Dossier - D. Pavin 1/04/03 12:28 Page 19 D O S S I E R La stimulation cardiaque dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive ● D. Pavin, F. Victor, P. Mabo, J.C. Daubert* P O I N T S P O I N T S F O R T S F O R T S ■ La stimulation DDD à visée hémodynamique dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive est l’alternative de choix au traitement chirurgical et doit être considérée chez les patients qui restent fortement symptomatiques (classe III ou IV de la NYHA) malgré un traitement pharmacologique bien conduit. ■ Elle améliore la symptomatologie fonctionnelle des patients, diminue le gradient intraventriculaire gauche en moyenne de 50 % des valeurs de base et diminue l’importance de l’insuffisance mitrale en l’absence de lésions organiques sévères de l’appareil valvulaire mitral. ■ Son mécanisme d’action n’est pas clairement élucidé mais est probablement lié à la modification de la séquence d’activation ventriculaire à partir de la stimulation de l’apex du ventricule droit. ■ La capture ventriculaire doit être complète et permanente (d’où la nécessité de recourir à des délais auriculo-ventriculaires courts) et le synchronisme auriculo-ventriculaire doit être impérativement préservé dans les cavités gauches, impliquant des procédures diverses d’optimisation (médicaments, ablation RF de la jonction AV, stimulation biatriale). L‘ expression clinique de la cardiomyopathie hypertrophique est variable, allant des formes totalement asymptomatiques aux complications majeures, que sont la mort subite et l’insuffisance cardiaque. La maladie peut s’exprimer par des symptômes invalidants, le plus souvent liés à l’effort, dominés par la dyspnée et les douleurs thoraciques mais aussi par des lipothymies ou syncopes et des palpitations. Ce sont ces formes symptomatiques qui justifient en règle le traitement de la maladie. Les cibles des traitements sont nombreuses en fonction de leurs effets sur les principaux déterminants physiopathologiques de la maladie que sont la dysfonction diastolique, l’ischémie myocardique, l’insuffisance mitrale et l’obstruction intraventriculaire gauche. Il existe des relations complexes entre * Département de cardiologie et maladies vasculaires, Centre cardiopneumologique, CHU, Rennes. La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999 tous ces facteurs et l’effet bénéfique d’une thérapeutique donnée est en fait souvent multifactoriel (1, 2). En dehors d’indications marginales de transplantation cardiaque ou de défibrillateur automatique implantable, les formes non obstructives de la maladie relèvent du seul traitement pharmacologique (bêtabloquants, vérapamil, amiodarone). Les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives – qui représentent environ le quart des cas – peuvent bénéficier de multiples options thérapeutiques. Jusqu’à la fin des années 80, la seule possibilité en cas d’échec du traitement pharmacologique était la chirurgie avec essentiellement la myomectomie développée par Morrow en 1964, davantage que le remplacement valvulaire mitral proposé par Cooley en 1973. Plus récemment, la stimulation cardiaque double chambre et la réduction septale par injection d’alcool dans le tronc des artères septales ont été proposées comme alternative au traitement chirurgical. Si on manque de recul pour juger de la réduction septale non chirurgicale, une expérience considérable a été accumulée avec la stimulation cardiaque en quelques années, permettant de mieux en comprendre les effets et d’appréhender objectivement les résultats de ce traitement. HISTORIQUE Avant même la publication des premiers résultats de la stimulation cardiaque dans cette indication, Cleland avait constaté chez des patients opérés par myomectomie que l’apparition d’un bloc de branche gauche complet postopératoire était associée à un meilleur résultat hémodynamique et clinique (3). Il avait suggéré que la modification du schéma d’activation ventriculaire ainsi induite pouvait retarder la contraction du septum basal et permettre l’élargissement de la voie d’éjection sous-aortique. Ces constatations avaient conduit Bourdarias à étudier les effets de la stimulation endocavitaire provisoire sur le gradient intraventriculaire gauche. Deux observations hémodynamiques sont rapportées à la Société Française de Cardiologie en 1964, dans lesquelles le gradient est diminué par la stimulation de l’apex du ventricule droit, alors qu’il est aggravé par celle de la pointe du ventricule gauche (4). En 1968, Gilgenkrantz publie une observation remarquablement détaillée sur le plan hémodynamique dans laquelle une stimulation ventriculaire simple chambre était motivée par un bloc auriculo-ventriculaire complet apparaissant en cours de catéthérisme. Il remarque que le gradient intraventriculaire gauche diminue avec la stimulation de l’apex du ventricule droit et disparaît lorsqu’une contraction atriale précède fortuitement celle du ventricule dans les limites d’une séquence auriculo-ventriculaire physiologique (5). Gilgenkrantz venait ainsi de démontrer l’importance de préserver le synchronisme auriculo-ventriculaire dans cette indication. Après quelques rap19 Dossier - D. Pavin D 1/04/03 12:28 Page 20 O S S I E R ports anecdotiques et probablement du fait du développement technologique insuffisant des stimulateurs (en particulier l’absence de mode double chambre), il faudra attendre plus de vingt ans avant de reconnaître les effets cliniques et hémodynamiques favorables de la stimulation double chambre avec délai auriculo-ventriculaire court dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (6-9). MÉCANISMES D’ACTION L’obstruction sous-aortique dynamique est liée au mouvement systolique antérieur de la valve mitrale qui vient s’apposer contre le septum interventriculaire basal en mésotélésystole et le gradient de pression est d’autant plus important que cette apposition est précoce. La dynamique particulière de la valve mitrale est expliquée par deux théories qui ne s’exluent ni l’une ni l’autre. La première fait appel à l’effet Venturi lié aux vélocités importantes du flux d’éjection dans la chambre de chasse du ventricule gauche, entraînant à ce niveau une dépression relative et l’attraction en avant et en haut des cordages et des extrémités des feuillets mitraux (10). La seconde repose sur les anomalies anatomiques de l’appareil valvulaire mitral avec l’augmentation de la taille des feuillets mitraux et la malposition antéro-interne des piliers. Lors de la systole, le mouvement antérieur de la valve mitrale est généré par les forces hydrodynamiques du flux d’éjection qui, du fait de la situation et de l’orientation anormale des feuillets mitraux, les propulsent contre le septum (11). Quelle que soit la théorie, il faut retenir que de nombreux facteurs anatomiques et dynamiques interviennent de façon variable pour générer le mouvement systolique antérieur de la valve mitrale et l’obstruction sous-aortique, tels : 1. la diminution du diamètre de la chambre de chasse ; 2. l’importance de l’hypertrophie du septum basal ; 3. le déplacement antérieur en diastole de la valve mitrale vers le septum ; 4. la malposition antéro-interne des piliers ; 5. l’augmentation de longueur des feuillets de la valve mitrale; 6. les vélocités du flux d’éjection. La stimulation double chambre avec stimulation de l’apex du ventricule droit – à l’exclusion de tout autre site – (12) diminue l’importance du mouvement systolique antérieur mitral et le gradient intraventriculaire gauche mais le(s) mécanisme(s) d’action précis de cet effet reste(nt) imparfaitement élucidé(s). La diminution des vélocités du flux d’éjection peut intervenir favorablement dans ce cas, mais l’hypothèse la plus communément admise est l’inversion du schéma d’activation septale par la préexcitation apicale, induisant des modifications du mouvement septal et une augmentation du diamètre de la chambre de chasse (13). ASPECTS PARTICULIERS DE LA STIMULATION DANS LA CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE OBSTRUCTIVE Importance du maintien d’un synchronisme auriculo-ventriculaire physiologique. Le maintien d’une séquence d’activation auriculo-ventriculaire (AV) physiologique est un élément fondamental déterminant l’efficacité de la stimulation dans cette indication. Le mode double 20 chambre est indispensable, la stimulation en mode VVI pouvant être à l’origine de syndromes du pacemaker très mal tolérés (14). L’explication tient à la place essentielle que prend la contraction atriale dans le remplissage ventriculaire gauche du fait des altérations de la relaxation ventriculaire gauche et de la diminution du remplissage rapide initial. Bonow a montré que la contribution de la systole atriale au remplissage ventriculaire gauche dans les cardiomyopathies hypertrophiques représentait en moyenne 31 % du remplissage total contre 16 % chez des témoins sains (p < 0,001) (15). On sait de longue date que toute diminution de la précharge entraîne une augmentation du gradient intraventriculaire gauche. La qualité du remplissage ventriculaire gauche (qui dépend donc largement de l’effet de la contraction atriale) conditionne l’importance du volume ventriculaire et influence finalement le niveau du gradient intraventriculaire gauche (16). La stimulation en mode DDD dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive doit absolument répondre à un double impératif : 1. La capture ventriculaire doit être complète, c’est-à-dire les ventriculogrammes totalement capturés à partir de la stimulation de l’apex du ventricule droit sans fusion avec l’activation ventriculaire dépendante des voies nodohissiennes. Elle doit aussi être permanente, en particulier à l’effort et dans toutes les conditions où la conduction nodale est facilitée sous l’influence des catécholamines. Ces objectifs impliquent la programmation de délais auriculo-ventriculaires courts (100 ms et moins à l’état basal) et automatiquement adaptables à la fréquence cardiaque. 2. Le synchronisme auriculo-ventriculaire dans les cavités gauches et la contribution atriale au remplissage doivent être préservés malgré la programmation de délais AV courts (figure 1). On conçoit ainsi que toute la problématique de la stimulation double chambre dans cette indication est de concilier ces impératifs sans aucun compromis, toute altération d’une des composantes compromettant la réponse au traitement. Figure 1. Importance de la préservation du synchronisme AV. Enregistrement simultané de la pression ventriculaire gauche et de la pression humérale gauche pendant une stimulation ventriculaire droite simple chambre chez un patient avec cardiomyopathie hypertrophique obstructive (intervalle RR de 700 ms). Les battements précédés d’une onde P avec un intervalle PR de 0,16 s à 0,36 s (R1, R2, R7) ne s’accompagnent pas de gradient systolique (d’après Johnson et Daily, Chest 1975 ; 67 : 491-4). La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999 Dossier - D. Pavin 1/04/03 12:28 Page 21 D En pratique, il faut programmer dans un premier temps la valeur de délai AV la plus longue permettant une capture ventriculaire complète et permanente sur cycle atrial détecté et stimulé. Le caractère complet de la capture peut être défini par une largeur des ventriculogrammes électro-entraînés identique à celle mesurée en mode VOO à une fréquence supérieure de 10 bpm à la fréquence sinusale. À ces valeurs de délais AV généralement courtes, il apparaît chez certains patients une amputation de la contribution de la systole atriale au remplissage validée par écho doppler et un effet hémodynamique incomplet, voire négatif. Il s’agit dans notre expérience des patients les plus jeunes, ayant un gradient intraventriculaire gauche élevé (132 ± 13 mmHg), un intervalle PR plutôt court en rythme sinusal (110 ± 10 ms) et dont la valeur de délai AV optimal pour assurer une capture ventriculaire complète et permanente est 70 ms (17). Chez ces patients, qui représentent plus du tiers des cas, il faut procéder à une optimisation du synchronisme AV qui passe par deux étapes (18). Dans un premier temps, cette optimisation peut être obtenue par méthode pharmacologique en majorant le traitement par le vérapamil et/ou les bêtabloquants qui allongent le temps de conduction AV spontané et permettent la programmation de délais AV plus longs. L’utilisation de fortes doses de ces drogues et de leur association sont rendues possibles par la stimulation sans craindre leurs effets secondaires bradycardisants. En outre, l’action propre de ces médicaments vient s’associer à la stimulation de façon synergique pour améliorer l’état hémodynamique et fonctionnel des patients. Si les patients restent très symptomatiques et que, malgré les médicaments, le délai AV “optimisé” reste trop court, il peut être proposé une modulation ou une ablation de la jonction AV par courant de radiofréquence qui laisse la possibilité de programmer le délai AV le mieux adapté pour un remplissage ventriculaire gauche optimal (figure 2). Figure 2. Optimisation du synchronisme AV après ablation par radiofréquence de la jonction AV. Un délai AV de 30 ms est nécessaire pour permettre une capture ventriculaire complète et permanente (figure de gauche). À cette valeur de délai AV, la contribution de la systole atriale au remplissage ventriculaire gauche est altérée, comme le montre l’enregistrement doppler pulsé du flux transmitral (en haut). Le gradient reste élevé et est mesuré à environ 90 mmHg par doppler (en bas). Après ablation de la jonction AV, un délai AV “optimal” de 150 ms peut être programmé (figure de droite). La restauration d’une systole atriale efficace (en haut) permet la diminution du gradient à environ 15 mmHg (en bas). La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999 O S S I E R Une nouvelle alternative est le recours à un mode de stimulation biatrial synchrone DDD, stimulant les deux oreillettes simultanément, qui permettra d’améliorer le synchronisme AV dans les cavités gauches en autorisant une dépolarisation atriale gauche plus précoce pour une même valeur de délai AV programmé (19) (figure 3). Cet effet est d’autant plus important que le temps de conduction interatrial est prolongé. Figure 3. Stimulation biatriale synchrone DDD. Radiographie thoracique de face montrant la position des électrodes. Caractéristiques du stimulateur La stimulation cardiaque double chambre à visée hémodynamique dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive doit répondre à un certain nombre d’objectifs largement dominés par l’importance du maintien du synchronisme AV et d’une capture ventriculaire complète, tant au repos qu’à l’effort. Ainsi, le stimulateur double chambre doit-il pouvoir : 1. Induire une capture ventriculaire complète et permanente par stimulation de l’apex du ventricule droit, ce qui impose : ❏ de disposer d’une large gamme de délais AV, avec des valeurs minimales très courtes (50 ms) ; ❏ de dissocier délais AV en détection et en stimulation du fait des délais électromécaniques différents ; ❏ de disposer d’un algorithme d’adaptation automatique du délai AV à la fréquence, permettant de maintenir la préexcitation ventriculaire totale à l’effort alors même que la conduction nodale est facilitée par les catécholamines ; ❏ de choisir une fréquence maximale élevée afin d’éviter les phénomènes de Wenckebach électroniques, qui induisent un allongement du délai AV, suivi d’une perte d’entraînement ventriculaire. Ceci impose le choix d’une période réfractaire auriculaire post-ventriculaire courte, pouvant favoriser les tachycardies par réentrée électronique, d’où la nécessité de disposer d’algorithmes fiables de réduction de ces dernières. 2. Pallier l’insuffisance chronotrope – fréquente – par un asservissement de fréquence (mode DDDR). 21 Dossier - D. Pavin D 1/04/03 12:29 Page 22 O S S I E R 3. Disposer d’algorithmes fiables de repli afin de prévenir le risque de fréquences ventriculaires rapides en cas de tachycardies supraventriculaires. 4. Disposer de fonctions diagnostiques puissantes et, si possible, d’un véritable holter ECG endocavitaire pour le diagnostic et la quantification des arythmies atriales et ventriculaires. IMPACT DE LA STIMULATION SUR LES PRINCIPAUX DÉTERMINANTS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA MALADIE Fonction systolique et obstruction intraventriculaire gauche La stimulation diminue la contractilité et peut corriger ainsi l’hyperkinésie ventriculaire gauche (20). La diminution du gradient intraventriculaire gauche reste toutefois l’effet le plus spectaculaire de la stimulation. Le gradient diminue en moyenne d’environ 50 % dans la plupart des séries de la littérature. Cet effet explique le bénéfice hémodynamique et fonctionnel de la thérapeutique, directement par l’amélioration de l’éjection (21) et probablement aussi indirectement – conséquence de la levée de l’obstruction dynamique intraventriculaire gauche – en influençant favorablement la fonction diastolique, l’ischémie myocardique et l’insuffisance mitrale. Insuffisance mitrale En l’absence de lésions organiques sévères de l’appareil valvulaire mitral, la stimulation cardiaque diminue l’importance de l’insuffisance mitrale parallèlement à son effet sur le gradient intraventriculaire gauche, en réduisant le mouvement systolique antérieur de la valve mitrale qui détermine le défaut de coaptation mésotélésystolique des feuillets mitraux (22) (figure 4). Ischémie myocardique Une diminution de l’ischémie myocardique par la stimulation cardiaque double chambre a pu être mise en évidence dans certains cas (23). Elle serait alors secondaire à la diminution du gradient intraventriculaire et peut-être à la diminution de la pression télédiastolique ventriculaire gauche. Fonction diastolique L’effet de la stimulation cardiaque double chambre sur la fonction diastolique reste très controversé. En théorie, la stimulation ventriculaire par l’asynchronisme qu’elle détermine altère la relaxation ventriculaire et le remplissage rapide (20). Le remplissage actif dévolu à la systole atriale devient prédominant et la nécessité de recourir à des délais AV courts peut altérer encore davantage le remplissage. À l’inverse, contrebalançant ces effets délétères, la diminution de l’obstruction sous-aortique et la diminution de l’ischémie peuvent améliorer la relaxation ventriculaire (24). Au sein de cette lutte d’influences, c’est peut-être finalement le maintien ou non d’un synchronisme AV optimal et la préservation de l’efficacité de la contraction atriale qui déterminent l’effet sur la fonction diastolique. On conçoit ainsi que les résultats de la stimulation dans cette indication apparaissent contradictoires dans la littérature. Les mauvais résultats sont associés d’une part à une diminution très modérée du gradient, d’autre part à la perte vraisemblable du synchronisme AV aux délais AV les plus courts, lorsque l’approche thérapeutique n’inclut pas l’optimisation individuelle du synchronisme AV. L’une et l’autre des conditions paraissent d’ailleurs liées. RÉSULTATS CLINIQUES DU TRAITEMENT PAR STIMULATION CARDIAQUE DOUBLE CHAMBRE DES CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES OBSTRUCTIVES La stimulation cardiaque double chambre diminue le gradient intraventriculaire gauche et améliore la symptomatologie fonctionnelle des patients qui ne sont plus contrôlés par le traitement pharmacologique. Les résultats encourageants des premières séries de patients (6-9) ont été confirmés par des essais prospectifs, randomisés, en double aveugle, croisés. C’est d’ailleurs la seule modalité thérapeutique des cardiomyopathies hypertrophiques qui ait fait l’objet d’études contrôlées. L’étude nord-américaine a inclus 21 patients et le mode de stimulation AAI (stimulation ventriculaire non activée) a été comparé au mode DDD Figure 4. Échocardiographie doppler couleur en incidence quatre cavités apicale chez une patiente ayant une cardiomyopathie hypertrophique obstructive associée à une insuffisance mitrale et traitée par stimulation DDD. En haut (rythme sinusal avant implantation) : le gradient maximal est de 70 mmHg et l’insuffisance mitrale grade IV. En bas (stimulation DDD) : le gradient est de 10 mmHg et l’insuffisance mitrale de grade I. 22 La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999 Dossier - D. Pavin 1/04/03 12:29 Page 23 D (stimulation activée) sur des périodes respectives de trois mois (25). Le gradient a diminué de 76 ± 61 mmHg en rythme sinusal avant implantation à 55 ± 38 mmHg avec la stimulation DDD (p < 0,05) et la qualité de vie estimée par un questionnaire approprié ainsi que la durée d’effort ont été significativement améliorées avec le stimulateur activé. Soixante-trois pour cent des patients se trouvent améliorés par le mode DDD, mais 42 % voient également une amélioration de leurs symptômes avec le mode AAI, ce qui souligne l’importance de l’effet placebo. D’autre part, quoique meilleurs avec le mode DDD, les résultats sur la qualité de vie et la durée d’effort ne sont pas significativement différents entre modes DDD et AAI. Toutefois, cette étude inclut un faible nombre de patients et aucune procédure d’optimisation du synchronisme AV n’est mise en œuvre. L’étude multicentrique européenne (Pacing In Cardiomyopathy Study) comportant un schéma similaire (essai croisé comparant sur des périodes de douze semaines les effets du traitement actif [DDD] à ceux du traitement non actif [AAI]) a inclus un nombre beaucoup plus important de patients (83 au total). La symptomatologie fonctionnelle, la qualité de vie, la durée d’effort pour ceux qui avaient la plus grande incapacité d’effort, et le gradient intraventriculaire gauche (59 ± 36 mmHg en DDD vs 30 ± 25 mmHg en AAI [p < 0,001]) ont été significativement améliorés avec le mode DDD par rapport au mode AAI (26). À plus long terme, les résultats sur les symptômes et le gradient semblent se maintenir, voire peut-être même s’améliorer (27), mais aucun effet sur la mortalité n’a pu être encore démontré. Il est intéressant de noter que le gradient a tendance à diminuer progressivement avec le maintien d’une stimulation permanente (27). Ces faits incitent à ne pas se baser sur les résultats d’une étude hémodynamique aiguë avec stimulation provisoire pour décider de l’indication de la stimulation et ce d’autant que les résultats peuvent également s’améliorer secondairement avec l’optimisation du synchronisme AV. D’autre part, l’arrêt transitoire de la stimulation ne s’accompagne pas dans certains cas de réaugmentation du gradient et plus la période de stimulation est longue, plus la valeur du gradient en rythme sinusal après arrêt de la stimulation est faible (8, 9, 27). Ces éléments ne sont pas encore élucidés mais pourraient peut-être traduire un phénomène de remodelage ventriculaire gauche (27). CONCLUSION La stimulation cardiaque double chambre est une modalité thérapeutique validée chez les patients ayant une cardiomyopathie hypertrophique obstructive et qui sont très symptomatiques malgré le traitement pharmacologique. Elle permet la diminution du gradient intraventriculaire gauche avec ses conséquences hémodynamiques favorables et améliore la symptomatologie fonctionnelle. Toutefois, de bons résultats ne peuvent être obtenus qu’à condition de maintenir une capture ventriculaire complète et permanente à partir de la stimulation de l’apex du ventricule droit et de respecter un synchronisme AV optimal. ■ La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999 R É F É R E N C E S O S S I E R B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Maron B.J., Bonow R.O., Cannon III R.O., Leon M.B., Epstein S.E. Hypertrophic cardiomyopathy. Interrelations of clinical manifestations, pathophysiology and therapy (I). N Engl J Med 1987 ; 316 : 780-9. 2. Maron B.J., Bonow R.O., Cannon III R.O., Leon M.B., Epstein S.E. Hypertrophic cardiomyopathy. Interrelations of clinical manifestations, pathophysiology and therapy (II). N Engl J Med 1987 ; 316 : 844-52. 3. Cleland W.P. The surgical management of obstructive cardiomyopathy. J Cardiovasc Surg 1963 ; 4 : 489-91. 4. Bourdarias J.P., Lockhart A., Ourbak P., Ferrane J., Scebat L., Lenègre J. Hémodynamique des cardiomyopathies obstructives (résumé). Arch Mal Cœur 1964 ; 57 : 737-8. 5. Gilgenkrantz J.M., Cherrier F., Petitier H., Dodinot B., Houplon M., Legoux J. Cardiomyopathie obstructive du ventricule gauche avec bloc auriculo-ventriculaire complet. Considérations thérapeutiques. Arch Mal Cœur 1968 ; 60 : 439-53. 6. Duck H.J., Hutschenreiter W., Pankau H., Trenckmann H. Vorhofsynchrone Ventrikelstimulation mit verkützer AV Verzögerungszeit als Therapieprinzip der hypertrophischen obstruktiven Kardiomyopathie. Z Gesamte Inn Med Ihre Grenzgebiete 1984 ; 39 : 437-47. 7. McDonald K., McWilliams E., O’Keefe B., Maurer B. Functional assessment of patients treated with permanent dual chamber pacing as a primary treatment for hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 1988 ; 9 : 893-8. 8. Jeanrenaud X., Goy J.J., Kappenberger L. Effects of dual-chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 1992 ; 339 : 1318-23. 9. Fananapazir L., Cannon III R.O., Tripodi D., Panza J. Impact of dual-chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and b-adrenergic blocker therapy. Circulation 1992 ; 85 : 2149-61. 10. Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A., Ruddy T.D., Fulop J., Rakowski H., Williams W.G. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis 1985 ; 28 : 1-83. 11. Levine R.A., Vlahakes G.J., Lefebvre X., Guerrero J.L., Cape E.G., Yoganathan A.P., Weyman A.E. Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral valve. Experimental validation and insights into the mechanism of subaortic obstruction. Circulation 1995 ; 91 : 1189-95. 12. Gadler F., Linde C., Juhlin-Dannfeldt A., Ribeiro A., Rydén L. Influence of right ventricular pacing site on left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 1219-24. 13. Jeanrenaud X., Kappenberger L. Regional wall motion during pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. PACE 1997 ; 20 : 1673-81. 14. Gross J.N., Keltz T.N., Cooper J.A., Breitbart S., Furman S. Profound “pacemaker” syndrome in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992 ; 70 : 1507-11. 15. Bonow R.O., Frederick T.M., Bacharach S.L., Green M.V., Goose P.W., Maron B.J., Rosing D.R. Atrial systole and left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy : effect of verapamil. Am J Cardiol 1983 ; 51 : 1386-91. 16. Johnson A.D., Daily P.O. Hypertrophic subaortic stenosis complicated by high degree heart block : successful treatment with an atrial synchronous ventricular pacemaker. Chest 1975 ; 67 : 491-4. 17. Gras D., De Place C., Le Breton H., Leclercq C., Paillard F., Mabo P., Daubert C. L’importance du synchronisme auriculo-ventriculaire dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive traitée par stimulation cardiaque. Arch Mal Cœur 1995 ; 88 : 215-23. 18. Daubert J.C., Pavin D., Gras D., De Place C., Leclercq C., Le Breton H., Mabo P. Importance of atrial contraction in hypertrophic obstructive cardiomyopathy : implications for pacing therapy. J Interven Cardiol 1996 ; 9 : 335-45. 19. Daubert C., Gras D., Pavin D., De Place C., Baïsset J.M., Mabo P. Biatrial synchronous pacing to optimize the hemodynamic benefit of DDD pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (abstract). Circulation 1995 ; 92 : I780. 23 Dossier - D. Pavin D 1/04/03 12:29 Page 24 O S S I E R 20. Nishimura R.A., Hayes D.L., Ilstrup D.M., Holmes D.R., Tajik J. Effect of dual-chamber pacing on systolic and diastolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Acute Doppler echocardiographic and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 421-30. 21. Maron B.J., Epstein S.E. Clinical significance and therapeutic implications of the left ventricular outflow tract pressure gradient in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1986 ; 58 : 1093-6. 22. Pavin D., Gras D., De Place C., Baïsset J.M., Mabo P., Daubert C. Effect of chronic DDD pacing on mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (abstract). Circulation 1996 ; 94 : I-503. 23. Thomson H., Fong W., Stafford W., Frenneaux M. Reversible ischaemia in hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1995 ; 74 : 220-3. 24. Brutsaert D.L., Rademakers F.E., Sys S.U. Triple control of relaxation : implications in cardiac disease. Circulation 1984 ; 69 : 190-6. 25. Nishimura R.A., Trusty J.M., Hayes D.L., Ilstrup D.M., Larson D.R., Hayes S.N., Allison T.G., Tajik A.J. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy : a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll Cardiol 1997 ; 435-41. 26. Kappenberger L., Linde C., Daubert C., McKenna W., Meisel E., Sadoul N., Chojnowska L., Guize L., Gras D., Jeanrenaud X., Rydén L. and the PIC Study Group. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A randomized crossover study. Eur Heart J 1997 ; 18 : 1249-56. 27. Fananapazir L., Epstein N.D., Curiel R.V., Panza J.A., Tripodi D., McAreavey D. Long-term results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994 ; 90 : 2731-42. AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Quelles sont les indications de la stimulation cardiaque double chambre à visée hémodynamique dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, et par rapport à quelles autres possibilités thérapeutiques se discute-t-elle ? 2. À quels impératifs spécifiques doit répondre la stimulation dans cette indication et quels sont les moyens d’y parvenir ? RÉPONSES 1. La stimulation DDD doit être réservée aux patients qui restent fortement symptomatiques (en pratique classe fonctionnelle III et IV de la NYHA) malgré le traitement pharmacologique optimal, c’est-à-dire par les drogues appropriées (bêtabloquants et/ou vérapamil) et à fortes doses. Elle doit être considérée comme l’alternative de choix au traitement chirurgical (myomectomie), sauf en cas de lésions organiques sévères de l’appareil valvulaire mitral, où l’indication d’un remplacement valvulaire mitral est plus licite. On manque de recul pour juger des effets de la réduction septale non chirurgicale par alcoolisation du tronc des artères septales, et en particulier des conséquences à long terme de la cicatrice d’infarctus septal. 2. Il s’agit d’un mode de stimulation double chambre qui doit absolument répondre à un double impératif : 1. Capture ventriculaire complète et permanente à partir de la stimulation de l’apex du ventricule droit, ce qui implique de programmer des délais AV courts. Il faut s’assurer que la capture est complète sur oreillette détectée ou stimulée au repos mais aussi à l’effort (holter, test d’effort) ; 2. Préserver le synchronisme AV dans les cavités gauches compte tenu de l’importance de la systole atriale dans le remplissage ventriculaire gauche. Cela peut être vérifié par écho doppler après implantation. S’il apparaît une amputation de l’onde A du flux doppler transmitral, le synchronisme AV doit être optimisé selon une démarche par étapes. Dans un premier temps, il faut majorer le traitement pharmacologique par les bêtabloquants ou les anticalciques, voire l’amiodarone s’il existe une indication rythmologie, ce qui permet d’allonger le temps de conduction AV spontané et la programmation de délais AV plus longs. En cas d’échec de cette technique, on peut proposer une modulation ou une ablation de la jonction AV par courant de radiofréquence. Il est également possible de considérer dès la primo-implantation un mode de stimulation “triple chambre” ou biatrial synchrone DDD qui permet de stimuler simultanément les deux oreillettes. 24 La Lettre du Cardiologue - n° 306 - février 1999