L D

DOSSIER
14
La Lettre du Sénologue - suppl. 1 au n° 29 - juillet-août-septembre 2005
L
e titre de cet article, en lui-même, met en évidence la sur-
veillance exercée auprès des femmes traitées pour cancer
du sein. C’était notamment le cas en France avant 1991:
la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire
avait alors choisi ce sujet pour son congrès annuel, dans un double
souci d’évaluation, scientifique mais aussi économique, pour
déterminer, parmi les multiples procédures cliniques, biologiques
et radiologiques, celles qui étaient vraiment indispensables (1).
Cette réflexion, alimentée par plusieurs études rétrospectives
publiées à la fin des années 1980, puis les résultats de deux
essais randomisés, a abouti à la tendance actuelle de réduction
des contrôles, fortement allégés et espacés.
Cependant, depuis cette période, de nombreux progrès théra-
peutiques ont été démontrés en termes de stratégie globale,
notamment en chimiothérapie et en hormonothérapie adju-
vante (2), avant que n’apparaissent, plus récemment, les béné-
fices apportés par les taxanes puis, au récent congrès de
l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) par le tras-
tuzumab chez les patientes HER2+ (3).
Quinze ans après le début de cette réflexion, que sont deve-
nues les recommandations multiples exprimées par diverses
sociétés savantes ? Suivant les progrès thérapeutiques, mais
aussi ceux de l’imagerie et de la biologie, sont-elles désormais
obsolètes ou faut-il les maintenir telles quelles, dans “la feuille
de route” que doivent posséder nos patientes ?
OBJECTIFS ET MÉTHODES
Même si le thérapeute peut y trouver des avantages et des rensei-
gnements indispensables à l’évaluation de toute thérapeutique,
notamment dans le cadre des essais cliniques, le but initial de toute
surveillance est représenté par la découverte précoce, si possible
asymptomatique, d’une récidive, si minime, qu’elle est curable. Ce
postulat nécessite donc d’une part des moyens diagnostiques très
performants, d’autre part des thérapeutiques efficaces.
Par rapport aux années 1990, de nouvelles méthodes d’imagerie
sont apparues : elles concernent la maladie locale – la mammogra-
phie digitalisée (4) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
(5) – et la dissémination métastatique, avec, à nouveau, l’IRM et la
tomographie d’émission de positons (6). Pour l’instant, ces
méthodes n’ont pas démontré leur apport, en termes d’intervalle
libre ou de survie globale, dans la situation qui nous concerne, à la
recherche et au traitement d’une localisation asymptomatique (7).
La même situation prévaut en ce qui concerne les marqueurs
sériques : aucun nouveau marqueur fiable n’est apparu et aucune
étude sérieuse n’est venue démontrer un bénéfice quand le dosage
du CA 15-3 sérique est répété (8, 9).
En l’absence de progrès quant au diagnostic précoce, peut-on
espérer que les nouvelles thérapeutiques permettront, comme
en situation adjuvante, d’éradiquer la récidive locale – c’est le
rôle de la chirurgie – ou surtout métastatique par un traitement
systémique, si l’on sait que la masse tumorale constitue, parmi
d’autres, un facteur pronostique chez des patientes traitées par
une chimiothérapie classique (10) ? Cependant, celle-ci n’a
permis qu’exceptionnellement une survie au long cours (11).
Rien ne permet donc d’affirmer qu’il en sera différemment
avec les nouvelles drogues de chimiothérapie, comme les
taxanes, ou les thérapeutiques biologiques, comme le trastuzu-
mab, efficace en situation adjuvante (3), ou le bevacizumab,
qui semble allonger la survie sans récidive et la survie globale
quand il est utilisé en association avec une chimiothérapie en
première ligne métastatique (12, 13).
QUELS STANDARDS ?
Depuis le début de la réflexion concernant la surveillance opti-
male, trois types de données sont successivement apparues,
conduisant à la situation actuelle.
●
● Tout d’abord des études rétrospectives ont permis de décrire
le mode de révélation des récidives (14), puis la valeur des dif-
férentes méthodes d’imagerie, la radiographie thoracique (15),
la scintigraphie osseuse (16) et l’échographie (17). Ces tra-
vaux ont permis de constater, d’une part, la fréquence du dia-
gnostic de rechute en dehors des consultations de surveillance
programmées, d’autre part la rareté des examens anormaux
chez les malades asymptomatiques.
●
● Secondairement, en 1994, ont été publiés les résultats des deux
essais randomisés italiens (18, 19) permettant de conclure à
l’absence de bénéfice en termes de survie globale induit par la
répétition des examens paracliniques, en supplément de la sur-
veillance proche de l’attitude standard, c’est-à-dire les contrôles
cliniques réguliers, associés à la mammographie annuelle. Malgré
l’absence d’évaluation des dosages de marqueurs et certaines cri-
tiques méthodologiques (20). nous disposons donc de preuves de
niveau I, avec deux grands essais concordants regroupant au total
2500patientes environ.
En 2005, pourquoi et comment surveiller ?
Essai de synthèse
Follow-up of breast cancer patients: fifteen years of controversy?
●P. Kerbrat*
Mots-clés : Cancer du sein, suveillance.
Keywords: Breast cancer, follow up.
* Centre Eugène-Marquis, département d’oncologie médicale, Rennes.

15
La Lettre du Sénologue - suppl. 1 au n° 29 - juillet-août-septembre 2005
Ces diverses données ont enfin conduit, depuis dix ans environ, à
l’élaboration de recommandations par certains réseaux de soins
(21), de même que par diverses sociétés savantes américaines,
comme l’ASCO (22), mais aussi canadienne (23), ou australienne
(24) et, dernièrement, européennes comme l’ESMO (25). En
France, le groupe Standard, Options et Recommandations, éma-
nant notamment de la Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer (26), puis l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé (27) ont également, à partir de données de
la littérature, formulé des recommandations.
Les conclusions de ces divers groupes sont décrites dans le
tableau. Dans l’ensemble, ces recommandations sont naturelle-
ment concordantes, mais elles insistent plus ou moins sur certains
aspects particuliers comme l’éducation des patientes ou la prise
en charge psychologique. Elles n’envisagent pas certains aspects
comme le dépistage et la prise en charge des complications; elles
permettent surtout de définir une base commune raisonnable.
ET MAINTENANT ?
Nous disposons donc de recommandations relativement
simples et communément admises. Cependant, si nous devions
évaluer celles-ci, notamment selon les critères de l’“Evidence-
Based Medicine”, il conviendrait de séparer les données en
deux parties inégales.
Ce que nous savons
●
● La surveillance est nécessaire. Elle est demandée par les
malades comme l’a démontrée l’enquête “Parcours de femmes”
dans laquelle la première requête est constituée par des consulta-
tions fréquentes auprès du spécialiste (28). Elle est également
indispensable au thérapeute pour apprécier ses résultats dans le
cadre des essais thérapeutiques, mais aussi en dehors de ceux-ci.
●
● L’examen clinique et la mammographie en constituent le
socle indispensable, alors que les examens paracliniques,
l’imagerie notamment, peuvent être abandonnés, suivant les
résultats des essais italiens. Ils seront effectués à la demande,
en fonction des symptômes ultérieurs.
Ce que nous ignorons
●
●
Quel est le bénéfice réel de cette surveillance ? Il faut notam-
ment rappeler que la majorité des diagnostics de rechute est portée
sur des symptômes signalés par les malades en dehors des dates
prévues (9). Si l’on reconnaît, depuis les essais italiens, l’absence
de bénéfice induit par un traitement précoce de l’extension méta-
statique (18, 19), quel est le bénéfice réel en survie du diagnostic
de récidive locale et de son traitement précoce si l’avance au dia-
gnostic est faible (29)? La surveillance locorégionale du sein traité
et, surtout, du sein controlatéral, repose davantage sur le bénéfice
reconnu du dépistage en général, même s’il est encore débattu
(30), que sur des preuves indiscutables, en l’absence d’essais tes-
tant sa pratique systématique ou à la demande, ou la mammogra-
phie à un autre examen, ce qui ne manquera pas de se produire si
l’IRM, par exemple, devient plus accessible.
●
● Quel est le bénéfice psychologique de cette surveillance
réclamée par les patientes ? Il doit être important, car les
patientes y adhèrent, notamment quand ce contrôle est satis-
faisant, mais que sait-on de ces conditions parfois décrites de
façon douce-amère, comme un “régime de libération condi-
tionnelle” (31) ? Elle serait encore plus mal vécue si les
patientes connaissaient réellement notre impuissance à les
guérir en cas de dissémination métastatique. En outre, cette
surveillance prolongée équivaut à l’aveu d’un risque qui ne
disparaîtra que très tardivement, bien au-delà de la limite
des cinq ans fixée arbritairement par le public.
●
● Quelles sont les modalités optimales, notamment en termes de
durée et de rythme ? Pendant combien de temps faut-il mainte-
nir ces contrôles, et avec quelle périodicité ? Le rythme fixé
d’une mammographie annuelle admis par toutes les sociétés
repose sur un accord d’experts et non sur des essais prospectifs.
Que ferions-nous si l’année durait 15 mois et non 12 ? Qui peut
croire que le rythme biannuel serait modifié ? Par ailleurs, pen-
dant combien de temps le rythme annuel doit-il être maintenu,
par exemple chez les femmes jeunes qui, guéries, pourraient subir
quarante examens radiologiques annuels, dont l’innocuité doit sans
doute être discutée surtout s’il existe un terrain génétique favori-
sant?
●
● Les modalités doivent-elles être adaptées aux facteurs pronos-
tiques, et donc au risque de récidive ? Intuitivement, cela pour-
rait paraître logique, mais cette attitude n’est fondée sur aucune
donnée précise permettant d’adapter exactement les examens au
risque. En clair, faut-il des mammographies plus rapprochées en
cas de risque local élevé, par exemple après traitement conserva-
teur, permis par une chimiothérapie néoadjuvante ?
●
● Par qui ? Subjectivement, les patientes considèrent les cancéro-
logues comme des personnes plus qualifiés pour les surveiller
(28), probablement du fait de l’angoisse de la rechute. Objective-
ment, cependant, il n’existe pas d’argument suggérant un béné-
fice en faveur de la surveillance par un spécialiste, si l’on suit
notamment les conclusions de Grunfeld et al. (32), qui n’ont
constaté aucune variation du délai diagnostique, entre le symp-
tôme et l’affirmation de la rechute, dans un essai randomisé de
296 patientes surveillées par le généraliste ou le centre spécialisé.
Cet essai, associé aux problèmes de la démographie médicale et
notamment de la pénurie cancérologique, conduit aux réflexions
en cours pour déléguer la surveillance aux médecins généralistes
ASCO NCCN MRC CMA ANAES SOR
(22) (21) (23) (24) (27) (26)
Interrogatoire O O O O O O
Examen clinique* O O O O O O
Auto-examen O NP NP O O O
Mammographie** O O O O O O
Examen O O NP NP NP O
gynécologique
Éducation des O NP O O O PO
patientes
Coordination O NP O O O PO
des soins
Aide psycho- N2 NP O O 0 PO
logique
Examens selon O O O O O O
les symptômes
Tableau. Comparaison des recommandations pour la surveillance (adapté de [1]).
O = oui, NP = non précise.
* Rythme recommandé : 3 à 6 mois puis 2 par an pendant 5 ans, puis tous les ans.
** Annuelle, avec mammographie 6 mois après la fin du traitement conservateur.

DOSSIER
16
La Lettre du Sénologue - suppl. 1 au n° 29 - juillet-août-septembre 2005
ou aux gynécologues : cet aspect est évoqué dans cette revue par
F. Dravet et al. et I. Dagousset et al. L’étude de Gulliford et al.
suggère que le contact téléphonique accompagné d’une consulta-
tion à la demande serait aussi efficace que des consultations
régulières et accepté par une partie de la population (33) !
●
● Faut-il dépister les complications post-thérapeutiques ? Là
encore, il n’existe pas d’étude randomisée permettant d’apporter
une réponse formelle. Cependant, cette réponse est vraisembla-
blement positive pour le lymphœdème qui peut être rapidement
traité par drainage, ou pour le cancer de l’endomètre favorisé par
le tamoxifène, même si cette complication est rare (34), ou pour
l’ostéoporose induite par les anti-aromatases (35). Cette recherche
systématique est certainement moins utile actuellement pour dia-
gnostiquer la cardiotoxicité des anthracyclines (36) ou les leucé-
mies chimio-induites (37), rares elles-aussi. Quant au dépistage
des autres cancers, plus ou moins liés au cancer du sein, il n’entre
pas directement dans le cadre de la surveillance.
CONCLUSION
L’évolution de la surveillance des femmes traitées pour cancer
du sein peut être résumée en quelques mots :
–nécessité de son maintien compte tenu de la demande des
patientes et du probable bénéfice psychologique ;
–allègement des procédures, notamment par l’abandon des
examens paracliniques, imagerie et dosage de marqueurs, hor-
mis la mammographie ;
–organisation avec, notamment, désignation d’un responsable
qui pourrait être un médecin généraliste ou le gynécologue, si
ceux-ci l’acceptent ;
–disponibilité du cancérologue en cas de problème.
Enfin, notamment si de nouveaux moyens diagnostiques et théra-
peutiques le justifient, il conviendra d’évaluer réellement leur
apport afin d’éviter de retrouver la situation actuelle dans laquelle
les preuves pour étayer notre attitude sont si rares. ■
R
ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1.XIIIes Journées nationales de la Société française de sénologie et de pathologie
mammaire. Surveillance des cancers du sein traités (sous la direction du Pr A. Bré-
mond) Méditions, 1991.
2.Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group (EBCTCG). Effects of che-
motherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-
year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-717.
3.Tuma RS. Trastuzumab trials steal show at ASCO meeting (News). J Natl Cancer
Inst 2005;97(12):870-1.
4.Koomen M, Pisano ED, Kumziak C et al. Future directions in breast imaging. J
Clin Oncol 2005;23:1674-7.
5.Hylton N. Magnetic resonance imaging of the breast: opportunities to improve
breast cancer management. J Clin Oncol 2005;23:1678-84.
6.Quon A, Gambhir SS. FDG-PET and beyond: molecular breast cancer imaging.
J Clin Oncol 2005;23:1664-73.
7.Gwyther SJ. Use of imaging to detect recurrent cancer: how far should we go?
[Editorial]. Eur J Cancer 2004;40:1641-3.
8.Nicolini A, Carpi A, Michelassi C et al. “Tumour marker guided” salvage treat-
ment prolongs survival of breast cancer patients : final report of 7 year study. Bio-
med Pharmacoth 2003;57:452-9.
9.Kerbrat P. Surveillance post-thérapeutique des femmes traitées pour cancer du
sein: faut-il redoser les marqueurs tumoraux? La Lettre du Sénologue 2004;24:3-4.
10.Ryberg M, Nielsen D, Osterlind K et al. Prognostic factors and long-term survi-
val in 585 patients with metastatic breast cancer treated with epirubicin-based che-
motherapy. Ann Oncol 2001;12:81-7.
11.Greenberg PCL, H6 GN, Smith TL et al. Long term follow-up of patients with
complete remission following combination chemotherapy for metastatic breast can-
cer. J Clin Oncol 1996;14:2197-205.
12.Miller KD, Chap LI, Holmes FA et al. Randomized phase III trial of capecita-
bine compared with bevacizumab plus capecitabine in patients with previously trea-
ted metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:792-9.
13.Tuma RS. Success of bevacizumab trials raises questions for future studies
[News]. J Natl Cancer Inst 2005;97,13:950-1.
14.Belen-Ojeda M, Carden-Alonso M. Bastus R et al. Follow-up of breast cancer
stage I and II. An analysis of some common methods. Eur J Cancer Clin Oncol
1987;23(4):419-29.
15.Logager VB, Vestergaard A, Herrstedt J et al. The limited value of routine chest
X-ray in the follow-up of stage II breast cancer. Eur J Cancer 1990;26 (5):553-5.
16.Lagrange JL, Hoch M, Courdi A et al. Cancer du sein: place de la scintigra-
phie osseuse dans le bilan initial et le suivi de patientes porteuses de petites
tumeurs. Bull Cancer 1988;75:271-80.
17.Smith RA, D’OrsI CJ. Screening for breast cancer. In: Diseases of the breast
[2nd ed]. Philadelphie: Jay R. Harris, Lippincott, Williams and Wilkins, 2000.
18.GIVIO. Impact of follow-up testing on survival and health related quality of life
in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. JAMA
1994;271:1587-92.
19.Rosselli Del Turco M, Palli D, Carridi et al. Intensive diagnostic follow-up
after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA
1994;271(20):1593-7.
20.Bianco AR, Perrone F. Post-mastectomy follow-up in patients with early can-
cer:consensus or controversy. Ann Oncol 1995;6:729-30.
21.CArlson RW, Anderson BO, Bensinger W et al. NCCN Practice guidelines for
breast cancer. Oncology 2000;14:33-49.
22.ASCO. Recommanded breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol
1997;15:2149-56.
23.Steering Committee on clinical practice guidelines for the care and treatment of
breast cancer. Follow-up after treatment for breast cancer. Can Med Assoc J
1998;158 (suppl.3):565-83.
24.Isource National Breast Centre: Follow-up in clinical practice guidelines for
the management of early breast cancer. Wooloo mooloo, NSW, NHMRC, NBCC
2001:97-102.
25.ESMO guidelines task force. ESMO minimum clinical recommandation for dia-
gnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann Oncol
2005;16(suppl.1):i7-i9.
26.FNCLCC. Standards, Options et Recommandations (2eédition). Cancers du
sein infiltrants non métastatiques. Paris: John Libbey Eurotext, 2001:222-57.
27.Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Suivi des patientes
traitées pour un cancer du sein non métastasé. In: Le cancer du sein. 1999:27-30.
28.Serin D, Pujol H, Schraub S, Chevalier H. Parcours de femme. Bull Cancer
1998;85(6):578-88.
29.De Bock GH, Bonnema J, Van Den Hage J et al. Effectiveness of routine visits
and routine tests in detecting isolated locoregional recurrences after treatment for
early-stage invasive breast cancer: a meta-analysis and systematic review. J Clin
Oncol 2004;22:4010-8.
30.Elmore JG, Reisch LM, Barfon MB et al. Efficacy or breast cancer screening in
the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005;97:1035-43.
31.Anonyme.Visite de suivi: mode d’emploi. Oncologie 2005;7:88.
32.Grunfeld E, Mant D, Yudkin P et al. Routine follow-up of breast cancer in pri-
mary care: randomized trial. Br Med J 1996;313:665-9.
33.Gulliford T, Opomo M, Wilson E et al. Popularity of less frequent follow-up for
breast cancer in randomized study. Initial findings from the Hot line study. Br Med
J 1997;314:171-7.
34.Runowicz CD. Gynecologic surveillance of women on tamoxifen: first, do not
harm (editorial). J Clin Oncol 2000;18(20):3457-8.
35.Shapiro CL. Aromatase inhibitors and bone loss: risks in perspective [Edito-
rial]. J Clin Oncol 2005;23(22):4847-9.
36.Bonneterre J, Roché H, Kerbrat P, Fumoleau P et al. Long-term cardiac fol-
low-up in relapse-free patients after six courses of fluorouracil, epirubicin, and
cyclophosphamide, with either 50 or 100 mg of epirubicin, as adjuvant therapy
for node-positive breast cancer. French Adjuvant Study Group. J Clin Oncol
2004;22(15):3070-9.
37.Campone M, Roché H, Kerbrat P et al. Secondary leukemia after epirubi-
cine-based adjuvant chemotherapy in operable breast cancer patients: 16 year
experience of the French Adjuvant Study Group. Ann Oncol 2005;16:1343-51.
38.Collins RF, Bekker HL, Dodwell DJ. Follow-up care of patients treated for
breast cancer: a structured review. Cancer Treat Rev 2004;30:19-35.
39. Emens LA, Davidson NE. The follow up of breast cancer. Sem Oncol 2003;
30(3):338-48.