troubles de la crase sanguine) et avoir recueilli le
consentement éclairé du patient
Le point sur les infiltrations
Généralités
• Critères de positivité de l’infiltration: signifient qu’il existe
une pathologie en aval du point de ponction.
– Si douleur initiale >4 sur EVA: amélioration de plus de 50% de la
symptomatologie douloureuse
– Si douleur initiale <4 sur EVA: disparition de la douleur
• Un bloc sera jugé ininterprétable si:
–
–
–
–
–
Pas d’utilisation d’anesthésiques locaux
Pas d’évaluation de la douleur avant le test
Douleur avant le test trop faible
Pas d’anesthésie périnéale
Mauvaise diffusion du produit de contraste
Le point sur les infiltrations
Généralités
• La fréquence et le nombre des infiltrations, ainsi
que le site d’injection préférentiel, n’est pas
clairement codifié dans la littérature.
• Dans notre expérience, deux infiltrations au
niveau du ligament sacro-épineux en regard de
l’épine ischiatique à 2 ou 3 semaines d’intervalle
sont tout d’abord réalisées. En cas d’échec,
deux infiltrations à 2 ou 3 semaines d’intervalle
sont effectuées au niveau du canal d’Alcock.
Le point sur les infiltrations
Infiltration au niveau du ligament sacro-épineux
•
•
•
•
•
•
C’est celle qui doit être réalisée en
premier car c’est l’endroit le plus
accessible et le plus en amont
d’éventuelles zones de conflit.
Elle peut être réalisée sous scopie ou
sous TDM.
Dans notre expérience, elle est
réalisée uniquement sous TDM qui est
la technique de référence et qui
permet d’éviter les risques de
perforation digestive et vasculaire.
Patient en procubitus, spirale à
hauteur des épines ischiatiques (A).
Aiguille introduite dans la moitié
interne du ligament sacro-épineux.
La diffusion du produit de contraste va
le mouler en formant une lentille
biconvexe (B et C).
A
B
C
Le point sur les infiltrations
Infiltration du canal d’Alcock
• Ce type de bloc se réalise
uniquement sous scanner.
• Patient en procubitus, spirale
centrée sur le milieu des
foramens obturateurs (A).
• Aiguille introduite à la partie
supérieure, pelvienne, et le
plus interne possible du
muscle obturateur interne (B).
• Injection du produit de
contraste à ce niveau qui va
mouler le bord interne du
muscle (C).
• Limites: infiltration de la fosse
ischio-rectale ou du muscle
obturateur interne.
A
B
C
Le point sur les infiltrations
Complications des infiltrations
• Anesthésie sciatique avec risque de chute dans
les heures suivant la procédure: complication la
plus fréquente.
• Les autres complications sont plus rares,
notamment depuis l’abandon des infiltrations
sous scopie:
– Traumatisme du nerf pudendal, voire du nerf
sciatique ou du nerf obturateur
– Effraction vasculaire à l’origine d’hématomes
– Infection par défaut d’asepsie ou effraction digestive
Traitements [1, 4, 20-21]
•
Médical: les antalgiques simples y compris la morphine sont peu efficaces.
On note une meilleure efficacité des anti dépresseurs tricycliques et des
anti comitiaux.
•
Infiltrations: leur usage est peu codifié. Elles soulagent la douleur dans deux
tiers des cas (recul de 6 mois) et le plus souvent de façon transitoire. Si les
patients ne sont pas soulagés, il ne s’agit pas d’une authentique névralgie
pudendale.
•
Chirurgical: en dernier recours pour les patients soulagés de façon
transitoire par les traitements précédemment décrits. Il a pour but de libérer
les éventuels sites de compression. Plusieurs voies d’abord sont possibles:
–
–
–
–
–
Voie transglutéale (Pr Robert) [19]
Voie transvaginale (Dr Bautrant) [20]
Voie transpérinéale (Dr Shafik) [21]
Voie coélioscopique
Chirurgie: environ 70 % de succès par voie trans-glutéale et 80 % par voie transvaginale.
Traitements
Chirurgie par voie trans-glutéale [19]
• Elle consiste en
Sacrum
Muscle
grand
glutéal
– une section :
• du grand glutéal
• des ligaments sacroépineux et sacro-tubéral
• du processus falciforme
– une ouverture du canal
d’Alcock
– une neurolyse
– une transposition du nerf
pudendal en avant de
l’épine sciatique
Ligament sacrotubéral
Ligament sacro-épineux
Nerf pudendal
Traitements
Chirurgie par voie trans-vaginale [20]
• Elle consiste en:
– une ouverture trans-vaginale de la fosse
ischio-rectale
– une section du ligament sacro-épineux et du
processus falciforme
– une ouverture du canal d’Alcock
• Il n’y pas de neurolyse ni de transposition
du nerf.
Conclusion
• La névralgie pudendale est une pathologie peu
connue dans le monde médical.
• Un diagnostic précoce conditionne l’efficacité
thérapeutique.
• La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire.
• Les infiltrations ont une place prépondérante
tant dans la prise en charge diagnostique que
thérapeutique.
• La chirurgie ne doit être envisagée qu’en dernier
recours.
Bibliographie
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