L Résultats à long terme après résection-anastomose (sleeve resection) M

L
es cancers bronchiques restent une cause importante
de mortalité dans notre société. Quand une résection
paraît possible, l’exérèse chirurgicale est le traitement
de choix. Néanmoins, une intervention chirurgicale ne peut être
effectuée que dans 20 à 25 % des cas. Les causes d’inopérabilité
sont un envahissement locorégional important, des métastases à
distance ou une fonction cardiaque ou pulmonaire réduite ne per-
mettant pas une résection. Les opérations pulmonaires avec bron-
choplastie, y compris les lobectomies avec résection-anastomose
de la bronche, ou sleeve lobectomies, ont été introduites comme
des procédures de compromis pour des patients présentant un
cancer bronchique et dont la fonction pulmonaire ne permettait
pas une pneumonectomie. Néanmoins, ces dernières années, il
est apparu que ces opérations conservatrices étaient très valables
pour des tumeurs centrales avec des résultats à long terme com-
parables à ceux des pneumonectomies (1-5).
Dans cette revue, une série de 145 patients opérés au cours des
années 1960-1989 à l’hôpital Antonius de Nieuwegein (Pays-
Bas) sera présentée et comparée aux autres séries de la littérature
récente. La morbidité et la mortalité des résections-anastomoses
bronchiques seront discutées ainsi que les résultats à long terme,
y compris le développement d’un deuxième cancer pulmonaire
primaire. Les résultats des bronchoplasties seront également
comparés à ceux des pneumonectomies.
RÉSECTION-ANASTOMOSE BRONCHIQUE
Les opérations pulmonaires avec bronchoplasties ont été déve-
loppées pour conserver le plus possible la fonction pulmonaire et,
en même temps, effectuer une opération adéquate au point de vue
oncologique. Dans ce type d’intervention, une partie cylindrique
de bronche est enlevée et cela est le plus souvent associé à une
lobectomie (figure 1). Le but principal consiste à enlever com-
plètement un cancer qui a envahi l’orifice d’une bronche lobaire.
Ensuite, une anastomose bronchique termino-terminale est exé-
cutée pour rétablir la continuité. Pour des cancers bronchiques, ce
type d’opération est souvent effectué à droite, où le lobe supérieur
est enlevé avec une partie de la bronche souche (figures2et3).
MISE AU POINT
Résultats à long terme après résection-anastomose
bronchique (sleeve resection)
● P. Van Schil*
5
La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no1 - janv.-févr. 2001
* Department of Surgery, university hospital of Antwerp,
Anvers, Belgique.
Figure 1. Résection-anastomose bronchique du lobe supé-
rieur droit. La partie bleue est enlevée. Figure 2. Résection-anastomose bron-
chique du lobe supérieur droit. La flèche
indique la partie cylindrique de la bronche
qui est enlevée.
Figure 3. Résection-anastomose bron-
chique du lobe supérieur droit. Vue opéra-
toire : la grosse flèche indique la bronche
souche, et la fine, la bronche intermédiaire.

Parce qu’on crée une anastomose bronchique délicate, le nombre
des complications possibles est plus élevé qu’après une lobecto-
mie classique. Les fistules bronchopleurales et bronchovasculaires
ainsi que les sténoses de l’anastomose bronchique sont particu-
lièrement redoutées.
MORTALITÉ ET MORBIDITÉ
Dans notre série, 145 patients ont subi une résection-anastomose
des bronches dans les années 1960-1989 (2). Il s’agissait, dans
chaque cas, d’une résection annulaire avec réanastomose de la
bronche lobaire restante à la bronche souche. Parmi les patients dont
l’âge moyen était de 60 ans figuraient 132 hommes et 13 femmes.
Les indications pour la sleeve resection étaient la localisation
même de la tumeur pour 122 patients, des métastases ganglion-
naires hilaires dans 4 cas et une réserve ventilatoire insuffisante
pour 19 autres patients. La majorité des interventions ont été pra-
tiquées du côté droit : 117 sleeve lobectomies du lobe supérieur
droit ont été effectuées. Chez 6 patients, une sleeve resection de
la bronche souche a été faite sans résection de parenchyme pul-
monaire. Chez 9 patients, une plastie de l’artère pulmonaire a été
effectuée en même temps.
L’examen histologique a démontré un cancer épidermoïde dans
80 % des cas, une tumeur carcinoïde typique dans 9 % des cas et
divers types de tumeurs malignes dans les 11 % de cas restants.
La classification TNM (6) postopératoire a montré 61 patients au
stade IB, 57 au stade IIB, 23 au stade IIIA et 4 au stade IIIB.
La mortalité périopératoire était de 4,8 % (7 patients). Les causes
de décès étaient une fibrillation ventriculaire, une fistule bron-
chovasculaire, un choc septique, une insuffisance respiratoire et
une hémorragie digestive.
Des données exactes sur les complications postopératoires n’ont
été disponibles qu’à partir de 1980. Chez 92 patients étudiés,
35 complications ont été notées. Chez un patient, une déhiscence
de l’anastomose bronchique a nécessité une pneumonectomie de
totalisation six jours après l’opération originale. Les complica-
tions tardives ont pu être étudiées chez tous les patients. Une sté-
nose bronchique bénigne s’est développée chez 13 patients (9 %).
Trois de ces patients ont eu une dilatation par bronchoscopie et
10 ont finalement eu une pneumonectomie de totalisation.
Enfin, une récidive locale a été diagnostiquée chez 30 patients
(20,7 %). Ving-cinq patients sont morts de cette récidive ou de méta-
stases. Cinq patients ont subi une pneumonectomie de totalisation.
Dans le tableau I, ces données sont comparées à d’autres
séries récentes (1, 2, 5, 7-9). En 1992, Tedder et al. ont publié
une étude étendue à 1 915 patients qui avaient subi une inter-
vention chirurgicale bronchique pour malignité, et ce sur une
période de 12 années (7). Cette série peut servir de base de com-
paraison. Environ 5 à 8 % des patients présentant une tumeur
pulmonaire résécable ont eu une résection-anastomose bron-
chique qui a été utilisée le plus souvent pour des cancers épi-
dermoïdes localisés dans l’orifice du lobe supérieur droit. La
mortalité dans la série d’End est assez élevée, mais quelques
résections trachéobronchiques et sleeve pneumonectomies ont
été incluses dans cette étude (8).
RÉSULTATS À LONG TERME
Dans notre série, le suivi était complet et a été mis à jour jusqu’en
1999, permettant ainsi un suivi de 10 ans minimum pour les
patients toujours en vie (10). Le suivi moyen pour tous les
patients était de 81,0 ± 6,5 mois et, pour les patients survivants,
de 172,3 ± 11,5 mois.
La survie actuarielle pour les 145 patients était de 0,45 ± 0,04
après 5 ans, de 0,35 ± 0,04 après 10 ans, et de 0,23 ± 0,04 après
15 ans. La durée médiane de survie (DMS) était de 52 ± 10 mois
(IC 95 % [intervalle de confiance] : 32-72).
Pendant le suivi, 110 patients (75,9 %) sont morts. Les causes de
décès étaient surtout des métastases à distance, des récidives
locales et des maladies cardiaques.
Suivant la nouvelle classification TNM (6), la survie à 10 ans
pour le stade IB était de 0,49 ± 0,06, pour le stade IIB de
0,29 ± 0,06, pour le stade IIIA de 0,16 ± 0,08 et pour le stade IIIB
de 0. La différence entre les stades IB et IIIA (p = 0,001) et entre
les stades IB et IIIB (p = 0,003) était significative.
Pour les cancers épidermoïdes, la survie à 10 ans était de
0,28 ± 0,04, pour les adénocarcinomes, elle était de 0,22 ± 0,14
et pour les tumeurs carcinoïdes de 1.
En ce qui concerne l’atteinte ganglionnaire, le taux de survie à
5 et 10 ans pour les 71 patients avec N0 était de 0,62 ± 0,06 et
0,53 ± 0,06 (10). Pour les 58 patients avec N1, le taux de survie
à 5 et 10 ans était de 0,29 ± 0,06 et 0,21 ± 0,05. Pour les 16 patients
avec N2, le taux de survie à 5 et 10 ans était de 0,31 ± 0,12 et
0,06 ± 0,06. Une différence hautement significative a été trou-
vée entre N0 et N1 (p = 0,0001) et entre N0 et N2 (p < 0,0001).
La différence entre N1 et N2 était statistiquement significative
(p = 0,047).
Les causes de décès ont été analysées suivant la catégorie d’atteinte
ganglionnaire. Il n’y avait pas de différence significative en ce qui
concerne la récidive locale comme cause de décès. Cependant, en
comparant les métastases à distance entre N0 et les deux autres
sous-groupes, la différence était hautement significative.
MISE AU POINT
6
La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no1 - janv.-févr. 2001
Tableau I. Mortalité et morbidité des résections bronchoplastiques.
Nombre
Mortalité
Complications bronchiques
Complications respiratoires
Récidive locale
Tedder (7)
1915
5,5 %
10,3 %
10,4 %
12,5 %
Suen (1)
58
5,2 %
3,4 %
12,1 %
–
Icard (5)
110
2,8 %
8,2 %
43,6 %
24,0 %
End (8)
144
8,3 %
3,5 %
14,6 %
–
Tronc (9)
184
1,6 %
3,2 %
9,2 %
22,0 %
Van Schil (2)
145
4,8 %
9,7 %
10,3 %
20,7 %

Une analyse multivariée suivant le modèle de Cox montrait seu-
lement deux variables significatives en relation avec la survie : le
stade ganglionnaire (p < 0,0001) et l’âge du patient (p = 0,0007).
Dans la littérature, la relation entre la survie à long terme et
l’atteinte ganglionnaire reste controversée. Tedder a rapporté un
taux de survie à 5 ans de 60 % quand les ganglions n’étaient pas
atteints (7). Dans le premier rapport de notre institution, il n’y
avait pas de survivants à 5 ans parmi les patients présentant un
envahissement ganglionnaire hilaire (11). De nombreux autres
rapports analysant la relation entre la survie à long terme et
l’envahissement ganglionnaire ont été publiés (3, 5, 8-10, 12).
Les taux de survie à 5 et 10 ans de ces études sont résumés dans
le tableau II. Le taux de survie à 5 ans chez les patients avec N1
s’étend de 17 à 48 %, et avec N2, de 8 à 33 %. Cependant, la
plupart des séries sont hétérogènes et ne présentent pas unique-
ment de pures résections-anastomoses avec excision annulaire
complète et une réanastomose à la bronche souche. Dans la série
de Rea et al., il y avait 92 résections bronchiques en biseau,
94 résections-anastomoses bronchiques et 31 résections-ana-
stomoses trachéobronchiques (12). Des résultats à long terme
ont été décrits chez 179 patients, excluant ceux avec un taux de
malignité très bas. Dans la série de Icard et al., 83 % des patients
ont subi une excision en biseau large (5) et la survie à 10 ans
pour N0 n’était que de 26 % (tableau II). La question est de
savoir si un contrôle local adéquat est effectué lors de l’excision
en biseau.
Dans notre étude, il n’y avait pas de différence entre N1 proxi-
mal et N1 distal, contrairement à ce que Riquet a trouvé dans une
étude de 1 174 patients qui ont subi une résection pulmonaire (13).
Icard et al. ont rapporté quatre facteurs influençant significati-
vement la survie : l’atteinte ganglionnaire, la résection artérielle,
l’invasion de la bronche souche et la fonction respiratoire
réduite(5). Cependant, une analyse multivariée pour étudier indé-
pendamment chaque facteur par rapport à la survie n'a pas été
faite (14). Dans notre série, l’envahissement ganglionnaire était
le facteur le plus important déterminant le pronostic à long terme,
tout comme dans les résultats trouvés par Rea et al. (12).
COMPARAISON AVEC LES PNEUMONECTOMIES
La résection-anastomose bronchique ou sleeve lobectomy offre-
t-elle le même pronostic à long terme qu’une pneumonectomie ?
Il n’existe pas d’études prospectives randomisées qui comparent
ces deux types d’opération. Trois études rétrospectives ont
porté sur l’ensemble des résultats des résections-anastomoses
et des pneumonectomies réalisées pour des cancers pulmo-
naires (1, 15, 16). Gaissert et al. rapportent une mortalité opéra-
toire de 2,8 % pour les résections-anastomoses et de 7,5 % pour
les pneumonectomies (15). La survie effective à 5 ans était de
40 % après une résection-anastomose et de 42 % après une pneu-
monectomie. Les scintigraphies de ventilation et perfusion confir-
ment la préservation de la fonction du parenchyme pulmonaire
restant après une résection-anastomose. Dans la série de Suen et
al., la mortalité opératoire après résection-anastomose était de
5,2 % et celle après pneumonectomie de 4,9 % (1). La survie à
5 ans après résection-anastomose était de 37,5 % et celle après
pneumonectomie de 35,8 %. Les patients dont l’état ne permet-
tait pas une pneumonectomie avaient un taux de survie après
résection-anastomose identique à celui du groupe de patients
ayant subi une pneumonectomie. Dans une étude récente (16),
Okada a comparé une série de 60 résections bronchoplastiques à
un groupe de 60 pneumonectomies effectuées au cours de la
même période. La mortalité était de 0 % pour les bronchoplasties
et de 2 % pour les pneumonectomies. La survie à 5 et 10 ans était,
respectivement, de 48 % et 36 % pour les bronchoplasties, et de
28 % et 19 % pour les pneumonectomies. Cette différence était
hautement significative. Bien que ces études ne soient pas pros-
pectives, la survie à long terme après une résection-anastomose
était identique ou supérieure à celle après une pneumonectomie.
PNEUMONECTOMIE DE TOTALISATION
Dans notre série de 145 patients, une pneumonectomie de tota-
lisation a été nécessaire chez 19 patients (13,1 %). Les indica-
tions étaient une sténose bronchique bénigne chez 10 patients,
une atteinte de la tranche de section bronchique chez 3 patients,
une récidive locale chez 5 patients et une déhiscence de l’ana-
stomose chez un autre patient (17). L’âge moyen à la résection-
anastomose bronchique était de 59,3 ans.
L’examen histologique démontra un cancer épidermoïde chez
18 patients et une tumeur carcinoïde chez un autre patient. L’inter-
valle moyen entre la résection-anastomose bronchique et la pneu-
monectomie de totalisation était de 5,7 mois (intervalle : 3-16)
chez les patients avec une sténose bronchique et de 6,6 mois chez
les autres (intervalle : 1-17). Il y a eu trois décès postopératoires
(15,8 %). Deux patients sont morts d’un infarctus cardiaque et
7
La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no1 - janv.-févr. 2001
Tableau II. Taux de survie à 5 et 10 ans après interventions bronchoplastiques en fonction de l’atteinte ganglionnaire.
Référence Année Nombre Survie à 5 ans Survie à 10 ans
de patients N0 N1 N2 N0 N1 N2
Firmin et al. (3) 1983 90 71 17 – 49 10 –
Rea et al. (12) 1997 179 72 36 22 59 27 14
Icard et al. (5) 1999 110 57 29 33 26 18 33
End et al. (8)*2000 144 63* 53* 36* – – –
Tronc et al. (9) 2000 184 63 48 8 43 27 0
Van Schil et al. (10) 2000 145 62 29 31 53 21 6
* Survie à 3 ans.

un d’une fistule bronchopleurale. Le suivi moyen était de 74 mois.
La survie actuarielle à 5 et 10 ans après la pneumonectomie de
totalisation était de 50 et 40 % pour les patients avec sténose bron-
chique et de 44 et 44 %, respectivement, pour les autres.
DEUXIÈME CANCER PULMONAIRE PRIMAIRE
MÉTACHRONIQUE
Pendant le suivi des 145 patients qui ont subi une résection-ana-
stomose des bronches, 15 patients (10,3 %), dont 14 hommes
(93,3 %), ont développé un deuxième cancer pulmonaire méta-
chronique. L’âge moyen à la résection-anastomose bronchique
était de 62,8 ± 2,7 ans. L’intervalle moyen entre la résection-ana-
stomose bronchique et le diagnostic du deuxième cancer primaire
était de 65,1 mois (intervalle : 6-197). Tous les deuxièmes can-
cers primaires étaient localisés du côté controlatéral de la pre-
mière tumeur(18). L’examen histologique montra un cancer épi-
dermoïde chez 8 patients, un adénocarcinome chez un patient,
une tumeur épidermoïde et un adénocarcinome combinés chez
un autre, un carcinome à petites cellules chez 4 autres et, chez un
patient, un diagnostic histologique n’a pu être établi avec certi-
tude. Une histologie différente de la première tumeur était pré-
sente chez 7 patients.
Sept patients (47 %) ont été opérés : 5 lobectomies et 2 segmen-
tectomies (18). Chez 3 patients, la tumeur était considérée comme
inopérable. Les 4 patients présentant un carcinome à petites cel-
lules ont reçu de la chimiothérapie et 1 patient présentant des
métastases osseuses a bénéficié de la radiothérapie. Le suivi était
complet pour les 15 patients. Un patient a succombé après l’opé-
ration à un infarctus du myocarde. Pendant le suivi, 13 autres
patients sont décédés : 10 d’une récidive locale ou de métastases,
2 d’une insuffisance cardiaque et 1 d’une perforation d’un ulcère
gastrique. La survie actuarielle à 2 et 5 ans, à partir de la détec-
tion du deuxième cancer primaire, était de 20 et 7 %. Pour les
patients opérés, la survie à 2 et 5 ans était de 43 et 14 %. Pour les
patients qui n’ont pas été opérés, il n’y avait pas de survivants à
2 ans. La survie actuarielle à 5 et 10 ans pour les 15 patients après
la sleeve resection était quand même de 53 et 33 %.
CONCLUSION
La résection-anastomose peut être appliquée dans approximati-
vement 5 à 8 % des cancers pulmonaires opérables et elle est prin-
cipalement effectuée dans le cas de tumeurs centrales ou des lobes
supérieurs. Les résultats à long terme sont principalement influen-
cés par l’atteinte ganglionnaire, avec le taux de survie le plus bas
pour N1 et N2. Les tumeurs carcinoïdes typiques ont une excel-
lente survie à long terme.
Même si la mortalité périopératoire d’une pneumonectomie de
totalisation après une résection-anastomose bronchique est éle-
vée, la survie à long terme est bonne, quelle que soit l’indication
de l’intervention.
La résection-anastomose bronchique offre une méthode valable
de préservation de tissu pulmonaire fonctionnel, permettant une
deuxième résection chez certains patients qui développent un
deuxième cancer pulmonaire. ■
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MISE AU POINT
8
La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no1 - janv.-févr. 2001
Indications générales de la sleeve resection
1. Lésions non néoplastiques :
– lésions bronchiques traumatiques ;
– constrictions post-traumatiques ou inflammatoires ;
– lésions bronchiques peropératoires accidentelles.
2. Tumeurs bronchiques bénignes (localisation centrale) ;
3. Tumeurs de malignité faible :
– tumeurs carcinoïdes (localisation centrale).
4. Tumeurs malignes bronchiques :
– localisation centrale endobronchique ;
– tumeur périphérique avec ganglions métastatiques hilaires ;
– fonction pulmonaire limitée et tumeur centrale.
Contre-indications de la
sleeve resection
1. Invasion tumorale dans la fissure majeure.
2. Ganglions métastatiques avec invasion interlobaire et hilaire
extensive.
3. Invasion hilaire extensive de la tumeur primaire.