Stress et satisfaction professionnelle chez les infirmières en Amérique du Nord D. Simonet Les éléments de satisfaction et les facteurs de stress de la profession d’infirmière La plupart des recherches sur la satisfaction professionnelle des infirmières ont donné des résultats identiques, quel que soit le pays. Ainsi, aux ÉtatsUnis, une enquête (1) sur 315 infirmières spécialisées dans les soins prénataux a révélé une satisfaction élevée, liée à l’autonomie, à la qualité de la relation avec les patients, les collègues et la famille, à la multiplicité des tâches et à l’accomplissement de soi. Une étude sud-africaine (2), menée sur un échantillon de 2 000 infirmières de la South African Nursing Council, a abouti à des conclusions similaires. Cependant, si les infirmières se déclaraient satisfaites de leurs relations avec leur entourage professionnel et avec l’encadrement, les perspectives de carrière et les salaires les décevaient. Par ailleurs, elles affichaient un degré de satisfaction plus faible que leurs homologues américaines. De même, dans une autre étude américaine (3) (399 infirmières cadres), elles citèrent, parmi les aspects les plus gratifiants de leur travail, la diversité des expériences rencontrées, l’amélioration du bien-être des patients et la reconnaissance due à leur activité. Enfin, selon une étude allemande (4) réalisée sur une population de 543 infirmières de quatre hôpitaux, les éléments de satisfaction les plus fréquemment cités étaient la nature du Paris. travail, les relations avec le personnel et avec leurs supérieurs immédiats. L’étude soulignait aussi les éléments de mécontentement suivants : une charge de travail excessive, des problèmes d’affectation, des difficultés liées à la mauvaise gestion de l’hôpital et un salaire insuffisant. Si la profession est gratifiante, elle engendre une grande fatigue physique et morale. En particulier, selon une étude (5) consacrée à 3 500 infirmières suédoises, 40 % pensaient qu’elle constituait un obstacle à leur vie familiale. Quarante-cinq pour cent envisageaient même de quitter la profession. Si l’étude soulignait la nécessité de développer leurs capacités d’encadrement, les cas d’épuisement professionnel étaient fréquemment associés à des conflits et inversement liés au degré de satisfaction et d’implication dans l’organisation. À cela s’ajoutaient des facteurs aggravants tels que la personnalité des patients : les patients agressifs ou suicidaires créaient une tension plus forte que les patients plus équilibrés, même si le stress était généralement perçu comme modéré plutôt qu’extrême. Par ailleurs, de nombreuses infirmières éprouvaient des désillusions. La cause principale était à rechercher dans l’écart entre leurs valeurs personnelles (leurs motivations, etc.) et le système de soins qui valorise la technologie plutôt que les individus (6). Ces résultats se retrouvent dans une étude canadienne (7) : les sources de stress les plus fréquemment mentionnées étaient le peu de temps que les infirmières consacrent au patient, le comportement de certains d’entre eux (agressivité, etc.) et la pauvreté de leur envi- Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19), n° 9, novembre 2002 S i la profession d’infirmière constitue toujours un métier gratifiant, le métier reste exigeant, occasionnant fatigue et angoisse. Les restructurations que connaissent les hôpitaux nord-américains et le Managed Care ont modifié leur environnement de travail et aggravé leur situation, malgré des tentatives de solution. ronnement de travail. À cela s’ajoutaient l’absence d’encouragement de leur encadrement et une charge de travail importante. Enfin, le stress dépend souvent des relations avec les supérieurs hiérarchiques. En particulier, une étude (8) conduite dans des hôpitaux australiens rapporte que les directeurs de salle jouaient un rôle important dans leur motivation (comprise au sens d’engagement ou d’implication professionnels). Leur motivation, tout comme leur choix de carrière, différait selon leur ancienneté. Ainsi, les plus âgées choisiraient la même carrière si elles en avaient la possibilité (9). En revanche, les autres, plus jeunes, donnaient un avis plus mitigé. L’épanouissement professionnel influe positivement sur l’assiduité au travail. Selon une étude (10) réalisée auprès de 3 550 infirmières suédoises, celles qui se déclaraient satisfaites de leur travail enregistraient un taux d’absentéisme deux fois plus faible que celles qui ne l’étaient pas. Les infirmières que leur métier décevait réorientaient leur carrière : elles faisaient plus souvent le choix d’exercer à domicile en raison de la flexibilité (horaires, etc.) qu’offre cette activité (11). Quelques tentatives de solution Les risques d’épuisement professionnel concernent plus particulièrement les infirmières qui exercent dans des unités de soins palliatifs ou qui sont en 253 Vie professionnelle Vie professionnelle contact avec des personnes en souffrance. Cependant, des stratégies de réponse existent. L’amélioration des relations entre les équipes soignantes et les familles peut prévenir le stress. Cela nécessite parfois la création d’unités spécialisées (12) ou l’institution d’un groupe de support ou d’un acteur (PsyChiatric Nurse Specialist [PCNS]) (13) agissant en qualité de médiateur ou de consultant pour résoudre les conflits sur le lieu de travail, apporter une solution aux difficultés personnelles et familiales, etc. (69 % des infirmières qui envisageaient de quitter cette profession souhaitaient en discuter avec un PCNS). Selon l’American Academy of Nursing, l’implication des infirmières dans les décisions et les soins peut également améliorer leur satisfaction professionnelle. Le système américain, plus complexe que le modèle français, le permet. À la différence du système hexagonal, il existe aux ÉtatsUnis plusieurs catégories de personnels infirmiers, dont certains ont de plus grandes responsabilités qu’en France. Ainsi, les infirmières autorisées (Registered Nurses [RN]) peuvent exercer librement leur activité dans l’État où elles ont obtenu leur licence même si le transfert d’un État à l’autre est aisé. Les infirmières nommées Advanced Nurse Practitioners, titulaires d’un diplôme d’infirmier de niveau bac + 4, effectuent des tâches proches de celles des médecins (prescriptions, diagnostic, etc.). D’ailleurs, elles ont très tôt intégré les organismes de Managed Care (Kaiser employait, il y a plus de 30 ans déjà, ces infirmières dans des équipes pluridisciplinaires dirigées par un médecin). Ces dernières années, leur rôle s’est accru, notamment dans les zones rurales traditionnellement sous-médicalisées où elles se sont quelquefois substituées aux généralistes. Dans d’autres cas, le besoin d’améliorer la satisfaction du client a conduit les hôpitaux à modifier les rôles habituellement attribués aux infirmières. Ainsi, dans un hôpital, des opérations jusqu’alors sépa- rées (soins, restauration, opérations techniques) sont désormais sous la responsabilité d’une seule et même infirmière (14). Les infirmières et, plus encore, le patient, étaient favorables à ce dispositif. Elles sont aussi appelées à de nouvelles responsabilités, dans les centres de triage, par exemple, qui orientent les patients vers les unités les plus appropriées (actuellement, près de 35 millions d’Américains accèdent à ce service contre moins de 2 millions en 1990). Parmi leurs clients, citons le programme Medicaid et les grands employeurs américains comme General Motors. Les infirmières sont également plus nombreuses à évaluer le caractère approprié des soins, notamment dans le cadre des programmes de gestion des maladies ou Disease Management (ils s’adressent plus particulièrement aux patients qui nécessitent des soins longs et coûteux et organisent le déploiement de ressources thérapeutiques selon une série de directives préétablies) censés améliorer les résultats cliniques, la qualité de la vie et les économies. En effet, les stratégies de contrôle des coûts des soins n’exigent plus désormais l’application stricte de recommandations cliniques, d’autant que ces coûts connaissent généralement une distribution inégale. En outre, certains patients nécessitent des soins plus intensifs, qui demandent l’emploi d’un programme de gestion des cas complexes (Case Management). Dans ce cadre, le principal enrichissement des tâches des infirmières passe par l’accès au rôle de coordinateur des soins. Ainsi, une étude (15) mesure les effets d’un programme portant sur l’asthme et doté de ce dispositif auquel participait une infirmière. Ce programme était plus spécifiquement centré sur la consommation de soins à l’hôpital et aux urgences. L’échantillon était constitué de 57 patients couverts par un organisme de Managed Care de type Health Maintenance Organization (HMO), âgés entre 1 et 15 ans, pour lesquels le diagnostic de l’asthme avait été établi. Deux groupes furent constitués : un groupe de contrôle et un groupe test bénéficiant du programme sur l’asthme, impliquant une infirmière à qui fut confiée la gestion des cas complexes. Par rapport au groupe de contrôle, la consommation de soins (urgences, hospitalisation) des patients du second groupe diminua de 57 à 75 %. Les économies ont largement compensé le coût lié à l’emploi d’une infirmière supplémentaire. Managed Care et soins infirmiers Comme les autres pays occidentaux, les États-Unis sont, depuis 40 ans, confrontés à une hausse des dépenses de santé. Celle-ci est liée aux progrès des technologies médicales, au vieillissement de la population et au fait qu’un nombre croissant d’individus sont couverts par une assurance santé, que celle-ci soit proposée par un employeur privé ou par l’État. C’est dans ce contexte que le gouvernement américain a favorisé le développement des entreprises de Managed Care. Ces efforts sont déjà anciens : ils remontent aux années 1970 avec le vote de l’HMO Act (1973). Pour les encourager, le congrès accorda même des avantages fiscaux aux HMO. Ces associations de professionnels de santé ont alors institué un système de financement particulier des soins, avec des contrats au forfait (Capitation). De même, les stratégies de réduction des coûts des entreprises de Managed Care ont rapidement retenu l’attention des employeurs qui se sont tournés vers ces sociétés au détriment des assureurs traditionnels (ils fonctionnaient sous le régime traditionnel du paiement à l’acte, ou Fee For Service, comparable au système actuel de financement français). Dans ce nouveau contexte, les outils de contrôle des coûts sont devenus plus sophistiqués : recours au médecin référent (Gatekeeper), copaiement versé par l’assuré, pénalités financières des 254 Vie professionnelle Vie professionnelle médecins, programmes de gestion des maladies (Disease Management) et études comparées des coûts et de la qualité des soins. Au début des années 1990, l’avenir des entreprises de Managed Care semblait assuré, d’autant qu’elles ont contribué, en particulier dès 19911992, à la maîtrise des coûts de la santé après un dérapage très fort dans les années 1980. Le taux de croissance des individus affiliés à ces plans de santé augmentait alors de 10 % par an pour atteindre 40 millions d’Américains en 1990, soit 20 % de la population assurée non retraitée. À la fin de 1995, plus de 91 millions d’individus étaient sous le régime des entreprises de Managed Care de type HMO. Le gouvernement fédéral poussa ces organismes à se substituer à l’offre de santé publique : il encouragea les HMO à prendre à leur charge la santé des patients démunis (régime Medicaid) et des personnes âgées (régime Medicare) alors sous la tutelle des institutions publiques. Cependant, les promoteurs d’un système de santé du type Managed Care ont dû admettre que la préoccupation majeure de ces organismes est passée de la qualité aux coûts des soins. Ce modèle, qui s’est traduit par un rationnement de l’offre de santé, a suscité de fortes inquiétudes en France. Si les grands employeurs, les laboratoires pharmaceutiques, les actionnaires sont les principaux bénéficiaires du Managed Care, ces restructurations ont durement touché le personnel hospitalier. Un rapport, intitulé “La relance des professions de santé au XXIe siècle” (Pew Charitable Trust, 1995) annonça le renvoi de 200 000 à 300 000 infirmières. En effet, les restructurations hospitalières ont créé de lourdes incertitudes sur l’emploi et les conditions de travail. Ainsi, une étude (16) sur les réactions des infirmières (échantillon de 66 infirmières) à la suite d’une opération d’acquisition au sein du Centre médical Saint Luke (Milwaukee) a révélé des résistances et une accepta- tion passive de la nouvelle direction. Les inquiétudes portaient principalement sur le partage du pouvoir et le maintien de leur autonomie professionnelle. Les mesures de réduction des coûts ont également affecté les infirmières aux États-Unis et au Canada : une étude (17) sur 345 infirmières de trois hôpitaux de l’État de l’Ontario évalua (1996) leur degré de satisfaction professionnelle. Si la restructuration de l’hôpital n’avait que très peu altéré leur degré de satisfaction, leur charge de travail et leurs conditions de vie, en revanche, elles ont éprouvé des inquiétudes très fortes quant à leur carrière, leur identification avec l’employeur et la qualité de la relation avec leurs collègues. Une autre étude (18) consacrée à 736 infirmières d’un même hôpital révéla une nette diminution de leur satisfaction après la restructuration. Parmi les causes les plus fréquemment citées, on retiendra la pauvreté de la communication et une charge de travail excessive notamment. Parmi les incitatifs au départ, citons l’absence de promotion rapide (ou celle de sa perception), le peu de liberté décisionnelle, la routine professionnelle et, là encore, un manque de communication. En outre, leur environnement professionnel s’est dégradé (19). En raison de la réduction de la durée du séjour hospitalier, elles ne disposent plus du temps nécessaire pour informer le patient de sa maladie ou pour faire comprendre aux parents comment ils peuvent aider un proche à sa sortie de l’hôpital. Des infirmières dont le niveau de formation est plus faible se substituent de plus en plus souvent aux infirmières expérimentées, ce qui crée un risque pour le patient : en effet, les contrats de type forfait encouragent l’emploi d’auxiliaires de santé dont la qualification – et donc le coût – est plus faible. De plus, les infirmières gèrent un nombre plus élevé de patients. Le Managed Care a également entraîné une augmentation du volume des tâches administratives (formulaires, documents nécessaires à Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 9, novembre 2002 l’agrément des procédures médicales par les compagnies d’assurances, etc.), source d’un mécontentement important. La formation est également affectée : certaines écoles sont condamnées à la fermeture tandis que d’autres devront adapter leurs programmes aux nouvelles caractéristiques de la demande de soins : accent mis sur la prévention, stratégies d’arbitrage (études de résultats, études de rapport coût/efficacité, etc.), soins en ambulatoire, etc. Ces travaux, s’ils ont en priorité concerné les États-Unis et le Canada, d’autant que les licenciements dans le secteur infirmier y ont été nombreux, ont également été menés en France. Cependant, ils sont plus anciens (20, 21). Comme le souligna (1993) une étude (22) menée sur 520 infirmières de l’Institut Gustave-Roussy (Villejuif), une infirmière sur quatre souffre d’épuisement émotionnel (des résultats communs avec l’Allemagne [23]) : si plus de 80 % des infirmières avaient alors déclaré aimer leur travail, 55 % avaient également eu envie de quitter leur emploi. Sont en cause la relation avec le malade, l’épuisement émotionnel, les conflits, le manque de soutien, etc. Des travaux plus récents le confirment : les niveaux de stress des infirmières diplômées depuis moins de cinq ans et mesurés par l’échelle du stress infirmier de GrayToft (24) étaient élevés en raison d’une formation insuffisante, de l’accompagnement des mourants, de la charge de travail, etc. (25). Des stratégies de réponses ont été élaborées : identification des signes de stress à l’échelle des individus, établissement de priorités et de limites, concertation avec les autres personnels soignants (groupes de parole), conseils de professionnels (psychologues, psychiatres, etc.). Conclusion La situation des infirmières est devenue de plus en plus difficile aux États- 255 Vie professionnelle Vie professionnelle Unis. Néanmoins, celles-ci devraient connaître une amélioration de leur sort dans les prochaines années. En effet, les organismes de Managed Care, aujourd’hui largement critiqués, ont pris conscience qu’ils devaient étoffer leurs effectifs infirmiers pour conserver leurs clients. Certaines régions des États-Unis font déjà état d’un manque croissant de personnels infirmiers. Enfin, un plus grand nombre d’infirmières ont, comme les autres professionnels de santé, choisi de rejoindre les rangs des syndicats afin d’exercer un contre-pouvoir. Références 1. 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Ces programmes concernent plus particulièrement les patients vulnérables (malades chroniques ou sévèrement atteints, etc.). Le terme de Case Manager (médecin, infirmière, etc.) désigne alors le responsable des soins délivrés au patient. • Disease Management : gestion d’une maladie dans une optique de rapport coût/efficacité. Ces programmes peuvent également inclure les questions de satisfaction du patient. À ce jour, ils ont surtout porté sur les maladies chroniques. Les patients à risque sont intégrés dans ces programmes où ils bénéficient d’aménagements particuliers (meilleur suivi, recours à des personnels spécialisés dans la pathologie considérée, etc.). Ces programmes peuvent être élaborés par les hôpitaux, 256 Vie professionnelle Vie professionnelle l’intégration des professionnels de santé dans les organismes de Managed Care, ceux-ci peuvent bénéficier d’un volume garanti de patients. Le marché américain accueille des HMO du type Staff (les médecins sont salariés du HMO) et Group (les médecins sont sous contrat avec le HMO mais ne sont pas ses employés). Des HMO de type Independant Practice Association (IPA) ou Network existent également : dans ce cas, les médecins sont indépendants du HMO, libres de contracter simultanément avec plusieurs d’entre eux, bénéficient d’un remboursement à l’acte (mais à un tarif préférentiel) et continuent à recevoir des patients couverts par une assurance traditionnelle (20 à 30 % de leur patients sont sous régime HMO contre 60 à 70 % pour les praticiens des HMO de type Groups Model). Les IPA ont également la préférence des assurés : elles sont moins onéreuses que les plans de santé traditionnels. De plus, la liberté de choix d’un médecin-traitant est plus grande que dans les HMO du type Groups Model (les HMO du type Groups Model sont cependant moins onéreux que les IPA). Leur statut les distingue aussi : il existe des HMO à but non lucratif et d’autres à but lucratif, dont le capital est constitué d’actions. • Managed Care : ensemble des orga- ✔ Enseignement postuniversitaire (Lyon et Reims) Diplôme interuniversitaire d’alzheimérologie et pathologies apparentées Organisation scientifique : Mmes M. de Hadjetlaché et N. Guillet Renseignements : Xe Congrès de la SEPT - M. de Hadjetlaché 30, rue Saint-Laurent - 30900 Nîmes. Secrétariat : Lucia Violante (06 18 90 39 14) Tél. - Fax : 04 66 29 46 27 Agenda mais ils le sont plus fréquemment par les organismes de Managed Care. Cependant, il leur a été reproché d’entraîner un rationnement des soins. La réalisation des programmes de Disease Management par les centres hospitaliers devrait redonner une place centrale à la qualité. • Fee For Service (FFS) : système de paiement à l’acte. • Gatekeeper : désigne le médecin de première instance, également appelé “médecin référent”. Il décide s’il est nécessaire de renvoyer le patient vers un spécialiste dans le dessein de lui donner des soins additionnels ou de réaliser des tests supplémentaires. Là encore, il s’agit de délivrer des soins optimaux sans que ceux-ci n’engendrent un coût trop élevé pour l’assureur. Le dispositif n’a pourtant pas donné les résultats escomptés dans certaines des spécialités où il a été mis en œuvre (dermatologie notamment). Actuellement, le rôle de Gatekeeper s’oriente davantage vers celui de coordinateur des soins. • Health Maintenance Organization (HMO) : organismes de Managed Care qui emploient des praticiens pour offrir des soins sous le régime de la capitation. En échange, et c’est en partie ce qui a motivé Renseignements et inscriptions : • Lyon : Louis Ploton (responsable scientifique) Scolarité du troisième cycle - Institut de psychologie de l’université Lumière-Lyon 2 5, avenue Pierre Mendès-France - 69676 Bron cedex. Tél. : 04 78 77 23 83. • Reims : François Blanchard (responsable administratif) Secrétariat Pr Blanchard- hôpital Sébastopol 48, rue de Sébastopol - 51092 Reims cedex. Tél. : 03 26 78 44 10 - Fax : 03 26 78 46 18. ✔ 30 novembre et 1er décembre 2002, Nîmes Xe Congrès de la SEPT, sur le thème : Actualité du psychodrame freudien : sujet et modernité Lieu : Hôtel Atria Nîmes centre - 3, boulevard de Prague - 30000 Nîmes. ✔ 11 janvier 2003, Paris Réunion d’information de l’IFERT (Intergroupe de formation et d’études en relaxation thérapeutique) de 14 h 30 à 16 h 30 à propos de la : Formation à la relaxation thérapique (début : janvier 2003) Lieu : Hôpital Necker - service de psychiatrie du Pr Debray - secteur Apert - porte 28 - 149, rue de Sèvres - 75015 Paris. Renseignements : Dr Erlich : 01 45 72 20 22 [email protected] Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19), n° 9, novembre 2002 nismes et des outils de gestion des soins censés offrir aux assurés le meilleur rapport coût/efficacité en matière de soins. En pratique, l’accent a surtout été mis sur le contrôle des coûts. • Medicaid : programme fédéral géré par les États eux-mêmes, qui concerne essentiellement les personnes défavorisées, les aveugles et certaines catégories de handicapés, de femmes, d’enfants et de personnes âgées. Les coûts sont partagés entre le gouvernement fédéral (55 %) et les États (45 %). Si le programme Medicaid est généralement Fee For Service, le paiement du fournisseur de soins se fait alors à la prestation ou à l’acte médical. Mais sont apparus les programmes Medicaid Managed Care où les soins sont gérés par un organisme de Managed Care dans le cadre de contrat au forfait. • Medicare : programme de santé géré par l’État fédéral américain, s’adressant aux retraités, aux personnes âgées et à certains handicapés (38 millions de personnes au total dont 5 millions de handicapés). Il se divise en deux sous-programmes. Medicare Part A couvre les soins à l’hôpital et Medicare Part B, les soins en ambulatoire. ✔ 17 et 18 janvier 2003, Paris Rencontre nationale sur le thème : Violence(s) et troubles mentaux : comprendre, traiter, prévenir ? Coordination scientifique : Dr R. Coutanceau. Lieu : Centre Chaillot Galliéra - 28, avenue Georges V - 75008 Paris. Tél. : 01 53 67 87 00 - Fax : 01 53 67 87 40 Renseignements et inscriptions : SB organisation - 36, rue Jacques Kellner Tél. : 01 58 60 25 35 - Fax : 01 58 60 25 40 [email protected] ✔ 24 janvier 2003, Paris 10e colloque de l’Association de santé mentale (ASM 13), sur le thème : Adolescentes, adolescents. Idées de vie, idées de mort Lieu : Centre Chaillot Galliéra - 28, avenue Georges V - 75008 Paris. Tél. : 01 53 67 87 00 - Fax : 01 53 67 87 40 Renseignements et inscriptions : Colette Thévenin - AMS 13 ERP - 11, rue Albert Bayet - 75013 Paris. Tél. : 01 40 77 44 48 - Fax : 01 45 83 28 77 257 Vie professionnelle Vie professionnelle