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R E V U E D E P R E S S E Revue de presse ● A. Travade* DÉPISTAGE De nombreux travaux sont régulièrement publiés sur les retombées du dépistage de masse organisé. Spyckerelle Y. et coll. Pratiques de la mammographie chez les femmes de 35-50 ans. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998 ; 27 : 765. Les auteurs ont étudié le profil des femmes âgées de 35 à 50 ans se présentant pour des mammographies dans le cadre d’un dépistage individuel. Le gynécologue est le principal prescripteur, quelle que soit la tranche d’âge. Il est difficile de faire a posteriori la différence entre les indications diagnostiques ou de dépistage. On peut remarquer que la probabilité d’avoir une mammographie est liée à plusieurs facteurs, principalement l’âge, les antécédents familiaux proches et le suivi gynécologique. Une femme âgée de 45 à 50 ans a une probabilité 8,9 fois supérieure d’avoir eu une mammographie qu’une femme âgée de 35 à 45 ans. Les femmes ayant des antécédents familiaux au premier degré de cancer du sein ont plus souvent que les autres une mammographie. Les auteurs insistent sur l’ampleur de la pratique du dépistage individuel spontané, qui ne peut être ignoré dans la mise en place des campagnes de dépistage de masse organisé. Mouret-Fourme E. et coll. Dépistage mammographique du cancer du sein en Ile-de-France. Concours Médical 1999 ; 121 (19) : 1452. Les auteurs ont étudié les femmes salariées ayant subi une mammographie dans des centres de santé en Ile-de-France. Seize pour cent des femmes ont eu une première mammographie prescrite à titre systématique avant 40 ans ; néanmoins, dans ce groupe de femmes, certaines ont des risques familiaux, avec antécédents de cancer du sein ou de l’ovaire. Les femmes qui échappent au dépistage individuel sont les femmes les plus âgées, celles qui n’ont jamais eu de frottis du col utérin et les femmes ménopausées n’ayant pas de THS, même si l’on prend en compte les facteurs de risque connus de cancer du sein. Cette étude rapporte un fait intéressant : une femme ayant un THS a environ neuf fois plus de chances d’avoir eu une mammographie qu’une femme sans THS après ajustement sur les autres facteurs (i.e. biais possible dans l’augmentation éventuelle du risque de cancer du sein trouvée par certaines équipes chez les femmes sous THS). * Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand. La Lettre du Sénologue - n° 6 - novembre 1999 Cette enquête rejoint la précédente en mettant en évidence l’abaissement de l’âge de prescription de la première mammographie par rapport aux programmes de dépistage de masse organisé démarrant chez les femmes de plus de 50 ans. Lowe J.B. et coll. Psychologic distress in women with abnormal finding in mass mammography screening. Cancer 1999 ; 85 : 1114. Les auteurs ont étudié les suites psychologiques après test positif en dépistage de masse. Même lorsqu’il n’y a pas de cancer (faux positif), les niveaux d’angoisse n’ont pas retrouvé l’état antérieur un mois après le bilan sénologique. Ces femmes-là restent nettement plus concernées par le problème du cancer du sein que celles qui ont un test négatif. Alexander F.E. et coll. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast cancer screening. Lancet 1999 ; 353 : 1903. Un examen clinique annuel associé à deux incidences mammographiques tous les deux ans entraîne une diminution de la mortalité par cancer du sein. Ce bénéfice est aussi retrouvé dans le sous-groupe des femmes de 45 à 50 ans. UK Trial of Early Detection of Breast Cancer group. 16-year mortality from breast cancer in the UK Trial of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999 ; 353 : 1909. Dans cette étude ont été analysés soit le dépistage mammographique, soit l’autopalpation. Le taux de mortalité dans le groupe autopalpation est identique à celui des femmes témoins. En revanche, il y a une diminution de mortalité dans le groupe dépistage mammographique quel que soit l’âge, et en particulier dans les sous-groupes 45-46 ans et 47-49 ans. IMAGERIE La mammographie, complétée si nécessaire par l’échographie, reste l’examen princeps. Une meilleure connaissance de la séméiologie radiologique et histopathologique permet d’affiner le diagnostic. Piccoli C.W. Developing asymmetric breast tissue. Radiology 1999 ; 211 : 111. La découverte d’une asymétrie conjonctivo-glandulaire mammographique pose toujours le problème de la conduite à tenir. Lorsque les critères de bénignité sont rassemblés, il est souvent proposé à la patiente une simple surveillance. Au cours de cette surveillance, on peut voir s’accentuer et se développer cette asymétrie. Les auteurs décrivent les signes permettant de 27 R E V U E D faire le diagnostic d’hyperplasie pseudo-angiomateuse qui reste bénigne même si elle augmente de volume. Ils s’aident de l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. Lorsque l’on est certain de la bénignité, on peut donc surveiller plutôt que proposer une exérèse. Butler R.S. et coll. Sonographic evaluation of infiltrating lobular carcinoma. Am J Radiol 1999 ; 172 : 325. Les carcinomes lobulaires invasifs sont connus pour poser de difficiles problèmes diagnostiques, les signes mammographiques étant souvent absents ou subtils. Les auteurs décrivent les signes échographiques qui permettent d’améliorer le diagnostic. MICROBIOPSIE, STÉRÉOTAXIE ET MAMMOTOME La littérature abonde sur ce sujet ; l’amélioration des techniques et la meilleure connaissance des limites de la méthode permettent de poser au mieux les indications opératoires sans intervenir sur les lésions toujours bénignes. Meyer J.E. Large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions. JAMA 1999 ; 281 : 738. Les auteurs rapportent les résultats de leur importante expérience à propos de 1 836 lésions ponctionnées soit sous guidage stéréotaxique, soit sous guidage échographique. Il a été utilisé soit une aiguille 14 G avec pistolet automatique, soit l’appareil avec aspiration de type mammotome utilisant une aiguille de 14 ou de 11 G. Avec le premier système, il y a eu en moyenne 5 carottes pour les opacités et 7 pour les foyers de microcalcifications. Avec le mammotome, le principe est différent, l’aiguille reste en place et la canule avec encoche peut tourner sur un axe de 360° permettant, grâce à l’aspiration qui lui est jointe, le prélèvement des tissus environnants. La patiente n’est donc ponctionnée qu’une fois et une moyenne de 8 prélèvements est obtenue. Dans les deux cas, et spécialement en cas de microcalcifications, une radiographie des carottes prélevées est réalisée. Les auteurs ont retrouvé 2 412 cancers après un premier examen, soit 22 % des cas. Il y a eu une indication de nouvelle biopsie dans 202 lésions, ce qui a conduit à retrouver 32 cancers supplémentaires. Une chirurgie s’impose dans les cas suivants : atypie, et en particulier hyperplasie canalaire atypique, suspicion de tumeur phyllode et carcinomes lobulaires ou canalaires in situ car le risque de la microbiopsie est de sous-évaluer ce type de lésion et de méconnaître une éventuelle invasion. Les complications sont exceptionnelles : une infection superficielle et un pneumothorax qui n’a pas nécessité de thérapeutique particulière. Les auteurs concluent qu’il s’agit d’une méthode tout à fait satisfaisante qui permet d’améliorer le diagnostic non opératoire des lésions douteuses. De plus, dans certains cas, on peut avec le mammotome enlever complètement la lésion. Philpotts E.L. Comparison of rebiopsy rates after stereotactic core needle biopsy of the breast with 11-Gauge vacuum suction probe versus 14-Gauge needle and automatic gun. Am J Radiol 1999 ; 72 : 683. 28 E P R E S S E Les auteurs ont comparé les résultats obtenus avec aiguille de 14 G et pistolet automatique ou bien aiguille de 11 G avec le système d’aspiration mammotome. L’utilisation de ce dernier système diminue significativement mais pas totalement le risque de recours à une seconde ponction. Le taux de matériel insuffisant est nettement diminué et la fiabilité améliorée. Brem R.F. Atypical ductal hyperplasis. AJR 1999 ; 172 : 1405. Les auteurs ont ponctionné 1 422 lésions avec le système mammotome et une aiguille de 11 G, rapportant de 8 à 24 carottes. Une radiographie de pièce est réalisée lorsqu’il s’agit de microcalcifications. Le diagnostic histologique a été une hyperplasie épithéliale atypique dans 4,7 % des cas. Les auteurs ont confronté ces résultats avec les résultats histologiques obtenus par chirurgie et ont retrouvé une sous-estimation des lésions dans 25 % des cas. Il s’agissait en fait de CCIS, de carcinome invasif et de carcinome tubuleux. Ils ont conclu que l’hyperplasie atypique doit systématiquement être opérée. HORMONES ET SEIN En dehors des estroprogestatifs, de nombreuses hormones interfèrent de façon plus ou moins étroite dans la genèse des tumeurs mammaires. Bernier M.O., Talabard J.C. Le cancer du sein peut-il être un effet secondaire du traitement par l’hormone de croissance ? La Lettre du Gynécologue 1999 ; 239 : 10. L’hormone de croissance représente le traitement des enfants ayant un retard de croissance lié à une insuffisance de cette hormone ou d’autre origine. Elle est aussi proposée chez l’adulte présentant une insuffisance d’origine tumorale hypothalamo-hypophysaire. Des données épidémiologiques et biologiques permettent d’évoquer un éventuel surcroît de risque de cancer du sein chez les patientes ainsi traitées, éventuellement par le biais de l’IGF-1. Les auteurs proposent donc une surveillance particulière des femmes traitées par hormone de croissance et le recueil des données dans un but statistique. Hankinson S.E. et coll. Circulating concentrations of insulin-like growth factor-1 and risk of breast cancer. Lancet 1998 ; 351 : 1393. L’hormone de croissance et l’insulin-like growth factor jouent un rôle fondamental dans la prolifération des tumeurs malignes mammaires mais aussi dans la prolifération des cellules épithéliales normales mammaires. Les auteurs ont retrouvé, uniquement dans le sous-groupe des femmes préménopausées de moins de 50 ans, que le risque de cancer du sein le plus élevé est associé au plus haut niveau d’IGF-1. TRAITEMENT ET RETARD AU TRAITEMENT Les retards au traitement sont le plus souvent impondérables, mais ne grèvent-ils pas le pronostic ? Les articles suivants, présentés volontairement dans le même numéro du Lancet, sont contradictoires. Le temps de latence entre la découverte d’un nodule mammaire et son traitement .../... La Lettre du Sénologue - n° 6 - novembre 1999 .../... est-il préjudiciable pour la patiente ? Le délai peut être anormalement allongé soit du fait de la patiente, qui ne consulte pas assez tôt, soit du fait du médecin, avec délai entre la première consultation non spécialisée et la prise en charge thérapeutique. 3 à 6 mois est associé à un pronostic plus mauvais. La cause du retard au traitement est analysée dans l’article suivant et est due aussi bien à la patiente elle-même, qui tarde à consulter, qu’au médecin, qui tarde à proposer une prise en charge adéquate. Sainsbury R. et coll. Effect on survival of delays in referral of patients with breast-cancer symptoms : a retrospective analysis. Lancet 1997 ; 353 : 1132. Dans ce travail, les auteurs n’ont étudié que les retards au traitement dus au premier médecin consulté et non les cas de retard liés à la patiente ellemême : la survie n’est pas plus mauvaise lorsque les patientes ont attendu trois mois ou plus. Ils ont même remarqué que les patientes traitées précocement, moins de 30 jours après le premier signe, ont une plus mauvaise survie. Ramirez A.J. et. coll. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer : systematic review. Lancet 1999 ; 353 : 1127. Les auteurs ont analysé les facteurs qui entraînent un retard à la prise en charge thérapeutique. En ce qui concerne le retard dû aux patientes, il est lié en particulier à l’âge, un âge élevé entraînant un retard dans la consultation. En ce qui concerne le médecin, la prise en charge thérapeutique est anormalement retardée lorsqu’il s’agit d’une patiente jeune ou que le signe d’appel est autre qu’une masse palpable. La meilleure connaissance de ces données devrait permettre d’améliorer la rapidité de prise en charge de façon à ne pas aggraver involontairement le pronostic. ■ Richards M.A. et coll. Influence of delay on survival in patients with breast cancer : systematic review. Lancet 1999 ; 353 : 1119. Cette équipe retrouve en revanche qu’un délai de A B O N N E Z - V ✁ O U S ! À découper ou à photocopier Tarif 1999-2000 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. FRANCE / DOM-TOM / Europe ❏ Particulier ou étudiant ❐ 380 F collectivités (57,93 €) ❐ 300 F particuliers (45,73 €) ❐ 190 F étudiants (28,96 €) Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale joindre la photocopie de la carte ❐ 500 F collectivités ❐ 420 F particuliers ❐ 310 F étudiants (91 $) (76 $) (56 $) POUR RECEVOIR LA RELIURE ❏ autre........................... Adresse.......................................................................................... ÉTRANGER (autre qu’Europe) ❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement (10,67 €, 13 $) ❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) (21,34 €, 26 $) ...................................................................................................... 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