Stéphanie Darras - Service Central d`Authentification Université de

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2006 N°120
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES DE CHIRURGIE GENERALE
par
Stéphanie Darras
née le 1er Mai 1975 à Suresnes
Présentée et soutenue publiquement le 29 septembre 2006
COLITE ISCHEMIQUE APRES CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE A
PROPOS DE 56 OBSERVATIONS
Président et directeur de thèse : Monsieur le Professeur Paineau
- 1 -

TABLE DES MATIERES
Liste des abréviations...............................................................................................................4
Liste des figures .......................................................................................................................6
LISTE DES TABLEAUX ...........................................................................................................7
INTRODUCTION......................................................................................................................9
PROBLEMATIQUE ................................................................................................................10
anatomie normale et pathologique des artères digestives à l’âge adulte [6,7].......................10
anatomie des artères digestives.........................................................................................10
le tronc cœliaque (tc) et l’artère mésentérique supérieure (ams) ...................................10
l’artère mésentérique inférieure et les anastomoses entre les artères mésentériques
supérieure et inférieure ...................................................................................................14
suppléance circulatoire ...................................................................................................15
particularités anatomiques de la circulation artérielle colique et notions d’anatomie
pathologique .......................................................................................................................16
1) l’anatomie chirurgicale de la suppléance circulatoire du côlon distal [8]..................17
2) le concept artériographique d’arcade de riolan selon courbier [10] .........................20
3) les facteurs anatomiques inhérents au geste chirurgical : sont-ils sous-estimés ? .22
la physiologie de la circulation splanchnique et physiopathologie des colites ischémiques
postopératoires (cipo).............................................................................................................23
A. la physiologie de la circulation splanchnique ...........................................................23
1) le flux splanchnique .................................................................................................23
2) la consommation et l’extraction d’oxygène ..............................................................24
3) la régulation du flux splanchnique............................................................................25
retentissement des drogues d’anesthésie réanimation sur la circulation splanchnique..25
B. la physiopathologie ..................................................................................................27
1) les mécanismes de formation des lésions coliques.................................................27
2) colite ischémique et syndrome de défaillance multiviscérale (sdmv).......................29
3) les facteurs de risque et le type de chirurgie cardiovasculaire ................................30
MATERIEL ET METHODE.....................................................................................................33
I. matériel ...........................................................................................................................34
A. les patients...............................................................................................................34
B. le recueil de données...............................................................................................34
II. méthode ..........................................................................................................................35
A. le type d’étude..........................................................................................................35
B. l’analyse statistique..................................................................................................35
1) le recueil de données...............................................................................................35
2) les méthodes statistiques en analyse univariée.......................................................36
la revue de la littérature ......................................................................................................36
classifications......................................................................................................................36
1) le score a.s.a............................................................................................................37
2) classification endoscopique des colites ischémiques : la classification de favier ....37
3) prise en charge thérapeutique : la classification de jordi-galais...............................37
RESULTATS ..........................................................................................................................37
I. analyse descriptive de la série de cipo chirurgicales ................................38
A. épidémiologie...........................................................................................................38
4) les facteurs démographiques...................................................................................38
5) les antécédents........................................................................................................39
B. l’indication opératoire...............................................................................................41
1) le motif d’hospitalisation initiale................................................................................41
2) la répartition des patients dans le temps selon le type de chirurgie initiale .............42
3) le type d’intervention initiale de chirurgie cardiovasculaire ......................................42
C. les facteurs de risque de cipo ..................................................................................43
1) les facteurs de risque en chirurgie vasculaire..........................................................43
2) les facteurs de risque en chirurgie cardiaque ..........................................................46
- 1 -

D. les moyens diagnostiques........................................................................................46
1) la symptomatologie..................................................................................................46
2) les examens biologiques..........................................................................................50
3) le mode diagnostique...............................................................................................52
l’intervention chirurgicale pour cipo ....................................................................................57
6) l’indication opératoire...............................................................................................57
2) les constatations peropératoires..............................................................................58
3) le geste chirurgical...................................................................................................59
4) le traitement médical associé...................................................................................63
la morbimortalité hospitalière en fonction du stade lors du diagnostic et de l’évolution de
la cipo .................................................................................................................................64
7) la morbidité postopératoire de cipo..........................................................................64
2) la mortalité hospitalière............................................................................................65
3) les malades survivants.............................................................................................67
synthese : les chiffres-clés de cette population de 30 patients opérés de cipo après
chirurgie cardiovasculaire...................................................................................................68
8) epidémiologie...........................................................................................................68
9) diagnostic.................................................................................................................68
3) geste chirurgical.......................................................................................................68
II. Analyse descriptive de la population de chirurgie aortoiliaque .......................................69
A. les patients opérés de l’aorte abdominale sousrénale.............................................69
B. la population suivie pour suspicion de cipo après chirurgie aortoiliaque .................71
1) les patients suivis pour suspicion de cipo ................................................................71
2) épidémiologie de la population ayant présenté une cipo après chirurgie aortoiliaque
72
3) le diagnostic différentiel de cipo...............................................................................73
C. les autres complications postopératoires responsables de la mortalité hospitalière75
facteurs d’évolution défavorable des cipo ..............................................................................76
A. répartition des patients par groupes et caractéristiques épidémiologiques .............77
B. l’analyse des facteurs pronostiques.........................................................................77
1) les antécédents et les facteurs pronostiques préopératoires...................................77
2) les facteurs pronostiques peropératoires.................................................................78
3) les facteurs pronostiques postopératoires ...............................................................79
C. synthèse...................................................................................................................82
DISCUSSION.........................................................................................................................84
I. introduction..........................................................................................................................84
II. les séries ............................................................................................................................84
A. la sélection des patients...........................................................................................84
B. epidémiologie...........................................................................................................85
1) l’incidence des cipo en chirurgie cardiovasculaire et la démographie des
populations étudiées .......................................................................................................85
2) le role de la cipo dans la mortalite hospitaliere après chirurgie cardiovasculaire ....87
C. quand penser à la colite ischémique ?.....................................................................89
1) les facteurs de risque reconnus de cipo ..................................................................89
2) les facteurs de risque discutés de cipo....................................................................89
D. quand demander des examens complémentaires à visée diagnostique ? ..............92
1) les éléments cliniques..............................................................................................93
2) les éléments biologiques..........................................................................................95
3) la place de l’endoscopie systématique ....................................................................97
E. quels examens complémentaires : le mode diagnostique et les diagnostics
différentiels .........................................................................................................................97
1) l’endoscopie digestive basse en urgence : l’examen-clé .........................................97
2) les examens d’imagerie .........................................................................................101
II Le diagnostic de gravité et les indicateurs prédictifs d’évolution défavorable des cipo en
chirurgie aortoiliaque............................................................................................................103
- 2 -

A. antécédents et facteurs pronostiques préopératoires............................................104
1) l’insuffisance rénale chronique avec hémodialyse.................................................104
2) les facteurs de risque cardiovasculaire..................................................................104
3) l’antécédent de cancer et de chirurgie colique.......................................................104
4) l’hypotension préopératoire dans les cas de rupture d’anévrysme de l’aorte
abdominale sousrénale.................................................................................................105
B. les facteurs pronostiques peropératoires...............................................................105
1) les facteurs systémiques peropératoires : l’utilisation de vasopresseurs ..............105
2) les facteurs anatomiques peropératoires...............................................................105
C. les facteurs pronostiques postopératoires .............................................................106
1) les complications postopératoires immédiates ......................................................106
2) la symptomatologie................................................................................................106
3) les examens complémentaires ..............................................................................106
D. cipo et hospitalisation en unité de soins intensifs (usi) ..........................................109
1) la surveillance clinique...........................................................................................109
2) la surveillance biologique : acidose métabolique et lactacidémie à J1 ..................109
3) la surveillance endoscopique.................................................................................109
4) d’autres éléments de surveillance restent à évaluer..............................................110
III.le traitement des colites ischémiques en postopératoire d’une chirurgie cardiovasculaire
.............................................................................................................................................110
A. les moyens thérapeutiques ....................................................................................111
1) existe-t-il un traitement préventif ?.........................................................................111
2) le traitement médical..............................................................................................115
3) le traitement chirurgical..........................................................................................118
B. les indications thérapeutiques................................................................................120
1) dans les formes sévères de cipo ...........................................................................120
2) dans les formes modérées de cipo........................................................................122
3) algorithme décisionnel face au risque de cipo de chirurgie cardiovasculaire (figure
18) 123
CONCLUSION .....................................................................................................................124
ANNEXES ............................................................................................................................124
REFERENCES.....................................................................................................................135
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
AAA anévrysme de l’aorte abdominale sousrénale
ADH hormone anti diurétique
AGG artère gastrique gauche
AH artère hépatique
AII artère iliaque interne
ALAT aminoalaninetransférase
AMI artère mésentérique inférieure
AMM autorisation de mise sur le marché
AMP acide monophosphate
AMS artère mésentérique supérieure
ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
ANDEM Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale
AOMI artériopathie des membres inférieurs
AS artère splénique
ASP radiographie d’abdomen sans préparation
ATP acide triphosphate
AVC accident vasculaire cérébral
BPCO brochopneumopathie chronique obstructive
°C degré Celsius
CEC circulation extracorporelle
CFL artère circonflexe fémorale latérale
CFM artère circonflexe fémorale médiale
CHIR chirurgie
CI colite ischémique
CIP artère circonflexe iliaque profonde
CIPO colite ischémique postopératoire
CIVD coagulation intravasculaire disséminée
CK créatine kinase
cm centimètre
CRO compte rendu opératoire
CSSS « colon single-stripe sign »
D3 troisième duodénum
DC décès
DG diagnostic
DMV défaillance multiviscérale
DTS désorientation temporospatiale
EI artère épigastrique inférieure
EIP épanchement intrapéritonéal
EP embolie pulmonaire
FDRCV facteur de risque cardiovasculaire
FE fraction d’éjection du ventricule gauche
g gramme
G/L giga par litre
H heure
H2O eau
HRP hématome rétropéritonéal
HTA hypertension artérielle
ICP insuffisance circulatoire périphérique
IDM infarctuse du myocarde
IL1 interleukine 1
Iléo iléostomie
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