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Dirigée par le Pr P. Amarenco
Risque hémorragique
de malformations artérioveineuses traitées
par radiochirurgie
et considérées
comme traitées : attention !
■
La radiochirurgie est un traitement
de référence des malformations artério-veineuses (MAV). Le succès de cette
thérapeutique est jugé sur l’oblitération
angiographique, considérée comme éliminant tout risque de saignements. Ces
auteurs japonais ont repris les cas de
236 patients porteurs de MAV traités avec
succès par radiochirurgie, c’est-à-dire par
une oblitération angiographique, avec un
recul moyen de plus de 6 ans.
Ils ont identifié 4 patients qui ont eu un
accident hémorragique entre 16 et 51 mois
après l’oblitération angiographique, avec
peu de conséquences neurologiques
(2 aggravations d’un déficit préexistant).
L’analyse histologique des pièces opératoires a montré la persistance de résidu de
MAV. Le risque hémorragique annuel a été
de 0,6 %, avec un risque cumulatif de
2,2 % sur une période de 10 ans. La persistance d’une prise de contraste au scanner
ou à l’IRM a été le seul facteur associé de
façon statistiquement positive au risque
hémorragique.
La conclusion de ce travail est limitée par
le nombre réduit de cas. Néanmoins, il souligne l’impossibilité de conclure de façon
certaine à l’absence de risque hémorragique d’une MAV traitée avec oblitération
angiographique prouvée, surtout en cas de
persistance d’une prise de contraste sur
l’IRM ou le scanner. Un suivi prolongé est
donc recommandé par les auteurs.
Commentaire. Les auteurs ont prouvé
qu’il existait un risque hémorragique pour
une MAV traitée par radiochirurgie avec
oblitération artériographique totale. Ce
risque est faible, plus faible que le risque
hémorragique d’une MAV non traitée. Par
ailleurs, il semble, au vu de ces 4 cas, que
la conséquence clinique du saignement soit
limitée. Le fait qu’il existe une corrélation
significative entre la persistance d’une
prise de contraste du nidus au scanner ou à
l’IRM et le risque hémorragique pourrait
faire discuter la résection “préventive”,
chez un patient jeune et en bonne santé, de
cette lésion située en zone non éloquente.
M. Kalamarides, service de neurochirurgie,
hôpital Beaujon, Paris.
✔ Shin M, Kawahra N, Maryuma K et al. Risk of
hemorrhage from an arteriovenous malformation confirmed to have been obliterated on
angiography after streotactic radiosurgery.
J Neurosurg 2004;102:842-6.
Commentaire. L’effet de l’approche par
thérapie génique musculaire est majeur, et
va bien au-delà de tout ce qui a été rapporté jusqu’à maintenant dans le modèle
SOD1. Cela constitue un argument en
faveur de l’ARNi, par rapport à l’approche
“anti-sens” concurrente. Il est utile d’insister sur le fait que ces stratégies ne concernent que les formes liées à la mutation
SOD1, qui ne représentent que 1 à 2 % des
cas de SLA.
P.F. Pradat, service de neurologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Faire taire un gène
pour traiter la SLA
■
L’interférence ARN est considérée
comme une innovation thérapeutique majeure. Son principe consiste à utiliser un mécanisme cellulaire ancestral de
régulation de la production d’ARN pour
“éteindre” un gène délétère. Les ARN
interférents (ARNi) sont des petits brins
d’ARN double brin d’une vingtaine de
nucléotides. Ils ne sont pas traduits et dirigent le clivage de l’ARNm du gène cible
via un complexe enzymatique, produisant
un silence apparent du gène. Deux études,
publiées simultanément dans Nature
Medicine, ont conclu à l’efficacité de cette
approche, couplée à la thérapie génique,
chez les souris transgéniques mutantes
pour la SOD1, un modèle animal de SLA
familiale. L’équipe de l’université
d’Oxford (1) a testé l’injection intramusculaire d’un Lentivirus contenant un ARNi
spécifique de la SOD1, profitant du transport rétrograde de ce virus dans les motoneurones à partir de leur cible musculaire.
L’injection, réalisée chez des souris de
7 jours, ciblait préférentiellement les
pattes arrière, la face, la langue et le diaphragme, qui a un rôle déterminant dans
l’aggravation de la SLA. Une prolongation
spectaculaire de 80 % de l’espérance de
vie était observée. L’apparition des signes
cliniques, évaluée au moyen d’un rotarod
test, était retardée de 115 %. L’équipe
suisse de P. Aebischer (2) a utilisé l’injection des Lentivirus porteurs de l’ARNi
directement dans la moelle lombaire chez
des souris plus âgées (40 jours). L’effet
thérapeutique était moins impressionnant,
l’apparition des signes moteurs et le décès
étant retardés de 20 jours.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 6 - juin 2005
❶ Ralph GS, Radcliffe PA, Day DM et al. Silencing
mutant SOD1 using RNAi protects against neurodegeneration and extends survival in an ALS
model. Nat Med 2005;11:429-33.
❷ Raoul C, Abbas-Terki T, Bensadoun JC et al.
Lentiviral-mediated silencing of SOD1 through
RNA interference retards disease onset and progression in a mouse model of ALS. Nat Med
2005;11:423-8.
Facteurs de risque
cardiovasculaire
dans les occlusions
rétiniennes veineuses
et artérielles
■
Les occlusions vasculaires rétiniennes artérielles et veineuses sont
fréquentes dans la population de plus de
50 ans, et sont associées à un risque plus
élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC)
et de mortalité cardiovasculaire. Cette
étude a pour but d’évaluer l’association
entre les maladies cardiovasculaires et les
occlusions vasculaires rétiniennes artérielles et veineuses chez un grand nombre
de sujets (caucasiens et noirs américains)
vivant aux États-Unis. Les participants ont
été recrutés à partir des études ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities Study ;
n = 12 642 ; âge moyen : 60 ans) et CHS
(Cardiovascular Health Study ; n = 2 824 ;
âge moyen : 79 ans). Les occlusions vasculaires rétiniennes artérielles et veineuses
ont été diagnostiquées sur une photographie du fond d’œil prise lors de l’inclusion
dans les deux études. La présence d’un
signe du croisement artérioveineux et d’un
retrécissement artériolaire localisé a également été recherchée. Tous les participants
ont bénéficié d’une étude détaillée des fac205
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Dirigée par le Pr P. Amarenco
teurs de risque cardiovasculaire, y compris
un écho-Doppler carotidien. Les prévalences respectives des occlusions rétiniennes veineuses et artérielles étaient de
0,3 % (n = 39 cas) et 0,2 % (n = 34 cas).
Après ajustement sur l’âge, les occlusions
veineuses rétiniennes étaient associées à
l’hypertension artérielle (odds-ratio [OR] :
2,96 ; IC95 : 1,43-6,14), à la pression artérielle
systolique (OR : 4,12 ; IC95 : 1,40-12,16), à la
pression artérielle diastolique (OR : 2,64 ;
IC95 : 1,07-6,46), à la présence d’une plaque
athéromateuse carotidienne (OR : 5,62 ;
IC95 : 2,60-12,16), à l’indice de masse corporelle (OR : 3,88 ; IC95 : 1,23-12,18), au fibrinogène plasmatique (OR : 3,29 ; IC95 : 1,0810,02), à un signe du croisement
artérioveineux rétinien (OR : 4,09 ; IC95 :
2,00-8,36) et à un rétrécissement artériel rétinien localisé (OR : 5,17 ; IC95 : 2,59-10,29).
Après ajustement sur l’âge, les emboles
artériolaires rétiniens étaient associés à
l’hypertension artérielle (OR : 3,14 ; IC95 :
1,44-6,84), à la pression artérielle systolique (OR : 3,46 ; IC95 : 1,13-10,65), à la
maladie coronarienne (OR : 2,33 ; IC95 :
1,01-5,42), à la présence d’une plaque
carotidienne (OR : 4,62 ; IC95 : 1,8511,57), à la lipoprotéine A) plasmatique
(OR : 3,69 ; IC95 : 1,20-11,41), au fibrinogène plasmatique (OR : 3,09 ; IC95 : 0,989,76) et au tabagisme (OR : 3,08 ; IC95 :
1,47-6,47). Environ un quart des sujets
ayant une occlusion veineuse et une occlusion artérielle avaient une plaque carotidienne athéromateuse sur l’écho-Doppler.
Commentaire. Cette étude confirme que
les occlusions veineuses et artériolaires
rétiniennes sont associées à l’athérome
carotidien, à l’hypertension artérielle
et à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Néanmoins, la présence d’une
sténose carotidienne chez ces patients est
souvent le simple reflet de la maladie athéromateuse, et l’endartérectomie carotidienne est le plus souvent non indiquée.
V. Biousse, Emory University, Atlanta, GA.
✔ Wong TY, Larsen EK, Klein R et al.
Cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion and arteriolar emboli: the Atherosclerosis
Risk in Communities and Cardiovascular Health
studies. Ophthalmology 2005;112:540-7.
206
Fenestration de la gaine
du nerf optique en pédiatrie
du liquide cérébrospinal, qui n’est pas sans
complications chez les enfants.
■
La décision de traiter chirurgicalement des enfants présentant un syndrome d’hypertension intracrânienne idiopathique est fondée sur la sévérité des
céphalées et de l’atteinte de la fonction
visuelle. Comme il est souvent difficile
d’évaluer la fonction visuelle des jeunes
enfants, le traitement chirurgical est en
général réalisé précocement, afin de prévenir l’atteinte visuelle. Les dérivations du
liquide cérébrospinal sont populaires chez
les enfants, mais les fenestrations de la
gaine du nerf optique sont également
utiles. Elles sont souvent réalisées par les
ophtalmologistes américains, bien qu’il y
ait peu de données sur ce sujet dans la littérature.
Cet article présente les résultats de la
fenestration du nerf optique réalisée chez
12 enfants (17 yeux) âgés de moins de
16 ans ayant une hypertension intracrânienne chronique (11 avec le syndrome
d’hypertension intracrânienne idiopathique et un avec une méningite chronique). Tous les patients avaient un œdème
papillaire et étaient traités par acétazolamide sans amélioration notable. L’âge
moyen des enfants était de 10,1 ans
(extrêmes de 5,1 à 16 ans). Le suivi moyen
était de 39,6 mois. Les céphalées constituaient le symptôme le plus fréquent.
L’œdème papillaire s’est amélioré chez
tous les patients. L’acuité visuelle soit
s’est améliorée, soit est restée stable, pour
tous les yeux opérés. Une dérivation lombopéritonéale a été nécessaire chez un
patient, et deux patients ont été maintenus
sous acétazolamide. Aucun patient n’a eu
d’infection postopératoire, de baisse
visuelle ou de diplopie. Chez cinq patients,
une fenestration controlatérale a été nécessaire.
Commentaire. Cette étude rétrospective
confirme que la réalisation d’une fenestration de la gaine du nerf optique est possible chez les enfants ayant un syndrome
d’hypertension intracrânienne idiopathique. Les résultats sont comparables à
ceux observés chez les adultes. Cette
approche permet d’éviter une dérivation
VB
✔ Thuente DD, Buckley EG. Pediatric optic nerve
sheath decompression. Ophthalmology 2005;
112:724-7.
Chirurgie carotide
et coronaire combinée :
quel risque ?
■
Les auteurs ont étudié, via le PMSI
canadien (1992-2001), les risques
d’une chirurgie simultanée – ou quasi
simultanée, durant la même hospitalisation – associant endartérectomie (EA)
carotide et pontage aorto-coronaire (PAC)
[n = 669]. Ils ont comparé les risques
observés à ceux de la chirurgie carotidienne seule (n = 131 762). Après ajustement, la mortalité (4,9 % versus 3,3 %)
n’était pas plus importante dans le groupe
EA + PAC que dans le groupe PAC seul,
mais le risque d’infarctus cérébral passait
de 1,8 % en cas de chirurgie coronaire
seule à 6,8 % en cas de double intervention, soit un risque combiné de décès +
infarctus cérébral de 13 % significativement plus élevé dans le groupe EA + PAC
(RR : 2,67).
Commentaire. De ce travail, les auteurs,
prudents, ne tirent pas d’enseignement
particulier, et suggèrent bien sûr une
étude prospective et randomisée. Ils notent
en effet que, au fil des ans, la proportion
de patients ayant subi une double opération (EA + PAC) augmente globalement, avec des différences selon les
régions du pays, ce qui reflète bien l’absence de consensus clair sur cette question. Aux États-Unis, ce sont près de
2,1 % des patients qui sont opérés simultanément, avec un taux combiné de
décès + infarctus cérébral de 17,7 %. En
France ou en Europe, on peut regretter
l’absence de données publiées sur ce
sujet de santé publique, car, finalement, la
question d’une chirurgie combinée se
pose plus souvent qu’on ne le croit : on
estime que 22 % des patients opérés des
coronaires ont une sténose carotide supé-
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 6 - juin 2005
rieure à 50 %, et que 30 % des patients
candidats à l’endartérectomie carotide ont
des lésions coronaires susceptibles d’être
pontées. Enfin, l’angioplastie, associée ou
non à un stenting carotidien et proposée
pour des malades à haut risque, mérite
également une mention parmi les options
proposées, et aurait sa place dans une
étude comparative. Actuellement, et à
défaut de résultats consensuels, la décision
est prise au cas par cas en fonction des
équipes hospitalières et des techniques
localement disponibles.
J. d’Anglejan-Chatillon, Versailles.
✔ Mill MD, Shrive FM, Kennedy J et al.
Simultaneous carotid endarterectomy and coronary bypass surgery in Canada. Neurology 2005;
64(8):1435-7.
conjonctif a minima – en dehors des cas
(rares) de maladies du tissu conjonctif
(Marfan, Ehlers-Danlos type IV) ? Enfin, où
siège le défaut initial : déchirure de l’intima, saignement des vasa vasorum dans
la paroi de l’artère ? Les données publiées
suggèrent qu’il existerait peut-être à la
phase précoce des dissections une artériopathie généralisée, avec une fragilité particulière des couches les plus externes de
l’artère. Il reste à confirmer ces travaux
par d’autres études portant sur de plus
grandes séries, peut-être par des méthodes
moins invasives que la biopsie, et à voir
s’il en découle des pistes intéressantes en
termes de traitement.
JAC
maladie coronaire et d’AVCI augmente
selon le quartile de Lp-PLA2 avec un
risque relatif de 1,39, 1,97 et 1,99 respectivement dans les second, troisième et dernier quartiles comparativement au premier
quartile pour l’événement coronaire, et de
1,08, 1,58 et 1,97 pour l’événement vasculaire cérébral.
Commentaire. La Lp-PLA2 aurait ainsi
une valeur prédictive sur le risque de survenue de maladie coronaire et d’AVCI
dans une population générale. Il reste à
démontrer, pour qu’elle puisse être considérée comme un facteur de risque, que sa
diminution est associée à une réduction de
l’incidence de ces mêmes événements.
P.J. Touboul, Paris.
✔ Völker W, Besselmann M, Dittrich R et al.
Generalized arteriopathy in patients with cervical
artery dissection. Neurology 2005;64:1508-13.
✔ Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart
disease and ischemic stroke. The Rotterdam
Study. Circulation 2005;111:570-5.
Biopsie de l’artère temporale
dans les dissections
■
Les auteurs ont analysé et comparé
des biopsies d’artères temporales
chez 9 patients âgés d’environ 40 ans et
ayant souffert d’une dissection d’une ou
de plusieurs artères cervicales à la phase
semi-précoce (1 à 11 semaines des premiers symptômes) et chez des témoins
vivants (2 contrôles) ou à partir de prélèvements autopsiques. Les coupes furent examinées en microscopie optique et électronique par des anatomo-pathologistes non
informés des données cliniques. La principale donnée de cette étude est la présence
d’hématies et de quelques cellules immunocompétentes dans les couches externes des
artères chez les patients biopsiés, mais
aussi d’une faiblesse relative (amincissement) à la jonction entre la limitante élastique externe et l’adventice de l’artère.
Commentaire. Ce travail est certes imparfait, les deux populations comparées étant
un peu différentes et l’effectif réduit. Il
permet cependant d’aborder, via la morphologie artérielle, la question de la physiopathologie des dissections artérielles
cervicales : pourquoi existe-t-il une corrélation à certaines saisons, à des épisodes
viraux ? Pourquoi des cas de dissections
multiples ou récidivantes ? Y aurait-il chez
certains patients des maladies du tissu
La Lp-PLA2, nouveau candidat
comme facteur de risque
cardiovasculaire
■
La phospholipase Lp-PLA2 (lipoprotein-associated phospholipase A2) est
un marqueur de l’inflammation vasculaire.
L’enzyme circulante, liée au LDL-cholestérol, favorise, par l’hydrolyse des phospholipides, la production de lysophosphatidylcholine et d’acides gras oxydés. Son action
anti-inflammatoire résulte de l’hydrolyse du
PAF (platelet activating factor).
La Rotterdan Study, étude de cohorte
comprenant 7 983 sujets âgés d’au moins
55 ans, a analysé 418 événements ischémiques (308 coronaires et 110 cas vasculaires cérébraux) et les a comparés à
1 820 témoins choisis au hasard. L’analyse
multivariée, après ajustement sur l’âge, le
sexe, l’index de masse corporelle, la pression artérielle systolique, le cholestérol
total et le HDL-cholestérol, le diabète, la
consommation de tabac ou d’alcool, le
traitement hypolipémiant, le taux de leucocytes et la CRP, met en évidence une
relation significative entre maladie coronaire, accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) et taux de Lp-PLA2. La
comparaison selon les quartiles de Lp-PLA2,
montre que le risque de survenue d’une
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 6 - juin 2005
Stimulation de l’aire cingulaire
subgénuale dans la dépression
réfractaire
■
L’équipe de H. Mayberg a montré en
imagerie chez des malades dépressifs
une hyperactivité métabolique de l’aire cingulaire subgénuale, ou aire 25 de Brodman
(Cg25). Cette hyperactivité se normalise
sous traitement antidépresseur efficace.
Partant de cette observation, Mayberg
(département de neurologie, université de
Toronto, maintenant Emory University,
Atlanta) et Lozano (département de neurochirurgie, université de Toronto) ont fait le
pari de stimuler la substance blanche adjacente à l’aire Cg25 pour voir si cette technique permettait de modifier conjointement
l’humeur et l’activité métabolique de cette
aire chez des malades dépressifs. Six
malades remplissant les critères DSM IV
d’une dépression majeure résistante aux traitements avec un épisode dépressif sévère
(score > 20 sur l’échelle de Hamilton) depuis
au moins un an ont participé à l’étude. La stimulation bilatérale (paramètres moyens 4V,
60 µs, 130 Hz) a entraîné un effet bénéfique
sur l’humeur, en aigu, dès la mise en route ;
et un arrêt en aveugle était suivi d’une perte
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Dirigée par le Pr P. Amarenco
d’efficacité. Une amélioration du score de
dépression supérieure à 50 % a été constatée
pour 4 des 6 malades après 6 mois de stimulation. Tous les malades avaient une hyperactivité de l’aire Cg25, et l’amélioration clinique s’est accompagnée d’une diminution
importante du métabolisme de l’aire Cg25,
mesurée en TEP.
Commentaire. Dans vingt ans, cette étude
sera citée comme ayant inauguré le renouveau de la psychochirurgie. En effet, les
dépressions rebelles au traitement représentent un challenge majeur pour la psychiatrie.
Certes, ces résultats devront être confirmés
par une étude portant sur un plus grand
nombre de malades et utilisant un protocole
en double aveugle. La valeur de la présente
étude réside dans le fait qu’elle part d’une
hypothèse physiopathologique et qu’elle
apporte la preuve de l’implication d’une
toute petite aire frontale dans la mélancolie.
Dans cette localisation, la stimulation cérébrale est plus un outil physiopathologique
que thérapeutique. Une mini-ablation d’une
seule aire corticale avec des méthodes peu
invasives, comme par exemple le gamma
knife, pourrait à l’avenir guérir des dépressions rebelles, ce qui changerait le quotidien
du psychiatre.
P. Krack, département de neurologie,
CHU de Grenoble.
✔ Mayberg HS et al. Deep brain stimulation for
treatment-resistant depression. Neuron 2005;45:
651-60.
Réserve cognitive :
l’épilepsie aussi !
■
Les auteurs ont cherché à déterminer si la notion de réserve cognitive
développée dans le cadre de la maladie
d’Alzheimer pouvait également s’appliquer aux troubles cognitifs décrits dans
l’épilepsie. Pour cela, ils ont étudié l’impact du niveau d’éducation de patients
épileptiques sur les troubles cognitifs
qu’ils pouvaient présenter. Soixantequatre patients épileptiques souffrant
d’épilepsie partielle (59 cas) ou généralisée (5 cas) ont été recrutés et ont bénéficié de deux évaluations neuropsycholo208
giques complètes à un an d’intervalle.
Trente et un patients présentaient un haut
niveau d’éducation, et 33 un bas niveau.
Les deux groupes étaient similaires en
termes de répartition épilepsie généralisée/partielle, en termes d’étiologies et de
réponse aux médicaments. Seul l’âge de
début différait (significativement plus bas
dans le groupe présentant un haut niveau
d’éducation). L’évaluation initiale a montré que de nombreux domaines cognitifs
étaient déficitaires dans les deux
groupes : mémoire immédiate et à long
terme, orientation, navigation et manipulation mentale, langage, attention, pensée
abstraite. Le niveau d’éducation influençait significativement les performances
cognitives (meilleures performances dans
le groupe présentant un haut niveau
d’éducation), à l’exception de deux
domaines : la mémoire à long terme et
l’orientation. L’évaluation à un an ne
montrait pas de modifications significatives, le délai de réévaluation étant probablement trop court pour mettre en évidence des modifications notables.
Commentaire. Le concept de réserve
cognitive semble donc également s’appliquer aux troubles cognitifs de l’épilepsie,
ce qui semble logique. Néanmoins, l’épilepsie n’est pas complètement comparable à la maladie d’Alzheimer, et les
troubles cognitifs de l’épilepsie sont souvent multifactoriels et influencés par différents facteurs déjà répertoriés dans des
études précédentes, tels que la durée
d’évolution de l’épilepsie, la localisation
lobaire en cas d’épilepsie partielle, l’étiologie, le nombre de crises secondairement
généralisées et enfin, bien entendu, le
nombre et le type de médicaments antiépileptiques administrés. Or, dans cette
étude, on ignore quelle est la répartition
lobaire des épilepsies partielles dans les
deux groupes, ainsi que le nombre et la
nature des médicaments administrés.
S. Dupont, unité d’épileptologie, hôpital de
la Pitié-Salpêtrière, Paris, et unité
INSERM 0224 Cortex et épilepsie.
✔ Pai MC, Tsai JJ. Cognitive reserve and epilepsy.
Epilepsia 2005;46(Suppl.1):7-10.
De nouvelles causes
de neuropathie périphérique ?
Les maladies inflammatoires
digestives (maladie de Crohn
et RCH)
■
Après avoir proposé la maladie
cœliaque il y a un peu plus d’un an
(Chin et al., 2003), le Centre des neuropathies périphériques de New York (équipe
de Norman Latov) a mené une très large
étude rétrospective, à partir d’un fichier
informatisé, sur la survenue et les types de
neuropathie périphérique au cours des
maladies digestives inflammatoires (maladie de Crohn [MC] et rectocolite hémorragique [RCH]). Après avoir éliminé tous les
patients ayant une autre cause évidente de
neuropathie, ils ont obtenu 18 patients
avec une neuropathie périphérique au
cours de la MC et 15 patients pour la RCH.
Il existe une prédominance masculine
importante chez ces patients (autour de
75 %), alors que ces maladies touchent
normalement les deux sexes de façon
égale. L’âge de début est en moyenne de
52 ans. Le type de neuropathie observé est
très variable : à peu près un tiers de neuropathies démyélinisantes, un tiers de neuropathies sensitives pures et un tiers de polyneuropathies sensitivo-motrices axonales.
Plus précisément, les auteurs ont observé,
pour la MC 3 CIDP, 2 neuropathies multifocales motrices à blocs de conduction,
11 polyneuropathies axonales (7 sensitivomotrices, 4 sensitives pures) et 2 neuropathies sensitives des petites fibres, et, pour
la RCH, 4 CIDP, 7 polyneuropathies axonales sensitivo-motrices et 4 neuropathies
des petites fibres. L’apparition de la neuropathie après le début de la maladie digestive est extrêmement variable, mais l’intervalle est surtout important pour les
neuropathies démyélinisantes, où il existe
d’ailleurs une prédominance féminine. Les
neuropathies sensitives, voire sensitives pures des petites fibres, surviennent significativement plus tôt au cours de la maladie.
Le rôle d’une exposition au Flagyl® ou à
une carence vitaminique (B12) a été particulièrement analysé. Certains patients
avaient bien sûr été traités, mais la neuropathie a continué de progresser malgré
l’arrêt du traitement. Sur le plan thérapeutique, les 9 patients avec une neuropathie
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 6 - juin 2005
démyélinisante ont répondu très favorablement aux traitements immunomodulateurs. Mais, point important, 11 patients
(5 MC et 6 RCH) avec une axonopathie ont
été traités par Cortancyl® et/ou Ig i.v., avec
une efficacité faible ou modérée dans
9 cas. Pour les auteurs, la survenue d’une
neuropathie périphérique, même axonale,
au cours de la MC ou de la RCH ne serait
pas une simple coïncidence, mais bien une
complication extradigestive à médiation
immunitaire de ces maladies.
Commentaire. Il s’agit effectivement de
la plus grande série publiée de neuropathie au cours des maladies inflammatoires
digestives, avec une revue exhaustive de
la littérature. Ce texte, accepté en 24 heures
(!) par Brain et qui a pu bénéficier d’une
publication accélérée, n’est toutefois pas
indemne de critiques. On connaît la prévalence de la MC (20-40/100 000) et de la
RCH (70-150/100 000), mais les auteurs
ne précisent nulle part la prévalence de la
neuropathie au cours de leur série. Les
neuropathies au Flagyl® sont analysées à
travers la littérature, mais ne semblent pas
présentes dans leur cohorte. Elles doivent
pourtant être évoquées devant des neuropathies très sensitives et douloureuses,
parfois très invalidantes et ataxiantes chez
des patients ayant reçu, en général, de
fortes doses (plusieurs dizaines, voire centaines de grammes). Il y a également eu
des cas de neuropathie dysautonomique,
même s’ils ne sont pas observés dans cette
étude. Le point faible est, comme souvent
dans ce type d’étude rétrospective, l’utilisation d’une amélioration très discutable
et subjective des neuropathies axonales
chroniques sous traitements immunomodulateurs comme argument pour en faire
des neuropathies liées à ces maladies
digestives par une médiation immunitaire.
Toutefois, on ne peut nier (et cela dès les
premières études) la survenue fréquente
de neuropathies démyélinisantes aiguës
comme chroniques au cours de ces maladies. Comme pour le diabète, on peut
imaginer un facteur favorisant immunitaire. Pour les neuropathies axonales sensitivo-motrices ou sensitives pures
“petites fibres”, une approche thérapeutique immunitaire pourra se discuter en
cas d’évolutivité nette, mais après élimination attentive des causes toxiques,
carentielles, et si possible avec une
meilleure caractérisation, en particulier
par une biopsie neuro-musculaire, ce dernier point n’ayant pas du tout été analysé
dans cette étude…
T. Maisonobe, fédération
de neurophysiologie clinique,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
✔ Gondim FA, Brannagan TH, Sander HW et al.
Peripheral neuropathy in patients with inflammatory bowel disease. Brain 2005; 128:867-79.
La Lettre du Neurologue
vous souhaite un bel été et vous remercie
de la fidélité de votre engagement.
Le prochain numéro paraîtra en septembre 2005
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 6 - juin 2005
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