La Lettre du Rhumatologue - n° 299 - février 2004
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Ce meilleur pronostic fonctionnel peut, au moins en partie, être
expliqué par les nouvelles thérapeutiques utilisées : au début de
la cohorte, le méthotrexate était utilisé chez 1 % des patients,
contre 44 % d’entre eux en 1997. L’utilisation des corticoïdes sem-
blait en revanche assez stable, concernant entre 31 et 33 % des
patients inclus. Les autres thérapeutiques telles que les anti-TNFα
ou le léflunomide, n’étaient pas encore disponibles en 1998, et
n’ont donc pas contribué à l’amélioration observée.
Quelques sources d’incertitude persistent néanmoins. Tout
d’abord, il est clair que les progrès dans le diagnostic de la PR ont
pu contribuer à “étiqueter” PR des patients présentant une forme
moins agressive de la maladie. D’autre part, les patients inclus
dans la cohorte ont été pris en charge par des équipes particuliè-
rement motivées ; de ce fait, les bons résultats observés ne sont
peut-être pas applicables dans leur intégralité à des patients qui
seraient pris en charge de façon moins spécialisée. Néanmoins, il
est probable que l’amélioration et l’homogénéisation croissante
des pratiques, associées à l’arrivée des anti-TNFα, vont permettre
de prolonger cette bonne évolution.
B. Fautrel, Paris
REVUE DE PRESSE
Reduction in long-term functional disability in rheuma-
toid arthritis from 1977 to 1998 : a longitudinal study of
3035 patients.
Krishnan E, Fries JF
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Am J Med 2003 ; 115 : 371-6.
On a beaucoup insisté, et avec raison, sur la surmortalité
liée aux fractures du col du fémur. Il a aussi été mis en évi-
dence une mortalité plus importante des hommes que des femmes
dans cette circonstance. Les raisons de cette différence sont encore
mal comprises.
L’étude d’une cohorte de Baltimore nous donne quelques éléments
de réponse. Huit cent quatre patients (173 hommes et 631 femmes)
admis pour une fracture de hanche entre 1990 et 1991 à l’hôpital
ont été suivis pendant deux ans (à 2, 6, 12, 18 et 24 mois) à par-
tir de questionnaires remplis par les patients ou par leurs proches
après une évaluation initiale détaillée durant l’hospitalisation. Au
moment de la fracture, les hommes étaient plus jeunes (79,5 ver-
sus 81,6 ans, p < 0,001), présentaient un peu plus de co-morbidi-
tés (3,6 versus 3,2 %, p = 0,01) ; leur durée de séjour à l’hôpital
était supérieure (17,2 versus 14,3 jours, p = 0,002), mais avec
moins de complications postopératoires (1,4 versus 3,2 %,
p < 0,001). Il n’y avait, en revanche, pas de différence sur les scores
évaluant les capacités physiques avant l’intervention. La morta-
lité post-fracturaire était significativement plus élevée chez les
hommes. Il y avait après 12 mois, 54 décès (31,4 %) chez les
hommes versus 96 (23,3 %) chez les femmes (p < 0,001) ; il y en
avait 19 (16,1 %) versus 49 (9,3 %) ; (p < 0,001) au cours de la
deuxième année et 73 (42,2 %) versus 145 (23,3 %) ; (p < 0,001)
pour les deux années cumulées. Cette différence persistait après
ajustement pour l’âge, les comorbidités, les scores de risque anes-
thésique, les anormalités de la radiographie thoracique, les com-
plications postopératoires et la durée de séjour. En comparant ces
taux de mortalité à ceux attendus dans la population générale et
ajustés pour l’âge, on obtenait, pour les deux années, une sur-
mortalité dans les deux sexes, mais plus élevée chez les hommes,
avec un risque relatif (RR) à 3,53 (2,27-5,48), contre 2,43 (1,84-
3,22) chez les femmes. Le risque était particulièrement augmenté
la première année après la fracture [respectivement 5,19 (2,77-
9,74) et 3,24 (2,18-4,82)], mais il persistait la deuxième année,
avec, chez les hommes un RR de 1,31 (0,69-2,47) et, chez les
femmes, un RR de 1,55 (1,01-2,38). Par rapport à la population
générale, il y avait une surmortalité au cours des deux années sui-
vantes, quelle que soit la comorbidité considérée (cardiovascu-
laire, cancer, accidents vasculaires cérébraux, etc.) recueillie sur
les certificats de décès. Cela était particulièrement net chez les
hommes pour les infections, avec un RR de 23,81 (12,81-44,25)
pour la rubrique “pneumonie/grippe” et un RR de 87,91 (16,49-
175,8) pour la rubrique “septicémie” la première année ; ces RR
étaient respectivement de 10,38 (3,35-32,19) et 31,95 (7,99-
127,76) la deuxième année. Chez les femmes, le RR était de 7,46
(6,51-8,55) pour “pneumonie/grippe” et de 36,72 (28,16-47,87)
pour “septicémie” la première année, puis de 4 (3,46-4,62) et 13,33
(10,16-17,48) la deuxième année. Lorsque les décès par infections
étaient exclus de l’analyse, la différence de mortalité entre les
sexes était significativement diminuée.
Discussion. Dans cette étude, les infections semblent être large-
ment responsables de la différence de mortalité entre les sexes un
et deux ans après la fracture du col du fémur. Bien que ces para-
mètres n’aient pas modifié les résultats de cette étude, il serait pro-
bablement plus informatif de comparer ces sujets à d’autres ayant
les mêmes comorbidités, le même âge, et n’ayant pas subi de frac-
ture pour juger de l’effet propre du traumatisme sur la mortalité
et ses causes. Néanmoins, cette étude soulève la question des rela-
tions entre l’ostéoporose et le système immunitaire.
P. Guggenbuhl, Rennes
Les hommes meurent deux fois plus d’infection que
les femmes après une fracture du col du fémur... !
Gender differences in mortality after hip fracture : the
role of infection.
Wehren LE, Hawkes WG, Orwig DL, Hebel JR, Zimmerman S,
Magaziner J
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J Bone Miner Res 2003 ; 18 : 2231-7.