L

Soins libéraux
42
22/06/04
16:31
Page 42
Soins Libéra ux
DSI
Ce qui va changer
La DSI continue de faire couler de l’encre. Mais force est de constater
que celle des débats d’hier s’efface progressivement au profit de
celle qui contribue, chaque mois davantage, à noircir les formulaires
de l’assurance maladie. Premier aperçu.
a montée en charge progressive du dispositif se
poursuit et devrait prendre
un tour nouveau avec la copie
revue et corrigée des imprimés
qui se veulent désormais plus
clairs, plus simples.
La DSI est une adaptation à l’exercice libéral infirmier de l’article 3 du
décret de compétence, autrement
répertorié : décret 2002 194 du
11 février 2002, “Dans le cadre de
son rôle propre (…), l’infirmière
identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,
formule des objectifs de soins, met
en œuvre les actions appropriées
et les évalue…” La construction
des grilles de remplissage des formulaires ne fait rien d’autre que
reprendre point par point les
étapes de ce raisonnement pour
lui donner dans la pratique le sens
d’une démarche qualité. Ce principe n’est donc évidemment pas
remis en cause par les modifications apportées, qui visent avant
tout à alléger le dispositif pour le
rendre acceptable par tous.
L’objectif se résume en quatre
points : simplifier les imprimés,
revoir les modalités de la navette,
accorder une meilleure reconnaissance au patient, ouvrir des perspectives pour renforcer la coordination entre médecin et infirmière.
L
Un remplissage simplifié
Première conséquence de ces
réajustements : la présentation
des trois formulaires change.
S’agissant du premier volet destiné à la prescription médicale, globalement moins de cases et plus
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 55 • mai 2004
d’espace libre à compléter par le
médecin, avec comme résultat
espéré une meilleure prise en
compte de la situation du patient
pour une meilleure coordination
entre médecin et infirmière. On
note aussi la suppression de la
case réservée aux AMI, qui n’existait que pour rappeler une éventuelle prescription parallèle. Les
deux imprimés remplis par l’infirmière voient, pour leur compte,
leur intitulé transformé. Le
1 2103*01, “démarche de soins”,
deviendra : “élaboration de la
démarche de soins” et le
1 2104*01, “résumé” : “démarche
de soins”, étant bien entendu que
les nouvelles versions afficheront
de nouveaux numéros de cerfa !
Ce glissement d’appellation clarifie
le processus logique de la
démarche. Désormais, les deux
imprimés s’articuleront sans
redondances. Du coup, l’actuel
format A3, jugé malcommode, se
transforme avantageusement en
format A4, avec une prise en main
et une gestion informatique facilitées. La future “Élaboration de la
démarche de soins” conservera le
résumé de l’observation de la
situation du patient, amputé toutefois des critères environnementaux matériels et humains reportés
sur le dernier imprimé DSI. Le
tableau d’alarme listant les quatorze besoins fondamentaux de
Vi r ginia Henderson sera également repris dans le cadre de l’“élaboration de la démarche”, ainsi
que le tableau de planification qui
s’accompagnera, autre nouveauté,
d’un item pour l’évaluation (dans
le prolongement des toutes dernières recommandations de
l’Anaes). Enfin, dans la nouvelle
version du dernier imprimé, qui
gardera sa valeur de prescription
et d’entente préalable, on retrouvera un tableau de planification
allégé (sans évaluation), l’objectif
global des soins et la proposition
de diagnostic avec en sus, comme
nous l’avons vu, les critères d’observation sur l’environnement
matériel et humain, ainsi que la
rubrique “nature qualitative et
quantitative de la prescription”.
Ra ppel du co nte xte
L’ i m m é d iate levée de boucl ier s
qui a accompagné la sortie de
la DSI, mise à dispos ition des
prof ess ion nels le 15 ja nv ier
2003, a eu tôt fa it de conv a i n cre les responsables des
ca i sses et les pa rtena i r es
so ciaux de la nécess ité d’u n
r é a jus tement rapide, sous peine de voir la réforme mort-née.
Les trav aux ont donc été engagés dès juin 2003 avec la mise
en œuvre d’un cl ub d’u ti l i sateurs réunissa nt les repr é senta nts des trois caisses, le sy nd icat Convergen ce infirm i è r e,
les sy nd icats de médeci ns
r epr é sentatifs et des mem br es
du col lec tif interasso ciatif su r
la sa nté. D’ au t r es ren cont r es
ont été men é es pa ra l l è lement
avec la FNI et les sy nd icats de
m é deci ns qui av a ient appel é
au boyco tt des impr i m é s
( C S M F- U NOF, SML). Après pr esque un an de con certation, la
r ef onte de la DSI est au jou rd ’ hui achev é e. Le ministère a
d é sormais la copie en ma i n
pour délivrer les arrêtés de
nomen clature et de certi f ication av a nt de la n cer les pro c édu r es d’impr ess ion des nouveaux do cu ments. Rendez -vous
est donc pris pour de nouveaux imprimés au second
semestre 2004.
Soins libéraux
22/06/04
16:31
Page 43
Soins Libéraux
Dispositions techniques
et perspectives
Parmi les points de tension qui ont
poussé les professionnels au boycott du dispositif, la délicate question de la navette qui prévoit la
transmission par l’infirmière au
médecin de sa prescription de
soins, pour accord tacite lors de la
prise en charge initiale (le médecin
a 72 heures pour émettre un avis
sur le projet de DSI de l’infirmière)
et pour signature lors d’un renouvellement. Le système a essuyé les critiques non seulement de la part des
infirmières, qui ne veulent pas avoir
à courir après les retours de DSI,
mais aussi de la part des médecins,
qui voient dans cette signature l’engagement de leur responsabilité sur
des actes relevant du rôle propre de
la profession infirmière. La solution
la plus simple a donc été adoptée,
même si elle commande un nouvel
arrêté de nomenclature : finalement, la navette est supprimée. Le
médecin ne signera donc plus cet
imprimé, se contentant d’en recevoir un exemplaire pour information
en même temps que ceux envoyés
aux services des caisses d’assurance
maladie. Le “rôle propre” ne peut
que s’en trouver simplifié.
Dernière nouveauté enfin, introduite
à la demande des représentants des
usagers, l’apparition sur le deuxième
imprimé d’une mention signalant
que le patient a été informé et participe à son programme de soins
comme acteur de celui-ci quand
cela est possible. Une reconnaissance symbolique du droit des
patients qui devrait être confortée
par la future séance de coordination
infirmière/médecin au chevet du
patient. Un bilan d’évaluation partagé, en quelque sorte, conforme à
l’exigence de toute démarche qua-
lité. L’accord qui s’est dégagé d’un
travail de concertation très largement mené donne le signal de la
sortie de crise. Il reste à analyser
désormais les besoins en auxiliaires
de vie que la DSI fait apparaître, tout
cela à partir des prescriptions en AIS
faites par les infirmières.
Marie Rocher
É tat des lieux de la DSI
La DSI a été rendue appl icable le
1 er février 2003 .
• En 2003, près de 70 000 patients, sur un po tentiel es timé à
350 000, au ra ient bénéficié du
d i spos iti f.
• 6 200 DSI initia les et 15 500 DSI
de renou vel lement ont été co t é es
en ja nv ier 2004, repr é sentant 25 %
du vol u me d’AIS pratiqués par les
i n f i rm iers libéraux. Des ch i ffr es
qui ind iquent un léger tassement
da ns la prog r ess ion du dispos iti f.
CNAM : des outils conventionnels
Depuis 2003, la convention nationale des infirmières comporte trois outils, destinés à
promouvoir la qualité des soins : un accord de bon usage, un contrat de bonne pratique
et un contrat de santé publique.
✓ L’accord de bon usage des soins
a comme objectif de valoriser les
compétences infirmières et de
favoriser la coordination. La profession établit des démarches de
soins infirmiers pour les patients
dépendants. Parallèlement, les
partenaires conventionnels mettent en place des actions d’information sur la démarche de soins
infirmiers, notamment à destination des médecins prescripteurs.
✓ Le contrat de bonne pratique
est ouvert à toute infirmière attestant d’un niveau d’activité compris
entre 2 900 et 9 000 actes, dont
3 30 0 A IS au maximum. Ces niveaux peuvent être augmentés
régionalement jusqu’à 10 %. L’infirmière s’engage à participer à
une action de formation continue
conventionnelle et à respecter les
recommandations de bonne pratique. Un suivi de l’activité est
prévu. Ce contrat, d’une durée
d’un an, est reconductible tacitement. Le respect des engagements ouvre droit à une rémunération forfaitaire de 600 euros.
✓ Le contrat de santé publique
concerne le suivi des patients diabétiques de plus de 75 ans traités
à l’insuline. À adhésion individuelle, ce contrat engage l’infirmière à assurer chaque semaine,
pendant trois mois au moins, un
suivi personnalisé des patients :
vérification de l’observance des
traitements et du régime alimentaire ; éducation et conseils ;
contrôle de la pression artérielle ;
prévention, dépistage et prise en
charge des complications par examen des tissus, des pieds et suivi
des plaies et pansements éventuels ; si nécessaire, transmission
écrite d’informations au médecin.
À cet effet, l’infirmière tient la
43
“fiche de surveillance hebdomadaire”, disponible notamment
dans le “carnet de surveillance du
patient diabétique de plus de
75 ans traité à l’insuline”. Un an
après la signature du contrat, elle
adresse un récapitulatif du suivi
effectué pour les patients entrés
dans le dispositif. Ce contrat
reconnaît le rôle spécifique de l’infirmière dans la prise en charge et
le suivi des patients atteints de
cette pathologie chronique et
multidisciplinaire, afin d’en mieux
prévenir les complications, en
coordination avec le médecin.
Ce contrat, d’une durée d’un an,
est reconductible tacitement. Le
respect des engagements ouvre
doit à une rémunération forfaitaire
de 200 euros par an et par patient.
Pour en savoir plus, contactez votre caisse
d’assurance maladie.
Brèves ...
Cancer du sein
Il est conseillé aux
femmes de 50 ans à
74 ans de surveiller la
santé de leurs seins
grâce à une
mammographie
effectuée tous les
deux ans. Avec le
“rendez-vous
santé +”, elles
bénéficient d'un
examen fiable, et
gratuit.
Le “rendez-vous
santé +” a été mis en
place sous l’impulsion
du ministère de la
Santé, avec
l’Assurance maladie,
les Conseils généraux
et le soutien de la
Ligue contre le cancer.
Le dépistage du
cancer du sein est
organisé localement
par des centres
spécialisés – appelés
structures de gestion –
qui adressent
notamment aux
femmes leur lettre
d'invitation au
“rendez-vous santé +”.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 55 • mai 2004