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Angio-Dossier
L’hypertension artérielle est mainte-
nant entrée dans une phase institu-
tionnelle et sociale. Le diagnostic et
le traitement d’un hypertendu sont
actuellement bien codifiés.
Devant une confirmation d’élévation
des chiffres tensionnels chez un sujet
symptomatique ou asymptomatique
de première découverte, le médecin
doit réfléchir et se poser quatre ques-
tions :
– l’hypertension artérielle est-elle
permanente ?
– l’hypertension artérielle est-elle
essentielle ou secondaire ?
– l’hypertension artérielle a-t-elle un
retentissement sur les organes cibles
(artères, rein, cœur, cerveau) ?
– Quels sont les facteurs de risque
cardiovasculaires associés ?
Ainsi un bilan doit être réalisé pour
répondre à toutes ces questions.
Les examens ne seront pas les mêmes
chez un homme de cinquante ans, plé-
thorique et fumeur, que chez une
femme de trente ans sous traitement
œstro-progestatif.
De même, si les progrès de l’imagerie
médicale permettent aujourd’hui une
recherche plus fiable et plus simple
des causes de l’HTA secondaire, cette
recherche ne doit pas être entreprise
chez tous les hypertendus. Elle doit
impérativement être adaptée au cas de
chaque patient car c’est la difficulté
d’équilibrer la pression artérielle qui
conduit finalement le plus souvent à
rechercher une cause d’HTA secon-
daire.
Quelles sont les méthodes
de dépistage de l’HTA ?
La définition de l’HTA est basée sur
la mesure de la pression artérielle
(PA) et repose sur l’analyse des
valeurs de la PA systolique (PAs) et
diastolique (PAd).
Le sphygmomanomètre à mercure est
l’appareil de choix. Il comporte ordi-
nairement un coussinet gonflable, un
manomètre à mercure et un stéthosco-
pe. La mesure de la PA doit s’effec-
tuer au repos en position assise allon-
gée. Le bras doit être sur la même
horizontale que le corps. Cinq
minutes de repos sont nécessaires
avant la mesure.
La pression artérielle systolique cor-
respond à l’apparition des bruits de
Korotkow (phase I auscultatoire), la
disparition des bruits définit la pres-
sion artérielle diastolique (phase V).
Cette phase est souvent difficile à
percevoir, notamment en cas d’hyper-
thyroïdie, d’hyperkinésie circulatoire
ou en période d’exercice. Il faut alors
noter conjointement les pressions cor-
respondant à la phase III (bruits plus
marqués et augmentant d’intensité) et
la phase IV (diminution des bruits)
particulièrement nette chez l’enfant.
Deux mesures sont recommandées au
cours d’une prise de PA, séparées par
au moins 3 minutes.
Il est important de tenir compte de la
température, de l’heure du dernier
repas, de la dernière cigarette et enfin
– et surtout – du degré d’anxiété. Une
mesure de la PA debout permet de
rechercher une hypotension orthosta-
tique.
Quand la PA peut-elle être
considérée comme pathologique ?
La définition de l’HTA n’est plus basée
uniquement sur le niveau de PAd, elle
varie avec l’âge et le sexe. Un sujet avec
une PA inférieure à 140 mmHg est consi-
déré comme normotendu. Un sujet est
hypertendu lorsque la PAs est supérieure à
160 mmHg et/ou la PAd est supérieure à
95 mmHg. Le tableau I, page suivante,
indique la classification de l’HTA selon
l’OMS/ISH en 1993 (OMS : Organisa-
tion Mondiale de la Santé. ISH :
International Society of Hypertension).
Prise en charge
d’une hypertension
artérielle
de première
découverte
M. Brahimi, M. Marinov, J. Raison*
La gravité de l’hypertension
artérielle comme facteur de
morbidité et de mortalité car-
diovasculaire n’a jamais été
contestée. Les fréquences obser-
vées dans les différentes parties
du monde sont environ d’un
adulte sur sept. La mortalité
d’une population hypertendue,
dont la diastolique est comprise
entre 90 et 100 mmHg, est
double de celle des sujets nor-
motendus de sexe et âge iden-
tiques.
*Service de Médecine Interne, Hôpital
Broussais, Paris.
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Angio-Dossier
Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 239, janvier 1998
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Quelles sont les nouvelles
méthodes de mesure ?
La mesure ambulatoire de la pression
artérielle (MAPA)
Elle répond à la nécessité de mieux éva-
luer la variabilité de la PA et d’en dédui-
re un profil sur 24 heures. Elle est
maintenant fréquemment utilisée en
pratique clinique. La PA est plus basse
pendant le sommeil et plus élevée pen-
dant les périodes d’activité que pendant
le reste des 24 heures. Selon les recom-
mandations actuelles, une MAPA peut
être utile à chaque fois que la mesure
clinique est insuffisante pour poser un
diagnostic précis. Chez un hypertendu
limite, la pression ambulatoire peut
s’avérer tout à fait normale durant les
24 heures alors que la PA mesurée de
manière occasionnelle est élevée.
Cependant, son intérêt pratique peut
être envisagé dans l’identification
d’une réaction d’alarme, le diagnostic
d’HTA sévère, de l’HTA au cours de la
grossesse et finalement en pharmacolo-
gie clinique pour l’évaluation de la
durée d’action des médicaments et de
leurs effets sur certaines périodes du
nycthémère, comme la montée du petit
matin, moment privilégié pour la surve-
nue des accidents cardiovasculaires.
Les paramètres à considérer pour l’in-
terprétation de la MAPA sont : l’âge, le
sexe, la moyenne des mesures et l’écart-
type sur 24 heures, la période diurne
(7 h-22 h) et la période nocturne (22 h-
7 h). Les valeurs de référence de la
MAPA sont indiquées dans le tableau
II.
La pression artérielle au domicile
du patient
Le patient mesure lui-même sa PA à
l’aide d’un appareil portable, dispo-
sant d’un système d’affichage élec-
tronique des chiffres de PA. C’est une
mesure consciente et volontaire par le
patient, avec un
apprentissage qui
implique le médecin.
D’une façon généra-
le, les chiffres trou-
vés au domicile du
patient sont plus bas
que ceux mesurés en
consultation médica-
le. Cette baisse est
d’environ 40 mmHg
pour la PAs chez
30 % des sujets et de
20 mmHg pour la
PAd chez 24 % des
patients. Les valeurs
de PA avec l’autome-
sure sont intermé-
diaires entre la
MAPA et le cabinet
médical. L’interpré-
tation des chiffres de
l’auto-mesure néces-
site une période
minimum de 5 jours
consécutifs de 6
mesures par jour. Cette application
sollicite cependant une coopération
plus importante du patient.
Les examens
du bilan à réaliser chez
un hypertendu de première
découverte
Dans la majorité des cas, l’examen
clinique soigneux de départ, ainsi
qu’un nombre limité d’examens com-
plémentaires, constituent le bilan de
base suffisant pour guider ultérieure-
ment l’organisation de la prise en
charge de l’hypertendu. Le bilan
recommandé par l’OMS constitue un
gain de temps considérable, surtout
s’il est fait en l’absence de traitement
et permet d’évaluer :
– la cause de l’hypertension artérielle ;
– le retentissement sur les organes
cibles ;
– le risque cardiovasculaire global.
L’interrogatoire orienté et l’examen
clinique permettent une première
approche d’une cause éventuelle :
résistance au traitement faisant sus-
pecter un hyperaldostéronisme pri-
maire ou secondaire, recherche de
malaises mal expliqués ou la triade
classique (céphalées, sueurs, palpita-
tions) en faveur d’un phéochromocy-
tome, appréciation de l’hérédité fami-
liale.
En outre, l’interrogatoire et l’examen
clinique permettent d’apprécier une
pathologie cardiaque (angor, insuffi-
sance cardiaque) une pathologie vas-
culaire, rénale, cérébrale ou pulmo-
naire, qui pourraient constituer une
contre-indication à certains antihy-
pertenseurs ou une cause favorisante
de l’HTA (prise d’œstro-progestatifs,
anti-inflammatoires, réglisse, etc.).
Tableau I.
Tableau II. Valeurs de référence pour la mesure ambulatoire de
la pression artérielle.
Repos
Activité24 heures
139/87 146/91 127/79
149/94 157/99 137/87
Hypertension probable
(mmHg)
Hypertension certaine
(mmHg)
Valeurs de référence basées sur la moyenne ± 2 écarts types à
partir de la synthèse de 21 études ayant inclus 3 414 patients.
D’après J. Staessen, Am J Cardiol 1991 ; 67 : 723-7.
PAd (mmHg)PAs (mmHg)
< 90< 140
90-105140-180
90-95140-160
> 105> 180
< 90> 160
Normotension
HTA légère
Sous-groupe HTA limite
HTA sévère et modérée
HTA systolique isolée
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Enfin, une première évaluation doit
être faite des autres facteurs de risque
cardiovasculaires associés (surcharge
pondérale, hypercholestérolémie,
tabagisme, hérédité) précisant le
risque vasculaire global du patient.
Les examens biologiques minimaux
conseillés par l’OMS, de préférence
sans traitement, qui peuvent orienter
le bilan étiologique sont : la kaliémie,
la créatininémie, la protéinurie et
l’examen cytobactériologique des
urines, tandis que l’augmentation de
l’uricémie, de la glycémie, des lipides
représentent les facteurs de risque
associés.
L’électrocardiogramme permet
d’évaluer le retentissement cardiaque
de l’hypertendu et de rechercher des
signes d’une hypertrophie ventricu-
laire gauche (HVG), des signes d’is-
chémie coronaire ou d’arythmie.
Ce n’est qu’en cas d’anomalie détec-
tée par le bilan minimal de l’OMS
que des explorations complémen-
taires doivent être entreprises de
façon orientée : radiologiques, ultra-
soniques, endocriniennes ou isoto-
piques pour préciser une éventuelle
étiologie ou anomalie de retentisse-
ment.
Ce bilan minimal de la prise en char-
ge d’une HTA de première
découverte, quand la pression
artérielle est considérée comme
pathologique, est tout à fait
suffisant pour orienter une
recherche étiologique, s’il y a
lieu, et pour faire le bilan de sa
sévérité.
Une importance et une place
relative sont ainsi attribuées à
l’HTA, au sein des autres fac-
teurs de risque cardiovascu-
laires chez un malade donné,
conditionnant ainsi le mode de
sa prise en charge en fonction
du profil de risque vasculaire
global.
Références
1. Kaplan N.M. : Clinical Hypertension, 4th
Edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.
2. Swales J.D. : First line treatment in hyper-
tension. Br. Med. J., 1990, 301 : 1172-3.
3. Mancia G., Bertinieri G., Grassi G. :
Effects of blood pressure measurement by the
doctor on patients blood pressure and heart
rate. Lancet, 1983, 2 : 695-8.
4. Safar M., Weiss Y. : Ed. Meds, Paris 1983.
5. Bulpitt C.J. : The prognosis of essential
hypertension. In : Handbook of hypertension
vol. 6, epidemiology of hypertension, Bulpitt
C.J. Ed. Elsevier 1985 : 343-58.
Il est impératif d'avoir un bon écho-doppler des TSA afin de pouvoir interpréter les résultats.
L'EDTC appréhende la résultante circulatoire d'un certain nombre d'anastomoses. Dans la
majorité des cas, le secteur vertébro-basilaire est déficitaire et donc codé en bleu (le sang fuit),
et c'est le secteur “carotide interne” qui revascularise la cérébrale postérieure. Une sténose
qui régresse à 15 jours signe un embol et non une sténose fixée résiduelle.
(D'après la communication
de B. Anastasie)
Quelques précisions
sur l'EDTC couleur
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