L Modifications récentes de la responsabilité médicale en matière administrative

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La Lettre du Rhumatologue - n° 302 - mai 2004
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RAPPEL SUR LES FONDEMENTS
DE LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE
EN MATIÈRE ADMINISTRATIVE
L’existence d’une juridiction administrative tire son origine de la
notion de séparation des pouvo i rs exécutif et judiciaire. C’est l’ar-
rêt BLANCO qui, en 1873, c o n s i d è r e que la re s p o n s abilité de
l’État ne peut être régie par les principes établis par le Code civil,
et transfère à la juridiction administrative la construction de cette
organisation et la charge de cette mission.
La mise en jeu de la responsabilité du médecin exerçant dans le
secteur public relève exclusivement de la juridiction administra-
tive (tribunal administratif, cour administrative d’appel, Conseil
d’État), sauf dans le cas où cette activité médicale exercée à l’hô-
pital correspond à une activité privée, le litige éventuel relevant
alors d’une juridiction de l’ordre judiciaire.
Le principe de base est que l’administration est responsable de
son agent, en cas de faute de service. Ce n’est donc pas le méde-
cin qui sera poursuivi, mais l’administration hospitalière. Cette
situation constitue en outre un rempart entre l’usager et l’agent
du service public.
La pre s c r iption est quadriennale en mat i è re administrat ive,
comme pour toutes les dettes de l’État.
En outre, tout comme en droit médical en mat i è re civ i l e,au moins
pour la plupart des situations, la charge de la preuve appartient à
la victime.
Pour être indemnisé :
✓
le préjudice doit être“certain”,les séquelles devant être per-
manentes et pouvant être constatées en expertise ;
✓
le préjudice doit être “ d i re c t ” , conséquence nécessaire et
immédiate des faits reprochés ;
✓
le préjudice doit être“spécial”,en affectant individuellement
la personne qui l’invo q u e, ce préjudice pouvant être de tous
ordres, “anormal”, ne répondant pas à ce qu’on peut logiquement
at t e n d re des conséquences normales de l’exe rcice médical, et éga-
lement “appréciable en argent”,ce dernier élément étant une
exigence pour que le juge administratif puisse statuer.
SPÉCIFICITÉS DU DROIT MÉDICAL
ADMINISTRATIF
Le concept de la décision préalable
Le patient ou sa famille dépose un recours contre l’administra-
tion hospitalière et auprès d’elle en cas de contentieux sur une
a c t ivité médicale interve nue à l’hôpital. Le demandeur, par ce
recours, sollicite le versement d’une indemnité en réparation du
préjudice allégué.
Ce n’est qu’en cas de désaccord entre le demandeur et l’adminis-
tration de l’hôpital que le juge administratif sera saisi, désaccord
m at é rialisé par un refus de l’administration hospitalière d’accéder
Modifications récentes
de la responsabilité médicale
en matière administrative
●
M. Bernard*
*E x p e rt près la cour d’appel de Paris, spécialisé en matière de Sécurité
sociale, 43, bd Malesherbes, 75008 Paris.
E-mail : [e-mail]
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a responsabilité médicale hospitalière relève de la juridiction administrative, sauf exception. Elle est dominée
par un certain degré de protection de cet agent du service public qu’est le médecin hospitalier,par la notion
de décision préalable, et par la notion de faute détachable du service. Un exercice hospitalier peut voir également
engager la responsabilité pénale de l’auteur d’une faute. Des modifications importantes sont intervenues récem -
ment, comme la disparition de la notion de “faute lourde”, la notion de responsabilité sans faute,la notion de pré -
somption de faute concernant notamment les questions d’infections nosocomiales, et l’aléa thérapeutique.

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à cette demande d’indemnisation. L’administré demande au
magistrat non seulement une compensation financière du préju-
dice allégué, mais également l’annulation de la décision initiale
a d m i n i s t rat ive hospitalière qu’il a souhaité contre r. Le juge admi-
nistratif pourra alors remplacer les décisions contestées par ses
propres décisions. Cette demande de “statuer sur un refus préa-
lable” constitue donc une particularité, spécifique à ce type de
p ro c é d u re, et distingue fondamentalement une action adminis-
t rat ive d’une action civ i l e, dans laquelle le magi s t rat est saisi
directement des “prétentions” du demandeur. Après indemnisa-
tion, l’administration hospitalière peut éventuellement se retour-
ner contre son agent défaillant. Ce risque justifie l’impérat ive
nécessité d’une assurance pro fessionnelle en re s p o n s ab i l i t é ,
contractée par le praticien.
Les rigueurs de l’obligation de moyens dans l’exercice
médical hospitalier
Le Conseil d’État est, comme la Cour de cassation, particulière-
ment at t a ché au maintien du cri t è re d’obl i gation de moyens et non
de résultats. Mais cette situation impose des règles strictes de fo n c-
tionnement, concernant :
✓
la nécessité de sécurité pour le patient lors de son hospitalisa-
tion et notamment sa surveillance :hospitalisation en étage d’un
malade suicidaire sans sécurité spécifique, chute d’un lit, d’une
table d’examen ou d’une table de bloc opératoire, défaut de sur-
veillance particulière du fait d’un terrain particulier ou d’un âge
extrême de la vie, d é faut de surveillance d’un plâtre ou d’une zo n e
de ponction artérielle ;
✓
le risque de re t a rd à l’orga n i s ation des soins, médicaux ou para-
m é d i c a u x , une mauvaise transmission d’info rm ation médicale, u n
retard à la transmission de résultats ;
✓
une mauvaise coordination entre les praticiens, du fait d’une
incompétence technique ou d’une mauvaise ambiance dans le ser-
vice, faisant le lit d’erreurs ou de fautes médicales, et témoignant
d’une mauvaise organisation du service ;
✓
un défaut de “qualité” de l’“auteur” d’un acte,lequel n’en per-
dra pas pour autant sa qualification d’acte médical et ne se trans-
formera pas en simple acte de soins, cette situation témoignant
là aussi d’une mauvaise organisation du service,la délégation de
compétence se devant d’être encadrée de façon suffi s a m m e n t
sécurisée.
Les deux exceptions à la règle du droit administratif
en matière de responsabilité médicale
1. Exercice privé d’un médecin à l’hôpital
Un médecin hospitalier est soumis aux règles du droit administra-
tif s’il exe r ce dans le cadre d’une activité salari é e,car il est acteur du
s e r vice publ i c . Mais s’il a – même au sein de l’hôpital – une activ i t é
libérale, c’est le droit civil qui s’exerce au même titre que dans
le cadre d’une activité libérale en cabinet ou en cl i n i q u e . La déter-
mination de ce statut est donc fondamentale pour savoir à quel
titre le médecin incriminé a agi, et donc de quelle juridiction il
relève, civile ou administrative.
L’ a rrêt du 9 av ril 1986 du Conseil d’État précise que si le
dommage est en rapport avec l’activité libérale du médecin qui
l’a soigné, l’hôpital n’est pas responsable,et c’est le droit civil
qui s’applique, au nom de l’inexécution contractuelle,mais que
par contre, si le dommage est lié à un “ m a u v ais fo n c t i o n n e-
ment du service public résultant d’une mauvaise installation des
locaux, d’un matériel défectueux, ou d’une faute commise par un
membre du personnel auxiliaire de l’hôpital mis à la disposition
des médecins, ch i r u rgiens et spécialistes”, la re s p o n s abil ité de
l’hôpital peut être engagée,à la condition qu’il s’agisse de soins
courants.
2. Faute détachable du service
Malgré une position relativement sécurisée d’“agent du service
p u bl i c ” , le médecin hospitalier peut engager sa re s p o n s abilité per-
s o n n e l l e, au titre d’une faute n’ayant pas trait à une erreur de
“technique médicale” mais à un comportement fautif. Étrangère
à la fonction de soins, cette faute revêt un caractère strictement
p e r s o n n e l , et donc “ d é t a c h a ble de la fonction”. Elle est ra re, vo i re
exceptionnelle. Elle a un caractère d’une particulière – ou d’une
extrême – gravité. On peut citer :
✓
une ex p é ri m e n t ation sans consentement, ou avec consentement
mais sans utilité scientifique ;
✓
une intervention chirurgicale lourde non urgente sans consen-
tement, voire carrément avec refus explicite du malade ;
✓
une attitude impard o n n able consistant à abandonner un pat i e n t
dans un bloc opératoire où vient de se déclarer un incendie ou
une explosion ;
✓
une erreur technique majeure ;
✓
une erreur d’aiguillage entre les diverses salles d’un bloc opé-
ratoire ;
✓
un refus de se déplacer en garde ;
✓
un refus d’examen en délégant la totalité des soins à un interne
sans en assurer le contrôle ;
✓
une attitude intolérable à l’éga rd d’un patient ou d’une fa m i l l e.
La faute détachable est donc exceptionnelle, et en dehors de sa
q u a l i f i c ation juri d i q u e, elle fait partie de ces “ h i s t o i r es inv r a i -
semblables” qui hantent les salles de garde. Par ailleurs, elle se
rapproche souvent bien dangereusement, notamment dans l’énu-
m é ration qui précède, d’une qualifi c a tion pénale, avec les ri s q u e s
majeurs que celle-ci fait courir.
ÉVOLUTION DE LA JURISPRUDENCE
ADMINISTRATIVE EN MATIÈRE
DE RESPONSABILITÉ MÉDICALE
Disparition de l’exigence de faute lourde pour engager
la responsabilité de l’hôpital
Jusqu’en 1992, le Conseil d’État ex i geait la production d’une
faute lourde pour retenir la responsabilité médicale hospitalière
permettant l’indemnisation de la victime. Cette situation datait
de deux arrêts du Conseil d’État du 8 novembre 1935 établissant
que, pour que la responsabilité hospitalière soit engagée, il devait
être établi qu’une faute avait été commise,
●
faute simple s’il s’agissait d’un acte paramédical ;
●
mais nécessité d’une faute lourd e pour un acte médical re l e va n t
de la responsabilité d’un médecin.
Par un arrêt du 10 avril 1992, dit arrêt VERGOZ,la jurispru-
dence ainsi créée abandonne cette nécessité de “faute lourde” au
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profit de la notion de “faute”, a priori dans le but d’améliorer les
chances pour les plaignants d’obtenir une indemnisation, en éta-
blissant que les faits incriminés “constituent une faute médicale
de nature à engager la responsabilité de l’hôpital”, et permet-
tant ainsi d’élargir le champ d’application de la mise en jeu de la
re s p o n s abilité hospitalière. To u t e f o i s , toute erreur ne constitue
pas une “faute médicale”, ce qui tend finalement à l’absence de
majoration de la pression sur le corps médical.
Cet arrêt bouleverse en apparence le paysage de la responsabilité
médicale au plan administrat i f, mais rétablit de fait une vérité puisque,
dans la pratique,la “lourdeur” de la faute était au fil des années
dépossédée de son import a n c e. Il a toutefois l’ava n t age de ne plus
infliger au médecin le qualificatif de “lourde” dans la définition
de la faute pour laquelle il était poursuivi, et de ne plus permettre
au public de s’indigner qu’un médecin ne puisse être poursuivi
dès lors que la faute n’était que “simple”.
La teneur de cet arrêt VERGOZ a encore été confirmée par un
nouvel arrêt du Conseil d’État du 27 juin 1997.
La responsabilité sans fa u te et l’aléa théra p e u t i q u e
Initiée en 1990 par l’arrêt GOMEZ, de la cour administrat ive
d ’ a ppel (CAA) de Lyo n , la notion de re s p o n s abi lité sans fa u t e
sera reprise trois ans plus tard par l’arrêt BIANCHI. Dans ce pre-
mier arrêt, la CAA expose que “l’utilisation d’une thérapeutique
n o u v elle crée, l o rsque ses conséquences ne sont pas encore entiè-
rement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont
l’objet lorsque le re c o u rs à une telle thérapeutique ne s’impose pas
pour des raisons vitales, et les complications exceptionnelles et
a n o rma lement graves qui en sont la conséquence directe engage n t ,
même en l’absence de faute,la responsabilité du service public
h o s p i t a l i e r ”. L’ a rrêt BIANCHI, le 9 av ril 1993, se prononce sur
les conséquences dra m atiques (tétrap l é gie ) d’une “ s i m p l e ” a r t é ri o-
graphie cérébra l e,c o m p l i c ation ap p a rue en l’absence de toute
faute dans l’indicat i o n , la réalisation ou la surveillance de l’ex p l o-
ration. “Considérant que,lorsque l’acte médical nécessaire au
diagnostic ou au traitement présente un risque,dont l’existence
est connue, mais dont la réalisation est exceptionnelle, et dont
aucune raison ne permet de penser que le patient y soit exposé,
la responsabilité du service public est engagée.”
Ce nouvel arrêt constitue donc un pas de plus vers la notion de
responsabilité sans faute,si controversée par ailleurs. Il est dans
le même esprit que l’arrêt du 21 mai 1996 sur la présomption de
responsabilité en matière d’infection nosocomiale.
Il faut rappeler toutefois également les cri t è res imposés par l’arr ê t
GOMEZ, nécessaires pour pouvoir engager la responsabilité de
l’hôpital en l’absence de faute :
✓
que les suites possibles n’aient pas été entièrement connues ;
✓
que le recours à cette méthode n’ait pas été imposé par des rai-
sons vitales ;
✓
que les conséquences dommage ables directes de cette méthode
aient eu un caractère exceptionnel et anormalement grave.
Dans la prat i q u e , il est bien ra re que ces trois éléments soient réunis,
ce qui permet de ne pas cra i n d re que le juge administratif soit
entré dans la logique de réparation systématique de l’aléa au pro-
fit du patient et/ou aux dépens du médecin.
Car il faut rappeler que la juridiction administrative, tout comme
la juridiction judiciaire, exclut du contrat passé entre médecin et
p a tient la notion d’aléa thérapeutique (Cour de cassat i o n ,
8 novembre 2000).
En l’absence de ces éléments, la re s p o n s a bilité de l’hôpital ne
pourra être recherchée que sur la base d’une faute.
Les infections nosocomiales hospitalières
C’est l’un des terrains de choix de la notion de présomption de
faute : survenue chez un patient d’un événement dommageable
sans aucun lien avec la raison pour laquelle il était ve nu à l’hôpital.
La présomption de faute pèse alors sur l’hôpital, ce qui est bien
sûr sévère, puisqu’il est en pratique quasi impossible de maîtri s er
toutes les sources possibles de contamination. Dans ce même cas,
le juge judiciaire a fait le même choix, par son arrêt de la Cour
de cassation du 21 mai 1996 : “(...) Une clinique est présumée
responsable d’une infection contractée par un patient lors d’une
i n t e r vention pratiquée dans une salle d’opérat i o n , à moins de
prouver l’absence de faute de sa part”. Ce chapitre concerne en
fait tant les infections bactériennes que les infections virales et,
de fait, la question du dossier du sang contaminé par le VIH. La
cour administrative d’appel de Paris a, par un arrêt du 12 février
1998, renforcé la nécessité du lien de causalité.
Le devoir d’information
L’obligation d’information vient, outre une simple question de
bon sens et d’honnêteté vis-à-vis du patient, du Code de déonto-
logie, qui rappelle que le médecin doit à son patient une infor-
mation loyale, adaptée et aussi complète que possible.
L’information s’exerce à trois niveaux : état de santé du patient,
nature exacte des traitements, risques inhérents aux explorations
complémentaires ou aux traitements.
Le médecin doit informer son patient de tout risque grave, quelle
que soit sa fréquence, comme l’ont cl a i rement précisé deux
a rrêts du Conseil d’État du 5 janvier 2000 : “ L o r sque l’acte médi-
cal envisagé, même accompli dans les règles de l’art, comporte
des risques connus de décès ou d’inva l i d i t é , le patient doit en être
i n fo r mé dans des conditions qui permettent de recueillir son
consentement écl a i r é , (que) si cette info rm ation n’est pas re q u i s e
en cas d’urge n c e, d’impossibilité ou de refus du patient d’être
i n f o rm é , la seule circonstance que les risques ne se réalisent
q u ’ ex c ept ionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obl i-
gation (d’info rm at i o n ) ”. Cette obl i gation d’info rm ation se calque
en fait depuis ces arrêts du 5 janvier 2000 en matière de respon-
s a bilité hospitalière sur les ex i g ences de la re s p o n s abilité en
matière de droit civil, comme l’avait établi la Cour de cassation
dans son arrêt du 7 octobre 1998.
C’est à l’hôpital d’établir que le médecin a procédé à cette infor-
mation, cette position du Conseil d’État (9 juin 1998) se calquant
là aussi sur la position de la Cour de cassation (25 février 1997).
La définition de la gravité du risque se pose pour définir la limite
au-delà de laquelle ce risque “grave”, même s’il n’est qu’“excep-
tionnel”, doit être mentionné. Nous mettrons à part les impéra-
tifs très spécifiques de la chirurgie esthétique,qui ne seront pas
détaillés ici.
R appelons également pour mémoire la question du consentement,
i n d i s p e n s able à obtenir dans notre activité pro fe s s i o n n e l l e,n o t a m-
ment hospitalière, consentement qui sera éventuellement écri t ,
en particulier dans le cadre d’expérimentations.
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CONCLUSION
Cette re s p o n s abilité hospitalière est plus pro t e c t rice pour le méde-
cin que la responsabilité civile. Mais pour autant, à travers toutes
ses particularités, elle tient compte de l’évolution récente de la
société à travers la jurisprudence de ces dernières années, notam-
ment concernant l’abandon de la faute lourd e, l’aléa thérap e u-
tique ou le devoir d’information. On a vu combien la notion de
faute détachable, qui peut donner lieu à de sévères discussions,
reste malgré tout cantonnée dans des domaines très spécifiques,
et a priori sur des chemins “peu fréquentés”. ■
B i b l i o g r a p h i e
❏Bernard M, Bernard G. Histoire de la responsabilité médicale. Rev Fr Domm
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