La névralgie pudendale
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La névralgie pudendale De la clinique à la thérapeutique C. DESTEE-HANCART 1 et 2, E.PONCELET 2, J.P. LUCOT 3, P. CHASTANET 1, A. COTTEN 1, X. DEMONDION 1 1. Service d’imagerie ostéo-articulaire, 2. Service d’imagerie de la femme et de l’enfant, 3. Service de gynécologie-obstétrique, CHRU de Lille Introduction • La névralgie pudendale correspond à une souffrance du nerf pudendal anciennement nerf honteux interne [1]. • Malgré sa fréquence, estimée à 1 voire 2 % de la population, cette pathologie reste méconnue des professionnels de santé. Cela conduit le plus souvent les patients a une errance diagnostique, avec les conséquences physiques et morales que cela implique. • Le but de ce travail est de « vulgariser » les connaissances sur cette pathologie. Plan 1. Rappels anatomiques. 1. 2. 3. 4. 5. 2. La névralgie pudendale 1. 2. 3. 3. Rappels cliniques et critères diagnostiques Apport des examens complémentaires Diagnostics différentiels Le point sur les infiltrations 1. 2. 3. 4. 4. Le nerf pudendal Le processus falciforme Les zones de conflit Le nerf pudendal en IRM Le nerf pudendal en scanner Généralités Infiltration au niveau du ligament sacro-épineux Infiltration du canal d’Alcock Complications des infiltrations Traitements Rappels anatomiques [2 - 4] Le nerf pudendal • Le nerf pudendal est un nerf mixte qui prend naissance dans le pelvis, traverse la région glutéale et se termine au niveau du périnée. • A l’étage pelvien: Le nerf pudendal (5) nait de la réunion des 2ème, 3ème et 4ème racines sacrées. Il se dirige latéralement et sort du pelvis par la grande échancrure sciatique, en passant sous le muscle piriforme (1). Il est alors accompagné des vaisseaux iliaques internes. Ils pénétrent ensemble dans la région glutéale. Rappels anatomiques Le nerf pudendal • Dans la région glutéale: le nerf pudendal (5) passe dans une pince ligamentaire entre le ligament sacro-épineux (3) en dedans et en avant, et le ligament sacro-tubéral (4) en bas et en arrière. Il contourne ainsi l’épine ischiatique pour ensuite pénétrer dans la région périnéale, sous le muscle élévateur de l’anus. Dans son trajet glutéal, le nerf pudendal est en rapport avec le nerf cutané postérieur de la cuisse, et le nerf sciatique qui lui sont latéraux. Rappels anatomiques Le nerf pudendal • Au niveau périnéal: Le nerf pudendal (1) pénètre la fosse ischio-rectale par la petite échancrure sciatique. Il entre ensuite dans un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne (2) qui constitue classiquement le canal pudendal ou canal d’Alcock (3), véritable espace de glissement pour le nerf pudendal et ses vaisseaux satellites. Dans sa partie postérieure, ce canal est directement en contact avec la graisse de la fosse ischio-rectale (4) recouverte du muscle releveur de l’anus (5). C’est ce muscle qui marque la limite entre le pelvis au dessus et le périnée en dessous. Haut Médial Coupe coronale à l’étage pelvi-périnéal 3 2 Releveur de l’anus 1 5 4 Rappels anatomiques Le nerf pudendal • Le nerf pudendal donne ensuite naissance à 3 branches principales: Vue périnéale [5] – Le nerf dorsal du clitoris (ou de la verge) qui innerve la majeure partie de la peau du clitoris (ou de la verge), une partie de la face supérieure du clitoris (ou de la verge) étant innervé par le nerf ilio-inguinal. – Le nerf périnéal qui innerve le sphincter strié de l’urètre, et les autres muscles du périnée antérieur (bulbo-caverneux et constricteur de la vulve) et la peau du périnée postérieur. – Le nerf rectal inférieur qui innerve le sphincter anal externe, le muscle pubo-rectal, et la peau de la région périanale. Nerf pudendal Rappels anatomiques Vue postérieure du nerf pudendal [6] Coupe anatomique axiale Etage glutéal 1. Muscle obturateur interne Avant 2. Muscle grand glutéal Médial 3. Nerf pudendal 1 4 4. Prostate 5. Rectum 5 2 3 Coupe anatomique axiale Etage périnéal Avant 1. Muscle obturateur interne 2. Muscle grand glutéal Médial 1 4 4. Prostate 5 2 3 3. Nerf pudendal (dans le canal d’Alcock) 5. Rectum Coupe anatomique sagittale Haut Arrière 1. Sacrum 1 2. Plexus sacré 3. Nerf pudendal 4. Nerf obturateur 5. Ligament sacro-épineux 2 4 6. Muscle obturateur interne 3 6 5 Coupe anatomique sagittale Haut Avant 1. Sacrum 1 2. Artère iliaque interne 3. Muscle obturateur interne 2 4. Pédicule pudendal dans le canal d’Alcock 3 5. Nerf obturateur 6 8 7 5 6. Ligament sacro-épineux 7. Ligament sacro-tubéral 4 8. Muscle releveur de l’anus (récliné) Rappels anatomiques Le processus falciforme • Le ligament sacro-tubéral présente une extension ligamentaire inconstante, le processus falciforme, qui entre en jeu dans la compression du nerf pudendal. • Le processus falciforme nait de la face supérieure du ligament sacro-tubéral, en dessous du ligament sacroépineux. Il présente une forme de faux (d’où son nom) à concavité supérieure et à trajet antéro-postérieur dirigé vers la branche ischio-pubienne sur laquelle il s’insère. Son bord supérieur apparaît rigide et tranchant. L’aponévrose du muscle obturateur interne s’y insère. Rappels anatomiques Les zones de conflit • Il existe deux zones anatomiques où le nerf pudendal peut être comprimé: – La pince ligamentaire: couloir délimité par l’épine ischiatique en avant, le ligament sacroépineux en dedans et en avant, le processus falciforme en dedans et le ligament sacrotubéral en arrière. – Le canal d’Alcock: dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne Le nerf pudendal en IRM Coupes axiales en pondération T2 Avant Utérus Gauche Muscle obturateur interne Nerf sciatique Muscle piriforme Muscle grand glutéal Nerf pudendal Rectum Grande échancrure sciatique Avant Utérus Gauche Muscle obturateur interne Nerf sciatique Muscle piriforme Grande échancrure sciatique Muscle grand glutéal Nerf pudendal Rectum Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Nerf sciatique Muscle piriforme Muscle grand glutéal Nerf pudendal Rectum Ligament sacro-épineux Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Pédicule obturateur Nerf sciatique Muscle piriforme Fosse ischiorectale Muscle grand glutéal Nerf pudendal Rectum Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Pédicule obturateur Nerf sciatique Muscle piriforme Fosse ischiorectale Muscle grand glutéal Nerf pudendal (canal d’Alcock) Rectum Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Pédicule obturateur Muscle piriforme Nerf sciatique Fosse ischiorectale Muscle grand glutéal Nerf pudendal (canal d’Alcock) Rectum Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Muscle puborectal (muscle releveur de l’anus) Muscle piriforme Nerf sciatique Fosse ischioanale Muscle grand glutéal Nerf pudendal (canal d’Alcock) Ligament sacro-tubéral Avant Gauche Muscle obturateur interne Muscle puborectal (muscle releveur de l’anus) Muscle piriforme Nerf sciatique Fosse ischioanale Muscle grand glutéal Nerf pudendal (canal d’Alcock) Avant Gauche Muscle obturateur interne Muscle puborectal (muscle releveur de l’anus) Muscle piriforme Nerf sciatique Fosse ischioanale Muscle grand glutéal Nerf pudendal (canal d’Alcock) Le nerf pudendal en scanner Coupes axiales, patiente en procubitus Arrière Ligament sacro-épineux Gauche Muscle grand glutéal Fosse ischio-rectale Pédicule pudendal Ligament sacro-tubéral Arrière Ligament sacro-épineux Gauche Muscle grand glutéal Fosse ischio-rectale Pédicule pudendal Ligament sacro-tubéral Muscle obturateur interne Arrière Gauche Muscle grand glutéal Fosse ischio-rectale Ligament sacro-tubéral Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Gauche Muscle grand glutéal Fosse ischio-rectale Ligament sacro-tubéral Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Fosse ischio-rectale Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne Arrière Ligament sacro-tubéral Gauche Muscle grand glutéal Grand trochanter Pédicule pudendal Symphyse pubienne Muscle obturateur interne La névralgie pudendale Rappels cliniques [1,4, 7-9] • La névralgie pudendale concerne, dans deux tiers des cas, des femmes de plus de 60 ans. Le plus souvent aucune étiologie n’est retrouvée. On observe parfois dans les antécédents une pratique intensive du cyclisme, une chirurgie pelvienne ou orthopédique, une profession assise. • Elle se manifeste par des douleurs chroniques, déclenchées par la position assise (syndrome du cycliste [11]), soulagées pas la position debout et disparaissant en décubitus. Aucune douleur n’est déclenchée par la position assise sur un siège de WC. Ces douleurs périnéales sont systématisées au territoire du nerf pudendal. La névralgie pudendale Rappels cliniques • Il s’agit de douleurs à type de brûlures, de sensation de corps étranger, de pesanteur. • L’examen clinique est normal: il n’y a pas de déficit sensitif ou moteur. Parfois, on note la présence d’une douleur élective à la palpation de l’épine sciatique lors du toucher rectal. • Le caractère chronique de la douleur ainsi que le handicap qu’elle occasionne amène souvent les patients dans un état de dépression réactionnelle. La névralgie pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 [11] Les 5 critères indispensables au diagnostic sont: – Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) – Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) – Sans réveil nocturne par la douleur – Sans déficit sensitif objectif – Ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf pudendal La névralgie pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 • Critères complémentaires: – – – – – – – – Brûlures, tiraillement, engourdissement Allodynie Sensation de corps étranger endo-cavitaire Aggravation de la douleur au cours de la journée Douleur à prédominance unilatérale Douleurs apparaissant après la défécation Douleur apparaissant pendant ou après l’éjaculation Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare La névralgie pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 • Signes associés n’excluant pas le diagnostic: – – – – – – – Douleurs fessières en station assise Irradiations dans le territoire sciatique Douleur sus pubienne Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports Troubles de l’érection Normalité de l’EMG La névralgie pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 • Critères d’exclusion: – Douleur exclusivement per défécatoire – Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique – Prurit – Troubles sensitifs objectifs – Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur La névralgie pudendale Examens complémentaires [4, 7, 8] • IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces examens permettent d’éliminer une cause pelvienne compressive notamment néoplasique [12, 13], et un diagnostic différentiel (canal lombaire étroit, syndrome de la queue de cheval…). Une imagerie normale est nécessaire au diagnostic. La névralgie pudendale Examens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale… T2 T2 T2 Masse de la grande échancrure sciatique étendue aux trous sacrés: neuroblastome La névralgie pudendale Examens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale… T2 T2 Blocs d’adénopathies d’un cancer du canal anal T2 T1 Gd fat sat La névralgie pudendale Examens complémentaires • IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces examens permettent d’éliminer une cause pelvienne compressive notamment néoplasique, et un diagnostic différentiel (canal lombaire étroit, syndrome de la queue de cheval…). Une imagerie normale est nécessaire au diagnostic. • Infiltrations du nerf pudendal: indispensables au diagnostic positif (cf chapitre dédié). • Les explorations électroneuromyographiques (EMG) ont une place discutée. La névralgie pudendale Diagnostics différentiels [9, 14, 15] • Douleurs par atteinte des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal: Elles sont le plus souvent liées à une chirurgie à ce niveau. Les douleurs inguinales vers les bourses ou les grandes lèvres. Elles sont déclenchées ou majorées par la mise en tension de la musculature abdominale ou l’extension de la hanche. • Névralgie génito-crurale: Elles intéressent la face antéro-médiale de l’aine et irradient vers la face interne de la cuisse. Elles surviennent après une chirurgie gynécologique ou une cure de hernie inguinale. • Douleurs radiculaires sacrées: Elles sont souvent associées à des troubles sphinctériens. • Douleurs périnéales d’origine centrale, par atteinte cordonale postérieure: Elles s’accompagnent de troubles sphinctériens et de troubles sensitifs objectifs. • Coccygodynies: Douleurs à la pression du coccyx. • Proctalgie fugace • Douleurs périnéales végétatives (vulvodynie, prostatodynie…) Le point sur les infiltrations Généralités [16, 17] • Elles ont une valeur essentielle pour le diagnostic positif (critère diagnostique majeur). Un bloc pudendal positif affirme le diagnostic; un bloc négatif, correctement réalisé, l’écarte. • Il existe deux sites d’infiltration possibles: au niveau de l’épine ischiatique et au niveau du canal d’Alcock • Dans les deux cas, il faudra : – Infiltrer un patient algique – Evaluer la douleur après avoir maintenu la position assise pendant 5 minutes, avant et après l’infiltration à l’aide de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) pour juger de l’efficacité de l’infiltration – Utiliser un produit de contraste pour être sûr de la localisation de l’infiltration – Utiliser à la fois un corticoïde et un anesthésique local (xylocaïne) pour l’évaluation immédiate de l’efficacité de l’infiltration – S’être assuré de l’absence de contre-indication (allergie au produit de contraste, troubles de la crase sanguine) et avoir recueilli le consentement éclairé du patient Le point sur les infiltrations Généralités • Critères de positivité de l’infiltration: signifient qu’il existe une pathologie en aval du point de ponction. – Si douleur initiale >4 sur EVA: amélioration de plus de 50% de la symptomatologie douloureuse – Si douleur initiale <4 sur EVA: disparition de la douleur • Un bloc sera jugé ininterprétable si: – – – – – Pas d’utilisation d’anesthésiques locaux Pas d’évaluation de la douleur avant le test Douleur avant le test trop faible Pas d’anesthésie périnéale Mauvaise diffusion du produit de contraste Le point sur les infiltrations Généralités • La fréquence et le nombre des infiltrations, ainsi que le site d’injection préférentiel, n’est pas clairement codifié dans la littérature. • Dans notre expérience, deux infiltrations au niveau du ligament sacro-épineux en regard de l’épine ischiatique à 2 ou 3 semaines d’intervalle sont tout d’abord réalisées. En cas d’échec, deux infiltrations à 2 ou 3 semaines d’intervalle sont effectuées au niveau du canal d’Alcock. Le point sur les infiltrations Infiltration au niveau du ligament sacro-épineux • • • • • • C’est celle qui doit être réalisée en premier car c’est l’endroit le plus accessible et le plus en amont d’éventuelles zones de conflit. Elle peut être réalisée sous scopie ou sous TDM. Dans notre expérience, elle est réalisée uniquement sous TDM qui est la technique de référence et qui permet d’éviter les risques de perforation digestive et vasculaire. Patient en procubitus, spirale à hauteur des épines ischiatiques (A). Aiguille introduite dans la moitié interne du ligament sacro-épineux. La diffusion du produit de contraste va le mouler en formant une lentille biconvexe (B et C). A B C Le point sur les infiltrations Infiltration du canal d’Alcock • Ce type de bloc se réalise uniquement sous scanner. • Patient en procubitus, spirale centrée sur le milieu des foramens obturateurs (A). • Aiguille introduite à la partie supérieure, pelvienne, et le plus interne possible du muscle obturateur interne (B). • Injection du produit de contraste à ce niveau qui va mouler le bord interne du muscle (C). • Limites: infiltration de la fosse ischio-rectale ou du muscle obturateur interne. A B C Le point sur les infiltrations Complications des infiltrations • Anesthésie sciatique avec risque de chute dans les heures suivant la procédure: complication la plus fréquente. • Les autres complications sont plus rares, notamment depuis l’abandon des infiltrations sous scopie: – Traumatisme du nerf pudendal, voire du nerf sciatique ou du nerf obturateur – Effraction vasculaire à l’origine d’hématomes – Infection par défaut d’asepsie ou effraction digestive Traitements [1, 4, 20-21] • Médical: les antalgiques simples y compris la morphine sont peu efficaces. On note une meilleure efficacité des anti dépresseurs tricycliques et des anti comitiaux. • Infiltrations: leur usage est peu codifié. Elles soulagent la douleur dans deux tiers des cas (recul de 6 mois) et le plus souvent de façon transitoire. Si les patients ne sont pas soulagés, il ne s’agit pas d’une authentique névralgie pudendale. • Chirurgical: en dernier recours pour les patients soulagés de façon transitoire par les traitements précédemment décrits. Il a pour but de libérer les éventuels sites de compression. Plusieurs voies d’abord sont possibles: – – – – – Voie transglutéale (Pr Robert) [19] Voie transvaginale (Dr Bautrant) [20] Voie transpérinéale (Dr Shafik) [21] Voie coélioscopique Chirurgie: environ 70 % de succès par voie trans-glutéale et 80 % par voie transvaginale. Traitements Chirurgie par voie trans-glutéale [19] • Elle consiste en Sacrum Muscle grand glutéal – une section : • du grand glutéal • des ligaments sacroépineux et sacro-tubéral • du processus falciforme – une ouverture du canal d’Alcock – une neurolyse – une transposition du nerf pudendal en avant de l’épine sciatique Ligament sacrotubéral Ligament sacro-épineux Nerf pudendal Traitements Chirurgie par voie trans-vaginale [20] • Elle consiste en: – une ouverture trans-vaginale de la fosse ischio-rectale – une section du ligament sacro-épineux et du processus falciforme – une ouverture du canal d’Alcock • Il n’y pas de neurolyse ni de transposition du nerf. Conclusion • La névralgie pudendale est une pathologie peu connue dans le monde médical. • Un diagnostic précoce conditionne l’efficacité thérapeutique. • La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire. • Les infiltrations ont une place prépondérante tant dans la prise en charge diagnostique que thérapeutique. • La chirurgie ne doit être envisagée qu’en dernier recours. Bibliographie 1. Robert R, Labat JJ, Lehur PA, Glemain P, Armstrong O, Le Borgne J, Barbin JY. Clinical, neurophysiologic and therapeutic remarks from anatomic data on the pudendal nerve in some cases of perineal pain. Chirurgie 1989; 115 (8): 515-20. 2. Robert R, Labat JJ, Hamel O, Khalfallah M, Roualdes V, Riant T. Anatomical basis for perineal pain. Prog Urol 2006; 16: 9-14. 3. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998; 20 (2): 93-8. 4. Labat JJ, Robert R, Bensignor M, Buzelin JM. Neuralgia of the pudendal nerve. Anatomo-clinical considerations and therapeutical approach. J Urol (Paris) 1990; 96 (5): 239-44. 5. Atlas d’anatomie humaine Sobotta, Tome 2, R.Putz, R. Pabst, Ed. TEC ET DOC, 2000. 6. Atlas d’anatomie humaine, F.H.Netter, Ed. Masson, 2007. 7. Amarenco G, Lanoe Y, Ghnassia RT, Goudal H, Perrigot M. Alcock's canal syndrome and perineal neuralgia. Rev Neurol (Paris) 1988; 144 (8-9): 523-6. 8. Amarenco G, Le Cocquen-Amarenco A, Kerdraon J, Lacroix P, Adba MA, Lanoe Y. Perineal neuralgia. Presse Med 1991; 20 (2): 71-4. Bibliographie 9. Robert R, Bensignor M, Labat JJ, Riant T, Guerineau M, Raoul S, Hamel O, Bord E. Perineal pain. Neurochirurgie 2004; 50 (5): 533-9. 10. Amarenco G, Lanoe Y, Perrigot M, Goudal H. [A new canal syndrome: compression of the pudendal nerve in Alcock's canal or perinal paralysis of cyclists]. Presse Med 1987; 16 (8): 399. 11. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. 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Blocs anesthésiques pudendaux dans le cadre de la névralgie pudendale par "entrapment": indications, techniques, interprétation. Pelv.Perineol. 2007; 1: 1-7. 18. Robert R, Brunet C, Faure A, Lehur PA, Labat JJ, Bensignor M, Leborgne J, Barbin JY. [Surgery of the pudendal nerve in various types of perineal pain: course and results]. Chirurgie 1993; 119 (9): 535-9. 19. Robert R, Labat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol 2005; 47 (3): 403-8. 20. Bautrant et Al. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 705-12. 21. Shafik, A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decompression. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998; 80: 215-20.
