Hypogonadisme et dysfonction érectile

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V
raisemblablement par analogie avec
l’aménorrhée, symptôme majeur des
déficits ovariens, la dysfonction érectile
(terme nosologiquement plus précis et psy-
chologiquement plus acceptable par le
patient qu’impuissance) est spontanément
et intuitivement considérée comme un
signe d’hypogonadisme. En fait, la difficul-
té ou l’impossibilité du maintien ou de la
mise en route d’une érection n’est qu’un
symptôme susceptible de s’inscrire dans le
cadre d’un hypogonadisme mais relevant le
plus souvent d’autres étiologies, souvent
intriquées. En effet, un hypogonadisme
biologique n’est retrouvé, en moyenne, que
chez moins de 10 % des hommes consul-
tant pour ce symptôme (1, 2). Il n’en
demeure pas moins que la recherche d’un
hypogonadisme doit être l’un des temps de
l’enquête étiologique d’une dysfonction
érectile et que celle-ci doit être systémati-
quement recherchée chez des patients souf-
frant d’hypogonadisme quelle qu’en soit la
cause. En effet, un hypogonadisme peut
expliquer à lui seul le symptôme ou s’insé-
rer dans un mécanisme physiopathologique
composite impliquant des facteurs neurolo-
giques, vasculaires, médicamenteux et psy-
chologiques. La quête du facteur causal de
la dysfonction érectile permettra de préci-
ser le caractère fonctionnel, susceptible de
réversibilité spontanée, ou au contraire
organique du trouble, susceptible de béné-
ficier d’un traitement symptomatique à
défaut d’une thérapeutique spécifiquement
étiologique.
Hypogonadisme et dysfonction érectile
J.M. Kuhn*
*Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, hôpital Le Bois-Guillaume, CHU de Rouen.
✎Un hypogonadisme peut être
responsable à lui seul d’une dys-
fonction érectile s’il s’avère suffi-
samment profond (testostéronémie
<2ng/ml).
✎Un hypogonadisme modéré peut
participer à la physiopathologie
d’une dysfonction érectile, en parti-
culier chez l’homme âgé.
✎Dans la démarche étiologique
d’une dysfonction érectile, la
recherche de signes cliniques d’hy-
pogonadisme doit être faite au même
titre que le recueil de signes d’attein-
te neurologique ou vasculaire et
l’évaluation de la composante psy-
chologique.
✎L’affirmation d’un hypogonadisme
repose sur la mesure combinée des
taux de testostérone plasmatique tota-
le (ou de testostérone biodisponible),
de LH et, si besoin, de Testosterone-
estradiol Binding Globulin.
✎Ces mesures ne sont à entre-
prendre chez l‘homme de moins de
50 ans que s’il existe des signes
objectifs d’hypogonadisme alors
qu’elles se justifient après cet âge
même en présence d’une dysfonc-
tion érectile isolée.
✎L’androgénothérapie substitutive
n’est pas indiquée lorsqu’une cause
curable d’hypogonadisme est mise
en évidence.
✎En l’absence de traitement étiolo-
gique, une substitution par androgènes
doit être mise en route dans le respect
de ses contre-indications (en particu-
lier prostatiques et hypophysaires).
✎La mise en route d’une androgé-
nothérapie ne se justifie pas chez un
patient souffrant de dysfonction érec-
tile non sous-tendue par un hypogo-
nadisme ou dont la responsabilité
peut être attribuée à des médications
à activité antiandrogénique.
✎L’induction médicamenteuse d’un
hypogonadisme peut s’avérer néces-
saire lorsque l’objectif est d’obtenir
un contrôle de pulsions sexuelles
pathologiques.
Mise au point

Aspects physiologiques
Les centres cérébraux du comportement
sexuel des mammifères impliquent avant
tout l’hypothalamus et, plus spécifique-
ment, le circuit de Papez et l’aire préop-
tique. Les neurones de ces centres sont sen-
sibles à l’action des stéroïdes sexuels pour
lesquels ils expriment des récepteurs. La
stimulation électrique de ces noyaux neu-
ronaux accroît l’activité sexuelle alors que
leur destruction l’abolit (3). La modulation
par les stéroïdes sexuels de l’activité neu-
rosécrétoire de ces centres est transmise
par des circuits neuronaux hautement com-
plexes mettant en jeu nombre de neuro-
transmetteurs parmi lesquels la dopamine
(notamment par le biais de l’activation de
récepteurs D1 et D2) et de nombreux pep-
tides (peptides opioïdes endogènes, neuro-
peptide Y, etc.) (4). La testostérone, sus-
ceptible d’être transformée localement en
17 β-estradiol par une aromatase ou en
dihydrotestostérone par une 5-α-réductase,
stimule l’activité des centres impliqués
dans l’émergence du désir d’activité
sexuelle. À l’inverse, la carence androgé-
nique mettra l’activité de ces centres au
repos avec sa double conséquence de
désintérêt pour toute activité sexuelle et de
dysfonction érectile (4-7). Cependant,
l’imprégnation androgénique ne représente
pas la seule voie d’initiation de l’érection.
En effet, lorsque le stimulus utilisé
emprunte des voies androgéno-indépen-
dantes, l’érection et l’activité sexuelle sont
possibles. Cinquante pour cent des
hommes traités par analogues de la GnRH
pour carcinome de la prostate métastasé
conservent un certain degré d’activité
sexuelle alors même que la sécrétion endo-
crine testiculaire est totalement bloquée
(8). Chez des hommes atteints d’un hypo-
gonadisme profond non substitué, la stimu-
lation visuelle par des films à caractère éro-
tique induit des érections plus amples et
plus prolongées que chez les témoins (9).
Ces résultats contrastent avec la réduction
du nombre et de l’ampli-
tude des érections sponta-
nées nocturnes chez
l’homme hypogonadique
non substitué alors que
celles-ci sont parfaitement
restaurées après supplé-
mentation androgénique
(10). Ainsi, les érections
spontanées nocturnes sont
clairement androgéno-
dépendantes alors que
les érections psychogènes
(notamment par l’emprunt
des voies visuelles) ne le
sont que partiellement.
Les points d’impact de la
testostérone sur les phéno-
mènes impliqués dans
l’activité sexuelle mascu-
line ne se limitent pas à
l’action sur le cortex.
En effet, certains moto-
neurones spinaux dispo-
sent du système de récep-
tion aux androgènes (11).
La testostérone stimule
l’activité enzymatique des
neurones du système auto-
nome moteur (12).
La trophicité pénienne est également andro-
géno-dépendante. Pendant la vie embryon-
naire, la dihydrotestostérone formée locale-
ment est responsable de la différenciation
pénienne. À la période pubertaire, ce même
stéroïde en permet le développement opti-
mal, phénomène maintenu par les andro-
gènes à l’âge adulte.
Les androgènes interviennent également
dans les phénomènes vasculaires qui sont à
l’origine de l’érection. Succinctement, les
contingents de neurones honteux activés
induisent une augmentation du débit arté-
riel local par production d’oxyde nitrique
(NO). Ces neurones contiennent en effet
une NO-synthase dont l’activité est andro-
géno-dépendante (figure 1). La carence
androgénique réduit cette activité. La sup-
plémentation en androgènes la restaure
(13, 14). Les androgènes stimulent l’ex-
pression du gène codant pour la NO-syn-
thase au sein des neurones des ganglions
pelviens du rongeur (15). Si l’activation de
la voie de la NO-synthase, aboutissant in
fine à la production de GMP-cyclique myo-
relaxant est dominante, elle n’est cepen-
dant pas exclusive (16).
Ainsi, la dysfonction érectile, satellite de
l’hypogonadisme masculin, relèvera de la
sommation des mécanismes précédemment
envisagés : réduction de l’intérêt sexuel, dis-
parition des érections nocturnes ou mati-
nales, altération moins profonde des érec-
tions psychogènes dont la qualité sera
cependant réduite par disparition des effets
trophiques et vasodilatateurs des androgènes
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Figure 1. Androgéno-dépendance de la vasodilatation des corps caverneux
induite par la libération neuronale pelvienne d’oxyde nitrique (NO).
R= récepteur des androgènes ; L-arg = L-arginine (précurseur du NO).
TESTOSTÉRONE R
++
+
+
+
NO
NO-synthase
Neurone pelvien
L-arg
Guanylyl-cyclase
Corps caverneux
Relaxation
GTP cGMP
Mise au point

sur le pénis.
La carence androgénique ne se traduira en
symptômes cliniques qu’au-dessous d’un
certain seuil que plusieurs études ont cher-
ché à préciser. Dans l’ensemble, il apparaît
qu’un taux de testostérone plasmatique total
inférieur à 2 ng/ml (7 nmol/l) est un seuil
au-dessous duquel l’ensemble de la fonc-
tion sexuelle est altérée (17). Bagatell et al.
(18) ont montré que la substitution androgé-
nique à ce niveau, chez des hommes nor-
maux préalablement traités par agonistes de
la GnRH, suffisait à maintenir libido et acti-
vité sexuelle normale. Si une carence andro-
génique profonde (<2 ng/ml) peut expliquer
à elle seule le trouble observé, un déficit
androgénique plus discret (entre 2 et
3,5 ng/ml, soit 7 à 12 nmol/l) peut intervenir
dans la dysfonction érectile mais incite à
rechercher l’association d’autres mécanismes
physiopathologiques sous-jacents.
Démarche
diagnostique
La recherche d’un lien
entre carence androgé-
nique et dysfonction
érectile s’inscrira sché-
matiquement dans quatre
situations différentes :
–le patient consulte pour
dysfonction érectile et
prend des médications
susceptibles d’en être res-
ponsables, notamment
par le biais d’une action
satellite sur l’équilibre
androgénique ;
–le patient se plaint de
dysfonction érectile et ne
prend pas de médications
jouant un rôle dans la
genèse du symptôme ; la
quête d’un hypogonadis-
me doit faire partie de la
démarche étiologique ;
–le patient souffre d’un
hypogonadisme connu, la
recherche d’une dysfonction érectile doit
faire partie de l’évaluation préthérapeu-
tique et du suivi ;
–l’objectif de la thérapeutique est d’induire
une dysfonction érectile, sa recherche fera
donc partie de l’évaluation de l’efficacité
thérapeutique.
Compte tenu des effets centraux des andro-
gènes, le médecin doit s’enquérir, à l’exa-
men clinique, de l’existence ou non d’une
baisse de la libido. Il s’agit en effet d’un
symptôme prédominant, quoique non spé-
cifique, d’un hypogonadisme profond. Elle
peut néanmoins être absente lorsque l’hy-
pogonadisme est d’intensité modérée ou au
contraire être présente lorsqu’il n’y a pas
d’hypogonadisme et n’être alors qu’une
conséquence de la dysfonction érectile.
L’interrogatoire devra détailler les prises
médicamenteuses. Parmi les nombreuses
médications susceptibles d’altérer la quali-
té de l’érection, certaines agissent plus spé-
cifiquement par le biais d’un hypogonadis-
me fonctionnel. Ces médications sont sus-
ceptibles d’agir à tous les étages androgé-
no-dépendants (figure 2). Ainsi, les effets
secondaires des traitements par analogues
de la GnRH ou des thérapeutiques psycho-
tropes s’exerceront au niveau central. À
l’inverse, des médications anti-androgé-
niques bloquant de façon compétitive la
liaison des androgènes sur le récepteur agi-
ront en des sites aussi variés que l’hypotha-
lamus ou les cibles périphériques des
androgènes (19).
Le troisième temps de l’examen clinique
sera la recherche de signes objectifs d’hy-
pogonadisme. Bien qu’inconstants, il faut
les rechercher dans quatre registres :
–psychologique : asthénie, troubles des
fonctions cognitives, tendance dépressive,
défaut de concentration, etc. ;
–physique : asthénie, gynécomastie, adi-
posité, régression de la pilosité sexuelle,
diminution de la masse musculaire ;
–vasomoteur : similaire à ceux observés
au cours de la ménopause ;
–sexuel, enfin.
L’affirmation de la présence d’un hypogo-
nadisme masculin repose sur les dosages
hormonaux. Ceux-ci incluent peu ou prou
les paramètres suivants : testostéronémie
totale, Testosterone-estradiol Binding
Globulin (TeBG), testostérone biodispo-
nible, LH plasmatique.
Avant 50 ans, ces mesures ne se justifient
qu’en présence de stigmates cliniques
d’hypogonadisme et/ou d’une chute de la
libido.
Après 50 ans, la fréquence de l’hypogona-
disme s’accroissant avec l’âge, la mesure
de ces paramètres hormonaux est légitime
chez un patient se plaignant de dysfonction
érectile qu’il existe ou non des signes asso-
ciés évocateurs (2).
Un abaissement de la concentration plasma-
tique de testostérone totale inférieur à
2ng/ml confirmé sur un deuxième prélève-
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 6, novembre-décembre 2001
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Mise au point
Estrogènes
Progestatifs
Glucocorticoïdes
Spironolactones
Estrogènes
Kétoconazole
Aminoglutéthimide
Estrogènes
Psychotropes
Progestérone
Finastéride
Estrogènes
Hormones thyroïdiennes
Anti-épileptiques
Op'DDD
GnRH analogues
Spironolactones
Cyprotérone acétate
Flutamide
Nilutamide
Cimétidine
OP
LH
T-TeBG
DHT
PRL
GnRH
hCG
LIBIDO HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
TESTICULE
+
++
–
–
Figure 2. Point d’impact des principales médications susceptibles d’inter-
agir avec l’équilibre androgénique physiologique.
+= effet stimulant ; – = effet inhibiteur.

Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 6, novembre-décembre 2001
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ment suffira à établir le diagnostic d’hypogo-
nadisme à condition d’avoir écarté les fausses
hypotestostéronémies par confrontation aux
chiffres de TeBG ou de LH. En effet, une
réduction de la concentration de TeBG a pour
conséquence une baisse de la testostérone
totale sans chute concomitante de sa fraction
libre (à peu près 2 %) considérée comme la
seule physiologiquement active. Un tableau
de ce type peut être observé chez l’obèse.
À l’inverse, une inflation du taux de TeBG
est susceptible de masquer une réduction de
la fraction libre du stéroïde, voire même
d’induire une hypertestostéronémie para-
doxale compte tenu du motif de la consul-
tation (20). Dans ces circonstances, le rap-
port testostéronémie totale-TeBG (chaque
paramètre étant exprimé en nmol/l) fourni-
ra une approximation indirecte de la frac-
tion physiologiquement active de la testosté-
rone (N > 0,6). Elle doit être, en cas de
doute, utilement remplacée par la mesure
directe de la testostérone biodisponible
(21, 22). Enfin, la détermination concomi-
tante de la concentration plasmatique de
LH (23) permettra d’apporter deux infor-
mations supplémentaires.
Son élévation au-dessus des limites nor-
males de l’homme adulte (N 10 U/ml)
confirme l’hypogonadisme, même en pré-
sence d’une testostéronémie totale normale.
Il faut néanmoins avoir présent à l’esprit,
pour l’interprétation de cette dernière
valeur, que la sécrétion gonadotrope se
modifie avec l’âge et que ce symptôme bio-
logique peut être absent après 65 ans alors
même qu’il existe un authentique hypogo-
nadisme primaire (24).
L’inflation de la concentration plasmatique
de LH traduit le déficit du rétrocontrôle
négatif exercé par les stéroïdes sexuels sur
la sécrétion gonadotrope. Ce constat
permettra de préciser le caractère primaire
de l’hypogonadisme. Si la concentration
plasmatique de LH est inférieure à
10 mU/ml, son association à une réduction
de la testostéronémie totale, qu’il faudra
interpréter avec les précautions mentionnées
précédemment, authentifie le caractère
secondaire de l’hypogonadisme à un déficit
gonadotrope. Celui-ci peut expliquer en
totalité la symptomatologie clinique et bio-
logique ou au contraire s’associer au déficit
testiculaire primaire, notamment chez
l’homme âgé de plus de 65 ans (25).
En résumé, les déterminations biologiques
les plus pertinentes pour affirmer l’existen-
ce d’un hypogonadisme chez un patient
consultant pour dysfonction érectile sont
au nombre de trois : testostérone, TeBG et
LH. Avant 50 ans, ces trois mesures, effec-
tuées chez un patient se plaignant de symp-
tômes ou présentant des signes d’hypogo-
nadisme, suffiront à établir ce diagnostic.
Après 50 ans, l’existence d’une dysfonc-
tion érectile doit suffire à faire effectuer ces
mesures éventuellement complétées par la
détermination de la testostérone biodispo-
nible compte tenu des modifications hor-
monales liées à l’âge (modifications de la
sécrétion gonadotrope, inflation du taux de
TeBG). La mise en évidence d’un hypogo-
nadisme hypogonadotrope devra conduire
à une dernière étape comportant la mesure
de la saturation à la sidérophiline, de la
prolactinémie et de la recherche d’autres
stigmates d’insuffisance antéhypophysaire
et bien entendu à une étape de visualisation
pituitaire.
Attitude pratique (figure 3)
L’hypogonadisme affirmé et la précision de
son origine établie, se pose la question de
l’attitude pratique à adopter.
1. Lorsque la dysfonction érectile est sous-
tendue par un hypogonadisme, trois situa-
tions sont schématiquement possibles :
–la cause de l’hypogonadisme est acces-
sible à un traitement spécifique. Cette thé-
rapeutique permettant de supprimer le fac-
teur causal et, consécutivement, l’hypogo-
nadisme, résoudra le problème de la dys-
fonction érectile révélatrice. L’exemple
type de cette situation est l’adénome hypo-
physaire à prolactine, étiologie rare d’hy-
pogonadisme, mais spécifiquement curable
par une approche neurochirurgicale ou par
les agonistes dopaminergiques ;
–la cause de l’hypogonadisme est identi-
fiée mais aucun traitement spécifique n’est
envisageable. Le déficit testiculaire endo-
crine primaire est l’exemple type de cette
situation. Le traitement repose alors sur la
substitution androgénique. Si l’hypogona-
disme est suffisamment profond pour
expliquer à lui seul la dysfonction érectile,
la substitution androgénique est un traite-
ment d’autant plus logique qu’il fera dispa-
raître le symptôme révélateur et permettra
de palier les inconvénients de l’hypogona-
disme (au premier rang desquels l’ostéopo-
rose). L’initiation de la thérapeutique qui
suivra des modalités adaptées à chaque cas
ne devra cependant s’envisager qu’après
avoir écarté les contre-indications poten-
tielles (notamment prostatiques après
50 ans) et s’être assuré que la dysfonction
érectile n’est pas de physiopathologie mul-
tifactorielle (vasculaire ou neurologique en
particulier). Dans cette dernière hypothèse,
ces autres facteurs étiologiques seront à
corriger conjointement ;
-– enfin, troisième cas de figure, la cause de
l’hypogonadisme est clairement identifiée
et non accessible à un traitement spécifique,
mais la mise en route d’une substitution
androgénique est impossible. Elle peut en
effet être contre-indiquée par le contexte
pathologique ou vouée à l’échec en raison
d’interférences médicamenteuses (traite-
ment non interruptible par substance à acti-
vité antiandrogénique par exemple). Il faut
dans ce cadre avoir recours aux traitements
non hormonaux de la dysfonction érectile.
En pratique, les patients atteints d’une dys-
fonction érectile et relevant d’une androgé-
nothérapie substitutive sont les suivants
(26-29) :
–la dysfonction érectile révèle un hypogo-
nadisme chez un adulte jeune ;
–il existe des symptômes cliniques et la
testostéronémie totale est inférieure à la
limite basse de la norme de l’adulte jeune
(3 ng/ml = 11 nmol/l) chez un patient de
Mise au point

plus de 65 ans ;
–il existe une baisse du taux de testostéro-
ne totale ou libre associée à une franche
élévation du taux de LH chez un patient de
la même tranche d’âge ;
–il existe des symptômes cliniques et la
testostéronémie biodisponible est située
au-dessous de la valeur inférieure au seuil
de l’adulte jeune chez un patient de plus de
65 ans (0,07 ng/ml = 0,25 nmol/l).
2. La deuxième situation, loin d’être excep-
tionnelle, concerne les patients consultant
pour dysfonction érectile et recevant une
thérapeutique susceptible d’induire un
hypogonadisme fonctionnel (figure 2). À
titre d’exemple, agonistes de la GnRH,
psychotropes (agissant par le biais d’une
hyperprolactinémie), inhibiteurs de la sté-
roïdogenèse, antiandrogènes interfèrent
peu ou prou avec les effets physiologiques
des androgènes et sont susceptibles, par ce
biais, d’être responsables d’une dysfonc-
tion érectile. Deux situations schématiques
sont observables :
–l’affection causale rend possible l’inter-
ruption ou la modification du traitement
impliqué ;
–le traitement ne peut être modifié. En
l’absence de contre-indication, l’introduc-
tion d’une androgénothérapie substitutive
peut être tout à fait envisagée lorsque la
médication en cause est responsable direc-
tement ou non d’un déficit androgénique.
Cette attitude thérapeutique n’est cepen-
dant pas envisageable avec les antiandro-
gènes, ce qui rend nécessaire le recours aux
alternatives thérapeutiques
symptomatiques.
3. Si l’hypogonadisme est
antérieurement connu et qu’il
n’existe pas de contre-indica-
tion à leur prescription
(notamment prostatique ou
hypophysaire), le patient est
en toute logique substitué par
androgènes. Compte tenu de la
nécessité d’une concentration
androgénique suffisante pour
stimuler l’élément physiolo-
gique moteur de l’activité
sexuelle masculine, il est tout
à fait habituel qu’un homme
hypogonadique insuffisam-
ment substitué ne se plaigne
pas de l’absence de correction
d’une dysfonction érectile pré-
existante au traitement. La
démarche médicale de suivi de
l’hypogonadisme traitée doit
donc inclure la recherche de
l’existence d’une dysfonction
érectile. Sa présence devra
faire reconsidérer l’adéquation
des modalités du traitement
androgénique et, si nécessaire,
faire rechercher d’autres fac-
teurs physiopathologiques.
4. Enfin, dans certaines circonstances très
particulières, l’obtention d’une dysfonction
érectile est l’objectif recherché par le thé-
rapeute (30, 31). La délinquance sexuelle
constitue un phénomène de société de plus
en plus inquiétant. Ces actes délictueux,
quasi exclusivement masculins, sont com-
mis par des sujets au comportement sexuel
déviant ou paraphilie. La pédophilie est
sans doute la plus fréquente.
L’internement, à fondement pénal, ne
résout pas le problème de fond et n’est pas
un élément préventif des récidives. Enfin,
l’obligation de soins de tels patients, impo-
sée par la législation, rend nécessaire le
recours à un suivi thérapeutique à la fois
psychothérapique et médicamenteux. La
castration chirurgicale est efficace (32)
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 6, novembre-décembre 2001
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Mise au point
Traitement potentiellement
inducteur d'hypogonadisme
Évaluation libido
Prises médicamenteuses
Examen clinique
< 50 ans > 50 ans
Hypogonadisme
connu
Traitement inhibiteur
de la libido
Signes d'hypogonadisme
absents
Testostérone + LH
± TeBG
Testostérone + LH
± TeBG
± T biodisponible
Hypogonadisme
infirmé
Hypogonadisme
confirmé Hypogonadisme écarté
Recherche d'autres
facteurs étiologiques
Traitement étiologique
IMPOSSIBLE
Traitement étiologique
POSSIBLE
Traitement
étiologique Substitution androgénique
Substitution androgénique
possible Substitution androgénique impossible ou inefficace
Traitement
symptomatique
Recherche d'autres
facteurs étiologiques
Signes d'hypogonadisme
présents
Recherche d'une
dysfonction érectile
Dysfonction érectile
révélatrice
Figure 3. Arbre décisionnel de prise en charge d’un hypogonadisme associé à une dysfonction érectile.