L Compte rendu du 6 Symposium international

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Échos des congrès
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Compte rendu du 6e Symposium international
sur la maladie minimale résiduelle en cancérologie
Hambourg, 19-22 septembre 2007
●● F.C. Bidard*, J.Y. Pierga*
* Institut Curie, Paris.
Le processus métastatique comprend, très schématique-
ment, plusieurs étapes qui doivent être franchies succes-
sivement par les cellules tumorales : invasion locale du
stroma péritumoral, extravasation, survie dans la circulation
sanguine, reconnaissance d’un tissu hôte, extravasation et proli-
fération au sein du site secondaire (1). De fait, jusqu’à l’apparition
de métastases cliniquement ou radiologiquement détectables,
l’avancement des cellules tumorales le long du processus métasta-
tique reste diffi cile à évaluer chez l’homme. Deux “fenêtres” sont
actuellement utilisées pour étudier la dissémination hématogène
des cellules tumorales : le sang (cellules tumorales circulantes
[CTC]) et la moelle osseuse (micrométastases médullaires [MM])
(2). Les CTC sont donc facilement accessibles (simple ponction
veineuse), mais correspondent théoriquement à un avance-
ment dans le processus métastatique moins important que celui
auxquelles correspondent les MM, elles-mêmes accessibles par
un abord plus invasif (aspiration de moelle) [3]. Cette “biennale”
de la maladie micrométastatique a été l’occasion de faire le point
sur les dernières avancées de ce domaine de recherche, dont les
objectifs (non dénués d’ambition) sont listés dans l’encadré. Sauf
exception – elle est alors précisée –, dans les travaux rapportés
ici, la détection des cellules tumorales disséminées repose sur
l’immunocytomarquage des cellules (par opposition aux techni-
ques “aveugles” de RT-PCR). Les autres aspects techniques des
méthodes de détection, bien que cruciaux pour l’interprétation
de certains résultats, ne sont volontairement pas détaillés ici. Il en
est de même pour les études biologiques, qui se développent en
même temps que l’adaptation des outils de biologie moléculaire
(comparative genomic hybridization [CGH], reverse transcription
quantitative PCR [RT-qPCR], puce à ADN...) à l’étude indivi-
duelle de chacune des cellules tumorales isolées.
MODÈLES BIOLOGIQUES,
THÉORIES DU PROCESSUS MÉTASTATIQUE
Comme d’usage lors des congrès sur le processus métastatique,
plusieurs modèles “explicatifs” ont été défendus en présentation
plénière, sans apporter de données originales. D. Welch a rappelé
le travail de son laboratoire sur deux gènes suppresseurs de
métastases, BRMS1 et Kiss1 (4, 5). BRMS1 garde pour fonction sa
modulation (à visée inhibitrice) de la signalisation intracellulaire
de nombreux récepteurs membranaires. Kisspeptin, produit
de Kiss1, est toujours un facteur sécrété, ligand du récepteur
GPR54 ; mais ce dernier ne semble pas exprimé à la surface des
cellules tumorales, ce qui laisse supposer soit un eff et paracrine
sur les cellules stromales de l’hôte, soit l’existence, à la surface
des cellules tumorales, d’un autre récepteur de kisspeptin, encore
non identifi é à ce jour. K. Hunter a ensuite abordé le rôle joué
par les innombrables polymorphismes génétiques (de l’hôte)
responsables de la variation de la capacité métastatique d’une
même tumeur implantée chez des individus diff érents.
À côté de ces présentations quelque peu habituelles, correspon-
dant à des développements récents de schémas d’interprétation
relativement anciens, R.A. Weinberg a rappelé ses résultats expé-
rimentaux sur la similarité des profi ls d’expression des tumeurs
primaires et de leur métastases, ce qui désagrège la théorie
expérimentalement établie par I.J. Fidler sur le mélanome B16
de rat – malheureusement encore largement enseignée – selon
laquelle les métastases sont issues d’un sous-clone tumoral
minoritaire, seul capable de métastaser) [6]. R.A. Weinberg
fait valoir, à titre d’hypothèse, que les cellules tumorales réac-
tivent, à l’occasion du processus métastatique, des gènes que
leurs cellules mères (non tumorales) ont pu utiliser au cours du
développement embryonnaire et de leur spécifi cation de lignée.
Le plus bel exemple en est le rôle majeur joué par les facteurs
de transcription “embryonnaires” dont la nouvelle expression
provoque une transition épithéliomésenchymateuse (TEM) :
twist, snail, slug, goosecoïd, etc. [7]. Enfi n, R.A. Weinberg a
évoqué certains autres résultats expérimentaux en faveur de
l’acquisition du phénotype de cellule souche tumorale par les
cellules subissant une TEM, ce phénotype étant perdu en cas de
Encadré. Buts théoriques et retombées cliniques potentielles de l’étude
des cellules tumorales disséminées.
Évaluation du risque de rechute métastatique
– Meilleure strati cation des patients pour la décision de traitement adjuvant
– Meilleure surveillance des sites métastatiques correspondant à l’a nité
moléculaire des cellules tumorales disséminées
Évolution en cours de traitement
– En situation adjuvante : permettre un monitorage de la réponse au traitement
(avec, par exemple, une adaptation de la durée ou du type de traitement
adjuvant aux variations quantitatives de CTC ou de MM)
– En situation métastatique : évaluer la réponse au traitement de manière plus
précoce que ne le fait l’évaluation clinicoradiologique habituelle
Biologie : compréhension des mécanismes du processus métastatique
– Établissement de nouvelles cibles thérapeutiques

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réversion de la TEM. Comparé aux théories actuelles faisant des
cellules souches tumorales un compartiment cellulaire “sanc-
tuaire”, il s’agit là d’un modèle “plastique” particulièrement
original, mais qui reste encore à confirmer.
Au chapitre des cellules souches tumorales est à noter l’inter-
vention de M. Balic, du groupe autrichien, détaillant que près
de 100 % des MM de cancer du sein (détectées par immuno-
cytochimie sur l’expression de cytokératines épithéliales)
présentent le profil immunohistochimique CD44+/CD24- des
cellules souches tumorales mammaires (8). L’expression de CD44
n’est a posteriori pas une surprise, ce récepteur membranaire
étant impliqué dans le homing des cellules souches hémato-
poïétiques dans la moelle. Il semble que ces données reposent
essentiellement sur un marquage immunocytochimique négatif
de CD24, ce qui en affaiblit quelque peu la portée. Par ailleurs,
les expériences de biologie moléculaire entreprises par d’autres
groupes n’ont pas conclu à l’existence d’une population souche
prédominante parmi les cellules micrométastatiques.
ÉTUDES CLINIQUES PRONOSTIQUES
Cancers du sein adjuvant et néoadjuvant
Jusqu’à présent, seule la cohorte grecque des patientes suivies
à Héraklion (Grèce) a attesté de l’impact pronostique des CTC
en situation adjuvante, en usant d’une technique de biologie
moléculaire par RT-PCR sur CK 19 (9, 10). Les études reposent
sur le système automatisé CellSearch™ de Veridex (immuno-
cytofluorescence) se développent.
Détection des CTC avant et après chimiothérapie
néoadjuvante
Les incidences de CTC, rapportées par deux études (J.Y. Pierga,
institut Curie, 112 patientes, protocole Remagus 02, et V. Mueller,
Hambourg, 216 patientes, protocole GeparQuattro), utilisant
toutes deux le système Veridex, avec un seuil d’au moins 1 CTC,
concordent totalement : 22 % de CTC avant chimiothérapie,
tombant à 10 % lors de la chirurgie. Les données de corrélation
des variations des CTC avec la réponse histologique et le risque
de rechute devraient être rapportés prochainement. Le protocole
néoadjuvant allemand GeparQuinto, comprenant, selon les bras,
du bévacizumab, du trastuzumab ou du lapatinib, analysera les
CTC, les cellules endothéliales circulantes (CEC) ainsi que le
statut HER2 et ses variations sur les CTC. Réalisée au moyen
d’un système de détection par immunocytofluorescence original,
une étude de K. Pachman (Iéna, Allemagne) rapporte que la
diminution d’un facteur 10 du nombre de CTC est associée à
l’obtention d’une réponse complète histologique (n = 56) [11].
Détection des CTC en situation adjuvante
W. Janni (Munich) a présenté l’essai “pivot” en cours, qui
démontrerait que les CTC, détectées par système Veridex, ont
un impact pronostique en situation adjuvante, et évalue l’effet de
différents traitements (essai allemand multicentrique SUCCESS)
sur les catégories de patientes CTC+ et CTC- (sans rando-
•
•
misation d’après le statut CTC). Actuellement, les inclusions
ont été terminées (1 800 patientes), le suivi est en cours. Les
données d’incidence sont disponibles : 10 % de détection (seuil
d’au moins 1 CTC) chez ces patientes présentant ou non une
atteinte ganglionnaire (N+ ou N-) à fort risque de rechute.
La technique de détection de CTC par RT-PCR utilisant le
marqueur CK 19, n’a de valeur pronostique que chez les patientes
RE- : patientes triple-négatives ou HER2+ (cohorte traitée avant
l’avènement du trastuzumab adjuvant) [n = 444].
Détection de MM en adjuvant
Les MM, détectées par immunocytochimie chez 15 % des
patientes en situation adjuvante, sont un facteur pronostique
indépendant de la rechute métastatique, mais aussi de la rechute
locale (n = 621). La survie à 5 ans en présence de MM passe de
90 % à 80 % (J.Y. Pierga, institut Curie, communication orale). Les
techniques de détection par RT-PCR sur CK 19 rapportent habi-
tuellement des taux de détection élevés des MM, généralement
supérieurs à 50 %. En introduisant un seuil de positivité défini par
rapport aux sujets normaux (99e percentile), une étude norvé-
gienne (O. Nordgard, Stavanger, Norvège – poster) rapporte
un taux de détection des MM inhabituellement bas (12 %) avec
ce type de technique. Là aussi, le risque de rechute à 5 ans des
patientes (n = 195) double en présence de MM, de manière indé-
pendante des autres facteurs pronostiques connus.
Cancer du sein métastatique
Valeur pronostique de la détection de MM et de CTC en
situation métastatique (n = 138)
Les MM, marqueurs potentiels de la capacité métastatique d’une
tumeur primitive, n’ont pas d’impact pronostique en situation
métastatique. À ce stade, la détection de CTC est en revanche
nettement associée à une survie diminuée (13).
Dissociation du statut HER2 entre tumeur primitive et
MM/CTC
Des études usant de différentes techniques ont porté sur
plusieurs petites cohortes rapportant une dissociation chez
quelques patientes (généralement dans le sens d’une acquisition
du statut HER2+ par les cellules tumorales disséminées), ce qui
pourrait expliquer en partie les résultats rétrospectifs présentés
à l’ASCO 2007 par S. Paik (abstract 511) concernant l’efficacité
du trastuzumab en situation adjuvante chez les patientes HER2-
(14-16). La calibration de la positivité de HER2, souvent évaluée
par d’autres techniques que la FISH, reste cependant largement
sujette à caution dans ces études.
Prédiction de l’efficacité de la chimiothérapie par les CTC
Une étude pilote, réalisée avec 9 patientes, concluait à l’intérêt
d’utiliser le système PCR multiplex d’AdnaGen/Innogenetics
pour la détection des CTC en tant que marqueurs précoces de
réponse aux traitements (S. Kasimir-Bauer, clinique universi-
taire de Essen, Allemagne). Rappelons que l’étude publiée par
M. Cristofanilli et al. dans le New England Journal of Medicine,
validant le système Veridex dans cette indication, avait porté sur
•
•
•
•

100
50
00 100
p < 0,0001
< 5 CTC
(67 %)
6-8 semaines
2,5 semaines
200 300
100
50
00 100
p < 0,0001
< 5 CTC
(53 %)
200 300
100
50
00 100
p = 0,0308
> 50 % PSA
(25 %)
200 300
100
50
00 100
p = 0,0001
≥ 5 PSA
(58 %)
200 300
8,8 mois
19,4 mois
9,5 mois
CTC PSA
20,6 mois
13,8 mois
22,8 mois
15,1 mois
17,2 mois
Figure. Valeur pronostique de la variation des CTC et du PSA entre le
début du traitement et 2,5 semaines puis 6-8 semaines. Le PSA paraît
initialement moins informatif.
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plus de 150 patientes (17). Ses données devraient être confirmées
principalement par deux protocoles (en cours d’inclusion) :
une étude française (institut Curie, programme hospitalier de
recherche clinique [PHRC] national, 230 patientes, EudraCT
2007-002531-83) et une étude américaine (MD Anderson Cancer
Center, 660 patientes, NCT00429247).
Cancer de la prostate
Les résultats de l’évaluation des CTC par la technique Veridex
en situation métastatique, présentés au congrès de l’ASCO 2007,
ont été rappelés : cette évaluation permet la prédiction précoce
de la réponse aux traitements en situation métastatique, de
façon (légèrement) plus pertinente que la baisse du taux de PSA
(Moreno J et al., ASCO 2007, abstract 5016) [figure].
Détection des MM en situation adjuvante par immuno-
cytochimie
La détection des MM avant prostatectomie radicale (71 %
des patients) n’a pas d’influence pronostique (537 patients)
[T. Morgan, Washington]. Cette incidence chute à 57 % après
la chirurgie (98 patients) et les MM deviennent alors un facteur
pronostique indépendant de rechute (hazard-ratio [HR] : 6,9).
La détection des MM avant traitement néoadjuvant et prosta-
tectomie radicale n’a pas d’influence pronostique (193 patients)
[K. Pantel, Hambourg].
Cancer du côlon
Là encore, les résultats du système Veridex présentés à
l’ASCO GI 2007 ont été rappelés : le suivi des CTC permet
d’évaluer précocement la réponse au traitement de première
ligne des cancers du côlon métastatiques. L’étude multicen-
trique de J. Vogelaar (Leiden, Pays-Bas), en cours d’inclusion
(124 patients actuellement), rapportait une incidence moyenne
de 18 % de MM dans la moelle de patients atteints de cancer du
côlon en situation adjuvante.
•
Cancer du poumon
Détection des MM par RT-PCR (MAGE-A) et immuno-
cytochimie en situation adjuvante (n = 50)
L’incidence de détection des MM par biologie moléculaire est
nettement plus élevée que par immunocytochimie anticyto-
kératine CK 8, CK 18 et CK 19 (52 % versus 14 %) et elle est
associée à un risque de rechute significativement élevé (risque
relatif [RR] = 7,6) [W. Sienel, Fribourg].
Détection des CTC et prédiction de la réponse à la chimio-
thérapie
Il s’agit d’une détection des CTC par biologie moléculaire
(signal CK 19 normalisé), avant et en cours de chimiothérapie
par pemetrexed/carboplatine (cancers bronchiques non à petites
cellules [CBNPC]) et permetrexed/bévacizumab (CBPC). Des
essais sont en cours, dont celui de M. Reinholz à la Mayo Clinic.
Deux résultats sont disponibles : l’incidence de détection est
plus élevée dans les CBNPC que dans les CBPC (83 % versus
50 %) et l’administration de permetrexed/bévacizumab semble
augmenter transitoirement le nombre de CTC, phénomène
qui n’avait pas été décrit jusqu’à présent comme se produisant
avec les CTC.
Cancers gynécologiques
Cancer de l’ovaire localisé : détection des MM et des CTC
avant et après paclitaxel-carboplatine
Les MM sont détectées dans 50 % des cas avant et après la
chimiothérapie ; les CTC ont une incidence de base plus faible :
16 %, chutant à 3 % après traitement (30 patientes). L’augmen-
tation du nombre de MM en cours de traitement est associée à
une survie sans progression réduite (p = 0,04) [S. Kasimir-Bauer,
clinique universitaire de Essen, Allemagne] (18).
Incidence des MM dans les cancers gynécologiques
Lors de la chirurgie, les incidences de détection des MM par
immunocytochimie sont respectivement de 23 % pour l’ovaire
(n = 158), de 17 % pour l’endomètre (n = 149), de 19 % pour le
col de l’utérus (n = 104) et de 4 % pour la vulve (n = 23), sans
corrélation avec les autres facteurs pronostiques hormis le stade
FIGO. Le suivi est en cours, qui déterminera leur éventuel impact
pronostique (T. Fehm, Tübingen, Allemagne).
ESSAIS INTERVENTIONNELS
FONDÉS SUR L’ÉVALUATION DES CTC OU DES MM
Après l’échec du traitement des MM de cancer colorectal par
anticorps monoclonal anti-EpCam (19), et le succès (mais sans
application clinique) du traitement des MM de cancer du sein
par biphosphonates (20), trois principaux essais sont en cours
actuellement pour traduire dans la pratique clinique les données
pronostiques des MM détectées par immunocytochimie et les
données pronostiques et prédictives des CTC détectées par
système CellSearch
™
de Veridex. Tous ces essais concernent
le cancer du sein.
•
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Essai @FAME (ABCSG 21)
Cet essai européen (Autriche, Allemagne, Norvège) d’hormono-
thérapie adjuvante randomise, entre inhibiteur de l’aromatase et
inhibiteur de l’aromatase + agoniste de la LH-RH, des patientes
ménopausées atteintes d’un cancer du sein RH+ et présentant
des MM. Il est prévu d’inclure 176 patientes MM+ dans cet
essai, ce qui est insuffi sant pour faire apparaître une diff érence
quelconque en termes de survie. L’intérêt de cet essai est en
revanche d’évaluer, par des ponctions médullaires répétées tout
au long du traitement, si le “renforcement” de l’hormonothérapie
a un eff et sur le nombre et la fréquence des MM, ce qui pourrait
constituer la base d’un essai adjuvant important ; la référence de
cet essai sur www.clinicaltrial.gov est NCT00357110.
Essai de deuxième chimiothérapie adjuvante
Cet essai multicentrique norvégien en situation adjuvante,
conduit par l’Hôpital norvégien du radium (Oslo), évalue le béné-
fi ce de l’introduction des taxanes dans l’éradication de la maladie
micrométastatique médullaire. Le schéma est vraiment inhabi-
tuel, avec réintroduction tardive d’une deuxième chimiothérapie
adjuvante : chez les patientes pN0 qui ont reçu une chimiothé-
rapie par anthracycline en adjuvant est pratiquée une ponction
médullaire six mois après la fi n de la chimiothérapie adjuvante.
Si cette ponction est positive, six cycles de docétaxel leur sont
alors administrés (sans randomisation) [essai NCT00248703].
Essai BrAT
Cet essai, mené en coopération par le Southwest Oncology
Group (SWOG) et le Cancer and Leukemia Group B (CALGB),
se situe en première ligne de cancer du sein métastatique et
constitue la suite “logique” du développement des CTC en tant
que marqueurs précoces de réponse. Il s’agit de randomiser
les patientes CTC+ sans réponse précoce (évaluée par CTC)
entre switch précoce vers un traitement en deuxième ligne et
une attente de la progression radiologique. Il n’est pas assuré
que cet essai soit positif en termes de survie globale et la diff é-
rence de survie sans progression (critère secondaire) sera très
discutée – au cas où elle se révélerait signifi cative –, à cause
de l’inégalité majeure de traitement reçu entre les deux bras
(SWOG 0500/NCT00382018).
Autres essais en cours
Il existe quelques essais de phase I qui utilisent les CTC comme
surrogate marker. L’équipe crétoise du Pr V. Georgoulias
(Héraklion) a commencé un protocole randomisé en 2002
évaluant l’intérêt, chez 120 patientes, de l’ajout de trastuzumab
en adjuvant chez les patientes CTC+ et/ou MM+ (technique de
RT-PCR sur CK 19), sans restriction aux tumeurs HER2+ ; aucun
résultat n’est encore disponible (essai NCT00429247).
CONCLUSION
Outre la recherche académique, majoritairement européenne
et historiquement axée sur les MM et la compréhension de la
biologie du processus métastatique, ce congrès a démontré
à nouveau que les CTC étaient désormais devenues un outil
majeur à fort potentiel dans plusieurs types de cancer. Si la
détection des MM est maintenant largement standardisée, avec
des techniques d’immunocytochimie relativement peu coûteuses,
celle des CTC fait l’objet d’une concurrence importante entre
diff érents constructeurs d’appareils de détection. Seul le système
Veridex semble solidement validé dans quelques indications
précises ; il est actuellement à la base du seul essai prospectif
randomisant la décision thérapeutique selon l’évaluation des
CTC en première ligne de cancer du sein métastatique. ■
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