L Modifications récentes de la responsabilité médicale en matière administrative

V
I E
P R O F E S S I O N N E L L E
Modifications récentes
de la responsabilité médicale
en matière administrative
● M. Bernard*
L
a responsabilité médicale hospitalière relève de la juridiction administrative, sauf exception. Elle est dominée
par un certain degré de protection de cet agent du service public qu’est le médecin hospitalier, par la notion
de décision préalable, et par la notion de faute détachable du service. Un exercice hospitalier peut voir également
engager la responsabilité pénale de l’auteur d’une faute. Des modifications importantes sont intervenues récem ment, comme la disparition de la notion de “faute lourde”, la notion de responsabilité sans faute, la notion de pré somption de faute concernant notamment les questions d’infections nosocomiales, et l’aléa thérapeutique.
RAPPEL SUR LES FONDEMENTS
DE LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE
EN MATIÈRE ADMINISTRATIVE
L’existence d’une juridiction administrative tire son origine de la
notion de séparation des pouvo i rsexécutif et judiciaire. C’est l’arrêt BLANCO qui, en 1873, considère que la re s p o n s abilité de
l’État ne peut être régie par les principes établis par le Code civil,
et transfère à la juridiction administrative la construction de cette
organisation et la charge de cette mission.
La mise en jeu de la responsabilité du médecin exerçant dans le
secteur public relève exclusivement de la juridiction administrative (tribunal administratif, cour administrative d’appel, Conseil
d’État), sauf dans le cas où cette activité médicale exercée à l’hôpital correspond à une activité privée, le litige éventuel relevant
alors d’une juridiction de l’ordre judiciaire.
Le principe de base est que l’administration est responsable de
son agent, en cas de faute de service. Ce n’est donc pas le médecin qui sera poursuivi, mais l’administration hospitalière. Cette
situation constitue en outre un rempart entre l’usager et l’agent
du service public.
La prescription est quadriennale en mat i è re administrative,
comme pour toutes les dettes de l’État.
* Expert près la cour d’appel de Paris, spécialisé en matière de Sécurité
sociale, 43, bd Malesherbes, 75008 Paris.
E-mail : [email protected]
© La Lettre du Cardiologue - n° 372 - février 2004
La Lettre du Rhumatologue - n° 302 - mai 2004
En outre, tout comme en droit médical en mat i è re civ i l e,au moins
pour la plupart des situations, la charge de la preuve appartient à
la victime.
Pour être indemnisé :
✓ le préjudice doit être “certain”, les séquelles devant être permanentes et pouvant être constatées en expertise ;
✓ le préjudice doit être “direct”, conséquence nécessaire et
immédiate des faits reprochés ;
✓ le préjudice doit être “spécial”, en affectant individuellement
la personne qui l’invo q u e, ce préjudice pouvant être de tous
ordres, “anormal”, ne répondant pas à ce qu’on peut logiquement
at t e n d redes conséquences normales de l’exe rcice médical, et également “appréciable en argent”, ce dernier élément étant une
exigence pour que le juge administratif puisse statuer.
SPÉCIFICITÉS DU DROIT MÉDICAL
ADMINISTRATIF
Le concept de la décision préalable
Le patient ou sa famille dépose un recours contre l’administration hospitalière et auprès d’elle en cas de contentieux sur une
activité médicale interve nue à l’hôpital. Le demandeur, par ce
recours, sollicite le versement d’une indemnité en réparation du
préjudice allégué.
Ce n’est qu’en cas de désaccord entre le demandeur et l’administration de l’hôpital que le juge administratif sera saisi, désaccord
matérialisé par un refus de l’administration hospitalière d’accéder
37
V
I E
P R O F E S S I O N N E L L E
à cette demande d’indemnisation. L’administré demande au
magistrat non seulement une compensation financière du préjudice allégué, mais également l’annulation de la décision initiale
administrative hospitalière qu’il a souhaité contre r. Le juge administratif pourra alors remplacer les décisions contestées par ses
propres décisions. Cette demande de “statuer sur un refus préalable” constitue donc une particularité, spécifique à ce type de
p ro c é d u re, et distingue fondamentalement une action administ rat ive d’une action civ i l e, dans laquelle le magi s t rat est saisi
directement des “prétentions” du demandeur. Après indemnisation, l’administration hospitalière peut éventuellement se retourner contre son agent défaillant. Ce risque justifie l’impérat ive
nécessité d’une assurance pro fessionnelle en responsabilité,
contractée par le praticien.
Les rigueurs de l’obligation de moyens dans l’exercice
médical hospitalier
Le Conseil d’État est, comme la Cour de cassation, particulièrement at t a chéau maintien du cri t è re d’obl i gation de moyens et non
de résultats. Mais cette situation impose des règles strictes de fo n ctionnement, concernant :
✓ la nécessité de sécurité pour le patient lors de son hospitalisation et notamment sa surveillance : hospitalisation en étage d’un
malade suicidaire sans sécurité spécifique, chute d’un lit, d’une
table d’examen ou d’une table de bloc opératoire, défaut de surveillance particulière du fait d’un terrain particulier ou d’un âge
extrême de la vie, d é faut de surveillance d’un plâtre ou d’une zo n e
de ponction artérielle ;
✓ le risque de retard à l’orga n i s ation des soins, médicaux ou paramédicaux, une mauvaise transmission d’info rm ation médicale, un
retard à la transmission de résultats ;
✓ une mauvaise coordination entre les praticiens, du fait d’une
incompétence technique ou d’une mauvaise ambiance dans le service, faisant le lit d’erreurs ou de fautes médicales, et témoignant
d’une mauvaise organisation du service ;
✓ un défaut de “qualité” de l’ “auteur” d’un acte, lequel n’en perdra pas pour autant sa qualification d’acte médical et ne se transformera pas en simple acte de soins, cette situation témoignant
là aussi d’une mauvaise organisation du service, la délégation de
compétence se devant d’être encadrée de façon suffi s a m m e n t
sécurisée.
Les deux exceptions à la règle du droit administratif
en matière de responsabilité médicale
1. Exercice privé d’un médecin à l’hôpital
Un médecin hospitalier est soumis aux règles du droit administratif s’il exerce dans le cadre d’une activité salari é e,car il est acteur du
service public. Mais s’il a – même au sein de l’hôpital – une activité
libérale, c’est le droit civil qui s’exerce au même titre que dans
le cadre d’une activité libérale en cabinet ou en clinique. La détermination de ce statut est donc fondamentale pour savoir à quel
titre le médecin incriminé a agi, et donc de quelle juridiction il
relève, civile ou administrative.
L’ a rrêt du 9 av ril 1986 du Conseil d’État précise que si le
dommage est en rapport avec l’activité libérale du médecin qui
l’a soigné, l’hôpital n’est pas responsable, et c’est le droit civil
qui s’applique, au nom de l’inexécution contractuelle, mais que
38
par contre, si le dommage est lié à un “mauvais fo n c t i o n n ement du service public résultant d’une mauvaise installation des
locaux, d’un matériel défectueux, ou d’une faute commise par un
membre du personnel auxiliaire de l’hôpital mis à la disposition
des médecins, chiru rgiens et spécialistes”, la re s p o n s abilité de
l’hôpital peut être engagée, à la condition qu’il s’agisse de soins
courants.
2. Faute détachable du service
Malgré une position relativement sécurisée d’“agent du service
public”, le médecin hospitalier peut engager sa re s p o n s abilité pers o n n e l l e, au titre d’une faute n’ayant pas trait à une erreur de
“technique médicale” mais à un comportement fautif. Étrangère
à la fonction de soins, cette faute revêt un caractère strictement
personnel, et donc “détachable de la fonction”. Elle est ra re, vo i re
exceptionnelle. Elle a un caractère d’une particulière – ou d’une
extrême – gravité. On peut citer :
✓ une expéri m e n t ation sans consentement, ou avec consentement
mais sans utilité scientifique ;
✓ une intervention chirurgicale lourde non urgente sans consentement, voire carrément avec refus explicite du malade ;
✓ une attitude impard o n n able consistant à abandonner un pat i e n t
dans un bloc opératoire où vient de se déclarer un incendie ou
une explosion ;
✓ une erreur technique majeure ;
✓ une erreur d’aiguillage entre les diverses salles d’un bloc opératoire ;
✓ un refus de se déplacer en garde ;
✓ un refus d’examen en délégant la totalité des soins à un interne
sans en assurer le contrôle ;
✓ une attitude intolérable à l’éga rd d’un patient ou d’une fa m i l l e.
La faute détachable est donc exceptionnelle, et en dehors de sa
qualifi c ation juri d i q u e, elle fait partie de ces “histoires invraisemblables” qui hantent les salles de garde. Par ailleurs, elle se
rapproche souvent bien dangereusement, notamment dans l’énum é ration qui précède, d’une qualification pénale, avec les risques
majeurs que celle-ci fait courir.
ÉVOLUTION DE LA JURISPRUDENCE
ADMINISTRATIVE EN MATIÈRE
DE RESPONSABILITÉ MÉDICALE
Disparition de l’exigence de faute lourde pour engager
la responsabilité de l’hôpital
Jusqu’en 1992, le Conseil d’État ex i geait la production d’une
faute lourde pour retenir la responsabilité médicale hospitalière
permettant l’indemnisation de la victime. Cette situation datait
de deux arrêts du Conseil d’État du 8 novembre 1935 établissant
que, pour que la responsabilité hospitalière soit engagée, il devait
être établi qu’une faute avait été commise,
● faute simple s’il s’agissait d’un acte paramédical ;
● mais nécessité d’une faute lourd e pour un acte médical relevant
de la responsabilité d’un médecin.
Par un arrêt du 10 avril 1992, dit arrêt VERGOZ, la jurisprudence ainsi créée abandonne cette nécessité de “faute lourde” au
La Lettre du Rhumatologue - n° 302 - mai 2004
V
profit de la notion de “faute”, a priori dans le but d’améliorer les
chances pour les plaignants d’obtenir une indemnisation, en établissant que les faits incriminés “constituent une faute médicale
de nature à engager la responsabilité de l’hôpital”, et permettant ainsi d’élargir le champ d’application de la mise en jeu de la
re s p o n s abilité hospitalière. Toutefois, toute erreur ne constitue
pas une “faute médicale”, ce qui tend finalement à l’absence de
majoration de la pression sur le corps médical.
Cet arrêt bouleverse en apparence le paysage de la responsabilité
médicale au plan administratif, mais rétablit de fait une vérité puisque,
dans la pratique, la “lourdeur” de la faute était au fil des années
dépossédée de son import a n c e.Il a toutefois l’ava n t age de ne plus
infliger au médecin le qualificatif de “lourde” dans la définition
de la faute pour laquelle il était poursuivi, et de ne plus permettre
au public de s’indigner qu’un médecin ne puisse être poursuivi
dès lors que la faute n’était que “simple”.
La teneur de cet arrêt VERGOZ a encore été confirmée par un
nouvel arrêt du Conseil d’État du 27 juin 1997.
La responsabilité sans fa u te et l’aléa thérapeutique
Initiée en 1990 par l’arrêt GOMEZ, de la cour administrat ive
d’appel (CAA) de Lyon, la notion de re s p o n s abilité sans faute
sera reprise trois ans plus tard par l’arrêt BIANCHI. Dans ce premier arrêt, la CAA expose que “l’utilisation d’une thérapeutique
nouvelle crée, l o rsque ses conséquences ne sont pas encore entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont
l’objet lorsque le re c o u rsà une telle thérapeutique ne s’impose pas
pour des raisons vitales, et les complications exceptionnelles et
a n o rmalement graves qui en sont la conséquence directe engage n t ,
même en l’absence de faute, la responsabilité du service public
hospitalier”.L’ a rrêt BIANCHI, le 9 av ril 1993, se prononce sur
les conséquences dramatiques (tétrap l é gie) d’une “simple” artériographie cérébra l e, c o m p l i c ation ap p a rue en l’absence de toute
faute dans l’indicat i o n , la réalisation ou la surveillance de l’ex p l oration. “Considérant que, lorsque l’acte médical nécessaire au
diagnostic ou au traitement présente un risque, dont l’existence
est connue, mais dont la réalisation est exceptionnelle, et dont
aucune raison ne permet de penser que le patient y soit exposé,
la responsabilité du service public est engagée.”
Ce nouvel arrêt constitue donc un pas de plus vers la notion de
responsabilité sans faute, si controversée par ailleurs. Il est dans
le même esprit que l’arrêt du 21 mai 1996 sur la présomption de
responsabilité en matière d’infection nosocomiale.
Il faut rappeler toutefois également les cri t è res imposés par l’arrêt
GOMEZ, nécessaires pour pouvoir engager la responsabilité de
l’hôpital en l’absence de faute :
✓ que les suites possibles n’aient pas été entièrement connues ;
✓ que le recours à cette méthode n’ait pas été imposé par des raisons vitales ;
✓ que les conséquences dommage ables directes de cette méthode
aient eu un caractère exceptionnel et anormalement grave.
Dans la pratique, il est bien ra re que ces trois éléments soient réunis,
ce qui permet de ne pas cra i n d re que le juge administratif soit
entré dans la logique de réparation systématique de l’aléa au profit du patient et/ou aux dépens du médecin.
Car il faut rappeler que la juridiction administrative, tout comme
la juridiction judiciaire, exclut du contrat passé entre médecin et
La Lettre du Rhumatologue - n° 302 - mai 2004
I E
P R O F E S S I O N N E L L E
patient la notion d’aléa thérapeutique (Cour de cassation,
8 novembre 2000).
En l’absence de ces éléments, la responsabilité de l’hôpital ne
pourra être recherchée que sur la base d’une faute.
Les infections nosocomiales hospitalières
C’est l’un des terrains de choix de la notion de présomption de
faute : survenue chez un patient d’un événement dommageable
sans aucun lien avec la raison pour laquelle il était ve nu à l’hôpital.
La présomption de faute pèse alors sur l’hôpital, ce qui est bien
sûr sévère, puisqu’il est en pratique quasi impossible de maîtri s er
toutes les sources possibles de contamination. Dans ce même cas,
le juge judiciaire a fait le même choix, par son arrêt de la Cour
de cassation du 21 mai 1996 : “(...) Une clinique est présumée
responsable d’une infection contractée par un patient lors d’une
intervention pratiquée dans une salle d’opérat i o n , à moins de
prouver l’absence de faute de sa part”. Ce chapitre concerne en
fait tant les infections bactériennes que les infections virales et,
de fait, la question du dossier du sang contaminé par le VIH. La
cour administrative d’appel de Paris a, par un arrêt du 12 février
1998, renforcé la nécessité du lien de causalité.
Le devoir d’information
L’obligation d’information vient, outre une simple question de
bon sens et d’honnêteté vis-à-vis du patient, du Code de déontologie, qui rappelle que le médecin doit à son patient une information loyale, adaptée et aussi complète que possible.
L’information s’exerce à trois niveaux : état de santé du patient,
nature exacte des traitements, risques inhérents aux explorations
complémentaires ou aux traitements.
Le médecin doit informer son patient de tout risque grave, quelle
que soit sa fréquence, comme l’ont cl a i rement précisé deux
a rrêts du Conseil d’État du 5 janvier 2000 : “Lorsque l’acte médical envisagé, même accompli dans les règles de l’art, comporte
des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être
i n fo rmé dans des conditions qui permettent de recueillir son
consentement écl a i r é , (que) si cette info rm ation n’est pas requise
en cas d’urge n c e, d’impossibilité ou de refus du patient d’être
info rm é , la seule circonstance que les risques ne se réalisent
q u ’ ex c eptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obl igation (d’info rm at i o n ) ”.Cette obl i gation d’info rm ation se calque
en fait depuis ces arrêts du 5 janvier 2000 en matière de responsabilité hospitalière sur les ex i gences de la re s p o n s abilité en
matière de droit civil, comme l’avait établi la Cour de cassation
dans son arrêt du 7 octobre 1998.
C’est à l’hôpital d’établir que le médecin a procédé à cette information, cette position du Conseil d’État (9 juin 1998) se calquant
là aussi sur la position de la Cour de cassation (25 février 1997).
La définition de la gravité du risque se pose pour définir la limite
au-delà de laquelle ce risque “grave”, même s’il n’est qu’“exceptionnel”, doit être mentionné. Nous mettrons à part les impératifs très spécifiques de la chirurgie esthétique, qui ne seront pas
détaillés ici.
R appelons également pour mémoire la question du consentement,
i n d i s p e n s ableà obtenir dans notre activité professionnelle,n o t a mment hospitalière, consentement qui sera éventuellement écri t ,
en particulier dans le cadre d’expérimentations.
39
V
I E
P R O F E S S I O N N E L L E
CONCLUSION
Cette responsabilité hospitalière est plus pro t e c t rice pour le médecin que la responsabilité civile. Mais pour autant, à travers toutes
ses particularités, elle tient compte de l’évolution récente de la
société à travers la jurisprudence de ces dernières années, notamment concernant l’abandon de la faute lourd e, l’aléa thérap e utique ou le devoir d’information. On a vu combien la notion de
faute détachable, qui peut donner lieu à de sévères discussions,
reste malgré tout cantonnée dans des domaines très spécifiques,
et a priori sur des chemins “peu fréquentés”.
■
Bibliographie
❏ Bernard M, Bernard G. Histoire de la responsabilité médicale. Rev Fr Domm
Corp 1997;2:133-45.
❏ Clement S, Piva Cl. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et
disciplinaire. Rev Prat 1997;47:1967-70.
E u ropean Le ague Against Rheumat i s m
Berlin,
9 -12 juin 2004
❏ Jonas C, Penneau M. Les rapports entre la faute pénale et la faute détachable
du médecin de service public. J Med Leg 1999;42:7/8-591/5.
❏ Malicier D. La responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire. Rev Prat 2001;51:1001-6.
❏ Pierre Ph, Le Gallou A, Mocquet-Anger ML. Chronique de Jurisprudence.
Médecine et Droit 1995;15:13-21.
❏ Thouvenin D. Responsabilité médicale. Flammarion Sciences, 1996.
❏ Veron M. La responsabilité médicale au sein d’une équipe médicale : homicide et blessures involontaires. Gazette du Palais 1996:329-331/2-6.
❏ Esper C. La cour administrative d’appel a développé une jurisprudence particulièrement riche en droit médical. Gazette du Palais 1999;16:14-7.
❏ Denoix de St Marc R. La responsabilité médicale devant le juge administratif.
Bull Acad Natl Med 2000;184,9:1977-90.
❏ Paley Vincent C. Responsabilité du médecin. Masson (Droit médical pratique)
2002.
❏ Penneau M, Delahaye JF. L’évolution de la jurisprudence administrative en
matière de responsabilité médicale. Rev Fr Domm Corp 1995;1:31-7.
❏ Guettier Ch. Obligation d’information de patients par le médecin. Responsabilité civile et assurance. Édition du Jurisclasseur, juill.-août 2002:4-9.
❏ Sicot M. Faute détachable de la fonction. Concours Médical 18-04-98;120:
151110-2
❏ Vilanova J. La responsabilité du médecin hospitalier. Rev Prat 1998;436:2-11.
Tous les jours, recevez les temps forts
du congrès sur votre messagerie électronique
où un lien hypertexte vous permettra
très facilement d’accéder au compte-rendu
présenté sous forme de brèves
et de courtes interviews d’experts.
Vous pouvez également vous connecter
sur le site (adresse ci-dessous)
pour recevoir ces informations.
Vous désirez :
en direct
dans votre e-mail
- recevoir directement le journal en ligne :
contactez [email protected]
- accéder au site :
connectez-vous à partir du 9 juin 2004
sur www.vivactis-media.com/congres/eular2004.htm