Fiche N°8 technique Mise en place et utilisation des CCI
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Fiche technique Mise en place et utilisation des CCI N°8 Sous la responsabilité de leurs auteurs Mise en place et utilisation des CCI B. Tremblay*, F. Gigou* Les CCI (cathéters à chambre implantable) sont utilisés en France depuis 1983. Leur utilisation s’est étendue concomitamment à l’expansion des traitements de chimiothérapie, ambulatoire ou non. Ces systèmes permettent d’économiser le capital veineux périphérique des patients. Ils sont d’utilisation facile pour les équipes entraînées et peu contraignants pour les patients. Seuls les cathéters à émergence cutanée peuvent constituer une solution en cas de traitement de courte durée, de patient infecté, et ce plutôt en intrahospitalier. Avantages Accès veineux répétés, préservation du capital veineux, diminution des douleurs de ponction, autonomie du patient accrue, facilitation des traitements ambulatoires. Inconvénients Risque opératoire (minoré du fait de la pose sous anesthésie locale), héparinisation répétitive (laquelle ne semble plus indispensable), risque infectieux lié à la “prothèse”, modification esthétique. Indications La mise en place d’un CCI est indiquée dès lors que les traitements nécessitent des accès répétés pour injection, perfusion ou prélèvement. Le plus souvent, il s’agit d’accès intravasculaires (veineux plus qu’artériels), mais parfois aussi péritonéal, pleural, intrarachidien (figure 1). Cette fiche concerne essentiellement les dispositifs intraveineux ; dans les autres situations, il existe quelques différences de matériel, de mise en place et d’utilisation. Les traitements intraveineux nécessitant le recours continu ou intermittent à de tels dispositifs sont les chimiothérapies antimitotiques, antivirales, antalgiques, la corticothérapie, l’antibiothérapie, l’alimentation parentérale et la perfusion de produit sanguin. Contre-indications Elles sont relatives, sauf allergie aux matériaux des dispositifs ou incompatibilité produit perfusé/matériaux des dispositifs. Les contre-indications relatives sont : locales, telles que brûlure, zone de radiothérapie, cancer du sein, ou vasculaires, telles que syndrome cave supérieur, antécédent de phlébite axillo-sous-clavière, troubles majeurs de la coagulation (obligeant à changer le site). La présence d’une infection, bactériémie ou septicémie, constitue pour les fabricants une contre-indication, mais, en cas de traitement, prolonger l’utilisation d’un tel système peut être nécessaire. Mise en place Figure 1. Points d’accès des dispositifs intraveineux. ● Sites d’implantation : – artériel : hépatique, pancréatique, ORL, etc. ; – veineux : veine sous-clavière (à partir de la veine céphalique ou par ponction ou abord direct), veine jugulaire externe ou interne (abord direct ou ponction), veine fémorale (à partir de la saphène interne ou par ponction ou abord direct) ; – intrarachidien ; – intrapéritonéal ou intrapleural. ● Anesthésie : La pose des CCI peut être effectuée le plus souvent sous anesthésie locale (Xylocaïne® 1 %), au prix d’un inconfort mineur pour le chirurgien et le patient (éventuelle préparation par la mise en place d’un anesthésique local transcutané de type Emla®). Une anesthésie générale peut être nécessaire pour des raisons techniques ou psychologiques. ● Situation de la chambre : Pour les CCI en position cave supérieure, le côté est choisi en fonction des souhaits du malade et de ses activités (sports, ceinture de sécurité, droitier, etc.), d’éventuelles interventions antérieures ou à venir (sein, etc.), des données d’examens complémentaires (radio pulmonaire, doppler veineux). Certains privilégient le côté droit, car le trajet est plus direct et plus court, mais d’autres préfèrent le côté gauche, s’appuyant sur quelques publications rap* Service de chirurgie vasculaire, centre hospitalier de Meaux. La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 6 - décembre 1999 I Mise en place et utilisation des CCI portant moins de thromboses à gauche. Le boîtier est placé en avant du muscle pectoral, auquel il est fixé, la logette du boîtier lui-même étant fermée par quelques points. Chez les sujets maigres, on utilise de préférence des CCI pédiatriques. Chez l’obèse, surtout chez les femmes, le boîtier est placé juste en dessous de la clavicule ou en avant du sternum. Il est toujours placé à distance de l’incision cutanée. Pour les CCI en position fémorale, le boîtier est placé sur l’épine iliaque. Pour les CCI intrapéritonéal, intrapleural ou intrarachidien, le boîtier est placé sur le gril thoracique. ● Contrôle peropératoire : – radioscopique du bon cheminement et du bon positionnement (extrémité distale du cathéter au-delà de la jonction cave-oreillette en cave supérieure, extrémité distale du cathéter en sous-rénale en cave inférieure) du cathéter (impression d’un cliché en fin de procédure), de l’absence de pneumothorax ou d’hémothorax ; – injection de sérum hépariné (10 à 20 ml) qui installe un verrou hépariné et vérifie la bonne perméabilité du cathéter. Pas d’antibiothérapie prophylactique. Attention aux patients anticoagulés, thrombopéniques, leucopéniques (pas de pose si plaquettes < 30 000 ou polyneutrophiles < 1 500). Utilisation La première utilisation du CCI a lieu de préférence 10 à 12 jours après la pose, pour éviter les épanchements autour de la chambre et ainsi la majoration du risque infectieux. Cependant, en cas d’urgence, l’utilisation immédiate est possible et assez fréquente dans les 5 jours qui suivent la pose. Des aiguilles à biseau spécial sont systématiquement utilisées (aiguille de Huber). L’utilisation des CCI doit faire l’objet de protocoles (perfusion, prélèvement, alimentation parentérale, transfusion, rythme de changement des “grippers”, fièvre, etc.). Après chaque utilisation, puis toutes les 4 à 6 semaines (bien qu’actuellement il semble possible, sans risque d’occlusion, de ne pas re-hépariniser les systèmes non utilisés), le cathéter est rincé au sérum physiologique hépariné. Complications immédiates Hématome. Pneumothorax. Complications secondaires Occlusion du cathéter (prévoir protocole de désobstruction : héparine/urokinase). Thrombose veineuse (phlébite axillo-sous-clavière, phlegmatia caerulea). Infection. Extravasation (prévoir protocole de prise en charge). Rupture du cathéter avec risque de migration : cela concerne essentiellement les cathéters posés par voie sous-clavière, du fait d’une pince costoclaviculaire, et ce quelle que soit la nature du cathéter (le risque est très minoré en cas de ponction en dehors de la pince sous-clavière). Perforation cave supérieure. Déconnexion du cathéter sur le boîtier. Matériel Cathéter en silicone (diamètre interne/externe de 0,7/1,3 mm à 2,8/4,8 mm ; débit de 9,5 à 11,1 ml/mn). Cathéter en polyuréthane (diamètre interne/externe 0,5/0,8 mm à 2,8/4,7 mm ; débit de 6,2 à 11,8 ml/mn). Boîtier en titane/époxy, titane/MBS (de 3 G à 16 G). Aiguille de Huber (biseau spécial) (de 19 G à 23 G). Guide hydrophile (type Terumo®). Législation ❒ Norme AFNOR : NFS 94-370 – Avr. 1999 (22 pages, 355 F HT). AFNOR, Tour Europe, 92049 Paris-La Défense Cedex. Tél. : 01 42 91 55 55 ❒ Code de la santé publique : art. L. 655.1 à L. 655.9 et R. 665.1 à R. 665.47 (modifié par la loi 94-43 du 18.1.1994) Directive n° 90385 CEE du 28 juin 1990 (JOCE 20 juin 1990) (relative aux DM – dispositifs médicaux) Directive n° 93142 CEE du 14 juin 1993 (JOCE 12 juillet 1993) Décision du Conseil n° 93466 CEE du 22 juillet 1993 (JOCE 30 août 1993) Lettre circulaire DH/EM 1 n° 95-6292 du 16.3.1995 (relative aux DM – dispositifs médicaux). Lettre circulaire DH/EM 1 n° 95-2498 du 10.5.1995 (relative à la matériovigilance) ❒ AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - anciennement Agence du médicament), 143-147, bd Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex. Tél. : 01 55 87 30 00. http://agmed.sante.gouv.fr ❒ ANAES, 19, rue Nationale, 75640 Paris Cedex 13. Tél. : 01 42 16 72 72. http://www.anaes.fr Fabricants (liste non exhaustive) Autosuture Bard Braun Celsa Grasby Med France (anciennement Pharmacia) II (Chemosite®) (Chambre implantable BardPort®) (Celsite®) (Port-A-Cath®) LPI Vermed Vygon (Polysite) (Microdif Profil®) (Sitimplant® Vygon) La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 6 - décembre 1999
