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LIBÉRALE
Prothèse d’épaule
Une intervention moins rare
Au mois de janvier se déroulait à Paris le Symposium
international sur la prothèse d’épaule. Peu connue du
grand public, cette dernière devient une intervention
moins rare, avec une estimation de 2 700 prothèses
posées par an en France.
A
près la pose de prothèses de hanches et
du genou, celle d’une prothèse d’épaule
est un acte chirurgical encore peu courant mais en augmentation. Considérée souvent
comme une opération de la dernière chance, elle
permet au patient de récupérer sa mobilité physiologique (90 % des cas), entamée à la suite d’un
traumatisme ou d’une maladie chronique comme
l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde.
Une articulation particulière
L’articulation de l’épaule fonctionne grâce à une
vingtaine de muscles et tendons qui travaillent
en synergie les uns avec les autres. La partie supérieure de l’humérus s’articule dans la cavité
de l’omoplate appelée glène ou cavité glénoïde.
La coiffe des rotateurs, composée de quatre tendons, est un manchon qui entoure la tête de
l’humérus. Son rôle est de stabiliser l’épaule,
mais aussi de la faire bouger dans tous les sens.
C’est elle qui donne la force musculaire.
Les premiers essais de prothèse d’épaule datent
de 1890. Les nouveaux concepts biomécaniques ont permis des progrès considérables.
Actuellement apparaît en effet la troisième génération de prothèses à glissement.
Il existe deux types de prothèse. D’une part, la
prothèse humérale simple est constituée d’un
seul implant fait d’une tige qui vient s’implanter
dans l’humérus, et d’une tête humérale qui remplace la tête de l’humérus défectueuse. Avec un
choix important quant à la variabilité des dimensions, les éléments métalliques des prothèses humérales sont en chrome-cobalt dans la
majorité des cas. D’autre part, la prothèse totale
d’épaule est composée de deux implants : le
premier, celui de la prothèse humérale simple,
est complété par un second appelé glénoïdien,
scellé dans l’omoplate. Le composant glénoïdien
est réalisé en polyéthylène. La difficulté réside
dans l’exposition chirurgicale et la qualité de
l’ancrage qui doit rester fiable à long terme.
L’ancrage est souvent réalisé avec une quille triangulaire implantée et cimentée dans l’os cortical de l’omoplate.
Pourquoi choisir l’une ou l’autre prothèse ? La
décision est prise avant l’intervention, en fonction
de la gravité de l’atteinte osseuse glénoïdienne et
de l’état des tendons de la coiffe des rotateurs. Ces
critères anatomiques sont parfaitement identifiés
grâce à l’imagerie préopératoire. Seule l’imagerie
peut mettre en évidence les contre-indications et
il n’est pas concevable de proposer une prothèse
sans un bilan d’imagerie. La mise en place de l’implant glénoïdien nécessite une bonne expérience
de la chirurgie de l’épaule et de l’arthroplastie prothéique en particulier. L’intervention est contreindiquée quand il est impossible de réparer coude
au corps une rupture des tendons de la coiffe des
rotateurs et quand le stock osseux du massif
glénoïdien est presque complètement détruit.
Objectifs
La mise en place d’une prothèse a pour objectifs
de supprimer la douleur, d’améliorer la mobilité et la fonction, et d’assurer la stabilité de
l’épaule. L’indication la plus fréquente est l’arthrose de l’épaule, souvent due à l’usure, mais aussi à
un traumatisme. L’arthrose de l’épaule centrée primitive ou idiopathique à coiffe continente et fonctionnelle est l’indication la plus fréquente de prothèse totale. L’arthrose de l’épaule excentrée se
définit, elle, par l’association d’une large rupture
de la coiffe des rotateurs atteignant la totalité des
tendons sus- et sous-épineux, une ascension de
la tête humérale qui vient s’articuler avec la face
intérieure de l’acromion, et des altérations cartilagineuses gléno-humérales. La rupture massive de
la coiffe est une contre-indication formelle. Une
prothèse humérale simple peut être posée avec,
pour objectif, une épaule indolore mais dont la
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mobilité active restera limitée.
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LIBÉRALE
Schéma de prothèse totale d’épaule
Pièce
glénoïdienne
en polyéthylène
scellée
dans l’omoplate
Pièce humérale
métallique
(chrome-cobalt)
scellée
dans l’humérus
Omoplate
Humérus
La polyarthrite rhumatoïde, maladie auto-immune
invalidante, atteint souvent l’épaule. Les ruptures de la coiffe se voient dans 40 à 45 % des
cas. Dix pour cent sont irréparables. La majorité des ruptures peut être reconstruite, mais demande une intervention plus précoce, avant
que la destruction cartilagineuse et tendineuse
ne compromette la biomécanique de l’épaule.
L’ostéonécrose au stade II doit être traitée par
une prothèse humérale simple alors qu’au stade
IV, elle nécessite une prothèse totale. Les résultats sont bons au niveau de la douleur mais, sur
la mobilité active et la fonction, ils ne le sont
qu’à certaines conditions (avant 55 ans, pas
d’antécédents chirurgicaux...).
Les fractures se distinguent selon leur ancienneté.
Pour les fractures récentes de l’extrémité supérieure de l’humérus, les résultats cliniques peuvent être considérés comme satisfaisants. Pour les
fractures anciennes, les arthroplasties prothétiques
donnent des résultats décevants, même si elles
apportent une certaine amélioration. La rééducation postopératoire, poursuivie avec un kinésithérapeute jusqu’au sixième mois, intervient à 50 %
dans le succès d’une prothèse d’épaule. Car il est
illusoire d’envisager la réalisation d’une prothèse
d’épaule si un programme spécifique de rééducation postopératoire n’a pas été préparé et pris
en charge après l’intervention par une équipe
patient-kinésithérapeute-chirurgien.
Lucie Gallion
D’après le symposium organisé
par l’unité Épaule de l’Institut de la main, Paris.
Suites postopératoires et rééducation
La durée d’hospitalisation varie, mais elle est en
moyenne de 10 jours. Le membre supérieur est placé
dans une attelle amovible pour permettre la rééducation pendant une période qui varie suivant la pathologie. L’immobilisation de l’épaule est de 6 semaines,
jour et nuit, après mise en place d’une prothèse pour
fracture complexe de l’extrémité supérieure de l’humérus. L’immobilisation est plus courte lorsqu’il s’agit
d’une pathologie dégénérative chronique (arthrose, polyarthrite rhumatoïde, nécrose). A partir du huitième
jour et pendant 6 semaines, le patient ne porte plus
son attelle que la nuit, afin d’éviter les faux mouvements pendant le sommeil, et la mobilisation active de
l’épaule est entreprise. Le jour, les gestes de la vie quotidienne sont encouragés.
Le programme de rééducation comprend deux périodes : la rééducation préopératoire et la rééducation
postopératoire. Le kinésithérapeute doit être expérimenté dans le domaine de l’épaule qui demande un cer-
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tain savoir-faire. Avant l’opération, son rôle est d’informer, de motiver et de former le patient pour lui faire
entreprendre une auto-rééducation et établir un climat
de confiance.
Après l’intervention, débute, dès le deuxième jour, une
rééducation passive. Ensuite, la mobilisation passive est
associée à une mobilisation active aidée, puis intensifiée
jusqu’à la visite du 45e jour postopératoire. La récupération des amplitudes articulaires se fait progressivement.
Des exercices de musculation du deltoïde et des abaisseurs sont introduits du 45e au 90e jour. Lors de la
visite du troisième mois, le patient est autorisé à
conduire et à nager. La rééducation est poursuivie par
un kinésithérapeute jusqu’au 6e mois. Au-delà, le patient peut continuer à faire seul deux ou trois séances
d’autorééducation quotidienne. La fonction de l’épaule
prothésée progresse jusqu’au 12e mois postopératoire.
Une collaboration harmonieuse entre le chirurgien et le
kinésithérapeute est fortement conseillée.