1 Carcasset/Bonlieu - Association des Carabins de Tours

BIGEAULT Mickaël
COURAULT Valentin
UE9 Reins et voies urinaires
Mardi 09 avril 2013 16h-17h
Pr BRUYERE Franck
Infections des reins et voies urinaires
et de l'appareil génital masculin
Il était une fois dans les problèmes du rein ...
Maman ours aura plus de problème rénaux que papa ours sous entendu les infections sont
plus fréquente chez la femme que chez l'homme parce que l'urètre de l'homme est plus longue et
qu'il existe une glande, la prostate, qui sert de filtre et qui va bloquer les infections urinaires.
Les cystites calfide sont retrouvées par exemple seulement chez les femmes.
Les bases fondamentales :
I-Définition sémantique :
Les infections urinaire de l'homme et de la femme sont toujours à croiser avec les infections génital,
les deux étant souvent liées.
Définition: C'est une atteinte du tractus urinaire (qui regroupe les reins les uretères, la
vessie, l'urètre, les vésicules séminal) ou génital (prostate, utérus ou trompe) par un microorganisme et causant des symptômes inhabituels (ex: homme qui se lève en pleine nuit).
Aujourd'hui quasiment 100% des infections urinaire ou génital sont bactérienne.
Les infection virales sont rare même s'il y en a des connues comme les oreillons chez l'homme qui
donne des infections des testicules.
Une fille qui va uriner 6 fois dans la journée c'est normal 9 non.
- ...ite : ce qui est attrait aux infections. (pyélonéphrite, vésiculite etc...)
Exemple :
Infection urinaire :
Infection de l'appendice : appendicite
Infection des méninge méningite
Infection de la vessie : cystite
Infectionde du rein : pyélonéphrite
Infection de la vésicule biliaire : cholécystite
Infection de l'urètre : urètite
Pyélonéphrite : (Pyélo = bassinet) infection du bassinet
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infection génital :
Infection de la prostate : prostatite
Infection des vésicules séminals : vésiculite et non séminilite
Infection du testis : orchite
Infection de l'épydidyme : épididymite
Si on sait pas, on reste vague en disant "ce doit être une Orchi-épididymite" (pour une infection au
niveau du testicule.)
Balanite : infection du sillon balano-prépuciale -> infection gênante
II- Définition microbiologie :
Le microbiologiste s'occupe des germes et c'est lui qui les diagnostique.
Il y a 2 type de forme de bactérie :
–
–
les Bacilles (forme allongé au microscope)
les Cocci ( forme de M&Ms au microscope)
Seconde façon de les caractériser : leur membrane externe (carapace) qui va être marquée avec des
colorations comme les Gram. Les Grams sont dits positifs lorsqu'ils sont colorés et négatifs quand
ils ne le sont pas à la coloration Gram.
Bacilles Gram - Enterobactéries :
*Escherichia coli = colibacille
*Proteus mirabilis
*Enterobacter cloacae
*Serratia, Klebsiella, citrobacter freudii ....
- Pseudomonas aeruginosa = pyocyanique
Bacilles gram +
- corynebactéries
Cocci gram +
-Staph aureus (=dorée)
-Staph epidermidis (=blanc)
-Streptocoques
*D : Enterococcus faecalis
Cocci gram -Neisseria gonorrhae = gonocoque
Les Bacilles Gram négatif (BGM-) sont les plus fréquent.
La majorité des BGM(-) sont situé dans l'intestin on les appelles des entéro-bactérie. Il existe
10^31 de germe qui sont pas spécialement dangereuse pour nous sauf si déséquilibre. Ces bactéries
dans l'intestin ne sont donc pas dangereuse sauf si elles remontent dans la vessie.
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Alors comment font elles pour remonter ?
Les bactéries ont des petites pattes pouvant redescendre ou remonter de l'anus dans le périnée et
remonter dans la vessie, via l'urètre, provoquant une cystite -> le mécanisme principal des
infections est donc la voie ascendante.
Y en à une super forte pouvant tuer alors qu'elle est pas spécialement dangereuse appellée
Escherichia coli ou colibacile (E. Colli) de la famille des BGM(-) retrouvé dans 80% des infections
urinaire.
En général les gens qui ont une infection au Pseudomonas aeruginosa (= pyocyanique)
ont une odeur caractéristique d'une infection purulente.
Donc le seul à connaitre est le BGM(-) nommé E.colli, mais savoir aussi qu'il existe aussi des
bactéries à BGM+, CGM+ et CGM- .
Parmis les cocci gram négatif retenir le gonocoque qui donne la fameuse "chaude pisse" c'est une
infection génital et sexuellement transmissible.
III-Définition clinique :
Les infection à l'hopital était autrefois appelées "infection nosocomiale" maintenant elles sont
appelées IUAS ( infection urinaire associée au soins ) parce qu'on disait avant que c'était une
infection dans un établissement mais ça ne concernait pas les actes par exemple chez les particulier,
crontrairement à maintenant.
Il y a des germes méchant, cad il en faut peu pour être malade.
Par exemple : on prend un sténotrophomonas, j'en prends 10 000/mL et je l'injecte dans la vessie,
il va rien se passer car il n'est pas très pathogène. En revanche le Staph saprophyticus et le Colli
sont les plus pathogènes ce qui signifie qu'il n'y a pas besoin d'en avoir beaucoup par millilitre pour
attraper une maladie.
Il existe 4 groupes de pathogénicité reconnue de la bactérie (non cité par le prof mais comme
présent sur la diapo on vous le met quand même)
Groupe 1 : uropathogènes reconnus.
Ex : E. Coli / S. saprophyticus
Groupe 2 : bactéries moins fréquemment responsables d'infection urinaire.
Ex : S. aureus
Groupe 3 : bactéries à ne considérer comme pathogènes qu'avec circonspection.
Ex : Stenotrophomonas
Groupe 4 : bactéries des flores urétrale ou génitale.
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Symptôme inhabituel :
–
–
–
–
Impériosité urinaire = urgenturie "J'ai à peine le temps d'arriver au toilettes"
Brûlures mictionnelles, différent des brûlure en dehors des mictions. "ça me brule en
urinant"
Pollakiurie = personne allant souvent uriner (ex 10 fois/jrs) dépend du nombre de pause
pipi.
Polyurie = personnes qui vont uriner souvent parce que leur vessie est pleine dépend
donc du volume (urine 5-6L/jours).
Le diabète par exemple est souvent diagnostiqué grâce à la polyurie, on fait un calendrier
mictionnel pour se rendre compte de la quantité d'urine éliminée et remarquer une polyurie au vu
des 6L uriné au lieu des 3L normaux.
–
–
–
–
–
–
Hématurie : urine possédant du sang, rouge (attention pipi rouge sont pas forcément des
hématuries par exemple personnes ayant manger des betteraves ou pris du colorant)
Dysurie personnes ayant des difficulé a uriner. Par exemple chez les hommes à cause de
la prostate -> plus fréquent chez l'homme que chez la femme car urètre plus longue
Pesanteur pelvienne " ça me pèse au niveau du bas du ventre" retrouvé chez les femmes
Lombalgie : douleur lombaire, dans les reins (attention aux personnes ayant des
problèmes au dos pensant au rein)
-> colique néphrétique: douleur lié au rein qui se distend à cause d'un calcul (1ère cause
de lombalgie avec dysurie) très douloureux !!! sans position antalgique...
Ecoulement urétral : écoulement par l'urètre d'un liquide qui n'est pas de l'urine en
général du pus.
Fièvre / frissons
Il existe deux types d'infections en médecine, les infections des organes creux et les infections des
organes pleins.
-> Les organes pleins donnent de la fièvre.
-> Les organes creux n'en donnent pas.
Exemple:
Organes creux :
- cystite avec la vessie = pas de fièvre
- cholécystite avec la vésicule biliaire = pas de fièvre
- l'hépatite avec foie = pas de fièvre
- urètre = pas de fièvre
Organes pleins :
- la néphrite avec le rein = fièvre
- prostatite de la prostate = fièvre
Si une femme viens nous voir avec une cystite et de la fièvre à 40 elle a autre chose !!!
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IV-Examen clinique :
En urologie, et encore plus en infection (infection urinaire dans notre cas), l'examen permettant de
toujours faire le diagnostique est l'examen clinique, notemment le touché rectal ( TR). Si on
examine son patient qui vient pour infection, on a fait 90% du travail, pas besoin de PET scan,
IRM ... d'où l'importance de l'examen clinique.
La première chose qu'il faut retenir et que l'examen clinique doit examiner l'appareil urinaire ET
l'appareil génital.
1) Examen Physique
-Regarder s'il y a une cicatrice. (Suite à l'oppération d'une lombotomie par exemple)
-Recherche d'une voussure. Classiquement la voussure abdominale est hypogastrique. Si un
patient se présente avec une voussure à cet endroit c'est qu'il a une vessie très pleine. (plus difficile
à voir chez les ventripotents)
-Augmentation du volume. Facile à voir au niveau des testicules chez l'homme, plus difficile pour
les ovaires de la femme.
-Rougeur locale.
-Température.
2) Palpation (important)
-Recherche d'une masse.
On la recherche sur l'appareil génital et sur l'appareil urinaire. Donc palpation de la fosse
lombaire pour le rein, l'essemble du ventre, recherche d'une masse vésicale (témoin d'une tumeur ou
d'une rétention) et palpation du scrotum, les tumeur du testicule se faisant principalement chez
l'homme jeune.
On palpe la régularité de la masse, il la vaut mieux lisse que pierreuse (comme si on palpait une
pierre, témoin d'une tumeur maligne). On cherche aussi la sensibilité et la douleur, attention à ne pas
confondre douleur spontanée et provoquée, en gros ne pas appuyer comme un barge car dans ce cas
tout le monde a une douleur !
-Touché rectal ++
Dans un dossier d'urologie ne JAMAIS oublier de mettre le touché rectal. 100% des malades
hommes qui viennent en urologie on un touché rectal. C'est un examen essentiel.
La technique de réalisation : (il y en plein)
Peut se faire :
-sur le coté
-sur le dos
-debout
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Mais on nous conseil de le faire plutôt allongé avec un patient décontracté et sans y aller comme un
fou (ne pas oublier de mettre des gants et de se couper les ongles, sinon .... surprise ! ^^ ) On
regarde la prostate du patient : sa taille, sa consistence, sa régularité, voir si c'est sensible ou pas et
voir s'il y a la présence du sillon médian. (si disparu la prostate à gonflée)
3) Percussion
On fait une percussion à la recherche de matité au niveau de l'hypogastre. Normalement à la
percussion le pelvis à un son tympanique du à la présence d'air dans les intestins. Si le son est mate
c'est que la vessie est pleine d'eau. On appelle ça une matité sus pubienne.
V-Sémantique sur les noms en ...ITE
Pyélonéphrite, épididymite, urethrite... tout cela ne sont pas des termes assez précis. En effet on a
deux reins, deux épididymes etc et ces termes ne permettent pas de savoir de quel coté se trouve
l'infection entre autre.
Pour cette raison on a donc définis des classes et pour une infection de n'importe quelle spécialitée
il faut toujours les classer de la même manière.
Est-elle est aigue ou chronique (=récidivante) ?
Droite ou gauche ?
Simple ou compliquée ?
Exemples :
Ne plus dire : "la patiente a une pyélonéphrite" ça ne veux rien dire. Il faut préciser "La patiente a
une pyélonéphrite gauche, non compliquée"
"Prostatite aigue compliquéé" pas la peine pour ici de dire gauche ou droite.
Comment différencier si les infections sont simples ou compliquées ?
Le mot compliqué est un mauvais termes traduits de l'anglais, il faut plutôt comprendre : à risque
de complication.
Pour les infections compliquées certaines sont faciles à repérer, d'autres non.
- Facile à repérer :
•
•
•
•
•
Immunodépression (corticoïdes, ...)
Grossesse
Sonde (Certaines ne se voies pas, penser à demander au patient) : Plus graves si infection
par rapport à une personne qui n'a pas de sonde, car les bacilles à gram – par exemple se
mettent autour de la sonde et s'entour d'une membrane appelée le biofilm. Les
antibiotiques s'arrête au niveau du film et n'attaquent pas les bactéries. On ne peut pas
stériliser la sonde.
Age (Ménaupose surtout 55ans, la femme ménauposée se défend moins bien)
Diabète (+/- car chez les équilibrés on est pas sur qu'il y ait un surrisque)
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- Pas toujours facile à repérer.
•
•
•
Pathologie urologique sous jacente (Obstruction (calcul..), malformation)
Risque d'une mauvaise observance du traitement.
Risque de résistance au traitement. (Par exemple aujourd'hui E.Coli est devenue
sacrément intelligent le coco. A force de recevoir des antibiotiques il a appris à lutter
contre eux. Avant il était 100% sensible au fluoroquinolone, maintenant il est 20%
résistant.)
VI-Traitement :
Pour donner un bon traitement il faut se poser trois questions :
-Quel est le germe ?
-Quel est le site ?
-Quel est le terrain ?
Ex : Homme de 65 ans, diabétique, allergique aux pénicillines, est atteints d'une fièvre avec brulures
urinaires importantes, l'analyse bactériologique révèle un proteus mirabilis.
Germe = proteus mirabilis.
Site = Prostate, urine, +/- sang car risque de septicémie.
Terrain = Allergie pénicilline, diabétique.
Alors comment on fait en pratique ?
- Pour le site il faut connaître les organes où agissent les antibiotiques, donc les savoir par coeur.
- Pour le germe il faut savoir quel germe est sensible à quel antibiotique, c'est ce que l'on appelle
le spectre naturel (= possibilité pour un antibiotique d'être efficace sur un germe naturellement).
C'est un traitement probabiliste.
Ex : Le Bactrim (= Cotrimoxicole) a comme spectre naturel sur le Coli bacille dans 35% des cas
"résistant".
Le Negrain lui a 15% de resistant.
Aujourd'hui dans un traitement probabiliste si on ne veux pas se mettre en défault il ne faut jamais
dépasser 20% (qui correspond à 20% de chance de se tromper) donc dans le cas si dessus on
prescrira d'avantage le Negrain.
Le germe peut nous être donné par les microbiologiste : un antibiogramme. On fait un examen
d'urine et celui ci revient avec comme germe E. Coli.
Le microbiologiste vas nous donner un tableau avec une vintaine d'antibiotique, par ex :
-Habox "R"
-Bactrim "S"
-Quinolones "R"
-Etc ...
Avec R = resistant et S = sensible.
7/8
Il ne faut donc pas préscrir les "R", mais ceux qui ont "S" ne sont pas non plus forcément à
préscrire, il faut qu'il marche sur le site. Dans le cas précédent le Bactrim avait 35% de résistance,
ça veux qu'il est dans le groupe des 65% qui marche, donc si on l'avait donné en probabiliste on se
serait peut être trompé, mais maintenant que l'on a l'antibiogramme, à donner du Bactrim, on ne se
trompe pas. Il faut s'aider au maximun de l'antibiogramme.
-Le terrain c'est les antécedents du malades.
Ex: Les quinolones donnent des ruptures des tendons, donc quelqu'un qui est très sportif, qui fait du
tenis et qui se rompt les tendons après qu'on lui ait prescrit des quinolones, on part direction la
prison.
Il faut donc tenir compte, et on se répète, du germe, du site et du terrain, c'est la clé n°1 pour un
bon traitement.
La clé n°2 nous permettant de pas faire de bétise ou de les rattraper est le concept de réévaluation
systématique à 48-72h.
C'est le fait d'avoir donné un traitement à quelqu'un et de le rappeler ou de lui demander de revenir
2 ou 3 jours après pour vérifier que ça va, qu'il n'y a pas d'effet indésirable, qu'il n'a plus de fièvre.
Ca peut être aussi parcequ'on a reçut les résultats de l'antibiogramme (qui arrive souvent 48h après)
et on verifie qu'il y a bien écrit "S" devant la molécule, que le dosage est bon et que le patient a bien
prit son traitement. Aujourd'hui très peu de médecin le font.
Cette réevaluation est comme un check liste, il faut vérifier :
– l'efficacité
– l'observance
– la tolérance
– l'antibiogramme
– la dose
– le relais
– la durée
Question d'une P2 : l'antibiogramme est-il demandé systématiquement ?
Quant on fait un prélèvement urinaire lors d'une infection, en général on fait une ECBU. Losqu'il
revient positif à un germe, le microbiologiste nous délivre toujours un antibiogramme sauf dans le
cas de la cystite aigue où on ne fait pas d'ECBU car c'est quasiment tout le temps un E. Coli.
Ils vécurent heureux et eurent beaucoup de petites infections ! (To be continued)
- Avant, l'anatomie c'était ça :
. Aujourd'hui il y a Velut.
- La plus part des étudiants réussissent l'ECN en enchainant les livres, Velut n'a apris qu'une
planche d'anatomie.
8/8
LAMIRAULT Rémy
POUDRET Manon
(17h – 18h)
Mardi 9 Avril 2013
UE 9 : Appareil rénale
Pr. BRUYÈRE Franck
PHYSIOLOGIE & SÉMIOLOGIE UROLOGIQUE (suite)
- Les infections des reins, des voies urinaires et de l'appareil génital masculin - Cystite, prostatite, uréthrite, pyélonéphrite et orchi-épididymite Dixit Franck :
➢
Il faut faire attention aux patients qui viennent se plaignant de douleur « phrénétique »
renvoyer chez eux. Ils parlent bien entendu de douleur néphrétique !
➢
Un patient se plaignant d'avoir mal à un rein ne concerne
dos...
➢
« Vous pouvez ne rien noter », ce qui importe est de comprendre les grands mécanismes...après le reste sera
revu dans les années supérieures.
➢
Peu importe la spécialité, Franck a insisté sur le fait que tout le monde rencontre ce genre d'infections TRÈS
fréquemment (donc autant les connaître dès maintenant non?)
✗
L'infection d'un organe creux → PAS de fièvre
✗
L'infection d'un organe plein → FIÈVRE car « elle fatigue plus » comme disait la jeune mariée
presque
(plaît-il?)
et ne pas les
jamais la néphro mais plutôt les muscles du
I. BASES FONDAMENTALES
I. 1. Bandelette urinaire
Elle nous donne pleins d'informations (pH, glucose, protéines, bilirubine, corps cétoniques...). On
trempe dans l'urine, on attend une minute et c'est bon. Nous ce qui nous intéresse c'est juste :
✗
Leucocyte
✗
Nitrite
✗
Sang
✗
pH
Technique : il faut faire attention aux infirmières ou aux laboratoires de ville qui font parfois
n'importe quoi. En effet, il faut recueillir en milieu de jet, de manière propre, tremper, attendre une
minute et égoutter avant de comparer. Il faut garder la bandelette horizontale pour ne pas créer de
« ponts » d'urine entre les différents réactifs présents sur la BU.
On regarde surtout les leucocytes : s'il y en a, cela signifie qu'il y a un mécanisme de
défense contre quelques chose !
Et on regarde surtout les nitrites : dans l'urine il peut y avoir des nitrates (régime riche en
fruits et en légumes). Parfois il y a des germes qui ont une nitrate réductase (absent chez les Staph, ou
chez P. Aeruginosa : peu importe dixit Franck) ce qui donne donc la présence de nitrites dans les urines.
✗
Bonne VPN chez les femmes (Valeur Prédictive Négative = si négatif, quasiment sûr que pas atteint)
✗
Bonne VPP chez les hommes (Valeur Prédictive Positive = si positif, quasiment sûr d'être atteint)
On fera toujours attention à l'âge ou à la présence de cathéter qui modifie les résultats.
1/7
I. 2. Examen Cytologique Bactériologique des Urines (ECBU)
C'est un examen quasiment indispensable dans toutes les infections que nous allons voir (sauf la
cystite aigüe simple qui n'en nécessite pas). Il permet de caractériser 4 éléments :
✗
Leucocyturie ?
✗
Des bactéries ?
✗
Quelle(s) bactérie(s) ?
✗
Quelle sensibilité aux ATB ? (= antibiogramme)
On met dans un automate et au bout de 48h on a la réponse.
Condition : il faut éviter le recueil de la flore vaginale ou de l'extrémité urétrale. Le patient réalise
une toilette soigneuse avec un savon ou une solution antiseptique. Les urines sont recueillies en
cours de miction pour éliminer les premières urines (uniquement urétrales). On fait en sorte que le
transport soit le plus bref :
si > 2h on met dans le frigo
si > 24h on utilise un stabilisant type acide borique (whatever)
J0 : prélèvement, analyse macroscopique, microscopique et mise en culture
J1 : interprétation biologique, test d'identification et étude de sensibilité
J2 : validation du résultat
II. CYSTITE
Elle touche surtout les femmes (½ femmes fera une cystite au cours de sa vie) selon 2 pics :
✗
Au début de l'activité sexuelle
✗
En post-ménopause (trophicité effondrée)
Il faut penser que la cystite n'existe PAS chez l'homme (extrêmement rare)
Les facteurs favorisants sont l'emploi de diaphragme ou de spermicide, les troubles du
comportement mictionnel (la femme qui urine le matin à 8h, puis se retient la journée et urine une
dernière fois le soir uniquement. Cela pose un problème car il y a des résidus → infection!),
diabète compliqué, anomalie du tractus urinaire, grossesse...
II. 1. Physiopathologie
La cystite est généralement rétrograde, c'est-à-dire que la vessie est colonisée à partir de la flore
périnéale et remonte par l'urètre jusque dans la vessie. Chez l'homme, la prostate fait barrière donc
est moins sujet aux cystites.
II. 2. Signes
Signes généraux
Signes
variables
Pas de fièvre
Fébricule
Pas de lombalgie
Brûlure mictionnelle
Pollakiurie
Hématurie
Pesanteur pelvienne
II. 3. Germes en cause
Examens contributifs
ECBU (si compliquée)
BU
Examen gynécologique si signes
non évidents
Principalement les BG – comme E. Coli
2/7
II. 4. Prise en charge
La cystite simple est un diagnostic purement clinique : pas besoin d'examens complémentaires
La cystite est dite récidivante à partir de (au moins) :
✗
3 par an
✗
2 dans les 6 mois
✗
un dernier épisode dans les 3 mois
C'est une infection bénigne qui se guérit spontanément. On peut éventuellement traiter par
antalgiques, faire boire le patient et parfois donner un traitement d'ATB court (1 ou 2 jours):
fluoroquinolone. On peut ensuite réévaluer selon l'ECBU.
III. PYELONÉPHRITE
(Infection du rein)
Cas type : Femme présentant une douleur lombaire unilatérale, fébrile à 40°C
La PNA (pyélonéphrite aigüe) touche plus fréquemment les femmes !
III. 1. Physiopathologie
Primitive : reflux rétrograde à partir de la vessie. Les germes présents dans les urines remontent
(tout reflux rétrograde est pathologique, même quand la vessie est pleine) par un trajet en chicane
(trajet dit « intra-mural »). On parle de reflux vésico-rénal. Quand la vessie est pleine chez ces
personnes (uniquement), l'urine remonte, et peut infecter le rein.
Secondaire +++ : obstacle provoqué par un corps à la partie supérieure de l'uretère. L'urine en
amont s'infecte par rétention car le rein est encapsulé dans une loge inextensible (d'où le problème
mécanique). C'est un cas plus grave qui nécessite bien plus que des ATB.
III. 2. Signes
Signes généraux
Fièvre
Frissons, asthénie
Douleur fosse lombaire (+/unilatérale, spontanée ou provoquée
par l'appuie de la main)
Signes variables
Signes de cystite (cf. supra)
Signes digestifs (nausée,
vomissement, diarrhée,
météorisme abdominal)
Examens
contributifs
ECBU
Examen clinique peu
utile
III. 3. Complications
Il faut s'inquiéter face à une PNA car on risque le décès. La PNA nécessite une hospitalisation
(sauf si simple). Il faut traiter efficacement, rapidement et faire un ECBU. Il faut savoir s'il y a un
obstacle ou non via l'échographie ou le scanner, où l'on observe ou non la dilatation du rein. Les
complications fréquentes sont : bactériémie, septicémie, choc septique ou néphrite interstitielle
chronique
Face à une PNA → échographie d'emblée !
III. 4. Prise en charge
Site : rein, urine et sang
(cela veut dire que le rein, l'urine et le sang sont à prendre en compte dans le traitement. L'infection n'est
généralement pas que rénale)
Germe : E. Coli fréquemment (on traite toujours comme si c'était E. Coli, dans le même temps, on
réalise un ECBU et selon les résultats +48h, on ajuste le traitement : on parle de réévaluation) (3/7)
Traitement ATB (10 – 20 jours) Traitement symptomatique
Fluoroquinolone
Antalgique
Céphalosporine 3ème génération
En cas d'obstacle, il faut réaliser un drainage (en même temps que les ATB). L'un ne va pas sans
l'autre. Francky racontait l'histoire d'une patiente morte sur le bloc à son arrivée car aucune échographie n'avait été
réalisée aux urgences et personne n'avait vu sa PNA...
IV. PROSTATITE
Cas type : Patient fiévreux, asthénique, présentant des urgenturies et une pollakiurie
La prostatite touche plutôt les jeunes hommes, sportifs, qui s'exposent au soleil et les personnes
âgés.
IV. 1. Physiopathologie
Rétrograde : remontée de germes à partir de l'urètre. Ici la prostate joue le rôle de filtre (ce qui
explique qu'il y a peu de cystite chez l'homme). On rappelle que la prostate est un organe génitourinaire car au contact des deux liquides (urine et sperme)
Antérograde : urine infectée en amont de la prostate (via la vessie)
Une endoscopie peut être la cause de la prostatite. On dépiste par biopsie écho-guidée.
Attention, prostatite rétrograde ne signifie pas forcément urétrite au préalable. Ici le germe ne se
développe pas forcément dans l'urètre (il peut exister un mauvais terrain de maturation
bactériologique par exemple)
IV. 2. Signes
Signes
généraux
Fièvre
Dysurie
Peu de
douleur
lombaire
Signes variables
Examens contributifs
Douleur
pelvienne
Brûlure urétrale
Syndrome
pseudo-grippal
Tension périnéale
TR ++
ECBU
Examen testicule (si épididymite associée)
Examen fosse lombaire (si pyélonéphrite
associée)
IV. 3. Germes en cause
Il y en a principalement 3 :
•
BG – (E. Coli dans 80% des cas + entérobactéries)
•
BG + (surtout les entérocoques)
•
Chlamydiae Trachomatis (sexuellement transmissible)
IV. 4. Prise en charge
Site : prostate, urine et sang.
Pour traiter le germe, on traite les entérocoques au sens large via le fluoroquinolone ou la
céphalosporine de 3ème génération (comme la PNA). On réévalue 2-3 jours pour adapter.
On peut parfois drainer la vessie. Il est fréquent d'hospitaliser. On traite la douleur par antalgique.
→ Mise au repos, arrêt de travail, absence de rapports sexuels.
4/7
V. URÉTHRITE
Cas type : Un homme qui présente des dysuries, des brûlures mictionnelles avec +/- d'écoulement
urinaire, température à 37-38°C (organe creux, fébricule possible)
Elle touche principalement l'homme (plus grand urètre)
V. 1. Germes en cause
Gonocoque (Nesseira Gonorrheae) : on parle de « chaude pisse », sexuellement transmissible. C'est
une urétrite aigüe symptomatique avec :
➢ Écoulement purulent
➢ Brûlures mictionnelles vives
➢ Dysurie
➢ Sans fièvre
Une magnifique photo vous attend sur les diapos... À regarder au cours des repas.
Chlamydiae Trachomatis : urétrite peu symptomatique (½ cas), subaigüe avec
➢ Écoulement clair, modéré
➢ Écoulement intermittent
Le portage sain existe (cf. étude sur campus américain : 35% des gens portaient le germe).
Les femmes sont touchées par le germe mais donne alors une infection génitale et non urétrale
V. 2. Prise en charge
Site : urètre et urine
Comme on est avec un organe creux, le traitement sera court (quelques jours) contrairement aux cas
précédents. On donne donc C3G + Tétracyclines afin d'être efficace sur les deux germes avant de
savoir lequel est en cause.
Il ne faut pas oublier de traiter le partenaire (le voir en consultation), de conseiller un dépistage et
d'utiliser des protections lors de rapports sexuels.
20% des filles sont porteuses saines donc si votre copain a une urétrite, ça veut pas dire qu'il a été voir ailleurs hein !
Il y a des cas d'écoulements verdâtres qui ne sont pas à gonocoque. Mystère de la médecine.
VI ORCHI-ÉPIDIDYMITE
Cas type : Un homme fébrile vient avec une douleur au niveau d'un testicule qui est rouge sur le
côté, il a doublé de volume.
C'est une inflammation d'un testicule et/ou de l'épididyme d'origine vénérienne (IST) ou
bactérienne. On appelle cela ainsi car aucun médecin n'arrive à distinguer l'orchite de
l'épididymite.
Il touche tout le monde :
✗
Le jeune homme en pleine activité sexuelle
✗
Le vieux avec ses problèmes prostatiques
✗
Les patients atteints de troubles neuro (Parkinson, SEP) avec des dysynergies vésicosphinctérienne
5/7
VI. 1. Physiopathologie
Quasiment 100% de rétrograde, c'est-à-dire que le germe est remonté depuis l'urètre ce qui fait
donc penser à une infection génitale. On peut aussi avoir des orchi-épididymite par manœuvre
endo-urétrale ou chirurgicale.
VI. 2. Germes responsables
IST :
✗
Chlamydiae +++
✗
Nesseria Gonorrhoeae
Infection urinaire :
✗
Entérobactéries (E. Coli, P. Mirabellis)
✗
BK, Bilhardioze, orchite ourlienne (virus des oreillons) : rare
VI. 3. Signes
Signes
généraux
Signes variables
Examens
contributifs
Grosse bourse Douleur au niveau du TR
Douleur
cordon spermatique
BU
Fièvre
Couleur urine
Rouge
ATCD ?
Le cas typique à reconnaître aux urgences : jeune homme à 39-40 de fièvre, frissonne, une forte
douleur scrotale pulsatile unilatérale qui irradie dans le cordon. Un écoulement urétral normal,
des signes de prostatite et d'urétrite associés. Une bourse rouge avec un cordon épaissi. Tout de
suite : BU ? Couleur urine ? TR pour une hypertrophie bénigne de la prostate ?
VI . 4. Prise en charge
Site : testicule et urine
On traite principalement E. Coli donc fluoroquinolone et céphalosporine 3ème génération
On hospitalise si le cas n'est pas simple. On traite les douleurs, on surveille. On réévalue 2-3 jours
après.
Il est parfois nécessaire de drainer s'il y a un abcès.
Messieurs, trop attendre entraine de nombreuses ablations de testicules chaque année...
6/7
Pour bien fixer les choses une dernière fois : on ne peut pas parler d'infections urinaires sans parler
d'infections génitales donc il faut toujours penser au fait que l'on parle de l'appareil génitourinaire.
Une pyélonéphrite ? Il faut palper la prostate (prostatite associée?)
Une prostatite ? Il faut palper le testicule (orchi-épididymite associée?)
Une cystite ? Il faut rechercher une pyélonéphrite.
Cependant chez la femme, l'atteinte génitale est plus rare. Toutes ces infections sont fréquentes !
Donc il faut bien les connaître pour... plus tard !
L'examen clinique est indispensable, que ce soit le TR, les ECBU ou les inspections, palpations,
échographies...Le TR est quasiment systématique chez l'homme.
Attention à ne pas abuser : chez une femme présentant le tableau de cystite aigüe, il n'y a AUCUN
intérêt de faire un TR (petit coquinou). Quant à l'ECBU, il est INDISPENSABLE pour adapter le
traitement car il nous donne le germe mis en cause. Les résultats mettent 48h, c'est pour cela que
l'on traite globalement avant.
Comment appelle-t-on deux chir ortho en train de lire un ECG ?
Une étude en double aveugle
Pourquoi les chirurgiens sont-ils rassurés quand ils opèrent un anesthésiste ?
Car ils sont sûrs que cette fois il ne quittera pas la salle
Quel est le point commun entre moi et le curé de mon village ?
On a tous les deux sauté la classe de CE1 ! (spécial dédicace à tous les 94')
Et enfin, pour ceux qui ne connaissent ce superbe site : www.topito.com/best-of, allez donc y faire un tour et perdez quelques heures
7/7
Guillaume de Balincourt
Charlotte Jus
(Remplacement du binôme Boilève/Marchand)
Mercredi 10 avril 16h-17h
UE 9 Sémio Uro - Pr O. Haillot
Hématurie
Ce cours a déjà été fait dans la semaine 12 mais bon visiblement le prof ne le savait pas.
Les diapo avec photos en couleurs sont sur fb.
Concernant les partiels, l’épreuve se composera de QCM et de QCS, ce sera indiqué, donc
lisez bien les consignes!
I.
Définition
L’hématurie est la présence de sang dans les urines. On en différencie 2 types :
- Macroscopique : lorsque c’est vu par le patient.
- Microscopique, on n’aperçoit pas de sang dans les urines mais le test de sang à la
bandelette urinaire se révèle positif. Ce test est d’une très grande sensibilité et n’entraine pas de faux négatif. On peut aussi faire un ECBU, c’est encore plus précis.
On définit l’hématurie au-dessus de 10.000 hématies/ml d’urine ; en dessous c’est physiologique. On peut aussi utiliser le comptage d’addis (hématurie si >5000 hématies/ml/mn) mais ce n’est pas à retenir.
L’hématurie n’est jamais grave mais elle inquiète toujours beaucoup le patient car ça peut être
impressionnant (il faut très peu de sang pour colorer fortement les urines). C’est juste un symptôme qui a beaucoup de cause possible, même si il existe trois ou quatre causes
principales qui se retrouvent dans 90% des cas.
Il y a aussi des hématuries sans cause : certaine personnes ont toujours une hématurie
microscopique (selon le prof on les retrouve principalement en consultation de médecine du
travail…)
II.




Les diagnostics différentiels :
Chez la femme il y a tout ce qui d’origine gynéco : ménorragie / métrorragie
Urétrorragies (cela est plus retrouvé chez l’homme) : c’est du sang qui vient de
l’urètre ; si la lésion est très distale le sang sort directement au niveau du méat (ce
n’est pas considérer comme une hématurie), si la lésion est proximale le sang peut
remonter dans la vessie et donner une vraie hématurie.
Hémoglobinuries, des hématies sont lésées et évacuées dans l’urine.
Myoglobinurie : présence dans l’urine de myoglobine issue d’un muscle qui a été lésé, compressé.
1

Peroxydases, c’est une réaction qui donne des urines plutôt brunes.

L’hématurie (rappel : présence de sang dans les urines) est à différencier des urines
rouges par coloration, qui peuvent avoir plusieurs causes :
o Alimentaire : la forte consommation de betterave rouge par exemple peut
donner des urines rouges
o Médicamenteuse : le rifampicine et le metronizadole colore les urines en
rouge/orange.
o Les pigments biliaires, mélanurie peuvent colorer les urines.
III.
Diagnostic :
Pour faire le diagnostic on sélectionne les quelques causes qui correspondent à l’âge et à la situation du patient. On trouve généralement assez rapidement et on vérifie par un exam
complémentaire (le prof a insisté pour dire que l’examen complémentaire n’était pas fait pour
trouver l’étiologie mais pour la vérifier, sauf exception).
L’examen clinique correspond au dialogue en premier lieu. On cherche une notion de
traumatisme, d’ATCD urologique (calcul, tumeur, infection).
Ensuite on cherche le contact lombaire, on prend la tension et on fait un TR.
Selon le prof : « dans les bouquins il y a des centaines de causes difficile à trouver mais en
réalité dans 95% des cas c’est toujours beaucoup plus simple ».
Lors d’hématuries sous anticoagulant et antiagrégant, il faut bien comprendre que
ces médicaments ne font pas saigner mais favorise une lésion pré existante. On doit donc
faire la même recherche étiologique.
Epreuve des 3 verres : on urine le 1er tiers de la miction dans un verre, le 2ème tiers dans un
autre et le dernier tiers dans un 3ème verre.
Ce test permet de localiser l'origine du saignement:
• hématurie initiale : Les urines sont rouges au début de la miction (1er verre), et la
cause du saignement est urétrale ou prostatique
• hématurie terminale : Les urines ne deviennent rouges qu'en fin de miction (3ième
verre), et la cause du saignement est d'origine vésicale
• hématurie totale : Les urines sont rouges au cours de toute la miction (cause la plus
fréquente), elle ne permet pas de localiser l'origine du saignement.
On distingue étiologiquement 2 types d’hématuries :
- Hématurie urologique (+ de 80% des cas) : la lésion est située après le TCD, c’est une lésion de l’urothélium. L’infection, la tumeur et le calcul représentent 90% des causes de cette catégorie.
Important : Quand il y a des caillots de sang c’est toujours une origine urologique.
-
Hématurie néphrologique, c’est une maladie du tubule, et donc avant le TCD. Il
laisse passer les hématies. Cela est plus compliqué, il y a plein de cause possible
(syndrome néphrotique, Osler). On est souvent amené à faire une biopsie rénale.
2
IV.
-
-
Examens complémentaires :
Bandelette (qui peut aussi détecter une protéinurie) et ECBU (plus précis) dans un
2ème temps.
Cystoscopie (=fibroscopie de la vessie). Elle permet l’exploration de la vessie mais si
ça saigne on ne voit rien même si il y a un système de lavage. Il faut des urines claires.
Cet examen est réalisé quand ne sait pas trop ou si on soupçonne une tumeur vésicale.
Cytologie : on prend les urines, on les centrifuge et on regarde si il y a des cellules
anormales. On fait cet exam quand on ne trouve pas l’étiologie.
Acanthocytes (contraste de phase): cela consiste à recueillir des urines hématuriques
et on regarde la morphologie des hématies. Cet examen permet de différencier les
hématuries uro ou néphro :
o Si elles ont une « bonne tête » (bivalve) c’est une hématurie urologique.
o Si elles sont compressées, cylindriques, « agglutinées en rouleaux » c’est une hématurie néphrologique.
ASP = abdomen sans préparation, écho (pour voir les calculs) => examen à faire pour
confirmer notre hypothèse.
Uro-TDM=> examen à faire quand on n’est pas sûr de la cause.
Parfois on ne trouve toujours pas.
Chez certaines personnes leurs reins laissent passer des hématies (souvent chez les sportifs
après un effort important. Par exemple on a obligatoirement une hématurie après un
marathon).
Pathologie des OGE
I.
Ectopie testiculaire :
C’est quand le testicule n’est pas à sa place (en réalité c’est un abus de langage : si le
testicule n’est pas descendu dans les bourses c’est une cryptorchidie, si il a quitté son trajet normal c’est une ectopie mais le prof ne fait pas la différence). Généralement il se coince au
niveau de la traversée du canal inguinale.
La migration des testicules est importante, elle explique plein de pathologie.
On distingue dans les cryptorchidie les testicules intra abdominaux de ce qu’on palpe au niveau des plis.
Dans les 1er jours c’est difficile de les palper (sachant que ça à la taille d’une cacahouète à peu
près). Il faut assoir les nourrissons jambe en tailleur. Sinon on fait une écho (cependant la
réalisation d’une écho nécessite de mettre du gel froid sur les bourses et automatiquement le testicule remonte par réflexe mais bon le prof à l’air d’avoir un peu oublié ça…).
Rappel : pour que le testicule marche bien il faut qu’il soit à 36°. Sinon il y a hypofertilité voir
stérilité ; il devient dysgénésique.
De plus quelqu’un ayant eu une cryptorchidie (même si elle a été traitée) à un risque plus
important de développer une tumeur du testicule.
Pour ces 2 raisons on opère de plus en plus tôt (avant 18 mois voire même à 1 an).
3
II.
La palpation du testicule (pour un droitier):
L’examen se fait couché ou debout (il est normal de ne pas avoir les testicules à la
même hauteur debout).
Avec la main gauche on bloque le testicule en prenant le cordon spermatique. Avec l’autre main on palpe délicatement et on doit apprécier le caractère lisse, régulier et relativement
tendu du testicule.
On doit sentir le sillon (régulier lui aussi) entre l’épididyme et le testicule.
Pour palper l’épididyme il fait que la main gauche prenne le testicule et que la droite palpe
l’épididyme. On doit également rechercher le reflexe crémastérien : ascension du testicule lors de la
stimulation du tiers supérieur et antéro-médial de la cuisse.
III.
Grosse bourse non inflammatoire :
Hydrocèle, c’est un épanchement de liquide séreux entre les 2 feuillets de la vaginal
(c’est le même principe qu’une ascite). Le testicule flotte alors dans du liquide complétement
clair, acellulaire.
On distingue les hydrocèles communicantes (quand le canal péritonéo-vaginal ne se ferme
pas) des hydrocèles non communicantes. Cela n’a en réalité pas beaucoup d’importance si ce n’est que les hydrocèles communicantes favorisent les hernies.
C’est indolore, bénin, juste gênant car elle peut avoir une taille très importante. On prélève
alors le liquide (parfois jusqu’à 400cc).
A l’examen les bourses sont lisses, régulières, élastiques et on a le signe de la
transillumination : diffusion homogène de la lumière dans les bourses quand on les éclaire.
Cela permet d’éliminer le diagnostic de la tumeur qui, elle, arrête la lumière.
Cancer du testicule : c’est rare (1 ou 2 dans la vie du généraliste). Touche les
hommes jeunes. C’est la raison d’être de la chimiothérapie, grâce à elle le nombre de mort a
considérablement diminué : il n’y a pas plus d’une dizaine de personne par an qui meurt de ça
en France.
On retrouve ce cancer classiquement à 2 âges : 20/25ans et 40ans (à 70/80 ans c’est juste des localisations de lymphome).
Là encore c’est indolore, le testicule se met à grossir et à être irrégulier. Il n’y a pas d’autre signe. Le diagnostic est purement sémiologique : la simple palpation (c’est toujours l’autopalpation qui fait découvrir ce cancer).
On a le signe de chavassu : on ne sent plus le sillon entre le testicule et l’épididyme, il est comblé. Si le médecin n’a pas l’habitude il peut faire une échographie.
Le diagnostic différentiel chez les gens plus âgés est l’antécédent d’épisode d’orchite, ce qui n’est pas très fréquent.
C’est relativement urgent, on opère et on enlève le testicule.
4
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Jean-Baptiste Boitel & Juliette Bréan
UE 9 - Reins et Voies Urinaires
Pr. Haillot
10/04/13 - 17h-18h
Pathologies des Organes Génitaux Externes
I. Bourse non inflammatoire
•
•
•
•
Hydrocèle
Cancer du Testicule
Varicocèle
Hernie Inguino Scrotale (non traitée)
A. La Varicocèle
1. Définition
Dilatation orthostatique des veines du cordon spermatique secondaire à un reflux veineux réno spermatique.
Remarque : la varicocèle est le signe clinique. Après, il peut y avoir beaucoup de causes donnant cette varicocèle
(cancer rénal, défaut de tonus veineux,…).
Rappel embryologique : le testicule nait en position lombaire, et descend en position scrotale à la naissance.
Lors de la descente, il emmène avec lui les différentes structures le vascularisant, et l'innervant, notamment sa
veine (veine gonadique).
Si cette veine devient moins tonique, le sang ne remonte plus, il n'est plus drainé, et stagne dans cette veine, qui
va se dilater (même principe que les varices du membre inférieur).
Le sang stagnant, et étant à 37°, il va réchauffer le testicule, normalement plus frais.
Ainsi, le testicule fonctionne moins bien. Ceci peut notamment expliquer une hypo fertilité.
L'ablation de la varicocèle permettrait une amélioration de la fertilité (vraiment pour les grosses varicocèles).
2. Examen clinique
L'examen se fait :
- debout
- en réalisant une manœuvre de Valsalva : le patient prend une grande inspiration, et la bloque lors de
l'expiration : la pression veineuse augmente, permettant une majoration de la varicocèle (varicocèle
mieux visible).
Cliniquement on voit : une bourse nettement plus grosse que l'autre, avec possiblement des varices visibles.
Il y a deux types de varicocèle :
- Standard : simplement liée à un manque de tonus veineux
- Non standard : il existe une autre cause qui vient empêcher le retour veineux
• Varicocèle Standard : la varicocèle disparaît en position allongée. La varicocèle est simplement liée à un
manque de tonus veineux.
• Varicocèle non standard : si la varicocèle persiste quand le patient est en position allongée, cela signifie qu'il y
a obstruction veineuse en amont (plus haut).
2/7
Rappel anatomique :
• La veine gonadique droite se jette directement dans la VCI.
• La veine gonadique gauche se jette dans la veine rénale gauche.
Lors d'un cancer du rein : la tumeur peut rentrer au sein de la veine, formant un thrombus rénal, qui va
venir obstruer la veine rénale, mais aussi la veine gonadique gauche, bloquant mécaniquement le retour veineux.
Remarque : le cancer du rein provoquant une varicocèle est une pathologie de la personne jeune.
Le diagnostic d'une varicocèle qui persiste en position allongée peut permettre le diagnostic de cancer
rénal.
ATTENTION :
Il faut faire attention quant à la manœuvre de Valsalva.
Physiologiquement chez certaines personnes, une manœuvre de Valsalva peut provoquer une varicocèle, sans
pour autant que cela soit pathologique (surtout chez la personne âgée, où la compliance veineuse n'est plus au
top!).
Il faut donc faire attention, surtout à l'échographie où l'on détecte plus facilement les varicocèles, à ne pas
trouver de pathologie là où il n'y en a pas.
L'échographie de la bourse reste cependant l'examen complémentaire qui confirme la varicocèle.
Point important : la varicocèle est non douloureuse.
Résumé : varicocèle
- signe clinique signifiant un défaut de drainage veineux du testicule
- risque : testicule trop chaud = non fonctionnel
- testicule plus gros que l'autre, variqueux, non douloureux (!)
- examen clinique :
o debout
o manœuvre de Valsalva
o puis allongé
- varicocèle standard = veines trop lâches, le sang stagne du fait de la pesanteur
o ne persiste pas allongé
- varicocèle non standard = obstruction veineuse plus haute (K+ rein +++)
o persiste allongé
- devant une varicocèle :
o chez un sujet jeune : penser au K+ du rein
o chez un sujet vieux : penser au manque de tonus veineux
o prescrire une échographie pour confirmer le diagnostic
Image : varicocèle gauche : veines dilatées,
variqueuses. Bourse gauche plus grosse que la droite.
La bourse ne remonte pas (contrairement à la torsion
testiculaire).
3/7
II. Bourse inflammatoire
Devant un testicule inflammatoire, il faut penser à ces trois pathologies :
• Torsion testiculaire
• Orchite et orchi épididymite (traité au cours précédent)
• Traumatismes
Le choix entre ces 3 pathologies se fera grâce à l'examen clinique (qui comprend, on le rappelle, l'interrogatoire,
non négligeable). Si le patient s'est pris un coup dans les c**illes, on penchera plus vers les conséquences liées
aux traumatismes. Si il nous dit que la douleur est apparue brutalement et que depuis il a mal, que cela ne cesse
pas, on penchera alors vers la torsion testiculaire.
A. Torsion testiculaire
/!\ C'est une urgence thérapeutique /!\
1. Définition
Le testicule fait un tour de spire sur lui même, le cordon spermatique est comme étranglé (tel un tuyau d'arrosage
tordu : l'eau ne coule plus). Blocage du retour veineux, puis de l'apport artériel. Infarcissement, puis ischémie, et
in fine un Infarctus du testicule. Le testicule est nécrosé, il meurt.
Un testicule non vascularisé ne survit pas plus de 6H. On a 6H pour intervenir. Après le risque de non
récupération est important.
2. Clinique
Signes cliniques : douleur brutale (comme un coup de pied), très intense !!!
La torsion peut survenir n'importe quand : pendant le sommeil, le sport, le repos... Il n'existe pas de position
préférentielle, ni d'activité pouvant favoriser la torsion testiculaire.
La torsion peut survenir à tous les âges ! Cependant, elle est plus fréquemment rencontrée chez l'adolescent (1314 ans à 18 ans).
ATTENTION : La disparition de la douleur (sans que l'on soit intervenu), en général 3-4h après, est mauvais
signe (nécrose).
La torsion testiculaire ne donne PAS de fièvre !!!
(ce qui permet de différencier torsion et orchite, où l'on retrouvera plus un syndrome inflammatoire, avec
fièvre, fatigue,…).
Le testicule est :
- Non mobile
- il remonte un peu car les fibres musculaires sont irritées et se contractent : le testicule remonte donc
légèrement.
- le cordon est spiralé (= non lisse). En palpant la spire, on peut parfois arriver à détendre le testicule et
résoudre la torsion (le patient fait alors un "haaa" de soulagement et se détend : c'est gagné :p).
N.B : "détendre le testicule" = détordre le testicule : les fibres musculaires ne sont plus irritées, elles se détendent,
le testicule redescend.
La plupart du temps on ne palpe rien, tellement le douleur est intense, le patient est replié sur lui-même, l'accès au
testicule est impossible.
De plus, le testicule est inflammatoire : il est donc gonflé : rendant la palpation encore plus difficile.
4/7
Devant un tableau de Torsion Testiculaire, il faut :
- Demander l'Heure de début
- Chercher à éliminer les autres pathologies moins urgentes en interrogeant le patient = Diagnostics
Différentiels : traumatisme, signes inflammatoires : fièvre++
- Si le patient est mineur : demander une autorisation d'opérer aux parents ++++
Ensuite il faut amener le patient directement en salle d'opération : pour ouvrir le testicule, et détordre la
torsion.
On peut parfois se tromper : lors de l'ouverture au bloc du testicule, on peut tomber sur une orchite, orchi
épididymite, ou même sur une torsion de l'hydatide sessile morganite.
N.B : les hydatides sessiles de morganite sont des petits diverticules, des petites expansions antérieures et
latérales de l'épididyme, reliquats embryologiques des canaux de müller.
 Vis à vis de la Loi : on ne vous mettra jamais en tort si vous opérez à tort un patient.
Si par contre vous avez un doute sur l'opération : le patient a mal, mais ne se plaint pas trop, vous pensez
à un traumatisme. Si vous vous trompez et que c'était finalement une torsion, vous encourrez de GROS
RISQUES au niveau pénal. Si le testicule devient non fonctionnel, le patient peut vous entrainer en justice, et
sachez que les peines peuvent aller jusqu'à 15 000 € le testicule !
IL FAUT DONC À TOUT PRIX OPÉRER.
Remarque : on ne fait pas d'écho doppler dans les suspicions de torsion, c’est une perte de temps. Si on fait
un doppler, le testicule continue de se nécroser pendant toute la durée de l’examen.
Bien avoir la démarche suivante :
- Inspection (patient recroquevillé sur lui-même, se tordant de douleur),
- Interrogatoire (contexte de survenue, éliminer le traumatisme, éliminer le syndrome inflammatoire
(orchite) ),
- Palpation (parfois faisable quand patient coopérant et testicule pas très gonflé, cela peut permettre de
détendre, mais rare),
- Et enfin : Chirurgie.
Résumé Torsion Testiculaire :
- Cordon spermatique tordu = testicule isolé, non vascularisé. Nécrose, puis mort
- 6 H pour intervenir = urgence thérapeutique
- Testicule douloureux (douleur vive brutale+++), gonflé du fait de l'inflammation
- Pas de fièvre
- Pas de contexte favorisant (on demande juste le contexte pour éliminer le traumatisme)
- Si patient Mineur : autorisation des parents +++
- Échographie inutile
- Opération chirurgicale obligatoire
B. Orchite (diapo non traitée par le prof, car déjà vue au cours précédent, on vous la met pour vous rafraîchir la
mémoire, ça fait pas de mal)
Orchite = inflammation aigue ou chronique du testicule.
- douleur +++
- chaleur : testicule inflammatoire, chaud
- rougeur : signe d'une irritation sous jacente
- gonflement : signe quasi constant accompagnant l'inflammation
Orchite = grosse bourse douloureuse et fébrile.
5/7
C. Les Traumatismes
1. Hématome
Le testicule est enveloppé par l'albuginée = membrane très résistante.
Quand celle-ci résiste à un coup porté au testicule, le sang va s'accumuler et former l'hématome. (si l'albuginée
rompt, on parle de fracture testiculaire).
2. Hématocèle
 Épanchement de sang entre les deux feuillets de la vaginale.
On fait donc une échographie pour confirmer.
Traitement : on enlève généralement le sang par ponction. Si on ne fait pas de ponction, le sang finira par se
résorber tout seul, mais cela se fera dans un labbes de temps important, et au final, cela créera des adhérences et
des douleurs.
3. Fracture testiculaire
 L'albuginée est rompue (si l'albuginée ne rompt pas, on parle seulement d'hématome).
Métaphore délicate de notre professeur : « C’est l’image d'une figue qui tombe de l’arbre, s’écrabouille par terre
et qui dégueule à l'extérieur (de sang) ».
Traitement : on opère, on nettoie, et on suture toutes les couches une par une. L'avenir du testicule n'est pas
compromis : la fonction testiculaire est le plus souvent retrouvée (fonctions endo et exocrines retrouvées).
4. Faux pas du coït = Fracture du corps caverneux
 Pathologie de la verge.
L'albuginée se poursuit aussi au niveau de la verge. Si celle-ci rompt, les corps caverneux sous jacent étant
remplis de sang ("éponges de sang"), vont se déverser et "dégueuler vers l'extérieur" (comme au niveau du
testicule).
L'aspect clinique est difficile : on parle de Verge en aubergine.
Comment cela est-ce possible ?!
Lors d'un rapport sexuel, l'homme est sur le dos, la femme assise sur la bête. Lors d'un changement de
position trop brusque, d'un faux mouvement, CRAC, l'homme a une douleur aigue atroce : l'érection s'arrête
instantanément, la verge devient rouge/bleue, telle une aubergine.
Si l'on ne fait rien : la verge cicatrisera au bout d'un moment, mais l'homme souffrira, et de plus, sa verge
deviendra inesthétique : coudée, et des hématomes peuvent parfois persister !
Pour les futurs chirurgiens, une petite vidéo résumant bien la fracture du corps caverneux (âmes sensibles
s'abstenir!) :
http://www.dailymotion.com/video/xq4v2k_18-fracture-du-penis-france-5_tv#.UWZvYHAsfxY
5. Phimosis = gland non décalotable
Le gland est normalement recouvert par une expansion de peau : le prépuce. À l'âge adulte, celui-ci peut glisser
en arrière pour laisser découvrir le gland sous jacent : c'est le décalotage.
6/7
-
Chez l'enfant : un enfant ne se décalotte pas spontanément : les tissus y sont plus rétractés, pas très
souples. L'enfant arrivera à détendre son prépuce en se décalottant progressivement dans son bain,
l’humidité facilitant le glissement. Mais le prépuce de l'enfant reste quand même serré. Les premiers
décalotages sont douloureux, d'où l'inquiétude des parents.
-
Chez l'adulte : le décalotage est facile, la peau y est plus souple, moins rétractée.
-
Personne âgée : suite à des défauts d'hygiène souvent, le prépuce crée des adhérences, le patient ne peut
plus se décalotter. Le plus souvent les personnes âgés ne viendront pas consulter pour des gênes
sexuelles, mais plutôt pour des gènes urinaires (brûlures, difficultés mictionnelles,…).
Phimosis = rétrécissement de l'anneau prépucial qui empêche ou gêne le décalotage du gland.
Il ne faut pas forcer. Le traitement est chirurgical : soit on circoncit l'enfant, soit si le phimosis n'est pas très
important on peut réussir à remodeler le prépuce.
Para phimosis = étranglement du gland par le collet prépucial trop étroit, lorsque le prépuce a été décalotté. Le
prépuce est alors trop serré, il ne peut plus se recaloté. Il va alors gonfler (inflammation), et étrangler le gland.
Le traitement d'urgence est de réduire le para phimosis, mais plus tard il faudra circoncire.
1)
2)
3)
6. Hypospade et Épispade
Hypospadias (1/400 naissances).
- Méat urétral qui n'est pas au bout du gland.
- Mais dans le sillon balano prépucial (face inférieure, ventrale, du pénis) : l'enfant urine vers le bas.
Parfois il est même à la racine, entre les bourses, obligeant l'enfant à uriner assis.
Gravité en fonction de la localisation : plus l'hypospade est proximal (c'est à dire proche des bourses), plus il est
grave.
Épispade
- Abouchement du méat urétral sur la face dorsale du pénis (pisse en cloche).
Beaucoup plus rare que l'hypospade : on retrouve souvent l'épispadias avec une atteinte concomitante d'un autre
système. Il est très rare de retrouver un épispade isolé.
La Chirurgie de l'hypospade et de l'épispade est très compliquée, très difficile, et quand elle est ratée, elle est
encore plus compliquée à corriger.
Seuls quelques chirurgiens en France sont capables de réaliser correctement cette intervention.
Il faut rassurer les familles, et leur conseiller de prendre leur temps, et de bien se renseigner avant
d'aller voir un chirurgien, privilégier d'aller dans les grands centres, plutôt que de se précipiter, et risquer une
opération ratée.
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Versant Psychologique des pathologies des OGE
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Le Retentissement psychologique d'une lésion au niveau des OGE sur le patient est énorme. Le patient
est très inquiet.
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En urologie, plus du tiers des problèmes relationnels sont liés à des pathologies des OGE.
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Il faut bien prendre son temps pour expliquer, ne pas négliger le dialogue et rassurer au maximum le
patient. Il faut une prise en compte globale du patient, ne pas négliger le retentissement psychologique
qui est parfois beaucoup plus grave que la pathologie en elle-même.
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Motif de consultation fréquent : "je trouve qu'elle est trop petite".
o Syndrome du vestiaire : adolescent qui ne veut pas aller aux douches parce qu'il est persuadé que
tout le monde ne regarde que sa verge, et se moque de lui. Il est très complexé.
-
Il n'y a pas de méthode pour augmenter la taille du pénis.
Points Partiels : Une question par cours. QCM à 5 items, précisé si QCM ou QCS. Il est impossible de n'avoir
qu'une seule bonne réponse pour un QCM. Il n'a pas voulu nous donner la répartition QCM/QCS.
Cher P2 d’amour, nous avons passé une année exceptionnelle en votre compagnie !
Bon courage pour ces révisions !
Kiss Love Flex
Arthur Salomon
Maxime Robin
UE9 Reins et voies urinaires
12/04/2013 16h-17h
Brunearau
Dernière heure de cours du semestre ; c'est bon ça !! On a mis quelques photos pour illustrer mais le reste des
diapos sont sur l'Ent.
Echographie de l'appareil urinaire
Examen non invasif et appareils mobiles : de 1ère intention.
Indication :
- exploration d'une insuffisance rénale
- exploration d'une douleur lombaire +/- fébrile : colique néphrétique (irradie jusqu'au organes génitaux)
causée par une lithiase urinaire, infection (pyelonéphrite)
- exploration d'une hématurie (quelque soit le type)
★ Insuffisance rénale obstructive :
Est ce qu'il y a une dilatation de l'appareil urinaire due à un obstacle ?
A l' echo on a une visibilité très nette de la cavité pyelo-caliciel (CPC) qui n'est pas visible normalement et on
peut aussi voir une dilatation de l'uretère
★ IRA :
La cause n'est pas un obstacle, c'est le rein qui ne fonctionne plus normalement..
→ A l'écho : rein de taille normal ou augmenté
★ IRChronique :
→ Reins de petite taille
★ Douleur lombaire
• Colique néphrétique (non fébrile) :
Semiologie :
- dilatation des CPC inconstante et qui apparaît progressivement. Si un patient arrive aux urgences et qu'il n'a
pas de dilatation cela ne veut pas dire qu'il n'a pas de calcul, il faut attendre plusieurs heures.
A l'écho le calcul est hyperéchogène et il y a la présence d'un cône d'ombre.
- Lithiase intra urétérale : parfois difficile a voir si le calcul se situé entre le CPC et la vessie(à cause du colon et
autres organes). Il ne sera visible qu'a la jonction entre le bassinet et l'uretère et après la vessie.
Attention : on peut ne rien voir à l'écho de suspect !
• Lombalgie fébrile (avec fièvre) :
-Pyelonéphrite aiguë =infection du rein. Conserne le plus souvent les jeunes femmes et sont plus grave chez le
diabétique.
On recherche alors la présence d'oedem rénal, des modifications du parenchyme (hyperéchogène) ou des
collections liquidiennes pouvant traduire un abcès avec du pus (hypoéchogène).
★ Hématurie :
• Tumeurs : expansive ou infiltrante, cancer +++ reinale ou urotéliale (voies excrétrices)
• Lithiase urinaire : calculs dans le rein, accrochés comme des boules dans un sapin de Noël ^^ qui se
décroche par la suite et vont dans l'uretère.
A l'écho : hyperéchogène avec cône d'ombre.
★ ASP (Abdomen Sans Préparation) :
- Ce fait de face, en position couché.
- Recherche de calculs urinaires :
· 90% radio opaque (calcium)
· 10% transparent (acide urique)
- Contrôle position d'une sonde JJ. C'est une sonde que l'on met dans l'uretère par voie endoscopique et qui
permet de dériver les urines pour quelles s'ecoulent lorqu'il y a un obstacle urétérale. Le haut est situé dans le
bassinet et le bas dans la vessie.
Il existe aussi des calculs coraliformes (ci-contre), très gros et qui moulent l'appareil excréteur (bassinet,
calice).
★ Uroscanner :
En 2ème intention (après echo) :
- Précision d'anomalies vues à l'écho (tumeurs)
- Bilan d'extension d'un cancer : extension ganglionnaire, métastatique (sur l'organe à proximité) et
mediastinale. Les métastases se retrouvent le plus souvent dans le poumon sous forme de nodules comme un
« lâche de ballons ».
- Tableau clinique sans lésion retrouvée à l'écho (on fait alors un scanner) : douleur lombaire aiguë ou
chronique, fébrile ou pas, hématurie inexpliqué
- Traumatisme de la fosse lombaire (plus chez le jeune adulte casse coup...)
Attention : les calculs urinaires sont tous blanc au scanner (même l'acide urique) contrairement à l'ASP !
Exemple d'une plaie à l'arme blanche d'un jeune homme à place Plume !
★ Radio anatomie de la vessie :
Cavité d'exploration difficile :
réplétion variable
multiples faces (formes complexes de la vessie
Lésions souvent planes
➔Endoscopie (plus performant que l'imagerie) : il faut que l'urine soit pleine
Imagerie morphologique : écho ++ scanner (recherche de fuite), IRM parfois
Imagerie dynamique : reflux vésico-urétérale, cystographie seule
★ Échographie de la vessie :
Technique : vessie pleine (200 à 300 cc) renforcement de la parois postérieur
Objectif : analyse de la parois (épaississement?), contenu vésical pour les résidus post mictionnel ?
Etat normal : paroi fine, contenu transonore, pas de résidu post mictionnel (inf 50cc)
Indications écho de la vessie : dysurie, urgenturie ou pollakiurie etc..
dysurie : vessie de lutte ?; causes sous vésicales :
Hématurie : tumeur vésicale
diapo : vessie de lutte=épaississement du détrusor car il doit forcé sup à 4mm + aspect trabeculé
hypertrophie du détrusor va compenser se manque mais au bout d'un moment il sera dépassé : résidu post
mictionnel sup à 100cc
Tumeur vésicale = tumeur urothéliale, lesion bourgeonnante (papillome, polype ou caillot)
Scanner de la vessie (cysto-scanner) :
Opacification vésicale avec un produit de contraste iodé)
Technique : rétrograde : sondage vésical ou KT sus pubien, instillation du pdc
antérograde;temps tardif (15-20') après injection
coupes abdo pelvis
Indication : recherche de plaie ou de fistule( fistule vésicaux vaginale ++ due a une nécrose du vagin)
Plaies ; traumatisme pelviens ou iatrogène.
Cystographie :
Opacification vésicale par un pdc iodé
technique rétrograde ; sondage
Indication rares : reflux vésico-urétéral (ce n'est plus la recherche de plaie ou fistules)
Radio-anatomie de l'urètre :
Urètre masculin (féminin pas intéressant car moins long dsl les filles) : antérieur et post
Urétrographie :
technique : opacification par PDC iodé
Indication rare : hommes ++, recherche de sténose urétrale, bilan d'un traumatisme de l'urètre ant ou post
(fracture du bassin)
gonocoxie cause de sténose urétrale.
Une petite baisse de motivation : écoutez ça :
Love is all I got - Feed me, Crystal Fighter
Toys for boys - Can't stop won't stop
Loyalty – Blue Scholar
Shooter mac gaving – D.WHY
Party in the USA – Mac Miller
Suburbia – Kavinsky
Colours – Skizzy Mars
Léa JEUDI
Arthur SANDJIVY
Le 12/04/2013 de 17h à 18h
UE9 – Rein et appareil urinaire
Pr. L. BRUNEREAU
Technique échographique et radiologique
d’explorations des reins et des voies urinaires (suite)
I)
A)
Radio-anatomie de la vessie
Echographie de la vessie (cf heure d’avant)
B) Scanner de la vessie (cysto-scanner)
Remplissage de la vessie par un produit de contraste
1. Opacification vésicale (produit iodé)
Techniques :
- Soit par remplissage rétrograde
o Sondage vésical ou KT sus pubien
o Instillation du produit de contraste
- Soit par remplissage antégrade : temps tardif (15-20 minutes) après IV
2. Coupes abdos-Pelvis
Indications : recherches de fuites (plaie, fistule,…) - Plaies : traumatismes pelviens (accidents de la voie public par exemple) ou iatrogènes
(chirurgie, endoscopie)
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-
Fistules : vésico-vaginal, elle se voit beaucoup dans les cancers du col de l’utérus. Le produit injecté dans la vessie passe par le vagin.
C) Cystographie (radiologie)
Opacification vésicale par un produit iodé
- Technique vésical ou KT sus pubien = remplissage rétrograde
- Instillation du produit de contraste (200 à 300 cc)
- Clichés RX
Indications (rares) : reflux vésico-urétéral
On voit que le produit injecté dans la vessie opacifie également uretère
gauche → Reflux vésico-urétéral
II)
Radio-anatomie de l’urètre L’urètre de la femme ne nous intéresse pas ici, il est trop court pour être un grand pourvoyeur de pathologies (même si il en existe quand même). On va s’intéressé à l’urètre masculin car il est long et à plusieurs segments (prostatique, membraneux et pénien).
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A) Urétrographie
On met à la partie distale de la verge un petit tuyau avec un petit ballonnet que l’on gonfle puis on va opacifier par un produit iodé l’urètre. Techniques :
- Remplissage rétrograde puis on demande au patient d’uriner ce qui permet d’avoir un courant descendant
- Remplissage antérograde (dans le diapo mais il ne l’a pas dit à l’oral…) Indications (rares) : surtout chez l’homme
- Recherche de sténose urétrale
- Bilan d’un traumatisme de l’urètre antérieur (pénien) ou postérieur (prostatique)
o Traumatisme de l’urètre postérieur : fracture du bassin, souvent l’urètre est déchirer dans son segment membraneux.
o Traumatisme de l’urètre antérieur (+++) : post traumatique (suite à une
endoscopique, iatrogène) et antécédent d’urétrite (Exemple : la gonorrhée =
chaude pisse qui est source de sténose urétrale antérieure)
Sténose de l’urètre antérieur III)
Imagerie de la prostate
A) Echographie
C’est une échographie de première intention. Elle se fait par voie sus pubienne et endorectale
Indications :
- Hypertrophie bénigne de prostate (HBP) :
Le but est de calculer le volume prostatique, de voir si il y a un retentissement vésical
(épaississement, résidu post mictionnel) ou un retentissement sur le haut de l’appareil Page 3 sur 7
Rq : tous les hommes de plus de 45 ans ont plus ou moins une HBP, on fait une écho à ceux
dont elle est symptomatique (dysurie)
HBP : Voie sus pubienne
HBP : Voie endorectale
Par voie sus pubienne on voit mal la partie inférieure de la prostate à cause de la symphyse
pubienne (dépend de la morphologie du patient)
- Inflammations : prostatites aiguës ou chroniques
L’abcès prostatique est rare
Prostatite : Voie endorectale
B) IRM
Elle se fait par une antenne externe (sus pubienne) ou endorectale
Indication : cancer de prostate
- Bilan d’extension loco-régionale +++ :
Le cancer reste dans la prostate ?
A franchis l’enveloppement de la prostate ? → Capsule
A envahie les organes environnants ? → Vésicules séminales
Y’à t –il des ganglions ? → Ganglions
-
Surveillance éventuelle : quand le cancer est petit et non agressif pour éviter les
traitements par rayons
L’Adénome est souvent dans la coque de la prostate. Il apparait noir.
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IV)
Imagerie du testicule
JAMAIS DE SCANNER DES TESTICULES !! Et les IRM sont exceptionnelles.
 Echographie +++
- Sonde haute résolution : fréquence élevée (10 à 14 MHz)
- Doppler
- Examen bilatéral
Indication : Exploration d’une grosse bourse
- Aigue :
o Inflammations : L’orchite, l’épididymite
o La torsion : Le cordon fait deux tours de spire, il n’est donc plus vascularisé.
A l’échographie on voit la spire de torsion, hors, il est préférable d’éviter l’échographie surtout chez les patients jeunes quand il y a un tableau typique
de torsion car le temps presse si on veut sauver le testicule.
Spire de torsion
o Traumatisme : par exemple un coup de pied → on recherche un traumatisme
du testicule et surtout s’il y a une rupture de l’albuginée avec sortie de la
pulpe testiculaire en dehors du testicule. Si il y à ça, il faut absolument suturer
le testicule pour éviter que tout sorte.
-
Chronique :
o Masse
 Intra-testiculaire = lésion maligne (dans 95% des cas)
 Extra-testiculaire = lésion bénigne
Cancer du testicule
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o Hydrocèle : c’est la vaginale qui est la source de cet épanchement. Peut être retrouvée chez l’enfant ou l’adulte âgé. Ici le testicule n’est pas aussi dur que si c’était un cancer.
Le testicule :
- Volume : long x larg x ép / 2
- 10 à 60 cm3
Echostructure normale: homogène et hile échogène
Explorer épididyme et cordon +++ (les annexes sont aussi importantes que le testicule)
V)
Imagerie de la verge
La verge : un corps spongieux (allant de la prostate au gland) et deux corps caverneux
(s’insèrent sur les ischions s’arrêtent à la racine du gland). Ces derniers sont les organes
érectiles c’est pourquoi c’est dans les corps caverneux que l’ont fait les injections. A) Echographie :
En verge flaccide et en érection (injection intra-caverneuse)
- Haute résolution
- Mode B (morphologie) + Doppler (lors de dysfonctions érectiles ça peut être un
problème de vascularisation)
Indications :
- Traumatisme : verge flaccide
- Dysfonction érectiles : verge flaccide et verge en érection
B) IRM : Verge flaccide ou en érection (injection intra-caverneuse)
Flaccide
En érection
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Indications :
- Tumeurs de la verge : verge flaccide
o Gland +++ (carcinome épidermoïde)
o Bilan d’extension loco-régional
- Traumatisme : verge flaccide
Ruptures corps caverneux
- Dysfonctions érectiles : verge en érection
→ Maladie de Lapeyronie : fibrose qui se produit au niveau de certaines gaines tendineuses
des muscles fléchisseurs, acquis ou héréditaire. Création d’une ou plusieurs plaques fibreuses
sur les corps caverneux qui le fait augmenter de volume et sera source de dysfonctions
érectiles.
Maladie de Lapeyronie
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