En pratique, les examens doivent être pratiqués dans des
centres ayant une expérience et une pratique suffisantes des
examens sénologiques et ayant adhéré à un centre assurant le
contrôle de qualité.
De plus, entre deux mammographies de dépistage, la pratique
d’un ou deux examens cliniques des seins est recommandée de
façon à détecter précocement les tumeurs d’intervalle. Une
surveillance clinique trois fois par an est recommandée à partir
de 20 ans.
Enfin, les femmes auxquelles cette stratégie est proposée doi-
vent être informées du fait que :
– malgré l’absence de certitude concernant son efficacité, cette
procédure est jugée capable de réduire le risque de décès lié au
cancer du sein (réduction du risque de décès d’au moins 20 %,
voire plus, avec un ratio bénéfice-risque largement positif) ;
– pour être efficace, le dépistage doit être régulier ;
– un signe clinique perçu même peu de temps après un examen de
dépistage normal doit conduire à consulter son médecin, qui jugera
de la nécessité de réaliser de nouveaux examens d’imagerie ;
– certaines équipes, s’appuyant sur l’étude de modèles cellu-
laires, craignent une augmentation de cancers radio-induits.
En France, un programme évalué de dépistage par mammogra-
phie chez des femmes jeunes à haut risque génétique a inclus
126 femmes, dont 90 % avaient déjà eu des mammographies,
mais selon des modalités (âge de début et/ou rythme des exa-
mens) non conformes aux recommandations dans 80 % des
cas, soit par excès (un tiers des femmes), soit par défaut (la
moitié des femmes).
L’IDENTIFICATION DES FEMMES CONCERNÉES
Elle est basée, pour chaque femme, sur la quantification du
risque de cancer du sein :
— soit par la pratique d’un test prédictif, possible lorsqu’une
mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 a été préalablement
détectée dans la famille ;
— soit par un calcul probabiliste quand la recherche de muta-
tion est restée infructueuse. La probabilité, calculée de façon
précise par certains logiciels, tient compte du risque de cancer
du sein correspondant en cas de prédisposition héréditaire, en
fonction de l’âge de la femme, des données familiales et
de la probabilité qu’elle ait hérité du gène BRCAx muté
suspecté dans la famille. Pour une femme de 20 à 30 ans, deux
situations correspondent à un risque majeur dans ces familles
où une prédisposition génétique est retenue par le calcul
probabiliste :
– femme apparentée au premier degré à une personne atteinte
de cancer du sein (ou ovaire) dans la famille. La probabilité
d’avoir hérité du gène muté est de 50 % ;
– femme apparentée au second degré, par un homme indemne,
à une femme atteinte de cancer du sein (ou ovaire). Le risque
d’avoir hérité d’un gène muté est de 25 %.
Si la femme est plus âgée, les probabilités sont moindres dans
les deux situations.
Ainsi, le dépistage par mammographie est la référence
pour la surveillance sénologique des femmes à risque géné-
tique de cancer du sein, l’échographie apportant un complé-
ment utile. L’apport d’autres techniques d’imagerie est encore
considéré comme expérimental et leur place doit être mieux
définie dans la stratégie de surveillance. L’IRM, en particulier,
pourrait réduire le nombre de biopsies ou rechercher les can-
cers multifocaux. L’échographie doppler couleur sous produit
de contraste semble une technique prometteuse facilitant les
prélèvements échoguidés. Le diagnostic électrophysiologique
qui n’utilise pas les radiations ionisantes ouvre également des
perspectives intéressantes. ■
POUR EN SAVOIR PLUS...
❒Burke W. et coll. Recommendations for follow-up care of individuals with an
inherited predisposition to cancer. 11. BRCA1 and BRCA2. JAMA 1997 ; 277 :
997-1003.
❒Dichersin K. Breast screening in women aged 40-49 years : what next ? Lan-
cet 1999 ; 353 : 1896-7.
❒Duffy S.W. et coll. Sojourn time, sensibility and positive value of mammogra-
phy screening for breast cancer in women aged 40-49. Int J Epidemiol 1996 ;
25 : 1139-45.
❒Eisinger F. et coll. Recommendations for medical management of hereditary
breast and ovarian cancer : the French National Ad Hoc Committee. Ann Oncol
1998 ; 9 : 939-50.
❒Ernster V.L., Barclay J. Increases in ductal carcinoma in situ (DCIS) of the
breast in relation to mammography : a dilemma. J Nat Cancer Inst Monogr
1997 ; 22 : 151-6.
❒Fletcher S. Breast cancer screening in women aged under 50. Slower and
smaller benefits, and more frequent adverse effects. Br Med J 1997 ; 314 : 764-5.
❒Gilbert F.J. et coll. Breast screening : the psychological sequelae of false-
positive recall in women with and without a family history of breast cancer. Eur
J Cancer 1998 ; 34 : 2010-4.
❒Gilles R. et coll. Breast cancer in women 35 years old or younger : clinical
and mammographic features. Eur Radiol 1995 ; 5 : 630-2.
❒Hendrick R.E., Smith R.A., Rutledge J.H. 3rd, Smart CR. Benefit of screening
mammography in women aged 40-49: a new meta-analysis of randomized
controlled trial. J Nat Inst Monogr 1997 ; 22 : 87-92.
❒Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (France). Risques
héréditaires de cancer du sein et de l’ovaire, quelle prise en charge. INSERM ;
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Paris : INSERM
1998 (expertise collective).
❒Kerlikowse K. et coll. Effect of age, breast density, and family history on the
sensitivity of first screening mammography. JAMA 1996 ; 276 : 33-8.
❒Kollias J. et coll. Screening women aged less than 50 years with a family his-
tory of breast cancer. Eur J Cancer 1998 ; 34 : 878-83.
❒Lalloo F. et coll. Screening by mammography, women with a family history
of breast cancer. Eur J Cancer 1998 ; 34 : 937-40.
❒Lasset C. et coll. Étude pilote de dépistage du cancer du sein chez les femmes
jeunes à risque familial. Résultats préliminaires : participation et suivi anté-
rieur des femmes. In : John Libbey Eurotext, Paris, Eurocancer 97, 1997 ;
III.3.2. : 432.
❒Mettler F.A. et coll. Benefits versus risks from mammmography : a critical
reassessment. Cancer 1996 ; 77 : 903-9.
❒Saetersdal A. et coll. Inherited predisposition to breast carcinoma. Results of
first round examination of 537 women at risk. Anticancer Res 1996 ; 16 : 1989-92.
❒Tabar L. et coll. Breast cancer screening with mammography in women aged
40-49 years. Results of the Organizing Committee and collaborators, Falun Mee-
ting, Falun, Sweden (21 and 22 March, 1996). Int J Cancer 1996 ; 68 : 693-9.
❒Teh W., Wilson A.R. The role of ultrasound in breast cancer screening. A
consensus statement by the European Group For Breast Cancer Screening. Eur
J Cancer 1998 ; 34 : 449-50.
❒Vasen H.F. et coll. Current policies for surveillance and management in
women at risk of breast and ovarian cancer : a survey among 16 European
family cancer clinics. European Familial Breast Cancer Collaborative Group.
Eur J Cancer 1998 ; 34 : 1922-6.
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La Lettre du Sénologue - n° 5 - septembre 1999
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