87
es essais thérapeutiques menés dans le cadre de l’hypertension artérielle ont
grandement modifié notre approche et notre compréhension générale des trai-
tements visant à une prévention cardiovasculaire efficace. En effet, un traite-
ment au long cours peut désormais augmenter la durée de vie des patients et
éviter la survenue de complications cardiovasculaires, surtout cérébrales.
Comme ces notions sont apparues à la suite d’essais thérapeutiques contrôlés, il en a été
déduit que désormais un traitement ne pouvait être institué chez chaque patient que sur “la
base de l’évidence” donnée par de tels essais thérapeutiques. En d’autres termes, à partir
de ces essais et des résultats statistiques qu’ils obtiennent, il est possible non seulement de
traiter individuellement chaque patient, mais aussi d’en déduire des règles, des “guide-
lines”, des conduites pratiques très précises que, désormais, chaque médecin doit suivre
en conscience avec leurs conséquences économiques et financières.
Dans la pratique clinique, les problèmes individuels de chaque patient sont beaucoup plus
difficiles à résoudre que ne le suggèrent les résultats des essais contrôlés, dont l’interpré-
tation est d’ailleurs souvent incertaine. De fait, l’interprétation globale d’un essai théra-
peutique reste encore difficile et, parmi les nombreux paramètres à évaluer, beaucoup sont
encore totalement inconnus. Dans cet éditorial, nous voulons en donner quelques
exemples.
Pendant très longtemps, les deux fondements de la thérapeutique de l’hypertension arté-
rielle ont été les diurétiques et l’alpha-méthyldopa. Les diurétiques sont restés une pierre
angulaire du traitement, mais autrefois, ils étaient donnés à des doses fortes entraînant
nécessairement une déplétion hydrosodée. Il n’en est plus rien aujourd’hui, et des doses
non natriurétiques, mais facilitant la baisse de pression artérielle, sont maintenant fré-
quemment de mise, bien que souvent les données de “l’évidence” nous manquent à cet
égard, notamment sur le plan physiopathologique. L’alpha-méthyldopa, qui a clairement
démontré son effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, n’est presque plus prescrite en
pratique, alors que les bloqueurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, qui n’ont pas
encore démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité, sont régulièrement prônés, accep-
tés et prescrits.
Sans insister sur les discussions médiatiques qui ont porté ces dernières années sur les
inhibiteurs calciques, rappelons l’histoire très simple des indications des alpha- et des
bêtabloquants. Les alphabloquants ont, dans le passé, fait la “une” de la physiopathologie
pour leur mécanisme d’action dans l’hypertension artérielle. Ils ont été préconisés pen-
dant longtemps sur la base de deux indications importantes : hypertension artérielle et
insuffisance cardiaque. Il ne reste plus rien aujourd’hui de l’indication d’insuffisance car-
diaque, même si le “rationnel” de cette décision ne demeure pas bien clair. Au contraire,
les bêtabloquants étaient autrefois contre-indiqués de manière majeure dans l’insuffisan-
ce cardiaque de l’hypertendu. Cette dernière est devenue l’indication majeure à l’heure
actuelle ! Les bêtabloquants sont ainsi des médicaments encore très importants de l’hy-
pertension artérielle en dépit du fait que leur mécanisme d’action reste totalement mysté-
rieux, à la différence de ce qui a été observé autrefois pour les alphabloquants.
La base physiopathologique de tout médicament inhibant le système rénine-angiotensine,
comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bloqueurs des récepteurs AT1 de
l’angiotensine II, a été pendant longtemps considérée comme une simple conséquence de
mécanismes “évidents” déduits de la physiopathologie de l’hypertension rénovasculaire.
À partir de cette base univoque, on a même cru pendant de longues années expliquer
toutes les variétés possibles d’hypertension artérielle. S’il est vrai que les médicaments
inhibant le système rénine-angiotensine sont très efficaces dans l’hypertension artérielle,
ils le sont en fait pour toutes les variétés d’hypertension artérielle et, en général, pas plus
que les autres classes thérapeutiques. Parallèlement, ces médicaments sont devenus ces
Éditorial
Éditorial
Médecine
basée sur
l’évidence et
traitement
médical de
l’hypertension
artérielle
Michel Safar*
L
* Hôpital Broussais, Paris.
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 4, avril 2001