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REVUE DE PRESSE
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La Lettre du Sénologue - n° 6 - novembre 1999
DÉPISTAGE
De nombreux travaux sont régulièrement publiés sur les
retombées du dépistage de masse organisé.
Spyckerelle Y. et coll. Pratiques de la mammographie chez
les femmes de 35-50 ans. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1998 ; 27 : 765.
Les auteurs ont étudié le profil des femmes âgées de 35 à
50 ans se présentant pour des mammographies dans le cadre
d’un dépistage individuel. Le gynécologue est le principal
prescripteur, quelle que soit la tranche d’âge. Il est difficile de
faire a posteriori la différence entre les indications diagnos-
tiques ou de dépistage. On peut remarquer que la probabilité
d’avoir une mammographie est liée à plusieurs facteurs, princi-
palement l’âge, les antécédents familiaux proches et le suivi
gynécologique. Une femme âgée de 45 à 50 ans a une probabi-
lité 8,9 fois supérieure d’avoir eu une mammographie qu’une
femme âgée de 35 à 45 ans. Les femmes ayant des antécédents
familiaux au premier degré de cancer du sein ont plus souvent
que les autres une mammographie. Les auteurs insistent sur
l’ampleur de la pratique du dépistage individuel spontané, qui
ne peut être ignoré dans la mise en place des campagnes de
dépistage de masse organisé.
Mouret-Fourme E. et coll. Dépistage mammographique du
cancer du sein en Ile-de-France. Concours Médical 1999 ;
121 (19) : 1452.
Les auteurs ont étudié les femmes salariées ayant subi une
mammographie dans des centres de santé en Ile-de-France.
Seize pour cent des femmes ont eu une première mammogra-
phie prescrite à titre systématique avant 40 ans ; néanmoins,
dans ce groupe de femmes, certaines ont des risques familiaux,
avec antécédents de cancer du sein ou de l’ovaire. Les femmes
qui échappent au dépistage individuel sont les femmes les plus
âgées, celles qui n’ont jamais eu de frottis du col utérin et les
femmes ménopausées n’ayant pas de THS, même si l’on prend
en compte les facteurs de risque connus de cancer du sein.
Cette étude rapporte un fait intéressant : une femme ayant un
THS a environ neuf fois plus de chances d’avoir eu une mam-
mographie qu’une femme sans THS après ajustement sur les
autres facteurs (i.e. biais possible dans l’augmentation éven-
tuelle du risque de cancer du sein trouvée par certaines équipes
chez les femmes sous THS).
Cette enquête rejoint la précédente en mettant en évidence
l’abaissement de l’âge de prescription de la première mammo-
graphie par rapport aux programmes de dépistage de masse
organisé démarrant chez les femmes de plus de 50 ans.
Lowe J.B. et coll. Psychologic distress in women with abnor-
mal finding in mass mammography screening. Cancer 1999 ;
85 : 1114.
Les auteurs ont étudié les suites psychologiques après test
positif en dépistage de masse. Même lorsqu’il n’y a pas de
cancer (faux positif), les niveaux d’angoisse n’ont pas retrouvé
l’état antérieur un mois après le bilan sénologique. Ces
femmes-là restent nettement plus concernées par le problème
du cancer du sein que celles qui ont un test négatif.
Alexander F.E. et coll. 14 years of follow-up from the Edin-
burgh randomised trial of breast cancer screening. Lancet
1999 ; 353 : 1903. Un examen clinique annuel associé à deux
incidences mammographiques tous les deux ans entraîne une
diminution de la mortalité par cancer du sein. Ce bénéfice est
aussi retrouvé dans le sous-groupe des femmes de 45 à 50 ans.
UK Trial of Early Detection of Breast Cancer group. 16-year
mortality from breast cancer in the UK Trial of Early Detec-
tion of Breast Cancer. Lancet 1999 ; 353 : 1909. Dans cette
étude ont été analysés soit le dépistage mammographique, soit
l’autopalpation. Le taux de mortalité dans le groupe autopalpa-
tion est identique à celui des femmes témoins. En revanche, il
y a une diminution de mortalité dans le groupe dépistage mam-
mographique quel que soit l’âge, et en particulier dans les
sous-groupes 45-46 ans et 47-49 ans.
IMAGERIE
La mammographie, complétée si nécessaire par l’échographie,
reste l’examen princeps. Une meilleure connaissance de la
séméiologie radiologique et histopathologique permet d’affiner
le diagnostic.
Piccoli C.W. Developing asymmetric breast tissue. Radiology
1999 ; 211 : 111.
La découverte d’une asymétrie conjonctivo-glandulaire mam-
mographique pose toujours le problème de la conduite à tenir.
Lorsque les critères de bénignité sont rassemblés, il est sou-
vent proposé à la patiente une simple surveillance. Au cours de
cette surveillance, on peut voir s’accentuer et se développer
cette asymétrie. Les auteurs décrivent les signes permettant de
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● A. Travade*
* Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand.

faire le diagnostic d’hyperplasie pseudo-angiomateuse qui
reste bénigne même si elle augmente de volume. Ils s’aident de
l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire. Lorsque l’on est certain de la bénignité, on peut
donc surveiller plutôt que proposer une exérèse.
Butler R.S. et coll. Sonographic evaluation of infiltrating
lobular carcinoma. Am J Radiol 1999 ; 172 : 325.
Les carcinomes lobulaires invasifs sont connus pour poser de
difficiles problèmes diagnostiques, les signes mammogra-
phiques étant souvent absents ou subtils. Les auteurs décrivent
les signes échographiques qui permettent d’améliorer le
diagnostic.
MICROBIOPSIE, STÉRÉOTAXIE ET MAMMOTOME
La littérature abonde sur ce sujet ; l’amélioration des tech-
niques et la meilleure connaissance des limites de la méthode
permettent de poser au mieux les indications opératoires sans
intervenir sur les lésions toujours bénignes.
Meyer J.E. Large-core needle biopsy of nonpalpable breast
lesions. JAMA 1999 ; 281 : 738.
Les auteurs rapportent les résultats de leur importante expé-
rience à propos de 1 836 lésions ponctionnées soit sous gui-
dage stéréotaxique, soit sous guidage échographique.
Il a été utilisé soit une aiguille 14 G avec pistolet automatique,
soit l’appareil avec aspiration de type mammotome utilisant
une aiguille de 14 ou de 11 G. Avec le premier système, il y a
eu en moyenne 5 carottes pour les opacités et 7 pour les foyers
de microcalcifications. Avec le mammotome, le principe est
différent, l’aiguille reste en place et la canule avec encoche
peut tourner sur un axe de 360° permettant, grâce à l’aspiration
qui lui est jointe, le prélèvement des tissus environnants. La
patiente n’est donc ponctionnée qu’une fois et une moyenne de
8 prélèvements est obtenue. Dans les deux cas, et spécialement
en cas de microcalcifications, une radiographie des carottes
prélevées est réalisée.
Les auteurs ont retrouvé 2 412 cancers après un premier exa-
men, soit 22 % des cas. Il y a eu une indication de nouvelle
biopsie dans 202 lésions, ce qui a conduit à retrouver 32 can-
cers supplémentaires. Une chirurgie s’impose dans les cas sui-
vants : atypie, et en particulier hyperplasie canalaire atypique,
suspicion de tumeur phyllode et carcinomes lobulaires ou cana-
laires in situ car le risque de la microbiopsie est de sous-évaluer
ce type de lésion et de méconnaître une éventuelle invasion.
Les complications sont exceptionnelles : une infection superfi-
cielle et un pneumothorax qui n’a pas nécessité de thérapeu-
tique particulière.
Les auteurs concluent qu’il s’agit d’une méthode tout à fait
satisfaisante qui permet d’améliorer le diagnostic non opéra-
toire des lésions douteuses. De plus, dans certains cas, on peut
avec le mammotome enlever complètement la lésion.
Philpotts E.L. Comparison of rebiopsy rates after stereotactic
core needle biopsy of the breast with 11-Gauge vacuum suc-
tion probe versus 14-Gauge needle and automatic gun. Am J
Radiol 1999 ; 72 : 683.
Les auteurs ont comparé les résultats obtenus avec aiguille de
14 G et pistolet automatique ou bien aiguille de 11 G avec le
système d’aspiration mammotome. L’utilisation de ce dernier
système diminue significativement mais pas totalement le
risque de recours à une seconde ponction. Le taux de matériel
insuffisant est nettement diminué et la fiabilité améliorée.
Brem R.F. Atypical ductal hyperplasis. AJR 1999 ; 172 : 1405.
Les auteurs ont ponctionné 1 422 lésions avec le système
mammotome et une aiguille de 11 G, rapportant de 8 à
24 carottes. Une radiographie de pièce est réalisée lorsqu’il
s’agit de microcalcifications. Le diagnostic histologique a été
une hyperplasie épithéliale atypique dans 4,7 % des cas. Les
auteurs ont confronté ces résultats avec les résultats histolo-
giques obtenus par chirurgie et ont retrouvé une sous-estima-
tion des lésions dans 25 % des cas. Il s’agissait en fait de
CCIS, de carcinome invasif et de carcinome tubuleux. Ils ont
conclu que l’hyperplasie atypique doit systématiquement être
opérée.
HORMONES ET SEIN
En dehors des estroprogestatifs, de nombreuses hormones
interfèrent de façon plus ou moins étroite dans la genèse des
tumeurs mammaires.
Bernier M.O., Talabard J.C. Le cancer du sein peut-il être
un effet secondaire du traitement par l’hormone de crois-
sance ? La Lettre du Gynécologue 1999 ; 239 : 10.
L’hormone de croissance représente le traitement des enfants
ayant un retard de croissance lié à une insuffisance de cette
hormone ou d’autre origine. Elle est aussi proposée chez
l’adulte présentant une insuffisance d’origine tumorale hypo-
thalamo-hypophysaire. Des données épidémiologiques et bio-
logiques permettent d’évoquer un éventuel surcroît de risque
de cancer du sein chez les patientes ainsi traitées, éventuelle-
ment par le biais de l’IGF-1. Les auteurs proposent donc une
surveillance particulière des femmes traitées par hormone de
croissance et le recueil des données dans un but statistique.
Hankinson S.E. et coll. Circulating concentrations of insu-
lin-like growth factor-1 and risk of breast cancer. Lancet
1998 ; 351 : 1393.
L’hormone de croissance et l’insulin-like growth factor jouent
un rôle fondamental dans la prolifération des tumeurs malignes
mammaires mais aussi dans la prolifération des cellules épithé-
liales normales mammaires. Les auteurs ont retrouvé, unique-
ment dans le sous-groupe des femmes préménopausées de
moins de 50 ans, que le risque de cancer du sein le plus élevé
est associé au plus haut niveau d’IGF-1.
TRAITEMENT ET RETARD AU TRAITEMENT
Les retards au traitement sont le plus souvent impondérables,
mais ne grèvent-ils pas le pronostic ?
Les articles suivants, présentés volontairement dans le même
numéro du Lancet, sont contradictoires. Le temps de latence
entre la découverte d’un nodule mammaire et son traitement
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La Lettre du Sénologue - n° 6 - novembre 1999
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est-il préjudiciable pour la patiente ? Le délai peut être anor-
malement allongé soit du fait de la patiente, qui ne consulte
pas assez tôt, soit du fait du médecin, avec délai entre la pre-
mière consultation non spécialisée et la prise en charge théra-
peutique.
Sainsbury R. et coll. Effect on survival of delays in referral
of patients with breast-cancer symptoms : a retrospective
analysis. Lancet 1997 ; 353 : 1132. Dans ce travail, les auteurs
n’ont étudié que les retards au traitement dus au premier méde-
cin consulté et non les cas de retard liés à la patiente elle-
même : la survie n’est pas plus mauvaise lorsque les patientes
ont attendu trois mois ou plus. Ils ont même remarqué que les
patientes traitées précocement, moins de 30 jours après le pre-
mier signe, ont une plus mauvaise survie.
Richards M.A. et coll. Influence of delay on survival in
patients with breast cancer : systematic review. Lancet 1999 ;
353 : 1119. Cette équipe retrouve en revanche qu’un délai de
3 à 6 mois est associé à un pronostic plus mauvais. La cause
du retard au traitement est analysée dans l’article suivant et est
due aussi bien à la patiente elle-même, qui tarde à consulter,
qu’au médecin, qui tarde à proposer une prise en charge adé-
quate.
Ramirez A.J. et. coll. Factors predicting delayed presentation
of symptomatic breast cancer : systematic review. Lancet
1999 ; 353 : 1127. Les auteurs ont analysé les facteurs qui
entraînent un retard à la prise en charge thérapeutique. En ce
qui concerne le retard dû aux patientes, il est lié en particulier
à l’âge, un âge élevé entraînant un retard dans la consultation.
En ce qui concerne le médecin, la prise en charge thérapeu-
tique est anormalement retardée lorsqu’il s’agit d’une patiente
jeune ou que le signe d’appel est autre qu’une masse palpable.
La meilleure connaissance de ces données devrait permettre
d’améliorer la rapidité de prise en charge de façon à ne pas
aggraver involontairement le pronostic. ■
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