Comment traiter ?

Cancer localisé de la prostate
Comment traiter ?
Après 50 ans, le cancer localisé de la prostate devient le premier
cancer de l’homme et la deuxième cause de décès après celui
du poumon. Face à la chirurgie et la radiothérapie, de nouvelles
techniques thérapeutiques sont en cours d’évaluation.
D’
après le Pr Christian Coulange, de l’hôpital Salvador
de Marseille, seuls les cancers localisés à la prostate sont traités
efficacement. Encore faut-il que le
pronostic soit précoce. Pour cela,
seul un examen annuel systématique est efficace.
Le cancer de la prostate est dit
“localisé” lorsqu’il reste confiné à
l’organe. Seule une biopsie peut
déterminer avec certitude le caractère “intracapsulaire” d’un cancer. Le terme “intracapsulaire”
souligne le caractère intraprostatique de ce cancer localisé défini
par les stades T1 et T2. Avant la
biopsie, le diagnostic s’exerce au
niveau du toucher rectal anormal
et d’un dosage sanguin qui révèle
l’élévation du taux de PSA (antigène prostatique spécifique).
Traitement classique
La prise en charge est guidée par
les symptômes du patient. La prostatectomie, chirurgie radicale, reste
le traitement de référence. Très efficace, elle n’en est pas moins mal
vécue. L’acte chirurgical se justifie
pour trois raisons. Il semble qu’il
soit le seul capable de supprimer
la totalité du tissu prostatique et
d’éviter tout risque de reprise ultérieure de la maladie dès lors que la
lésion est intracapsulaire. L’efficacité de l’acte chirurgical se retrouve
aussi dans la guérison définitive
des troubles urinaires liés à une hypertrophie prostatique bénigne associée au cancer. Enfin, la prostactectomie est le seul traitement qui
peut être suivi par un autre. Les
complications postopératoires sont
graves mais rares, et les complications tardives peu fréquentes. Ainsi
l’incontinence touche 5 % des patients et une restauration de l’érec-
tion est obtenue chez 20 % des patients de moins de 60 ans. « La
prostatectomie totale concerne des tumeurs classées T1-T2, dont le taux de
PSA devra au mieux être inférieur à
10 ng/ml. Le patient doit avoir une
espérance de vie dépassant 10 ans et
être par ailleurs en bonne santé »,
souligne le Pr Coulange.
La radiothérapie permet, elle,
de traiter des patients souffrant
d’une pathologie plus avancée.
D’une part, la radiothérapie externe
conventionnelle délivre à la prostate, par quatre champs, 70 grays
en six à sept semaines. Elle s’adresse
de préférence aux tumeurs dont le
score de Gleason est inférieur à 7 et
aux patients dont le taux de PSA ne
dépasse pas 10 ng/ml, mais dont
l’espérance de vie est supérieure à
5 ans. D’autre part, la radiothérapie
conformationnelle permet un ciblage beaucoup plus performant et
l’utilisation de huit champs autorisant une irradiation de la prostate
jusqu’à 80 grays, tout en ménageant
les organes de voisinage. Elle est utilisée pour des tumeurs au score de
Gleason indifférent et pour des patients au taux de PSA dépassant
10 ng/ml et dont l’espérance de vie
est de plus de 10 ans. Les complications aiguës sont fréquentes, majoritairement rectales. Les complications tardives sont plus graves. A
cinq ans, le taux d’impuissance serait de 60 %. Quant au traitement
hormonal, il garde une place très
réduite et convient surtout aux patients qui refusent une prise en
charge agressive ou qui sont en
échec de traitement à visée curative.
Thérapies nouvelles
Le développement de nouvelles
techniques de soins moins agressives permet de fonder beau-
coup d’espoirs. Certaines, comme
la curiethérapie (brachythérapie)
ou les ultrasons focalisés (Ablatherm®), sont en cours d’évaluation. Pour la première technique,
les substances radioactives sont disposées en différents sites délimités
de façon très précise (à l’aide d’un
logiciel), à l’intérieur de la prostate
au moyen d’aiguilles vectrices. L’irradiation, homogène et deux fois
moins agressive qu’en radiothérapie, est limitée à la prostate et ne
s’étend que sur quelques millimètres autour de la glande. Les
études montrent que la tumeur est
contrôlée dans près de 90 % des
cas, avec au moins cinq ans de
recul. Il est difficile, pour l’instant,
d’apprécier l’efficacité à plus long
terme de cette technique, qui reste
en cours d’évaluation, de même
que pour l’autre principe, qui repose sur la destruction des tissus
tumoraux par des ultrasons de
haute intensité. Ce traitement a
l’avantage de ne pas utiliser d’agents
radioactifs. Une sonde placée dans
le rectum permet le repérage échographique de la prostate et l’émission de faisceaux d’ultrasons de
haute intensité. Ceux-ci convergent
et se concentrent sur un foyer où ils
créent une élévation brutale et forte
de température qui détruit les cellules situées dans les zones cibles.
La totalité de la tumeur prostatique
est traitée par un phénomène bref
et limité. L’avantage est que l’utilisation des ultrasons ne constitue en
aucun cas une impasse thérapeutique. « Aujourd’hui, grâce au diagnostic précoce, un nombre croissant
de cancers de la prostate est décelé au
stade localisé, c’est-à-dire sans diffusion de métastases. D’où l’impératif
d’un examen systématique des personnes à partir de 50 ans », insiste le
Pr Philippe Mangin, président de la
Société française d’urologie.
A.-L.P
96e Congrès français d’urologie,
Paris, novembre 2002.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 44 - mars 2003
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