La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 5 - mai 2009 | 253
Résumé
Les techniques scintigraphiques de surveillance des chimiothérapies restent dominées par l’angiographie
isotopique. La place de l’IRM reste encore à définir.
Mots-clés
Angiographie
isotopique
Résonance
magnétique
Summary
Among isotopic technics to
detect cardiac side-effects of
anticancer drugs, radionuclide
angiography remains in first
line. Although MR imaging
is also helpful, its indications
remain to be more acurately
defined.
Keywords
Radionuclide angiography
Magnetic resonance
annonce la survenue retardée des signes cliniques
(3, 4). Il est proposé un arrêt du traitement lors
de l’apparition d’une dysfonction ventriculaire
gauche attestée par la combinaison d’une FEVG
inférieure à 50 % et d’une diminution d’au moins
10 % de la FEVG par rapport à la valeur initiale.
Cette attitude repose sur l’algorithme, proposé en
1987 par R.G. Schwartz et al. (5) : l’utilisation de
cet algorithme évalué sur 1 500 patients traités par
anthracyclines et suivis durant 7 ans, avait entraîné
une diminution d’un facteur 4 de l’incidence d’in-
suffisance cardiaque cliniquement avérée. Une
nouvelle évaluation de la FEVG est recommandée
après des doses cumulatives de 240-300 mg/m
2
et de 400-450 mg/m
2
de doxorubicine, puis après
chaque dose supplémentaire. Une surveillance plus
rapprochée est recommandée chez les patients
présentant une dysfonction ventriculaire gauche
à l’état de base ou une maladie cardiaque connue,
et en cas de radiothérapie concomitante ou anté-
rieure ou d’exposition simultanée à tout autre agent
cardiotoxique (6). Concernant le suivi des patients
sous trastuzumab, un algorithme de surveillance
rapprochée de la fraction d’éjection toutes les
12 semaines a été récemment proposé par l’équipe
de la Mayo Clinic (7), fondé sur la cinétique d’appa-
rition des complications cardiaques rapportées dans
les essais thérapeutiques, mais son efficacité pour
prévenir des complications tardives reste encore à
déterminer.
L’évaluation de la fraction d’éjection à l’effort
par méthode isotopique a été proposée avec un
certain succès, mais reste très limitée en pratique
en raison de l’état clinique de ces patients, souvent
altéré sous les effet conjugués de la maladie, de
la chimiothérapie et des pathologies associées
(anémie, etc.).
Autres techniques
scintigraphiques
Par le passé, la scintigraphie myocardique aux
anticorps antimyosine marqués avait permis de
différencier une lyse myocytaire authentique d’une
diminution transitoire et réversible de la FEVG après
chimiothérapie par anthracyclines (8, 9). En effet, il
avait été rapporté qu’une action inotrope négative
pouvait être responsable d’une altération transitoire
de la fonction contractile après une cure d’anthra-
cyclines, ce qui justifiait de ne mesurer la FEVG
qu’à distance de la dernière cure, avant la réali-
sation de la cure suivante. Les anticorps antimyo-
sine marqués à l’indium, ne se fixant au niveau du
myocarde qu’en cas d’externalisation de la myosine
intracellulaire consécutivement à la lyse cellulaire,
permettaient de mettre en évidence de façon non
invasive les lésions myocardiques secondaires à
la toxicité des anthracyclines. Cette technique,
pourtant prometteuse, a été abandonnée après le
retrait des anticorps antimyosine marqués, dont
le marché a été jugé trop étroit.
IRM
L’IRM cardiaque permet une analyse morpho-
logique des cavités cardiaques et le calcul
des fractions d’éjection des deux ventri-
cules. Sa complexité d’utilisation au regard de
la simplicité des méthodes échographiques
ou encore scintigraphiques n’en fait cependant qu’un
examen de seconde intention dans cette indication.
En revanche, l’IRM offre des possibilités originales
de caractérisation tissulaire. Il a été montré que, en
cas de lésion myocardique secondaire à un infarctus
ou à une myocardite, une augmentation importante
du signal survient 15 à 20 minutes après l’injection
d’un produit de contraste paramagnétique (sels de
gadolinium), augmentation qui permet de mettre
en évidence les lésions à un stade initial.
Dans une étude récente (10), une IRM cardiaque
a été effectuée chez 10 patientes présentant une
toxicité avérée au trastuzumab, dont le diagnostic
reposait sur une diminution de FEVG inférieure
à 40 % en scintigraphie ou en échographie. Les
10 patientes de cette étude présentaient toutes un
hypersignal tardif en IRM après injection de gado-
linium, prédominant au niveau de la paroi latérale,
et de siège sous-épicardique dans tous les cas. Ce
type de lésions est très similaire à ce qui est observé
dans les cas de myocardite. Cela est cohérent avec
la récupération fréquente d’une fonction ventricu-
laire gauche normale après interruption du traite-