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Anesthésie locale et locorégionale en chirurgie ORL
Chirurgie ambulatoire en ORL
Enseignement post-universitaire du collège d’ORL
L
a séance d’enseignement post-universitaire du collège
d’ORL et de pathologie cervico-faciale, qui s’est
déroulée le samedi 17 janvier 1998, dans les locaux
des laboratoires Biopharma, à Neuilly, comportait deux parties.
La première session, organisée par C. Martin (Saint-Étienne),
avait pour thème l’anesthésie locale et locorégionale en chirurgie ORL.
Parmi les anesthésiques locaux (D. Navez, Saint-Étienne), il
faut distinguer les topiques et les produits injectables. Pour les
blocs sensitifs et les infiltrations, deux produits sont actuellement utilisés : la lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 ou 2 %, avec une
dose maximale de 4 à 7 mg/kg chez l’adulte, ce qui représente
100 cc de Xylocaïne® à 0,5 % ou 25 cc de Xylocaïne® à 2 %, et
la bupivacaïne (Marcaïne ®) à 0,25 %, avec une posologie
maximale de 2,5 à 4 mg/kg chez l’adulte. Les accidents observés
avec ces produits sont rarement d’origine allergique, surtout
depuis que les excipients ont été modifiés, mais sont le plus
souvent dus à un surdosage ou à une effraction vasculaire accidentelle. C’est une des raisons pour lesquelles il faut préférer
des seringues permettant de contrôler le fait que la pointe de
l’aiguille n’est pas dans un vaisseau sanguin (D. Dehesdin).
Pour des difficultés de stérilisation, la seringue de Génia est en
général abandonnée au profit de seringues à usage unique avec
aiguille vissée (J.M. Thomassin). Les complications de la lidocaïne et de la bupivacaïne sont d’ordre neurologique (ainsi,
l’apparition d’une logorrhée ou d’une dysphorie doit faire
cesser toute injection), et d’ordre cardiovasculaire (troubles du
rythme, collapsus). L’adrénaline, souvent associée à ces produits, a le double avantage d’augmenter leur durée d’action et
de diminuer le saignement. Elle est utilisée à une dilution de
1/200 000 et la dose maximale chez l’adulte est de 0,25 mg.
Les risques de l’adrénaline sont l’ischémie coronarienne, la
tachycardie et l’ischémie locale. Les blocs nerveux ont l’avantage sur les infiltrations de nécessiter beaucoup moins de produit actif. Les blocs cutanés infraorbitaire, supraorbitaire et
mentonnier sont relativement simples à réaliser et régulièrement efficaces ; leurs risques sont quasiment nuls. Les blocs
profonds comme le bloc du nerf mandibulaire nécessitent une
plus grande technicité, leur risque d’échec est de l’ordre de
20 % et ils exposent à quelques complications (risque de ponction de l’artère maxillaire par exemple).
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Les topiques locaux comportent la cocaïne, la liqueur de
Bonain, la crème Emla® et la Xylocaïne® en pulvérisations ou en
applications. La crème Emla® contient de la lidocaïne et de la
prilocaïne. Elle peut être utilisée sur peau saine. Elle est
contre-indiquée chez l’enfant de moins de 3 mois du fait du
risque de méthémoglobinémie. L’analgésie des muqueuses
peut être obtenue avec des pulvérisations de lidocaïne à 5 %
avec un maximum de 20 pulvérisations pour un adulte.
Les exposés suivants ont montré le champ d’application et les
modalités de l’anesthésie locale ou locorégionale en chirurgie
ORL.
D. Dehesdin (Rouen) et C. Beauvillain (Nantes) ont détaillé les
modalités d’utilisation de l’anesthésie locale pour les tumeurs
cutanées et les séquelles cicatricielles. L’anesthésie locale est
intéressante dans les épithéliomas basocellulaires. Ces lésions
sont très fréquentes au niveau de la face et du cou, plus particulièrement dans la région centrofaciale (nez, sillons nasogéniens, paupières et joues). Elles surviennent essentiellement
chez des patients de plus de 60 ans. À la différence des mélanomes et des épithéliomas spinocellulaires, leur évolution est
avant tout locale. Pour toutes ces lésions cutanées, l’anesthésie
locale sera choisie si la tumeur est superficielle, s’il n’y a pas
d’antécédent d’irradiation et si l’extension et la localisation
laissent prévoir une durée d’intervention inférieure à une
heure. Lorsqu’on a besoin d’un contrôle histologique, l’examen extemporané demandant au minimum trois quarts
d’heure, il est prudent de prévenir le malade de l’éventualité
d’un deuxième temps opératoire, quelques jours plus tard. En
cas d’épithélioma spinocellulaire ou de mélanome, étant donné
la nécessité d’une éradication complète avec une marge de
sécurité, ce deuxième temps se fait le plus souvent sous
anesthésie générale.
J.M. Thomassin réalise ses rhinoplasties sous anesthésie générale, mais propose volontiers une anesthésie locale pure lorsqu’une retouche s’avère nécessaire. L’anesthésie locale du nez
est de toutes les façons nécessaire, même en cas d’anesthésie
générale. Elle commence par une anesthésie de contact de la
muqueuse nasale avec des mèches de coton imbibées de Xylocaïne 5 % à la naphazoline® laissées en place 15 à 20 minutes,
puis des infiltrations à la Xylocaïne adrénaline® de la racine du
nez, de la pointe, du septum nasal, etc. La quantité totale injectée
ne doit pas dépasser 10 ml.
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Le lifting (R. Niforaos, Lyon) peut se faire dans un contexte
environnemental plus confortable pour le patient s’il est réalisé
sous anesthésie locale que s’il est effectué sous anesthésie
générale. L’anesthésie locale a aussi l’avantage de permettre
un contrôle peropératoire de l’étendue du geste. Elle n’est
envisageable que si la durée prévisible de l’intervention est
inférieure à une heure. La présence d’un anesthésiste est exigée, même pour une anesthésie locale pure, pour des raisons
médico-légales. Le patient est prémédiqué avec 5 à 10 mg de
midazolam (Hypnovel ®) en sublingual, 1 mg d’alprazolam
(Xanax®) ou 100 mg d’hydroxyzine (Atarax®). La moitié supérieure de la face se prête bien à une anesthésie par bloc tronculaire ; pour la partie inférieure du visage, il est préférable
d’infiltrer. Il est possible de compléter l’anesthésie locale par
une neuroleptanalgésie ; dans ce dernier cas, il faut surveiller
très attentivement la respiration.
La chirurgie du regard (F. Disant, Lyon) ne peut se faire sous
anesthésie locale que chez un patient coopérant, lorsque le
geste ne doit pas durer plus d’une heure ni comporter de fraisage
du rebord orbitaire. Dans les autres cas, on optera pour une
anesthésie générale. Il est important de ne pas faire d’infiltration dans la graisse orbitaire car il y a alors un risque d’amaurose.
L’innervation de l’oreille est très complexe. La sensibilité du
pavillon dépend du plexus cervical superficiel, du nerf auriculotemporal et du VII bis, la caisse est innervée par le nerf de
Jacobson. Une anesthésie de contact du tympan peut être envisagée pour une paracentèse ou une pose d’aérateur
transtympanique. Diverses méthodes peuvent être employées :
l’iontophorèse, la réfrigération, le Bonain (C. Martin n’a
jamais observé de nécrose avec le Bonain), la crème Emla® ou
la Xylocaïne 5 % ® sur un morceau de coton. Le secret est
d’attendre suffisamment longtemps, au moins 20-25 minutes
pour la Xylocaïne ® et le Bonain, davantage pour la crème
Emla®. L’infiltration du conduit auditif externe est complétée
en cas de voie postérieure par 4 points d’injection postérieurs.
L’infiltration de la paroi antérieure du conduit ne doit pas être
trop superficielle et le point d’infiltration postéro-inférieur ne
doit pas être trop bas pour ne pas risquer une paralysie temporaire du nerf facial, gênante en peropératoire et toujours désagréable au réveil du patient. Diverses interventions otologiques
ne comportant pas de fraisage osseux, en particulier les myringoplasties, sont tout à fait réalisables sous anesthésie locale
associée à une diazanalgésie.
J.M. Klossek (Poitiers) et R. Jankovski (Nancy) ont détaillé
leur protocole d’anesthésie locale en chirurgie endonasale et
rhinosinusienne. Une mèche imbibée de Xylocaïne 5 % à la
naphazoline® est appliquée dans chaque fosse nasale pendant
15 minutes. Ensuite, J.M. Klossek place une cotonnette avec
2 à 4 gouttes d’une solution de cocaïne au tiers sous le cornet
moyen. Pour la chirurgie endonasale, l’anesthésie est complétée
par une infiltration de 3 ml maximum de Xylocaïne
adrénaline®. Pour la chirurgie rhinosinusienne, R. Jankovski
préconise une infiltration transcutanée des pédicules sus- et
sous-orbitaires, autour de l’artère faciale dans le sillon nasogénien,
à l’angle interne de l’œil et autour de la frontale ascendante au
niveau de la tête du sourcil. Il pratique cette infiltration avec
un mélange, fait extemporanément, de 20 cc de Xylocaïne® à
1 % et 1/4 mg (= 1 ml) d’adrénaline, car les patients opérés
pour polypose nasosinusienne peuvent avoir un syndrome de
Fernand-Widal et être allergiques aux excipients de la Xylocaïne adrénaline®.
L’anesthésie de contact de l’oropharynx (F. Chabolle,
Suresnes) peut être obtenue avec de la Xylocaïne visqueuse®
ou des nébulisations de Xylocaïne 5 %®. L’anesthésie locale
par infiltration de divers points de l’ogive amygdalienne ou du
voile permet de faire certains gestes : amygdalectomie, uvulopalatopharyngoplastie simple, sous réserve que le patient soit
coopérant, qu’il ait une morphologie qui s’y prête et qu’il n’ait
pas trop de réflexes nauséeux.
En ce qui concerne l’endoscopie ORL (J.M. Thomassin, Marseille), il faut distinguer la nasofibroscopie de pratique très
courante en consultation et les endoscopies qui se font au bloc
opératoire comme les laryngoscopies en suspension et les
panendoscopies pour bilan d’extension des épithéliomas. La
nasofibroscopie est facilitée par la pulvérisation, endonasale et
sur la paroi pharyngée postérieure, de Xylocaïne®. Les autres
endoscopies nécessitent, si l’on ne veut pas faire d’anesthésie
générale, un bloc laryngé et une sédation ou une neuroleptanalgésie.
Une technique originale d’analgésie cervicale a été exposée
par J.M. Prades (Saint-Étienne) : la péridurale cervicale. Elle
s’effectue dans l’espace C6-C7 ou C7-TH1. Elle est intéressante
comme analgésique postopératoire dans la chirurgie pharyngolaryngée, dans les douleurs chroniques cancéreuses ou les
radiculopathies cervicales ; elle est aussi employée dans la chirurgie des carotides et la chirurgie carcinologique pharyngolaryngée avec ou sans lambeaux.
La deuxième partie de cette séance d’enseignement post-universitaire, organisée par G. Renou (Poissy), avait pour thème
la chirurgie ambulatoire en ORL. Les agences régionales
d’hospitalisation (ARH) ont trois priorités 1998 : les urgences,
la chirurgie ambulatoire et les réseaux de cancérologie. Il y a
une volonté politique de développer la chirurgie ambulatoire,
plus particulièrement dans le secteur hospitalier public, qui est
en retard sur ce plan-là par rapport au secteur privé. En effet,
actuellement, 70 % des places ambulatoires (on ne parle plus
de lits) appartiennent au privé. Dès à présent, une fraction non
négligeable des actes pratiqués en ambulatoire sont des actes
ORL. L’adénoïdectomie, la pose d’aérateurs transtympaniques
et les amygdalectomies représentent respectivement 9, 6 et 3 %
de la totalité des actes chirurgicaux effectués en ambulatoire
dans le secteur libéral. Tous les actes ne se prêtent pas à la
chirurgie ambulatoire et ce type de soins n’est pas applicable à
tous les patients. En ce qui concerne les actes, il y a un consensus,
tant du côté des praticiens que des experts ORL auprès des
tribunaux, permettant de considérer que les paracentèses et les
poses d’aérateurs transtympaniques peuvent être réalisées en
ambulatoire. De même, il y a un consensus pour ne pas réaliser
en ambulatoire les tympanoplasties avec fraisage osseux et les
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interventions carcinologiques étendues au cou. D’une manière
générale, l’intervention ne peut se concevoir en ambulatoire
que s’il n’y a pas de risque de dyspnée haute ou de saignements brutaux dans la nuit qui suit le geste chirurgical. L’indication dépend aussi énormément du psychisme du patient (ou
des parents s’il s’agit d’un enfant), ainsi que du contexte social
et environnemental. C’est ainsi que, par exemple, le patient
doit pouvoir être ramené à son domicile par un adulte, il doit
avoir le téléphone, ne pas habiter à plus d’une heure de voiture
(gare aux encombrements dans les grandes villes) de l’hôpital
ou de la clinique. Il est certain que la chirurgie ambulatoire est
plus astreignante pour le chirurgien, mais il existe une demande
de la part des patients et les caisses d’assurance maladie voient
là un moyen de diminuer les coûts de la santé.
M. François,
Hôpital Robert-Debré, Paris
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Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
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Tarif 1998 / L ORL / M e n s u e l
ABONNEMENT FRANCE / DOM-TOM et CEE
Dr, M., Mme, Mlle
❐ 1 an / 190 F
❐ 2 ans / 310 F
❐ 1 an / 190 F étudiants joindre la photocopie de la carte
❐ + 60 F par avion pour les DOM - TOM
Prénom
Adresse
ABONNEMENT ETRANGER / autre que CEE
❐ 1 an / 235 F
- 50 %
❐ + 190 F par avion
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