Nouvelles stratégies de prévention du risque coronaire
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200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le monde chez les adultes. •Risque de l’anesthésie diminué par 10 en 10 ans •Risque de complications cardiaques postopératoires : 1,5 % = > Plus de 10 millions de complications cardiaques graves postopératoires par an. Mortalité cardiaque postopératoire : •3ème cause de mortalité aux Etats-Unis. •1/3 des décès postopératoires. L’infarctusdumyocardeestenfinreconnudanssa réalitéetdanssescritèresdiagnostiquesparla3ème conférencedeconsensusquidéfinitdefaçon universellel’infarctusdumyocarde. • « L’infarctusdumyocarde postopératoiredoit êtreindividualisé, • SondiagnosticreposesuruneTroponineau dessusd’unseuil • C’estlaplusfréquentedescomplications postopératoiresenchirurgienoncardiaque » L’infarctus du myocarde post opératoire en France Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit. Fichier PMSI 2010=> nombre d’ IDM post opératoires Extrapolation en prenant en compte : –les facteurs de risque de ces opérés –l’incidence de l’infarctus du myocarde retrouvée en fonction de ces facteurs de risque dans les données de la littérature PMSI 2010 : Risque opératoire chez les opérés hospitalisés > 1 jour Opérés > 55 ans n = 1 763 723 Mortalité = 1,62% Infarctus = 0,83% ; n = 146 300 A V Cérébral = 0,55% Complications post op. = 8,52% Opérés > 65 ans , - n = 1 189 772 Mortalité = 2,02% Infarctus = 0,92%; n = 109 500 A V Cérébral = 0,61% Complications post op. = 10,0% Opérés > 55 ans • 25 % des opérés • 96 % des décès post op. • 85 % des infarctus du myocarde • 77% des AVC • 84 % des complications post opératoires Incidencedel’infarctusdumyocardepost– opératoireenFrance PMSI2010: • Opérés>55ans,Hospitalisation>1nuit. • Facteursprédictifsdel’infarctuspostopératoire deVISION =>Extrapolationdunombre d’infarctuspost-opératoireenFrance: • Postopératoire:Infarctusdumyocarde : 50 000-250 000cas/an • Cardiologie: • IDM=57000/an • Syndromecoronaireaigu:130 000/an(21%des décès) DelaTroponineStandard4ème générationàla Troponinehs-TnT,5ème génération Pasdedifférencemoléculaire=cardiospécificité Dosageamélioréparamplificationdusignal analytique=>dosagehypersensible • Résultatsenng/l, • Valeurseuil=14ng/l=99epercentiled’une populationenbonnesanté(de18à71ans) • Elévation:1- 2Heuresvs6Heures. • PrécisionetReproductibilitédudosage++ (valeursbasses) DelaTroponineStandardàlaTroponinehs-TnT Þ AvantagesenCardiologie/Urgence • Elévation:1- 2Heuresvs6Heures. • PrécisionetReproductibilitédudosage++(valeurs basses) • Sensibilité+++ • Biomarqueurdelagravitéetdelastabilitéde l’insuffisancecoronaire Þ Anesthésie: • Marqueurdelagravitédesopérés • Spécificitépoutl’insuffisancecoronaireaiguepost opératoire? Valeur Anormale 99éme Percentile Troponine Standard 4ème génération 0.03 ng/ml Troponine U.S 5ème génération Pronosti c 14 ng/ l % Population 0% 0,7 % ? Insuffisance coronaire stable 0% 11 % ++ Insuffisance coronaire instable 100 % 100 % +++ Syndrome coronaire aigu 100 % 100 % +++ ChirurgievasculaireetFracturedeHanche SeuilInfarctuspost opératoire 0,03mcg/L 50– 60ng/l Cinétique +++ Préopératoirede 0% 27% ++ Postopératoirede Chirurgievasculaire 8% 5,5% ++++ Troponinehs-TnT:unmarqueurdelagravitéetdu risqueévolutifdel’insuffisancecoronaire Troponinehs-TnT préopératoire • Intérêtdiagnostique :Lavaleurpréopératoire permetuneinterprétationprécisedesvaleurs postopératoires=>spécificitédudommage myocardiqueischémiquepostopératoire • Intérêtpronostique hs-TnT préopératoire>14ng/l: =>unfacteurderisqueindépendant. , ImprovingDiagnosis inHealthCare- TheNext ImperativeforPatientSafety.NEngl JMed.Nov.2015 Diagnosticdel’infarctusdumyocardeetdu dommagemyocardiquepostopératoire Troponine hs-TnT >50– 60ng/l. Pourunespécificitéacceptable: • EliminersepsisetInsuffisanceRénale • Cinétiquecaractéristique Troponinepréopératoire: - Oui:augmentation>50%. - NON:Renouvelerlesdosagespostopératoires=> 50à60%entrelavaleurpostopératoirelaplus hauteetlaplusbasse(RiseandFall). , AvancéesdelaCardiologieauprofitdel’opéré Diagnosticdel’évolutivité Lesbiomarqueursdosésde delacardiopathie. façonultrasensible. Préventionprimaireet secondairedelamaladie coronaire. Commentdébuterun traitementpréventifpré opératoire Lesstentscoronairesnus- Thromboseperipératoire :une - actifsde2ème génération. complicationdisparue? Lesanticoagulantsoraux directs. Diagnosticdel’instabilité coronairepostopératoire. Simplificationdutraitement anticoagulantpérioperatoire Elévationprécoceettrès sensibledelaTroponineUS. Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien 1995-2005 Objectifs Complications postopératoires 2005-2015 Risquefonctionnel: espérancedevie. Pré Evaluationpeu Apportdesbiomarqueurs opératoire invasive (TroponineHs)dans Revascularisation l’évaluationpréopératoire myocardique limitéeparle Risquedethrombosedes risquede stentsactifsdedeuxième thromboseper générationfaible=> opératoiredes Angioplastiespré stents opératoires hs-TnTpréopératoire:unfacteurprédictifindépendantde l’espérancedevieàcourtetmoyenterme(1An)del’opéré AJAMESSFAR2015 • 200opérésdechirurgiedel’aorteabdominale entreseptembre2013etjuillet2014 • Facteursindépendantsdelamortalitéetdes évènementscardiovasculairesàunan : - hs-TnTpréopératoire>14ng /L - fibrillationauriculaire • hs-TnTpréopératoire>14ng /L: – RisquededécèsàunanX8 – Risqued’événementscardiovasculairesX18. , Evaluationpréopératoiredesopérésàrisque Troponinehs-TnT >14ng/L Facteurderisqueindépendant : • descomplicationscardiaquespostopératoires • delamortalitépostopératoire(30Jours) • delamortalitéàunan. =>Risquecardiaque • Préventiondescomplicationscardiaques postopératoires(préparationmédicamenteuse, évaluationdelapathologiecoronaire…). • Préventionsecondairedelamaladiecoronaire. , Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien 1995-2005 2005-2015 Objectif Complications Risquefonctionnel: postopératoires espérancedevie. Pré Evaluationpeu Apportdesbiomarqueurs opératoi invasive (TroponineHs)dans re Revascularisation l’évaluationpréopératoire myocardique limitéeparle Risquefaibledethrombose risquede desstentsnusetactifsde thromboseper deuxièmegénération=> opératoiredes Angioplastiespré stents opératoires AntiplaquettairesetStents Bithérapie recommandée • 1ansistentmisenplace aprèsinfarctus • StentActif:6moisà1an • Stentnu:1- 2Mois Stentsactifspossiblesi interventionchirurgicale prévue Sichirurgieurgenteet implantationrécente • Attendre: – 1moissistent nu – 3moispourstent actifdenouvelle génération • Sousaspirine ESC ESA guidelines 2014 Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien 1995-2005 Per Retentissement opératoire circulatoiredes 2005-2015 Apportd’oxygèneau stimulinociceptifs myocarde : peret - Stabilitétensionnelle, postopératoires. -Maintiendutaux d’hémoglobine DiminuerlaMVO2 : -Interfacesang-vaisseaux -Rachianesthésie+ anesthésiegénérale. -Bétabloquants Optimisationdutraitement -Alpha2agonistes. médicaldel’opéré Stratégiesdecontrôledurisquecardiaque opéraoire :Evolutiondesconcepts :1995=>2005. • Limiterleretentissementcirculatoiredesstimuli nociceptifsperetpostopératoires. • DiminuerlesdéterminantsdelaMVO2 :FC,PAS, Contractilité. – Rachianesthésie+anesthésiegénérale. – Bétabloquants. – Alpha2agonistes. Etudes« POISE »=> - Inefficacitédecesapproches - Risquesdel’hypotensionperopératoire Effetspériopératoiresbénéfiquesdesstatines etdesbêtabloquants Statines Bêta Bloquants Myocardique Inconditionnels Inconditionnels Circulatoires -Liés au Inconditionnels médicaments Conditionnels Risque d’ AVC -Liés aux Inconditionnels contraintes de la période opératoire Insuffisance circulatoire aigue si anémie , sepsis, complication chirurgicale Efficacitépréemptive, préventive,curative, inconditionnelles, sanseffetdélétère periopératoiredes statines surlerisque del’opéré. Effetsdesmédicamentscardiovasculairessurles contraintescirculatoiresperetpostop. SRA- Aspirine B+++ Stressadrénergique +++ Inflammation ++++ Hyperagrégabilité Dysfonction endothéliale Rupturedeplaque Statine ++ ++ ++ ++ ++ Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire. L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarqué surlamortalitéquesurlerisquecardiaque. • Diminutiondelamortalité :50% • Diminutiondel’infarctusdumyocarde postopératoire :15- 25% • Pourquoi? Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire. L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarqué surlamortalitéquesurlerisquecardiaque. • Diminutiondelamortalité :50% • Diminutiondel’infarctusdumyocarde postopératoire :15%- 25% Pourquoi? • Effetspléiotropes ? • Effetssurlafonctionrénale? • Effetsbénéfiquesencasdecomplication médicochirurgicalepostopératoire? EfficacitéPeropératoire InConditionnelledesstatines Leseffetsprotecteurscardiaquesetnoncardiaquespersistentet s’intensifientencasdecomplicationpostopératoire(àladifférencedes bétabloqueurs) Gestiondutraitementcardiovasculairepré opératoire Bloqueurs S.R.A. Béta Bloqueurs Statines Poursuite duTraitement Initiationdu Traitement Non Non Oui Rebond si Arrêt Non Oui RebondsiArrêt Ouimaiscomment ? Débuteruntraitementparstatineen préopératoire chezl’opéréàrisque Ø Atorvastatine10à20mg(laRosuvastatinen’a pasl’AMMdanscetteindication). Ø Bilanlipidiqueavantlamisesoustraitement (contrôle+respectdesrèglesdebonne pratiquecliniqueetdelaCNAM :LDL cholestérol>1g/l).). Ø Atorvastatinepréetpostopératoire. Ø Pasdecardiologueenpréopératoiremaisen postopératoire. Priseenchargedel’opérécoronarien 2005-2015 Post opératoire Instabilitécoronairepostopératoire: Dudommageàlanécrosemyocardiquepost opératoire “Perioperative troponinelevation: always myocardialinjury,butnotalwaysmyocardial infarction”. Nathoe,Beattie.AnesthAnalg. 2014 =>Priseenchargemédicamenteuseintensive (Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-) =>Péventionsecondairedelamaladie coronaire. Insuffisancecoronairepostopératoire. Unetroponineanormaleenpostopératoire révèleuneinsuffisancecoronaire: –instablequiimposeuntraitement d’urgence – chroniquequiimposeuneprévention secondaire delamaladiecoronarienne Le traitement médical de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire. Statine. Bétabloquant. Antiagrégant -Aspirine. -Ticagrélor -Clopidogrel Intérêts Si complication post opératoire Risques Oxygénation myocardique Si anémie. Si sepsis. Si complication médicale/chirurgicale Risque hémorragique. ++ Dose de charge ? Effet rapide. Puissance Priseenchargeintensivedel’insuffisancecoronaireinstable postopératoireAnesthAnalg.Nov2014 Absence d’événements cardiaques (%) ElévationdeTroponine ET Intensification dutraitement Absenced’élévationde troponinePostOpératoire Appariement surlerisque préopératoireETles complicationsperopératoires Temps (jours) ElévationdeTroponine SANSmodification dutraitementpost opératoire Le traitement cardiovasculaire (prévention secondaire) prescrite à la sortie de l’opéré n’est pas modifiée à 1 an dans plus de 70 % des cas Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien 1995-2005 2005-2015 Objectif Complications Risquefonctionnel: postopératoires espérancedevie. Pré Evaluationpeu Apportdesbiomarqueurs opératoi invasive (TroponineHs)dans re Revascularisation l’évaluationpréopératoire myocardique limitéeparle Risquedethrombosedes risquede stentsactifsdedeuxième thromboseper générationfaible=> opératoiredes Angioplastiespré stents opératoires Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien 1995-2005 Per Retentissement opératoire circulatoiredes 2005-2015 Apportd’oxygèneau stimulinociceptifs myocarde : peret - Stabilitétensionnelle, postopératoires. -Maintiendutaux d’hémoglobine DiminuerlaMVO2 : -Interfacesang-vaisseaux -Rachianesthésie+ anesthésiegénérale. -Bétabloquants Optimisationdutraitement -Alpha2agonistes. médicaldel’opéré Priseenchargedel’opérécoronarien 2005-2015 Post opératoire Instabilitécoronairepostopératoire: Dudommageàlanécrosemyocardiquepost opératoire •Priseenchargemédicamenteuseintensive (Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-) •Péventionsecondairedelamaladie coronaire.
