136 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES ( Plan ) H

1
136 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES ( Plan ) H. Boccalon et J.M. Fauvel 2001
1 - PHYSIOPATHOLOGIE
1-1 INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1-1-1- Varices essentielles
1-1-2- insuffisance valvulaire profonde primitive
1-2 – INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
1-2-1 la maladie post-thrombotique. .
1-2-2 les dysplasies veineuses.
1-2-3 les syndromes compressifs
2 - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
2-1 GENE FONCTIONNELLE.
2-1-1 Les lourdeurs ou pesanteurs.
2-1-2 Les phlébalgies
2-1-3 Les crampes
2-1-4 Le prurit, les paresthésies
2-1-5 Les impatiences
2-1-6 La claudication veineuse
2-1-7 Les oedèmes
2-2 GENE ESTHETIQUE
2-3 COMPLICATIONS
2-3-1 Complications aiguës : décision rapide
2-3-1-1 les ruptures
2-3-1-1-1 La rupture externe
2-3-1-1-2 La rupture interstitielle ou musculaire
2-3-1-2 les thromboses
-2-3-1-2-1 La thrombose veineuse superficielle de varices
- 2-3-1-2-2 La thrombose veineuse
2- 3- 2- Complications chroniques
2- 3- 2-1 Dermites et hypodermites
2- 3- 2-1 -1 - La dermite ocre
2- 3- 2-1 -2 - La dermite atrophique ou atrophie blanche de
2- 3- 2-1 -3 - Les hypodermites
2- 3- 2-1 -4 - L'eczéma variqueux
2- 3- 2-2 Ulcères veineux
3 – EXAMEN CLINIQUE
3-1 – POSITION DU SUJET CONSULTANT
3-2 – INSPECTION DES VEINES ET DES TEGUMENTS
3-2-1 Les trajets veineux
3-2-2 Un oedème
3-2-3 La pigmentation
3-2-4 D'éventuelles cicatrices
3-2-5 L'examen veineux peut concerner d'autres territoires
3-3 - PALPATION DES VEINES ET DES MEMBRES INFERIEURS
3-3-1 La palpation des trajets veineux
3-3-2 Une ectasie veineuse
3-3-3 La perception d'un thrill
3-3-4 Le signe du flot
3-3-5 La manœuvre de Schwartz
3-3-6 La manoeuvre de Trendelenburg
3-3-7 La palpation des pouls
3-3-8 L’œdème, la qualité des tissus sont soumis à l'appréciation de la palpation.
3-3-9 La statique du pied, la mobilité de la cheville sont appréciées
4 - EXAMENS PARACLINIQUES
4 -1 - LA VELOCIMETRIE DOPPLER
4 -2 - L'ECHO -DOPPLER
4 -3 - DIVERS AUTRES TESTS
5 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5-1 PATHOLOGIES NON VEINEUSES
5-2 PATHOLOGIE VEINEUSE
6- TRAITEMENT
6 - 1 - TRAITEMENT MEDICAL
6-1-1 - Prévention
6-1-1-1 - Savoir utiliser la pompe musculaire
6-1-1-2 - Favoriser le drainage veineux
6 -1-1-3 - Utiliser la pompe thoracique
6-1-1-4 - Concilier l'environnement thermique

2
6-1-1-5 - L'alimentation
6-1-2 - Médicaments veino-actifs ou veinotropes
6-1-2-1 - Objectifs pharmacologiques
6-1-2-2 - Groupes thérapeutiques
6-1-2-3 - Indications
6-1-2-4 - En pratique
6-1-3- La crénothérapie
6-2 - CONTENTION
6-3 - SCLEROTHERAPIE
6-3 - 1 - Les principes
6-3 - 2 - Les indications :
6-3 - 3 - Complications
6 - 4 - CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
7-FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
7- 1 - SELON L'ETIOLOGIE
7-1-1 - L'insuffisance veineuse primitive
7-1-2 - L'insuffisance veineuse secondaire
7-1-2 –1 La maladie post-thrombotique veineuse
7-1-2 –2 Les varices des angiodysplasies
7-2 - SELON LE TERRAIN
7-2-1 - Grossesse
7-2-2 - Activité sportive
8 – CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
9- STRATEGIES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
9-1 - POUR POSER LE DIAGNOSTIC D'IVC ET DE SON RETENTISSEMENT
9- 2 - POUR PROPOSER UNE THERAPEUTIQUE ADAPTEE - VARICES NON COMPLIQUEES
10- RECOMMANDATIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES SUR LE SUJET
10-1 ANDEM : INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
10-2 ANAES 1997 : INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES
ESSENTIELLES DES MEMBRES INFERIEURS

3
136 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES
H. Boccalon et J.M. Fauvel 2001
1 - PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance veineuse chronique (IVC) englobe toutes les manifestations en rapport avec une anomalie
fonctionnelle ou physique du système veineux causée par une incontinence valvulaire avec ou sans obstruction
veineuse associée, siégeant au niveau des veines superficielles et/ou des veines profondes. Ce dysfonctionnement
veineux peut être congénital ou acquis. Les varices qui en sont l'expression la plus commune sont des veines
dilatées visibles, correspondant à un réseau anatomique soit bien défini (varices systématisées), soit diffus
(varices non systématisées).Elles peuvent être essentielles (le plus souvent) ou acquises, liées notamment à une
anomalie du réseau veineux profond. Les varices peuvent être fonctionnellement muettes et s'exprimer par un
préjudice esthétique ou bien provoquer des signes d'IVC.
1-1 INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1-1-1- Varices essentielles
° L'hypothèse génétique repose sur l'observation de familles de variqueux avec localisations
comparables des varices (transmission héréditaire multigénétique).
° L'hypothèse hémodynamique repose sur le fait que les membres inférieurs sont les plus
exposés aux varices. Les forces de gravité exercées au niveau veineux du sujet debout vont distendre les parois
veineuses superficielles et ne sont pas contre-balancées par une pression externe; en raison de l'augmentation du
diamètre veineux, les valvules ne sont plus continentes; le reflux veineux aggrave les poussées. Cette théorie ne
suffit pourtant pas car les varices ne se retrouvent pas chez tous les sujets soumis aux mêmes contraintes
hémodynamiques.
° L'hypothèse pariétale met en cause les altérations chimiques de la paroi veineuse. Il y a
production de formes toxiques radicalaires d'oxygène qui aboutissent à une altération de la constitution des
parois veineuse. L'évolution des habitudes alimentaires introduit un déséquilibre qui favorise la peroxydation
nocive des membranes cellulaires veineuses. L'alimentation est enrichie en acides gras polyinsaturés dont
l'oxydation est inhibée par la vitamine E (tocophérol). Un déséquilibre entre vitamine E et acides gras
polyinsaturés est constaté dans les pays à incidence variqueuse élevée.
En fait l'explication véritable est mal appréhendée. Il s'agit certainement de l'intrication des facteurs
précédents. Une prédisposition génétique est indiscutable. Les facteurs acquis peuvent constituer les facteurs
déclenchants (stase veineuse provoquée par la grossesse, l'obésité, la constipation, la striction vestimentaire, la
sédentarité, la station debout prolongée). Les facteurs alimentaires aggravent la déficience liée au terrain =
apport d'aliments peroxydables non compensées par les facteurs antioxydants. De ce fait, la cause en revient au
matériau veineux que ce soit la paroi ou les valvules.

4
1-1-2- insuffisance valvulaire profonde primitive
C'est une anomalie caractérisée par le défaut de coaptation des valvules, créant un reflux
valvulaire profond. Elle peut s'associer à des varices. Elle est à distinguer d'une agénésie valvulaire. Les
mêmes hypothèses physiopathologiques que pour les varices essentielles sont évoquées.
1-2 – INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
Les parois veineuses et les valvules sont altérées; la conséquence en est une hyperpression veineuse qui
crée des désordres tissulaires.
1-2-1 la maladie post-thrombotique.
Survient après une thrombose veineuse. L'évolution peut se faire vers :
* le syndrome obstructif chronique avec incontinence valvulaire superficielle et des perforantes;
* le syndrome de reperméation par recanalisation du thrombus qui s'accompagne d'un reflux valvulaire
profond et d'une dégradation des parois veineuses.
1-2-2 les dysplasies veineuses.
Elles entrent dans le cadre d'une anomalie embryologique qui peut intéresser les veines seules ou
d'autres vaisseaux et tissus : insuffisances valvulaires profondes (agénésies, dysplasies), dysplasies veineuses
localisées, angiodysplasies.
1-2-3 les syndromes compressifs
* de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite. Il existe en fait des
synéchies veineuses qui peuvent provoquer une thrombose iliaque (syndrome de Cockett);
* de la veine fémorale par la pression musculaire à l'effort;
* de la veine poplitée par anomalie embryologique au creux poplité;
* du syndrome soléaire : compression permanente des veines tibio-péronières par l'arcade du
soléaire.
2 - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
2-1 GENE FONCTIONNELLE
Les signes fonctionnels sont nombreux, associés, paroxystiques, d'intensité variable. Les plus nombreux
sont les lourdeurs, douleurs, pesanteurs et crampes.
2-1-1 Les lourdeurs ou pesanteurs
siègent au niveau des jambes et des mollets en particulier. Leurs différentes expressions peuvent être
une fatigabilité, une gêne, une tension. Elles sont majorées en fin de journée, en période prémenstruelle, en
période chaude et en position debout prolongée. Elles sont calmées par la marche et la position jambes allongées.
Elles sont notées chez 70 % des consultants pour insuffisance veineuse chronique.
2-1-2 Les phlébalgies
sont des douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout, saphène ventrale ou
antérieure, creux poplité. Ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse. Des sympathalgies veineuses sont
décrites, pouvant prendre l'aspect d'élancement, de paresthésies sur un trajet veineux.
2-1-3 Les crampes

5
existent y compris en position allongée. Elles sont notées en cas de reflux valvulaire.
2-1-4 Le prurit, les paresthésies
siègent à la jambe, à son tiers inférieur.
2-1-5 Les impatiences
sont des sensations d'engourdissement apparaissant à la position immobile, obligeant le sujet à se
mobiliser, et s'il s'agit d'une position allongée à se lever. C'est le syndrome des jambes sans repos dans lequel la
stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire.
2-1-6 La claudication veineuse
est une lourdeur musculaire apparaissant à la marche et présente dans certains syndromes post-
thrombotiques veineux.
2-1-7 Les oedèmes
de varices essentielles sont modérés et intermittents : fin de journée, disparaissant après une nuit de
repos. Ils peuvent représenter le signe isolé d'une IVC débutante. Ils s'accompagnent d'une sensation de
gonflement et de tension.
2-2 GENE ESTHETIQUE
Elle représente en soi, de façon isolée de toute gêne fonctionnelle, un motif de consultation fréquent.
2-3 COMPLICATIONS
2-3-1 Complications aiguës : décision rapide
2-3-1-1 les ruptures
2-3-1-1-1 La rupture externe peut être provoquée par un traumatisme au
niveau d'un paquet variqueux; elle peut aussi être annoncée par l'existence d'une zone violacée, nécrosée, au
sommet d'un paquet variqueux qui affleure la peau fragilisée. Elle s'accompagne d'une hémorragie externe
impressionnante.
2-3-1-1-2 La rupture interstitielle ou musculaire correspond au déchirement
d'une perforante lors d'un effort musculaire; un hématome très douloureux apparaît. C'est le syndrome du "coup
de fouet" qui devra être différencié d'un accident musculaire vrai ou d'une thrombose veineuse profonde : rôle de
l'écho-Doppler.
2-3-1-2 les thromboses
-2-3-1-2-1 La thrombose veineuse superficielle de varices se manifeste par
l'apparition d'un cordon rouge, douloureux et chaud sur un trajet variqueux. Elle peut être associée à une
thrombose profonde dans un nombre non négligeable de cas justifiant la pratique d'un écho-doppler
systématique.
- 2-3-1-2-2 La thrombose veineuse profonde chez le variqueux est deux à
trois fois plus fréquente que chez un non-variqueux.
2- 3- 2- Complications chroniques
2- 3- 2-1 Dermites et hypodermites