136 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES ( Plan ) H

136 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES ( Plan ) H. Boccalon et J.M. Fauvel 2001
1 - PHYSIOPATHOLOGIE
1-1 INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1-1-1- Varices essentielles
1-1-2- insuffisance valvulaire profonde primitive
1-2 – INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
1-2-1 la maladie post-thrombotique. .
1-2-2 les dysplasies veineuses.
1-2-3 les syndromes compressifs
2 - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
2-1 GENE FONCTIONNELLE.
2-1-1 Les lourdeurs ou pesanteurs.
2-1-2 Les phlébalgies
2-1-3 Les crampes
2-1-4 Le prurit, les paresthésies
2-1-5 Les impatiences
2-1-6 La claudication veineuse
2-1-7 Les oedèmes
2-2 GENE ESTHETIQUE
2-3 COMPLICATIONS
2-3-1 Complications aiguës : décision rapide
2-3-1-1 les ruptures
2-3-1-1-1 La rupture externe
2-3-1-1-2 La rupture interstitielle ou musculaire
2-3-1-2 les thromboses
-2-3-1-2-1 La thrombose veineuse superficielle de varices
- 2-3-1-2-2 La thrombose veineuse
2- 3- 2- Complications chroniques
2- 3- 2-1 Dermites et hypodermites
2- 3- 2-1 -1 - La dermite ocre
2- 3- 2-1 -2 - La dermite atrophique ou atrophie blanche de
2- 3- 2-1 -3 - Les hypodermites
2- 3- 2-1 -4 - L'eczéma variqueux
2- 3- 2-2 Ulcères veineux
3 – EXAMEN CLINIQUE
3-1 – POSITION DU SUJET CONSULTANT
3-2 – INSPECTION DES VEINES ET DES TEGUMENTS
3-2-1 Les trajets veineux
3-2-2 Un oedème
3-2-3 La pigmentation
3-2-4 D'éventuelles cicatrices
3-2-5 L'examen veineux peut concerner d'autres territoires
3-3 - PALPATION DES VEINES ET DES MEMBRES INFERIEURS
3-3-1 La palpation des trajets veineux
3-3-2 Une ectasie veineuse
3-3-3 La perception d'un thrill
3-3-4 Le signe du flot
3-3-5 La manœuvre de Schwartz
3-3-6 La manoeuvre de Trendelenburg
3-3-7 La palpation des pouls
3-3-8 L’œdème, la qualité des tissus sont soumis à l'appréciation de la palpation.
3-3-9 La statique du pied, la mobilité de la cheville sont appréciées
4 - EXAMENS PARACLINIQUES
4 -1 - LA VELOCIMETRIE DOPPLER
4 -2 - L'ECHO -DOPPLER
4 -3 - DIVERS AUTRES TESTS
5 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5-1 PATHOLOGIES NON VEINEUSES
5-2 PATHOLOGIE VEINEUSE
6- TRAITEMENT
6 - 1 - TRAITEMENT MEDICAL
6-1-1 - Prévention
6-1-1-1 - Savoir utiliser la pompe musculaire
6-1-1-2 - Favoriser le drainage veineux
6 -1-1-3 - Utiliser la pompe thoracique
6-1-1-4 - Concilier l'environnement thermique
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6-1-1-5 - L'alimentation
6-1-2 - Médicaments veino-actifs ou veinotropes
6-1-2-1 - Objectifs pharmacologiques
6-1-2-2 - Groupes thérapeutiques
6-1-2-3 - Indications
6-1-2-4 - En pratique
6-1-3- La crénothérapie
6-2 - CONTENTION
6-3 - SCLEROTHERAPIE
6-3 - 1 - Les principes
6-3 - 2 - Les indications :
6-3 - 3 - Complications
6 - 4 - CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
7-FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
7- 1 - SELON L'ETIOLOGIE
7-1-1 - L'insuffisance veineuse primitive
7-1-2 - L'insuffisance veineuse secondaire
7-1-2 –1 La maladie post-thrombotique veineuse
7-1-2 –2 Les varices des angiodysplasies
7-2 - SELON LE TERRAIN
7-2-1 - Grossesse
7-2-2 - Activité sportive
8 – CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
9- STRATEGIES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
9-1 - POUR POSER LE DIAGNOSTIC D'IVC ET DE SON RETENTISSEMENT
9- 2 - POUR PROPOSER UNE THERAPEUTIQUE ADAPTEE - VARICES NON COMPLIQUEES
10- RECOMMANDATIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES SUR LE SUJET
10-1 ANDEM : INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
10-2 ANAES 1997 : INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES
ESSENTIELLES DES MEMBRES INFERIEURS
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INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES
H. Boccalon et J.M. Fauvel 2001
1 - PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance veineuse chronique (IVC) englobe toutes les manifestations en rapport avec une anomalie
fonctionnelle ou physique du système veineux causée par une incontinence valvulaire avec ou sans obstruction
veineuse associée, siégeant au niveau des veines superficielles et/ou des veines profondes. Ce dysfonctionnement
veineux peut être congénital ou acquis. Les varices qui en sont l'expression la plus commune sont des veines
dilatées visibles, correspondant à un réseau anatomique soit bien défini (varices systématisées), soit diffus
(varices non systématisées).Elles peuvent être essentielles (le plus souvent) ou acquises, liées notamment à une
anomalie du réseau veineux profond. Les varices peuvent être fonctionnellement muettes et s'exprimer par un
préjudice esthétique ou bien provoquer des signes d'IVC.
1-1 INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1-1-1- Varices essentielles
° L'hypothèse génétique repose sur l'observation de familles de variqueux avec localisations
comparables des varices (transmission héréditaire multigénétique).
° L'hypothèse hémodynamique repose sur le fait que les membres inférieurs sont les plus
exposés aux varices. Les forces de gravité exercées au niveau veineux du sujet debout vont distendre les parois
veineuses superficielles et ne sont pas contre-balancées par une pression externe; en raison de l'augmentation du
diamètre veineux, les valvules ne sont plus continentes; le reflux veineux aggrave les poussées. Cette théorie ne
suffit pourtant pas car les varices ne se retrouvent pas chez tous les sujets soumis aux mêmes contraintes
hémodynamiques.
° L'hypothèse pariétale met en cause les altérations chimiques de la paroi veineuse. Il y a
production de formes toxiques radicalaires d'oxygène qui aboutissent à une altération de la constitution des
parois veineuse. L'évolution des habitudes alimentaires introduit un déséquilibre qui favorise la peroxydation
nocive des membranes cellulaires veineuses. L'alimentation est enrichie en acides gras polyinsaturés dont
l'oxydation est inhibée par la vitamine E (tocophérol). Un déséquilibre entre vitamine E et acides gras
polyinsaturés est constaté dans les pays à incidence variqueuse élevée.
En fait l'explication véritable est mal appréhendée. Il s'agit certainement de l'intrication des facteurs
précédents. Une prédisposition génétique est indiscutable. Les facteurs acquis peuvent constituer les facteurs
déclenchants (stase veineuse provoquée par la grossesse, l'obésité, la constipation, la striction vestimentaire, la
sédentarité, la station debout prolongée). Les facteurs alimentaires aggravent la déficience liée au terrain =
apport d'aliments peroxydables non compensées par les facteurs antioxydants. De ce fait, la cause en revient au
matériau veineux que ce soit la paroi ou les valvules.
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1-1-2- insuffisance valvulaire profonde primitive
C'est une anomalie caractérisée par le défaut de coaptation des valvules, créant un reflux
valvulaire profond. Elle peut s'associer à des varices. Elle est à distinguer d'une agénésie valvulaire. Les
mêmes hypothèses physiopathologiques que pour les varices essentielles sont évoquées.
1-2 – INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
Les parois veineuses et les valvules sont altérées; la conséquence en est une hyperpression veineuse qui
crée des désordres tissulaires.
1-2-1 la maladie post-thrombotique.
Survient après une thrombose veineuse. L'évolution peut se faire vers :
* le syndrome obstructif chronique avec incontinence valvulaire superficielle et des perforantes;
* le syndrome de reperméation par recanalisation du thrombus qui s'accompagne d'un reflux valvulaire
profond et d'une dégradation des parois veineuses.
1-2-2 les dysplasies veineuses.
Elles entrent dans le cadre d'une anomalie embryologique qui peut intéresser les veines seules ou
d'autres vaisseaux et tissus : insuffisances valvulaires profondes (agénésies, dysplasies), dysplasies veineuses
localisées, angiodysplasies.
1-2-3 les syndromes compressifs
* de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite. Il existe en fait des
synéchies veineuses qui peuvent provoquer une thrombose iliaque (syndrome de Cockett);
* de la veine fémorale par la pression musculaire à l'effort;
* de la veine poplitée par anomalie embryologique au creux poplité;
* du syndrome soléaire : compression permanente des veines tibio-péronières par l'arcade du
soléaire.
2 - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
2-1 GENE FONCTIONNELLE
Les signes fonctionnels sont nombreux, associés, paroxystiques, d'intensité variable. Les plus nombreux
sont les lourdeurs, douleurs, pesanteurs et crampes.
2-1-1 Les lourdeurs ou pesanteurs
siègent au niveau des jambes et des mollets en particulier. Leurs différentes expressions peuvent être
une fatigabilité, une gêne, une tension. Elles sont majorées en fin de journée, en période prémenstruelle, en
période chaude et en position debout prolongée. Elles sont calmées par la marche et la position jambes allongées.
Elles sont notées chez 70 % des consultants pour insuffisance veineuse chronique.
2-1-2 Les phlébalgies
sont des douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout, saphène ventrale ou
antérieure, creux poplité. Ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse. Des sympathalgies veineuses sont
décrites, pouvant prendre l'aspect d'élancement, de paresthésies sur un trajet veineux.
2-1-3 Les crampes
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existent y compris en position allongée. Elles sont notées en cas de reflux valvulaire.
2-1-4 Le prurit, les paresthésies
siègent à la jambe, à son tiers inférieur.
2-1-5 Les impatiences
sont des sensations d'engourdissement apparaissant à la position immobile, obligeant le sujet à se
mobiliser, et s'il s'agit d'une position allongée à se lever. C'est le syndrome des jambes sans repos dans lequel la
stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire.
2-1-6 La claudication veineuse
est une lourdeur musculaire apparaissant à la marche et présente dans certains syndromes postthrombotiques veineux.
2-1-7 Les oedèmes
de varices essentielles sont modérés et intermittents : fin de journée, disparaissant après une nuit de
repos. Ils peuvent représenter le signe isolé d'une IVC débutante. Ils s'accompagnent d'une sensation de
gonflement et de tension.
2-2 GENE ESTHETIQUE
Elle représente en soi, de façon isolée de toute gêne fonctionnelle, un motif de consultation fréquent.
2-3 COMPLICATIONS
2-3-1 Complications aiguës : décision rapide
2-3-1-1 les ruptures
2-3-1-1-1 La rupture externe peut être provoquée par un traumatisme au
niveau d'un paquet variqueux; elle peut aussi être annoncée par l'existence d'une zone violacée, nécrosée, au
sommet d'un paquet variqueux qui affleure la peau fragilisée. Elle s'accompagne d'une hémorragie externe
impressionnante.
2-3-1-1-2 La rupture interstitielle ou musculaire correspond au déchirement
d'une perforante lors d'un effort musculaire; un hématome très douloureux apparaît. C'est le syndrome du "coup
de fouet" qui devra être différencié d'un accident musculaire vrai ou d'une thrombose veineuse profonde : rôle de
l'écho-Doppler.
2-3-1-2 les thromboses
-2-3-1-2-1 La thrombose veineuse superficielle de varices se manifeste par
l'apparition d'un cordon rouge, douloureux et chaud sur un trajet variqueux. Elle peut être associée à une
thrombose profonde dans un nombre non négligeable de cas justifiant la pratique d'un écho-doppler
systématique.
- 2-3-1-2-2 La thrombose veineuse profonde chez le variqueux est deux à
trois fois plus fréquente que chez un non-variqueux.
2- 3- 2- Complications chroniques
2- 3- 2-1 Dermites et hypodermites
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2- 3- 2-1 -1 - La dermite ocre, purpurique et pigmentée est liée à l'extravasation
sanguine avec dépôts pigmentaires. Elle débute à la partie inférieure et interne de la jambe. Elle peut être précédée
de prurit .
2- 3- 2-1 -2 - La dermite atrophique ou atrophie blanche de Millian apparaît
dans certaines IVC anciennes sous la forme de zones blanchâtres d'aspect cicatriciel arrondi de siège malléolaire
interne ou externe. Elles sont généralement entourées de fines télangiectasies et associées à une importante
insuffisance veineuse. Elle est une véritable ischémie cutanée. Elle précède et annonce souvent l'ulcère
2- 3- 2-1 -3 - Les hypodermites associent un oedème permanent de la cheville
accompagné de fibrose, sclérose et de poussées inflammatoires.
2- 3- 2-1 -4 - L'eczéma variqueux associe à la stase veineuse chronique une
allergie mycosique; il se caractérise par des lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses. Une mycose
interdigitale des pieds peut être retrouvée. Les ongles peuvent être épaissis. Il convient de distinguer les dermites
iatrogènes provoquées par les pommades antibiotiques entre autres.
2- 3- 2-2 Ulcères veineux : Voir item 137
3 – EXAMEN CLINIQUE
3-1 – POSITION DU SUJET CONSULTANT
Il doit être dévêtu, debout, exposé à la lumière, son corps repose sur le membre inférieur non concerné
par l'examen. Cet examen est bilatéral et comparatif. L'examen de la grande saphène demande à ce que le
membre inférieur concerné soit en rotation externe de 45 ° et légère flexion. Le médecin fait face au consultant.
L'examen de la petite saphène demande à ce que le membre concerné soit légèrement fléchi (jambe sur cuisse),
reposant sur le sol par le biais de la pointe du pied. Le médecin se trouve à l'arrière du sujet
3-2 – INSPECTION DES VEINES ET DES TEGUMENTS
3-2-1 Les trajets veineux superficiels sont passés en revue . Les varices peuvent être
systématisées et localisées sur un trajet saphène ou systématisées et diffuses. Des zones ampullaires peuvent
témoigner de perforantes incontinentes sous-jacentes. Il peut n'exister que des veinules, des télangiectasies
violacées; elles traduisent parfois un reflux valvulaire.
3-2-2 Un oedème peut être présent au dos du pied, à la cheville
3-2-3 La pigmentation cutanée peut siéger sur un trajet variqueux ou sur la zone du tiers
inférieur de jambe. Des taches blanches (atrophie blanche de Millian) arrondies, témoignent d'une insuffisance
veineuse ancienne. Les différents types de troubles trophiques expliquant l'insuffisance veineuse peuvent être
observés (dermite ocre, ulcère veineux).
3-2-4 D'éventuelles cicatrices d'interventions veineuses antérieures sont notées
3-2-5 L'examen veineux peut concerner d'autres territoires si le contexte l'indique :antécédents
de thromboses veineuses et recherche de varices sus-pubiennes, examen d'angiodysplasie.
3-3 - PALPATION DES VEINES ET DES MEMBRES INFERIEURS
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3-3-1 La palpation des trajets veineux permet de compléter l'inspection.
3-3-2 Une ectasie veineuse peut être retrouvée au niveau des crosses saphènes ou sur le long
d'un trajet, traduisant une incontinence valvulaire (soit ostiale, soit de perforante).
3-3-3 La perception d'un thrill au niveau de la crosse de la grande saphène, lors de la toux,
témoigne d'un reflux valvulaire ostial important.
3-3-4 Le signe du flot : percussion de la saphène avec un doigt et perception d'une onde de
pression provoquée en aval, avec un doigt de l'autre main; elle permet de mieux repérer le trajet veineux lorsqu'il
est mal perceptible spontanément; cette manœuvre est répétée par segments de 5 cm de la partie proximale vers la
partie distale de la veine.
3-3-5 La manœuvre de Schwartz : la percussion de la veine s'effectue en mode inverse de celui
du signe du flot; le doigt qui percute est en aval veineux; le doit qui perçoit est en amont veineux (vers la partie
distale du membre). Si l'onde de pression déclenchée rétrograde est perçue c'est qu'elle a pu franchir la ou les
valvules à contre-courant et qu'il existe une incontinence valvulaire. Les explorations actuelles rendent cette
manœuvre d'intérêt secondaire.
3-3-6 La manoeuvre de Trendelenburg est encore pratiquée par certains; le Doppler ou l'échoDoppler lui donnent moins de valeur actuellement. Elle consiste à recherche un reflux valvulaire ostial de la
grande saphène. Le sujet est allongé, le membre inférieur surélevé pour vidanger les veines superficielles. Un
garrot veineux est placé à la racine de la cuisse ou bien un doigt comprime la crosse saphène. Le sujet se met
debout. La contrepression saphène est relâchée :
- si la grande saphène se remplit de bas en haut il n'existe pas d'incontinence ostiale,
- si elle se remplit de haut en bas c'est par le biais de l'incontinence ostiale.
3-3-7 La palpation des pouls est effectuée, surtout dans le cas de la prise de décision d'une cure
de varices (pour s'assurer d'une bonne cicatrisation en portion distale).
3-3-8 L’œdème, la qualité des tissus sont soumis à l'appréciation de la palpation.
3-3-9 La statique du pied, la mobilité de la cheville sont appréciées
Le jeu de la semelle plantaire est essentiel pour la vidange veineuse lors de la marche. C'est là que se
produit le démarrage actif de l'éjection veineuse vers le haut, le relais étant pris par la pompe musculaire de la
jambe. S'il existe une anomalie de la voûte plantaire, d'une articulation du pied, de la cheville, il convient de la
détecter et de la compenser.
4 - EXAMENS PARACLINIQUES
Les explorations ultrasonographiques (Doppler, écho-Doppler) permettent de résoudre les problèmes
d'indications thérapeutiques et d'éliminer les varices post-phlébitiques
4 -1 - LA VELOCIMETRIE DOPPLER
(doppler continu) permet d'écouter (Doppler de poche) ou d'enregistrer (vélocimétrie Doppler
conventionnel) la vitesse du sang au niveau d'un trajet veineux. Explore la continence des valvules veineuses.
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Le test consiste à placer la sonde en regard de la crosse saphène (grande saphène par exemple); la pression
digitale de la saphène en dessous puis son relâchement créent un appel veineux à contre courant s'il existe une
incontinence valvulaire ; la toux peut aussi provoquer ce reflux pathologique.
4 -2 - L'ECHO -DOPPLER
explore les veines profondes pour vérifier la présence d'une thrombose veineuse récente ou séquellaire,
de séquelles pariétales d'un thrombus reperméabilisé. Il recherche un reflux valvulaire profond ainsi que
superficiel.
4 -3 - DIVERS AUTRES TESTS
peuvent être effectués dans le but de quantifier et de localiser les reflux tronculaires ou des perforantes
: photopléthysmographie, phlébographies dynamiques.Tous ces examens sont réalisés lorsque se pose le
problème étiologique ou dans le cas du bilan pré thérapeutique lorsque l’indication d’une sclérose ou d’une
chirurgie est posée.
5 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5-1 PATHOLOGIES NON VEINEUSES
Une hernie crurale reconnaissable par d'autres signes
Un kyste synovial
Un anévrysme au niveau poplité
Une hernie aponévrotique musculaire- à la face externe de jambe qui peut en imposer pour une
dilatation ampullaire veineuse de perforante incontinente.
5-2 PATHOLOGIE VEINEUSE
Malformations vasculaires congénitales chez l'enfant,
Fistules artérioveineuses post traumatiques provoquent des dilatations veineuses et s'accompagnent
d'un souffle et d'un thrill continu,
Compressions pelviennes qui dilatent le réseau veineux en amont.
6- TRAITEMENT
6 - 1 - TRAITEMENT MEDICAL
6-1-1 - Prévention
Ces considérations ne concernent que les varices essentielles. Il va de soi que la meilleure prévention de
varices post-thrombotiques est le traitement adapté d'une thrombose veineuse profonde.
Plusieurs conseils peuvent être formulés mais il faut bien reconnaître que la physiopathologie de la
maladie veineuse n'est pas suffisamment élucidée, afin qu'elle puisse être corrigée.
6-1-1-1 - Savoir utiliser la pompe musculaire
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La station debout prolongée immobile, la position assise jambes croisées ou bien la station assise
prolongée sont à éviter ou à limiter. L’activité physique régulière est conseillée : marche quotidienne , bicyclette
à l'extérieur ou bien vélo d'appartement selon le contexte, gymnastique, natation.
6-1-1-2 - Favoriser le drainage veineux
Le lit peut être surélevé aux pieds de 10 cm. Des mouvements de pédalage, jambes en l'air, peuvent
précéder l'endormissement Les troubles statiques du pied doivent être compensés pour favoriser l'évacuation
veineuse plantaire à la marche.
6 -1-1-3 - Utiliser la pompe thoracique
Les mouvements respiratoires doivent être effectués de façon correcte notamment lors des exercices
musculaires.
6-1-1-4 - Concilier l'environnement thermique
éviter toute exposition prolongée à une production thermique :
6-1-1-5 - L'alimentation
- L'équilibre alimentaire : éviter un surpoids
- Un régime plus riche en fibres : pour éviter une constipation chronique
- aliment riche en vitamine E sont conseillé. ( céréales).
6-1-2 - Médicaments veino-actifs ou veinotropes
6-1-2-1 - Objectifs pharmacologiques
- restaurer une mécanique pariétale dont l'altération aboutissait à une hyperdistensibilité
- réduire l’œdème en renforçant la résistance capillaire, en diminuant la perméabilité capillaire,
en protégeant le tissu conjonctif de soutien
- améliorer aussi la circulation lymphatique qui peut subir la répercussion d'une insuffisance
veineuse (voir lymphoedèmes dynamiques)
- lutter contre l'inflammation
- améliorer l'hémorhéologie et donc le débit capillaro-veineux.
6-1-2-2 - Groupes thérapeutiques
Il existe deux grands groupes : les extraits de plantes ou flavonoïdes et les molécules de synthèse. A ces
produits peuvent être associées des substances qui sont antioxydantes et augmentent la résistance capillaire
(vitamine E et C), qui sont anti-inflammatoires et désinfiltrantes.
6-1-2-3 - Indications
* L'indication accordée à un veinoactif est la présence d'une gêne fonctionnelle causée par une
insuffisance veineuse chronique, quel que soit le contexte thérapeutique, par ailleurs (antécédents de sclérose,
chirurgie).
* Il n'a jamais été démontré qu'un veinoactif puisse avoir un effet prophylactique en ce qui
concerne la survenue de l'aggravation d'un IVC
* La gêne esthétique isolée ne justifie pas la prise d'un veino actif.
* Il n'a jamais été démontré qu'une association de deux ou plusieurs veino-actifs apportait un
bénéfice supplémentaire, bien que leurs mécanismes d'action soient différents.
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* Il n'a jamais été démontré que des prises séquentielles et alternées de deux veino-actifs
différents étaient préférables.
6-1-2-4 - En pratique
Un seul médicament veino-actif est prescrit dans le cadre d'une gêne fonctionnelle d'IVC correspondant
à la classe 1,2 ou 3.
6-1-3- La crénothérapie
dans les cas ou il existe une gêne clinique persistante après une prise en charge médicale et , ou
chirurgicale correcte
* la durée d'une cure est de trois semaines
6-2 - CONTENTION
- prévention de l'aggravation d'une IVC dans le cas de professions exposées (debout)
- prévention d'une IVC au cours de la grossesse
- régression de la gêne fonctionnelle d'une IVC
- impossibilité, contre-indication, complémentarité à une chirurgie ou sclérose de varices.
- traitement complémentaire des troubles trophiques veineux (tous types), de lymphoedèmes
CLASSES DE COMPRESSION DES BAS ET COLLANTS ET LEURS INDICATIONS CLINIQUES
CLASSE DE COMPRESSION
PATHOLOGIE QUI JUSTIFIE
LA PRESCRIPTION
1 : SUPERFICIELLE LEGERE
fatigabilité, lourdeurs de jambes
varices isolées sans oedème
varices de la grossesse
2 : SUPERFICIELLE MOYENNE
varices avec oedème vespéral
varices de la grossesse avec oedème
IVC stade 1 ou 2
3 : PROFONDE MOYENNE
syndrome post-thrombotique
oedème post-traumatique
IVC stade 3
lymphoedème réversible
4 : PROFONDE FORTE
indurations veineuses
lymphoedème irréversible
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6-3 - SCLEROTHERAPIE
6-3 - 1 - Les principes
- Mécanisme d'action : l'injection d'un produit sclérosant dans une veine superficielle lèse l'endothélium
et la partie sous jacente de la média de façon à évoluer vers un tissu conjonctif cicatriciel. Un thrombus va se
constituer. Le processus fibreux atteint toutes ces formations et le matériel veineux disparaît à la longue
6-3 - 2 - Les indications :
- Varice sur un tronc saphène en évitant une varice tubulaire ou de trop grand diamètre (moins de 1 cm).
Le reflux valvulaire ostial, s'il est présent, ne doit pas être majeur; il s'agit là d'une estimation de spécialiste.
- Sclérose des perforantes qui peuvent entretenir des récidives variqueuses.
- Varices des collatérales des troncs saphènes, après s'être assuré que les varices ou reflux des systèmes
ci-dessus aient été préalablement traités. Toutes ces formes de varices sont sclérosées en utilisant, le
tétradécylsulfate de sodium ou la solution iodo-iodurée.
- Veinules, varicosités, télangiectasies sont sclérosées par le polidocanol, le salicylate de soude ou la
glycérine chromée.
6-3 - 3 - Complications
- réaction allergique
- L'injection intra-artérielle avec un risque d'amputation est majeur
- Risque de pigmentation,
- Hématome
- Veinite ou périveinite (surdosage de produit sclérosant).
- Hypodermite ou une nécrose cutanée peuvent être provoquées par une extravasation de produit.
- Thrombose veineuse profonde exceptionnellement.
6 - 4 - CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
Le stripping, sous anesthésie locale ou générale, de la grande ou de la petite saphène. La ligature des
perforantes incontinentes situées en dehors de la zone du stripping est associée. D’autres techniques sont
employés : la phlébectomie ambulatoire, la cryochirurgie (congèlation de la veine à l’azote), la cryosclérose.
Les indications sont :
° les varices saphènes avec reflux conséquent (ostial ou perforante)
° les varices du syndrome post-thrombotique veineux peuvent être opérées après réflexion
rigoureuse
7-FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
7- 1 - SELON L'ETIOLOGIE
7-1-1 - L'insuffisance veineuse primitive
Les varices essentielles : intéressent le plus souvent la grande saphène, de façon bilatérale.
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L'insuffisance valvulaire profonde primitive tableau fonctionnel gênant, avec des varices qui peuvent
être inapparentes au début, puis elles sont diffuses, avec perforantes incontinentes.
7-1-2 - L'insuffisance veineuse secondaire
7-1-2 –1 La maladie post-thrombotique veineuse
Des signes cliniques particuliers =
* varices diffuses de répartition anarchique
* siégeant au tiers inférieur de jambe, volontiers unilatérales
* apparues tardivement
* en relation avec des perforantes incontinentes alors que la crosse saphène est
respectée
* troubles trophiques de stase veine évolutifs : hypodermite, oedème, à terme un
ulcère.
* antécédent de thrombose veineuse Particularité thérapeutique :
- si les veines profondes sont obstruées, les varices représentent une voie de dérivation à
respecter. La contention est une solution de choix.
- si les voies profondes sont reperméabilisées et ne sont pas le siège de reflux, la suppression
des varices est le traitement recommandé.
- si les veines profondes sont reperméabilisées avec un reflux, il faut évaluer l'importance de
celui-ci par rapport au reflux variqueux avant de proposer une chirurgie d’éveinage ou de ligature de perforante.
7-1-2 –2 Les varices des angiodysplasies
Ces varices sont diffuses, non systématisées et peuvent être regroupées soit dans le syndrome de KlippelTrenaunay, sans communications artérioveineuses, ou de Parkes-Weber avec communications artérioveineuses.
7-2 - SELON LE TERRAIN
7-2-1 - Grossesse
- Les varices de la grossesse apparaissent au premier trimestre; les douleurs siègent sur le trajet
veineux. Leur maximum de développement se situe au cinquième mois. Après l'accouchement elles régressent
ou disparaissent. Une décision thérapeutique n’ai prise que 3 mois après l’accouchement. Des varices
préexistantes peuvent être aggravées par la grossesse.
7-2-2 - Activité sportive
Le débit artériel majoré par l'activité sportive augmente le débit veineux et peut,
entraîner une
augmentation du calibre des veines superficielles, parfois avec reflux ; il ne s'agit alors pas de varices. Mais elle
peut également précipiter une maladie variqueuse.
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8 – CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
Deux grandes classifications sont à l'heure actuelle employées : La classification de Porter est la plus
utilisée en pratique courante, la deuxième classification (CEAP) étant surtout utilisée dans le cadre de la
recherche ;
CLASSIFICATION DE SEVERITE FONCTIONNELLE DE L'I.V.C.
(Porter, 1988)
CLASSE 0
Sujet exempt de gêne fonctionnelle veineuse (avec ou sans varices)
CLASSE 1
Insuffisance veineuse chronique mineure
Présence de signes fonctionnels avec ou sans signes objectifs
mineurs de stase
(atteinte limitée en général aux veines superficielles)
CLASSE 2
Insuffisance veineuse chronique modérée
Troubles trophiques francs sans ulcère ou sans antécédents d'ulcère
CLASSE 3
Insuffisance veineuse chronique sévère
Troubles trophiques majeurs avec ulcères
(atteinte fréquente associée des veines profondes)
Cette classification du retentissement de la maladie veineuse permet de juger de l'évolutivité de cette
maladie
9- STRATEGIES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
9-1 - POUR POSER LE DIAGNOSTIC D'IVC ET DE SON RETENTISSEMENT
Interrogatoire
Gêne
Fonctionnelle
Esthetique
Facteurs
Predisposants
Aggravants
Arguments étiologiques
Classification
de sévérité
Etiologie possible
(essentielle, Post-phlebitique)
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EXAMEN CLINIQUE
IVC Fonctionnelle pure
Varices et leurs territoires
Complications trophiques (ulcère)
Suspicion étiologique
PROPOSITION DE TESTS VASCULAIRES
Pour étiologie : étude des voies veineuses profondes
9- 2 - POUR PROPOSER UNE THERAPEUTIQUE ADAPTEE - VARICES NON COMPLIQUEES
EXAMEN CLINIQUE + GENE
Traitement
Médical seul
Prévention
Veinotonique
Contention
± crénothérapie
Discussion de
Suppression
des Varices
Test Vasculaire
(Doppler, écho-Doppler)
Sclérose
ASSOCIATION
Chirurgie
?
10- RECOMMANDATIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES SUR LE SUJET
10-1 ANDEM : INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
A l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un patient ayant une IVC, les médecins prenant
en charge une IVC doivent être en mesure d’en déterminer le retentissement fonctionnel et de classer les patients
en tenant compte :
- de la sévérité clinique : IVC mineure (classes O et 1) : asymptomatique (± varices) ou avec des signes
fonctionnels (± varicosités malléolaires ou plantaires, ± oedème vespéral de cheville, ± piqueté de dermite à la
cheville); IVC modérée ou sévère (classes 2 ou 3) avec des troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite,
hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés);
- de l’étiologie de l’IVC : varices, syndrome post-thrombotiques, insuffisance valvulaire profonde
primitive, angiodysplasies;
- noter la gravité particulière : des ulcères sous-malléolaires, et/à_ de survenue spontanée sans
traumatisme déclenchant et/ou récidivants; des troubles trophiques avec enraidissement de l’articulation tibiotarsienne; de l’association à une artériopathie, à une neuropathie.
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Pour les IVC mineures (classe O et 1), le diagnostic de l’IVC ne fait appel qu’aux données de
l’interrogatoire, de l’examen clinique et éventuellement du doppler continu. Les IVC modérées et sévères
(classes 2 et 3) nécessitent la pratique d’examens complémentaires par un médecin expérimenté. Si un traitement
médical (médicaments et/ou contention) ou une sclérothérapie de varicosités ou de collatérales saphènes sont
décidés, aucune exploration complémentaire n’est nécessaire. Si une chirurgie est envisagée; le type
d’explorations préconisées dépend des lésions :
- devant des varices essentielles non compliquées ou une IVC mineure (classes O ou 1), le recours au
doppler continu et à l’échodoppler pour la localisation des reflux (en particulier au creux poplité) est suffisant
dans la plupart des cas
- en présence d’une IVC modérée ou sévère (classe 2 ou 3) ou de récidives de varices, un bilan
anatomique et fonctionnel est nécessaire. Il fait appelle à l’échodoppler, voire à d’autres investigations. La
pratique de ces examens se discute au cas par cas, en seconde intention après l’échodoppler.
Quelle que soit la prise en charge du malade (médicaments, contention, scléroses, chirurgie), une
surveillance clinique est nécessaire et souvent suffisante. Sa périodicité sera fonction du degré de sévérité et de
l’évolutivité potentielle. Une exploration complémentaire ne sera indiquée qu’en cas d’aggravation de la
symptomatologie. Un contrôle paraclinique peut être recommandé après réalisation d’un geste chirurgical
complexe à la demande du chirurgien lui-même. Après une thrombose veineuse profonde, la détection
systématique d’un reflux et/ou d’une obstruction chronique est fortement recommandée au moins par un examen
réalisé un à trois ans après l’épisode de thrombose (cette mesure ne s’applique pas aux thromboses veineuses
segmentaires distales).
La chirurgie veineuse superficielle s’adresse à la suppression des différents reflux et à l’exérèse des
lésions tronculaires manifestes, complétée éventuellement pas phlébectomie et/ou sclérothérapie des réseaux
collatéraux pathologiques quel que soit le stade clinique. Cette attitude découle d’un accord professionnel fort
sur le principe physiopathologique du traitement. Il n’existe pas de consensus en ce qui concerne les modalités
techniques; Au décours du geste chirurgical, il existe un consensus fort pour indiquer le port d’une contention
diurne pendant quelques semaines; La durée de la contention postopératoire reste à définir et justifierait la
réalisation d’études comparatives. Si la pathologie veineuse sous-jacente le justifie, cette contention sera
maintenue. Un traitement anticoagulant, à titre prophylactique, de la maladie thromboembolique en
postopératoire n’est pas consensuel.
Par accord professionnel, le chirurgie veineuse profonde reconstructrice est d’indication peu fréquente
et reste techniquement complexe. Elle s’adresse aux insuffisances veineuses chroniques modérées ou sévères
(classe 2 et 3), en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit, et ne peut se concevoir qu’après la
réalisation d’investigations spécialisées. Il n’est pas possible de privilégier l’une ou l’autre des techniques
proposées, et les séries publiées sont trop courtes pour en évaluer les résultats.
Les indications de la sclérothérapie retenues pas accord professionnel sont les varices résiduelles après
chirurgie des saphènes incontinentes, les varices non systématisées sans incontinence saphène, les varicosités, les
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perforantes jambières incontinentes sans indication de ligature chirurgicale. C’est un geste difficile : cette
technique nécessite lune formation spécifique.
Il existe un consensus fort pour admettre que la contention est le traitement de base de toute IVC. Elle
est également fondamentale en prévention du syndrome post-thrombotique et est fortement recommandée dans
les semaines suivant un geste de chirurgie veineuse. Cette contention est assurée au moyen de bandes ou de bas,
élastiques ou non, dont la force de compression est actuellement standardisée en quatre classes de compression
croissante. La contention doit faire l’objet d’une prescription précisant son type, sa force, sa hauteur et sa durée.
Elle doit être adaptée à l’état pathologique et à son évolution dans le temps, à la morphologie du sujet et doit être
régulièrement renouvelée afin d’assurer le maintien de ses qualités physiques. Chez le sujet âgé ou handicapé, la
pose du bas ou de la bande peut faire appel à une tierce personne et entre dans le cadre d’un geste paramédical.
La kinésithérapie est indispensable dès qu’une limitation de la mobilité de l’articulation tibio-tarsienne
apparaît, celle-ci ayant pour conséquence l’altération de la pompe musculaire du mollet. Dans le même esprit, les
troubles de la statique plantaire doivent être corrigés. Le drainage lymphatique manuel, la compression
mécanique séquentielle ou par préssothérapie à mercure ne s’adressent qu’à l’IVC modérée ou sévère avec
troubles trophiques (classe 2 et 3) et ne peuvent être envisagés qu’associés au port d’une contention élastique.
Ces techniques viennent en complément de la contention et ne peuvent en aucun cas s’y substituer.
10-2 ANAES 1997 : INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES
ESSENTIELLES DES MEMBRES INFERIEURS
En l’absence de preuve scientifique issue de la littérature, ces recommandations ont été fondées sur un
accord professionnel.
La présence d’un reflux démontré cliniquement ou par des examens ultrasonores est indispensable pour
envisager une indication chirurgicale. La chirurgie peut être envisagée à tus les stades de la maladie variqueuse
essentielle, pour soulager les symptômes ou prévenir les complications.
En cas de reflux ostial de la grande saphène, la chirurgie est le traitement de choix. La chirurgie ne doit
pas être utilisée pour traiter les varicosités et varices réticulaires. Dans tous les autres cas, la sclérothérapie et le
traitement chirurgical peuvent être discutés en fonction du patient et des conditions anatomiques.
Avant l’intervention, le patient doit avoir une consultation auprès d’un médecin compétent en
pathologie vasculaire. Un écho-doppler pour écho marquage doit être réalisé idéalement dans les 24 heures
précédent la chirurgie.
Une contre-indication absolue aux traitements chirurgicaux des varices a été retenue : le syndrome
obstructif veineux profond, si la grande veine saphène supplée à la fonction physiologique des veines profondes.
La prudence est recommandée chez le sujet lymphoedémateux. Chez le sujet à risque artériel, la prudence
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s’impose dans les indications. Une longueur maximale de saphène utilisable pour un éventuel pontage sera
préservée si possible.
La suppression de tous les points de reflux (par crossectomie et/ou ligatures des perforantes
incontinentes), associée à la résection des troncs variqueux et incontinents et/ou l’exérèse de tous les paquets
variqueux est le traitement chirurgical le plus recommandable.
Les varices peuvent être opérées en toutes saisons.
Il n’y a a priori aucune justification à opérer en plusieurs temps dans un même territoire (grande veine
saphène ou petite veine saphène).
Il n’y a pas d’arguments pour différer une indication chirurgicale, du fait du jeune âge ou de
l’éventualité d’une grossesse ultérieure.
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