■ A b s t r a c t s s

Abstracts
A bstracts
Insuffisance cardiaque aiguë :
valeur diagnostique du Doppler
tissulaire
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Reconnaître une insuffisance cardiaque aiguë peut être difficile, et la précision diagnostique du dosage des peptides
natriurétiques de type B (BNP) est insuffisante pour les patients ayant une valeur en
“zone grise”. Une estimation des pressions de
remplissage du ventricule gauche est possible par échocardiographie Doppler, en calculant le rapport E/Ea (rapport entre la vitesse
protodiastolique E du flux transmitral et la
vitesse de déplacement protodiastolique Ea
de l’anneau mitral en Doppler tissulaire).
L’objectif de cet essai était d’évaluer prospectivement la précision diagnostique du Doppler
tissulaire en cas d’insuffisance cardiaque aiguë.
L’étude a porté sur 104 patients admis pour une
dyspnée en service d’urgences où a été réalisée
une échocardiographie Doppler. Le rapport
E/Ea a été calculé en utilisant la moyenne des
valeurs de Ea mesurées à la partie septale et à
la partie latérale de l’anneau mitral. Un dosage
des BNP n’a été réalisé que chez 43 patients. Le
diagnostic d’insuffisance cardiaque a été retenu
ou écarté en se fondant sur un consensus d’experts disposant de l’ensemble des données
cliniques et paracliniques, à l’exception du
Doppler tissulaire et du dosage de BNP. La
valeur optimale du rapport E/Ea permettant
de conclure à une insuffisance cardiaque a été
déterminée par courbes ROC.
L’échocardiogramme était de qualité insuffisante chez 11,5 % des patients (12 patients sur
104). L’analyse a donc porté sur 92 patients,
dont 51 ont été classés comme ayant une
insuffisance cardiaque aiguë, et 41 comme
en étant indemnes. La valeur optimale du
rapport E/Ea pour affirmer une insuffisance
cardiaque était de 11 chez les patients ayant
une fraction d’éjection d’au moins 50 %, alors
qu’elle était de 16 en cas de fraction d’éjection
inférieure à 50 % (précision diagnostique de
85 et 77 % respectivement). En analyse multidimensionnelle, le rapport E/Ea était le principal facteur permettant de prédire l’existence
ou non d’une insuffisance cardiaque, alors que
le taux de BNP n’était pas un facteur prédictif
indépendant. Chez les patients ayant une
valeur de BNP en “zone grise” comprise entre
100 et 500 pg/ml, le rapport E/Ea permettait
un diagnostic correct dans 91 % des cas, en
utilisant les valeurs seuils précédemment
définies.
>>> Conclusion. La valeur du rapport E/Ea
permettant de conclure à une insuffisance
cardiaque chez des patients hospitalisés pour une dyspnée aiguë dépend de la
fonction systolique du ventricule gauche.
Un rapport E/Ea supérieur à 16 en cas de
dysfonction systolique et un rapport E/Ea
supérieur à 11 en cas de fonction systolique
préservée évoquent le diagnostic d’insuffisance cardiaque.
Ce résultat va dans le même sens que trois
études récentes ayant montré que la valeur
seuil du rapport E/Ea permettant de conclure
à une élévation des pressions de remplissage
était de l’ordre de 10 en cas de fraction d’éjection normale, et de l’ordre de 15 en cas de
fraction d’éjection abaissée (Rivas-Gotz C et
al. Impact of left ventricular ejection fraction
on estimation of left ventricular filling pressures
using tissue Doppler and flow propagation velocity. Am J Cardiol 2003;91(6):780-4; Dokainish
H et al. Optimal non-invasive assessment of left
ventricular filling pressures: a comparison of
tissue Doppler echocardiography and B-type
natriuretic peptide in patients with pulmonary
artery catheters. Circulation 2004;109(20):24329; Bruch C et al. Uselfulness of tissue Doppler
imaging for estimation of left ventricular filling
pressures in patients with systolic and diastolic
heart failure. Am J Cardiol 2005;95(7):892-5).
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
>>> Huang CH, Tsai MS, Hsieh CC et al. Diagnostic accuracy of
tissue Doppler echocardiography for patients with acute heart
failure. Heart 2006;92:1790-4.
Échocardiographie d’effort
dans la cardiomyopathie
hypertrophique
■
La présence d’un gradient intraventriculaire gauche au repos a une valeur
pronostique péjorative en cas de cardiomyopathie hypertrophique.
Cette étude avait pour objectif de définir la
prévalence et la signification d’une obstruction
intraventriculaire gauche au repos et à l’effort
dans une série importante de patients atteints
de cardiomyopathie hypertrophique.
L’échocardiogramme d’effort a été récusé chez
128 des 448 patients présentant une cardiomyopathie hypertrophique et inclus dans trois
centres, et ce pour diverses raisons, notamment en cas d’antécédent de tachycardie
ventriculaire ou de syncope à l’effort, de sorte
que l’étude a finalement enrôlé 320 patients.
L’échocardio-gramme de repos a permis la
mesure du gradient intraventriculaire à l’état
basal et après manœuvre de Valsalva, un soin
particulier ayant été mis à distinguer un flux
d’obstruction d’un flux d’insuffisance mitrale.
L’échocardiogramme d’effort n’a été effectué
que lorsque le gradient de repos était inférieur à 50 mmHg (201 patients sur 320), après
arrêt du traitement (sauf chez 20 patients pour
lesquels sa poursuite a été jugée indispensable)
et en réalisant l’échocardiogramme au décours
immédiat de l’épreuve d’effort.
Le gradient est passé de 4 ± 5 mmHg au repos
à 45 ± 49 mmHg à l’effort chez les 201 patients
ayant eu un échocardiogramme d’effort. Ont
été mis en évidence un gradient d’au moins
50 mmHg dans 38 % des cas (76 patients sur
201), un gradient de 30 à 50 mmHg dans 15 %
des cas (30 patients sur 201), et une absence
d’obstruction intraventriculaire significative
(gradient inférieur à 30 mmHg) dans 47 % des
cas (95 patients sur 201). L’insuffisance mitrale
a augmenté de façon significative chez 18 %
des patients développant un gradient supérieur à 50 mmHg à l’effort, mais elle ne s’est
majorée chez aucun des patients sans obstruction provoquée. Le seul facteur permettant de
prédire l’apparition d’une obstruction à l’effort était la présence d’un gradient supérieur
à 50 mmHg lors de la manœuvre de Valsalva.
La spécificité de ce signe était de 100 %, mais
sa sensibilité n’était que de 40 %. Le gradient
lors de la manœuvre de Valsalva sous-estimait
significativement l’importance de l’obstruction
constatée lors de l’effort.
>>> Conclusion. Environ 70 % des patients
de cette série avaient une obstruction intraventriculaire au repos (119 patients sur 320)
ou à l’effort (106 patients sur 320). Tous les
patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique sans obstruction intraventriculaire significative au repos devraient
avoir un échocardiogramme d’effort. Les
patients symptomatiques sous traitement
et ayant un gradient intraventriculaire supérieur à 50 mmHg à l’effort pourraient être
des candidats à une alcoolisation septale ou
à une myectomie.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
>>> Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG et al. Hypertrophic
cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular
outflow tract obstruction. Circulation 2006;114:2232-9.
La Lettre du Cardiologue - n° 402 - février 2007