– UE X : Pharmacologie

2016-2017
Pharmacologie
Médicaments agissant sur le système nerveux autonome
– UE X : Pharmacologie
Parasympathomimétiques, parasympatholytiques et agonistes aux récepteurs
nicotiniques et muscariniques
Semaine : n°18 (du 06/02/17 au
10/02/17)
Date : 07/02/2017
Heure : de 10h00 à
12h00
Binôme : n°20
Professeur : Pr. Luyckx
Correcteur : n°49
Remarques du professeur (Diapos disponibles, Exercices sur le campus, Conseils, parties importantes
à retenir, etc.)
PLAN DU COURS
II)
Les parasympathomimétiques indirects : anti-cholinestérasique (suite)
A)
Anti-cholinestérasiques irréversibles : organophosphorés
B)
Anti-cholinestérasiques réversibles
III)
1)
Action double
2)
Action centrale principale
3)
Action périphérique principale
Les agonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares
dépolarisants
IV)
Les parasympatholytiques ou anticholinergiques
A)
Au niveau de l’œil : blocage M2 et M3
B)
Au niveau cardiovasculaire
C)
Au niveau ORL
D)
Au niveau digestif
E)
Au niveau des voies urinaires
F)
Effets indésirables
V)
Les agonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares nondépolarisants
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II)
Pharmacologie
Les parasympathomimétiques indirects : anti-cholinestérasique (suite)
A)
Anti-cholinestérasiques irréversibles : organophosphorés
Antidote des organophosphorés
Quand on a une intoxication, on peut utiliser le pralidoxime (CONTRATHION) par voie injectable pour avoir un
effet rapide : il permet de réactiver les cholinestérases phosphorylées par ces produits anticholinestérasiques en
particulier par les dérivés organophosphorés (le tabac, ou des patients exposés par des insecticides), Ce produit
permet la réactivation des cholinestérases, les cholinestérases redeviennent actives et l'acétylcholine en excès sera
donc détruite rapidement.
La molécule se fixe sur le groupement alkylphosphate qui provient des dérivés anti-cholinestérasiques et qui ont
une fixation sur les cholinestérases qui ont été phosphorylées. Elle détache le groupement de l'acétylcholinestérase
qui est ainsi régénérée.
On doit associer en général un 2ème type de produit : l'atropine qui exerce un effet parasympatholytique, elle
s'oppose aux effets de l'acétylcholine, ce qui complète l'action du pralidoxime.
On bloque ainsi les effets néfastes de l'acétylcholine en excès, on peut aussi espérer bloquer les effets nicotiniques
et diluer la dépression respiratoire et la résistance cardiaque observées à l'exposition de ces produits.
Ce que l'on utilise le plus en thérapeutique, ce sont des dérivés qui reproduisent l'action de l'acétylcholine grâce à
un mécanisme anti-cholinestérasique réversible : on a beaucoup moins de risque d'intoxication. On potentialise
l'action de l'acétylcholine pendant un temps très court.
B)
Anti-cholinestérasiques réversibles
Il y en a de deux types : ceux avec une action centrale et ceux avec une action périphérique.
1)
Action double : centrale et périphérique
On a donc une action double.
On trouve 3 molécules utilisées en thérapeutique, même si leur efficacité est variable et discutable :
•
Rivastigmine (EXELON) : forme orale ou patch
•
Donepezil (ARICEPT)
•
Galantamine (REMINYL)
2)
Action centrale principale
Ils s'opposent à la dégradation de l'acétylcholine au niveau cérébral. Dans la maladie d’Alzheimer on a un déficit
cholinergique important, il n'y a pas assez d'acétylcholine : on pense que les problèmes de mémoire, de
compréhension, les problèmes mnésiques importants sont dus en partie à ce déficit au niveau cérébral d’où l'idée
d'utiliser des médicaments empêchant la dégradation trop rapide d'acétylcholine ce qui pourrait améliorer les
problèmes de mémoire chez ces patients.
Cependant, ce sont des produits qui peuvent stopper l'évolution de la maladie : les patients perdent moins vite leurs
capacités de compréhension et de mémoire mais la maladie va reprendre le dessus, on ne la guérit pas.
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Pharmacologie
Il y a beaucoup d'effets indésirables au niveau central : des troubles neuropsychologiques :
•
hallucinations
•
agitation
•
troubles du sommeil : plus de notion de jour et nuit
•
augmentation de l'agressivité car les patients ne comprennent pas ce que l'on demande : des patients
Alzheimer peuvent demander à déjeuner trois fois de suite, si on leur refuse ils vont s'énerver et devenir
agressif
•
convulsions, crises d'épilepsie
•
reproduction d'un pseudo-parkinson : symptomatologies qui ressemblent à la maladie de Parkinson,
appelés aussi troubles extra-pyramidaux (excès d'acétylcholine au niveau du muscle strié) : la balance
acétylcholine/dopamine penche vers l'acétylcholine, elle est en excès. On peut donc observer des
tremblements au niveau des membres, on peut avoir une hyper-rigidité musculaire et une akinésie
(mouvements très ralentis).
Il y a donc une petite efficacité et beaucoup d'effets indésirables.
Il peut y avoir une action périphérique entraînant des effets indésirables périphériques. On stimule les récepteurs
muscariniques donc on peut avoir :
•
Problèmes intestinaux : car l'acétylcholine stimule le péristaltisme intestinal, donc les selles transitent plus
rapidement le long de l'intestin, n'auront pas le temps de se déshydrater ce qui provoquera des diarrhées ou
des problèmes d'incontinence.
Augmentation de la stimulation au niveau des récepteurs muscariniques : nausées, vomissements
•
Broncho-constriction : car les fibres lisses bronchiques stimulent les récepteurs muscariniques.
Pour les patients ayant Alzheimer et asthme, ou fumeur et ayant une BPCO, on a une augmentation de la
broncho-constriction : on ne les traitera pas avec ce produit
•
Augmentation des secrétions : surtout les secrétions sudorales et les sécrétions acides de l'estomac donc
augmentation de production d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales.
•
Les sujets sont souvent âgés avec une muqueuse stomacale altérée, si on augmente leurs sécrétions acides
on favorise la formation d'ulcères digestifs
•
Problèmes cardiaques : il faut faire un examen cardiologique avant la mise sous traitement. L'acétylcholine
exerce son rôle au niveau cardiovasculaire : on ralentit le rythme cardiaque (bradycardie) ça peut entraîner
des symptômes comme un symptôme vagal lié à une stimulation trop excessive du parasympathique et
surtout le ralentissement du rythme cardiaque peut provoquer chez certains patients des arythmies
sévères : torsades de pointe (favorisée par la bradycardie), blocage du bloc auriculo-ventriculaire (BAV).
→ Il faut donc vérifier qu'il n'y a pas d'arythmie, que le rythme cardiaque est suffisant.
3)
Action périphérique principale
On observe un faible passage dans la BHE donc peu d'action au niveau central.
•
Stimulation du péristaltisme intestinal : contraction des fibres lisses de l'intestin (stimulation surtout des
récepteurs M2 et M3), ça peut être utilisé chez les patients ayant un inconfort digestif (troubles
dyspeptiques liés à une motilité intestinale pas assez rapide, le transit est lent, peut provoquer des
problèmes de type flatulence : inconfort, troubles dyspeptiques)
On utilise l'Eseridine (GENESERINE) : voie orale, dérivé de l'ésérine ou physostigmine extrait de la fève
de Calabar.
•
Si l'atonie intestinale est très sévère (tonicité intestinale très mauvaise, péristaltisme très lent) : on utilise
des produits plus efficaces avec un effet anti-cholinestérasique plus puissant :
–
Néostigmine oral (NEOSTIGMINE)
–
Pyridostigmine oral (MESTINON)
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Pharmacologie
Effets indésirables : stimulation trop importante du péristaltisme entraînant des constipations ou diarrhées (il faut
maîtriser la posologie), vomissements, douleurs, crampes abdominales (car la contraction est trop importante),
contraction de fibres lisses bronchiques : bronchoconstriction (augmentation de sécrétion d'acide chlorhydrique).
Ce n'est pas une contre indication chez l'asthmatique ou le BPCO mais ça peut faciliter l'apparition de crises
d'asthmes ou l'aggravation de la vasoconstriction chez le BPCO : il faut évaluer la balance bénéfice/risque.
Utilisables dans le traitement de la myasthénie :
En particulier quand elle est liée à une pathologie auto-immune avec production d'anticorps anti-récepteurs
nicotiniques : on a une faiblesse de la contraction musculaire due à la diminution du nombre de récepteurs
nicotiniques efficaces au niveau de la jonction nerf-muscle strié. Dans cette pathologie il y a des anticorps qui vont
malheureusement détruire une bonne partie de ces récepteurs nicotiniques et s'il y a moins de récepteurs
nicotiniques stimulables il y aura une défaillance de la contraction des muscles striés : faiblesse, fatigabilité
excessive des muscles striés.
On peut avoir une diminution de la force musculaire à l'exercice (difficulté à la marche, fatigue rapide), des
troubles au niveau de la déglutition (gênant car peut entraîner des fausses routes : les aliments arriveront au niveau
des voies respiratoires, entraînant une infection très sévère : courant chez les sujets âgés ou plus jeunes ayant un
problème de myasthénie), ptôse palpébrale (les patients auront une chute des paupières les empêchant de les garder
ouvertes longtemps).
Si on donne ce type de médicament, on empêche la dégradation rapide de l'acétylcholine au niveau de la plaque
motrice, donc elle est disponible. Même si le nombre de récepteurs est diminué, cette acétylcholine qui va
persister plus longtemps va permettre de compenser le déficit en récepteurs nicotiniques, on aura de l'acétylcholine
en plus grande quantité et plus longtemps donc les récepteurs non détruits seront plus efficaces, cela permettra de
diminuer les faiblesses musculaires.
Il existe 2 types de médicament :
•
•
Action courte : ammoniums quaternaires vite dégradés
–
Ambénonium (MYTELASE) : oral
–
Edrephonium (ENLON) : injectable. Cette molécule aura surtout comme indication d'essayer de
faire le diagnostic de la myasthénie : si on l'injecte, l'action est rapide, on bloque rapidement les
cholinestérases ce qui va entraîner rapidement une augmentation de la concentration
d'acétylcholine, on observe au niveau de la contraction musculaire une amélioration rapide après
l'injection, comme il se dégrade vite l'effet sera très fugace : le déficit cholinergique et en
récepteurs nicotiniques est un moyen de diagnostiquer rapidement cette maladie
Action plus longue : (plus d'effets indésirables)
–
Neostigmine (PROSTIGMIN) : voie orale ou injectable
–
Pyrigostigmine (MESTINON) : voie orale
Effets indésirables : On les retrouve surtout au niveau des récepteurs muscariniques. Le problème avec les
molécules ayant une action plus longue est l'excès d'activité cholinergique : bronchoconstriction (attention chez les
asthmatiques et BPCO), augmentation des sécrétions (sudorales, salivaires, digestives), myosis, pseudo-parkinson
(pour les molécules passant dans la BHE) : cela arrive si la dose est trop importante.
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III)
Pharmacologie
Les agonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares
dépolarisants
Ils ne sont représentés aujourd’hui que par un seul produit : le curare, il agit sur les récepteurs nicotiniques au
niveau de la plaque motrice. Il y a deux types de curares : les dépolarisants et les non dépolarisants (les plus
utilisés).
Ici, il s'agit de dérivés de type ammoniums quaternaires : succinylcholine ou suxamethonium (CELOCURINE). Il
est utilisé par voie injectable.
On a une forte stimulation des récepteurs nicotiniques au niveau de la jonction nerf-muscle strié qui va entraîner
un phénomène de dépolarisation au niveau de la plaque motrice. Cette dépolarisation est due à l'entrée de sodium
en grande quantité dans la cellule donc augmentation des charges positives, dépolarisation très importante (de -100
à -50 mV) : elle entraîne une augmentation du calcium intracellulaire qui va permettre la contraction des fibres
musculaires striées très importante. Ces contractions musculaires sont anarchiques, les muscles deviendront par la
suite insensibles à la stimulation : quand on intube un patient il y a une contraction musculaire qui gêne
l'intubation, avec ce produit on a une paralysie musculaire atone empêchant cette contraction, on peut alors intuber
le patient.
La succinylcholine a des indications très particulières :
•
Adjuvant de l'anesthésie générale
•
Relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endo-trachéale : sa demi-vie
est très courte car elle est rapidement détruite par les cholinestérases. L'action est donc plus rapidement
réversible, il y a moins de risque de fausse route et d'inhalation du bol alimentaire.
On utilise ces curares chez les patients ayant l'estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide
gastrique (dans un accident de la route par exemple quand l'estomac n'est pas vide), dans une chirurgie
programmée on n'a pas ce problème. La celocurine est également utilisée dans le cas de césarienne en urgence,
pour les actes brefs de chirurgie programmée et pour les patients dont l'intubation endo-trachéale est
potentiellement difficile.
IV)
Les parasympatholytiques ou anticholinergiques
Ils s'opposent à l'action de l'acétylcholine, ils ont des propriétés thérapeutiques et des effets indésirables, on les
appelle aussi les anticholinergiques.
Ils bloquent les récepteurs muscariniques plus ou moins en fonction des types de molécules, et éventuellement
induisent un blocage des récepteurs nicotiniques.
Le chef de file de cette catégorie est l'atropine extraite de la belladone (atropa belladona). Si on fait une décoction
de belladone et qu'on l'applique sur l’œil, on observe une mydriase (augmentation du diamètre de la pupille) :
c'était recherché par les femmes du Moyen-Age pour avoir un regard plus profond et une pupille plus dilatée.
Si on boit ces décoctions, on a de gros problèmes cardiovasculaires, on a une accélération très importante du
rythme cardiaque par inhibition des effets muscariniques bradycardisants de l'acétylcholine (« atropos » : une des 3
Parques qui coupe « le fil de la vie » : très toxique).
L'atropine est formé par un acide tropique (plutôt hydrophobe, agissant directement
sur les sites muscariniques M1, M2 ou M3) estérifié par la tropine (amine tertiaire
hydrophile qui renforce la liaison).
C'est la forme lévogyre qui est active.
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A)
Pharmacologie
Actions pharmacologiques au niveau de l’œil : blocage M2 et M3
La mydriase est due à une inactivation du muscle constricteur circulaire de l'iris, on bloque l'action de
l'acétylcholine donc la pupille est dilatée.
Pour éviter des effets systémiques on l'utilise sous forme locale sous forme de collyre : l'atropine est très puissante,
si on surdose on peut quand même obtenir des effets systémiques. Sous forme de collyre, la mydriase permet de
faire des fonds d’œil pour observer la rétine (par exemple les diabétiques notamment pour voir où en est
l'artériopathie au niveau de la rétine), ou dans les uvéites : inflammation de l'uvée (iris + corps ciliaire + choroïde).
On utilise l'atropine (de 0,3 à 1% : la concentration de 1% n'est pas utilisable chez l'enfant, effet toxique) qui a une
très longue durée d'action et un effet puissant : les effets indésirables peuvent être augmentés.
Pour un simple fond d’œil, la personne est fortement déconseillé de conduire.
Pour une courte durée d'action, on utilise :
•
Tropicamide (MYDRIATICUM)
•
Cyclopentolate (SKIACOL)
Effets indésirables :
•
Cycloplégie (paralysie du muscle ciliaire) : le patient a une vision floue, il n'adaptera pas le diamètre
pupillaire à l'intensité lumineuse.
•
Diminution des sécrétions lacrymales (sensation d'avoir du sable dans les yeux) : effet inverse de
l'acétylcholine.
•
Passage systémique (surtout avec l'atropine avec des concentrations de 1% : risque de répercutions au
niveau cardiaque par exemple)
Contre indication absolue : le glaucome à angle fermé. Il y a un risque de provoquer une crise de glaucome aigu :
on augmente la pression intra-oculaire (au delà de 50 mmHg). L’œil ne supporte pas cette crise, elle peut entraîner
des destructions surtout au niveau du nerf optique : si la crise est de plus de 6h, il y a un risque de rendre le patient
aveugle définitivement.
L'uvée (grain de raisin) est l'ensemble des tissus vascularisés (iris + corps ciliaire + choroïde) qui forment la
tunique interne de l’œil.
Dans certaines pathologies auto-immunes on peut avoir des uvéites, on utilisera des collyres mydriatiques pour
soulager les patients.
Le muscle ciliaire permet l'accommodation visuelle, si on stimule le parasympathique, on va le contracter et
diminuer le diamètre de la pupille (myosis). Si on le bloque, on entraîne une paralysie du muscle ciliaire donc on
va avoir une augmentation du diamètre de la pupille (mydriase) et des troubles d'accommodation de la visions.
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B)
Pharmacologie
Actions pharmacologiques au niveau cardiovasculaire
Les utilisations se font uniquement au niveau hospitalier.
Cela entraîne la diminution des effets bradycardisant de l'acétylcholine donc on provoque une accélération
cardiaque : tachycardie par blocage des récepteurs M2 (augmentation de plus 40 battements/min)
L'atropine est utilisée en injection de 0,25 à 1mg, il faut être précis dans l'administration pour éviter la tachycardie.
Indications :
•
Syncope vagale (excès de stimulation parasympathique) : cela peut se produire spontanément mais quand
ça arrive lors de l'anesthésie, l'effet peut être très dangereux pour le patient car avec l'anesthésie il y a une
diminution très importante de la pression artérielle, du rythme cardiaque et si en plus on a une syncope
vagale, on aggrave la défaillance cardiaque : il faut administrer de l'atropine.
•
Bradycardie sinusale : bloc auriculo-ventriculaire, la bradycardie peut aussi être liée à un excès de
stimulation parasympathique
•
Traitement de l'intoxication par les anti-cholinestérasiques irréversibles : exposition aux insecticides, gaz
de combat, on injecte de l'atropine pour arrêter les effets néfastes de l'acétylcholine. On utilise l'atropine
avec le pralidoxime.
•
Diminution des sécrétions digestives de l'estomac en pré-anesthésie : on sait que les cholinergiques
entraînent une augmentation de la production de l'acide chlorhydrique par l'estomac cette stimulation
cholinergique arrive souvent lors d'une intervention chirurgicale. Le stress provoque la stimulation du
parasympathique, l'augmentation des sécrétions digestives (en particulier les sécrétions acides de
l'estomac), entraînant la formation d'ulcères de stress traitables par anti-ulcéreux ou on peut prévenir en
pré-traitant par l'atropine.
Effets indésirables :
•
Dose de 1 mg : Dose trop forte, on accélère trop fortement le rythme cardiaque, pouvant entraîner des
arythmies.
•
Il ne faut pas injecter des doses trop importantes, on élimine les sécrétions digestives mais aussi les
sécrétions sudorales, salivaires donc en particulier avec des risques de sécheresse buccale : dans l'urgence
on passera au-dessus de ça mais il faut se méfier des arythmies.
A forte dose (>2mg), on peut avoir des effets centraux : hallucinations, délire, coma. Ces doses ne doivent
normalement pas être administrées.
C'est donc un médicament d'urgence très particulier.
C)
Actions pharmacologiques au niveau ORL
On bloque les effets de l'acétylcholine en particulier au niveau respiratoire car on sait que l'acétylcholine est
responsable de la vasoconstriction dans une pathologie comme l'asthme.
L'idée est d'utiliser des médicaments anticholinergiques qui vont bloquer la stimulation parasympathique et qui
vont permettre la bronchodilatation : on recherche le blocage des récepteurs M2, M3 au niveau des fibres lisses.
On peut avoir un effet complémentaire bloquant les récepteurs M3 qui vont diminuer les sécrétions en particulier
au niveau bronchique : observable dans la BPCO (obstruction bronchique encore plus importante) ou chez
l'asthmatique au cours d'un asthme aigu grave il peut y avoir hypersécrétion. On dilate les bronches, on diminue
les sécrétions donc on empêche l'obstruction bronchique.
Ce sont des produits utilisés localement car en passant par la voie systémique on a trop d'effets indésirables.
Sous forme d'aérosols (quelques µg), cela permet une dilatation des voies bronchiques pendant un temps plus ou
moins long en fonction des molécules, permettant d'améliorer l'aération bronchique chez les patients atteints
d'asthme et de BPCO mais dans l'asthme ce ne sont pas des produits de première intention, en général on
commence avec des bronchodilatateurs β2 adrénergiques stimulants (salbutamol, ventoline par exemple) : s'il ne
répond pas suffisamment on adjoindra au traitement un anticholinergique qui viendra en seconde intention pour
renforcer l'effet bronchodilatateur
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Pharmacologie
Par contre ils sont beaucoup plus utilisés dans la BPCO car on a en plus une obstruction bronchique par
hypersécrétion qui pourra répondre plus facilement à ce type de produit.
Aérosols :
•
Ipratropium (dérivé de l'atropine) (ATROVENT, 4 à 6/j) : ammonium quaternaire se dégradant
rapidement, durée d'action entre 4 à 6 heures. Si on a une bronchoconstriction importante, il faudra répéter
4 à 6 fois dans la journée.
•
Tiotropium (SPIRIVA 1/j) : durée d'action de 24h donc une seule inhalation par jour, privilégié dans le
traitement de la BPCO
•
Glycopyrronium (SEEBRI 1/j) : durée d'action longue, une seule inhalation par jour, associé ou non à des
β2
On peut aussi utiliser ces anticholinergiques pour diminuer l'hypersécrétion nasale par blocage des récepteurs M3 :
traitement de la rhinorrhée importante.
•
Solution nasale : ipratropium (ATROVENT nasal)
Ils interviennent également pour diminuer les sécrétions des voies aériennes supérieures (blocage M3) :
•
Scopolamine (effet plus important, extrait du datura) injectable : diminution de l'hypersécrétion, de
l'encombrement, utilisé dans les soins palliatifs pour améliorer la vie des patients.
Éventuellement des effets centraux : sédatif, tranquillisant, euphorisant (peut être bénéfique ou aller
jusqu'à des phénomènes hallucinatoires)
Effets indésirables (surtout avec la scopolamine) : constipation, mydriase, tachycardie, rétention urinaire (si
hypertrophie de la prostate), sécheresse buccale (car diminution des sécrétions) et diminution de la contraction
musculaire donc faiblesse musculaire.
Il faut se méfier des anticholinergiques (ipratropium et tiotropium) car ils ont une activité anticholinergique très
puissante, il peut y avoir un passage systémique et donc avoir chez certains patients l'apparition de ces problèmes.
Les effets indésirables les plus notoires sont la mydriase, la rétention urinaire (même par voie inhalée, même avec
quelques µg) : on ne peut pas traiter quelqu'un avec une hypertrophie de la prostate.
D)
•
•
Actions pharmacologiques au niveau digestif
Antispasmodique : en bloquant les récepteurs M2, M3, c'est utile dans le cas de problèmes de spasmes au
niveau des voies biliaires, digestives, intestinales, urinaires (traitement des douleurs associées aux
coliques néphrétiques)
–
Si douleur aiguë : on injecte de l'atropine, ou la scopolamine (SCOBUREN)
–
Si douleur chronique : on utilise par voie orale la dihexyvérine (SPASMODEX) (il existe d'autres
antispasmodique comme le spasfon qui a une action musculotrope)
Antiémétique : lié au blocage des récepteurs muscariniques M1 de la CTZ.
On utilise généralement la scopolamine par voie transdermique (SCOPODERM TTS) dans le mal des
transports (nausées, vomissements, troubles de l'équilibre) principalement qui sont liés à une stimulation
des récepteurs muscariniques.
Effets indésirables : surtout des problèmes de constipation par voie injectable.
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E)
Pharmacologie
Actions pharmacologiques au niveau des voies urinaires
Ce sont des produits très utilisés en particulier chez des patients âgés. Lorsqu'on a des problèmes d'incontinence,
d'impériosité, de pollakiurie) ce sont des produits très souvent prescrits, si on donne un médicament
anticholinergique on va provoquer une rétention urinaire et donc on va à priori diminuer les problèmes
d'incontinence, ce que l'on cherche c'est la diminution de la contractilité du détrusor en bloquant les récepteurs M2
et M3, donc la rétention urinaire : traitement de l'instabilité vésicale due à une hyperactivité vésicale (impériosité,
pollakiurie (mictions répétées), incontinence) : faible activité.
Le rapport bénéfice/risque est très modeste : si on a un patient ayant 12 mictions dans la journée, on passe de 12
mictions incontrôlées à 11 mictions incontrôlées. L'efficacité est modérée mais l'effet anticholinergique est très
puissant : ce sont des produits souvent donnés à des personnes âgées donc on a beaucoup d'effets indésirables.
–
Oxybutynine (DITROPAN) : très utilisé mais le plus anticholinergique
–
Trospium (CERIS)
–
Toltérodine (DETRUSITOL)
–
Solifénacine (VESICARE)
Ce sont des comprimés.
F)
Effets indésirables
Le problème est l'administration chez les personnes âgées, on peut provoquer des problèmes de rétention urinaire :
on ne donnera pas ça à un patient ayant des problèmes d'hypertrophie bénigne de la prostate, il a peut-être des
problèmes de pollakiurie, c'est lié à son HBP, si on donne un tel produit il n'aura plus ces problèmes mais il ne
pourra plus uriner non plus, donc c'est une contre indication absolue. On observe tous les effets anticholinergiques
surtout chez ces patients âgés :
•
Mydriase : contre indication dans un glaucome à angle fermé
•
Rétention urinaire : contre-indication en cas d'obstacles orétro-prostatiques
•
Constipation : contre indication en cas d'atonie intestinale, d'occlusion intestinale
•
Sécheresse buccale : car diminution des sécrétions salivaires
•
Tachycardie : chez un sujet âgé on peut entraîner des arythmies
•
Crampes, musculaires : chutes (surtout chez les patients âgés). Cela entraîne des fractures qui sont
dangereuses chez la personne âgée et qui réduisent leur espérance de vie : il ne faut jamais donner ce type
de produit chez un patient qui chute fréquemment.
•
Troubles mnésiques car ces médicaments peuvent avoir un effet central
•
Attention aux effets anticholinergiques d'autres classes thérapeutiques : beaucoup de médicaments ont
comme propriété annexe d’être anticholinergique, ces propriétés vont se manifester à dose thérapeutique :
trihexyphénidyle (ARTANE), tropatépine (LEPTICUR), biperidène (AKINETON). Ce sont des antiparkisoniens, anti-cholinergiques à visée centrale.
Il faut aussi faire attention chez les sujets déprimés : les dérivés tricyliques imipraminiques sont très
anticholinergiques donc provoquent tous les effets indésirables anticholinergiques.
Il faut aussi faire attention pour les :
–
Neuroleptiques utilisés dans les psychoses graves comme la schizophrénie (phénothiazines,
buyrophénone, clozapine)
–
Anti histaminiques de type I (hydroxyzine, phénothiazines) : utilisés contre les manifestations de
l'allergie, dans les dermatoses, sous forme de collyre dans les conjonctivites allergiques.
L'hydroxyzine est très anticholinergique, était utilisée comme sédatif « léger » chez les personnes
âgées, il faut éviter ce type de produit chez les personnes âgées.
–
Anti-arythmique (disopyramide)
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V)
Pharmacologie
Les antagonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares nondépolarisants
Ils agissent différemment, ils bloquent les récepteurs nicotiniques au niveau de la jonction nerf/muscle strié et
empêchent l'action de l'acétylcholine. Les muscles striés ne pourront pas se contracter, il y aura une paralysie des
muscles et une impossibilité de contraction, une paralysie flasque (même si on les stimule, les muscles ne pourront
pas se contracter) : en chirurgie on pourra intuber plus facilement le patient et l'opérer plus facilement.
Ces produits dérivent de substances naturelles :
•
d-tubocurarine (extrait du chondrodendron, liane) : le chondrodendron était utilisé par les indiens
d'Amérique du Sud pour chasser en enduisant la point de leurs flèches, ils paralysaient les animaux pour
pouvoir les attraper plus facilement. La tubocurarine a d'abord été utilisée comme curare. Maintenant elle
n'est plus utilisée en thérapeutique, on utilise des dérivés plus efficaces.
•
α-bungarotoxine (extrait du venin du bongare rayé) : propriétés antagonistes des récepteurs nicotiniques et
des propriétés paralysantes (si on est piqué il y a une dépolarisation très importante et une paralysie
respiratoire)
Aujourd'hui, on utilise des curares synthétiques (meilleur contrôle de l'intensité du degré de curarisation) :
•
atracurium (TRACRIUM)
•
mivacurium (MIVACRON)
•
cisatracurium (NIMBEX)
Ils doivent être administrés par des spécialistes de la réanimation car on risque d'en injecter une quantité trop forte
et d’entraîner une paralysie complète, un blocage complet des récepteurs nicotiniques notamment au niveau de la
plaque motrice et notamment au niveau de la musculature respiratoire. Il faut faire attention à la ventilation du
patient, il ne faut pas trop bloquer cette musculature respiratoire sinon le patient aura des difficultés à respirer. On
augmente également le blocage des récepteurs nicotiniques qui sont présents au niveau des ganglions, ça peut
entraîner une hypotension avec tachycardie et risque d'arythmie associés à une chute très importante de tension.
Si on va trop loin et qu'on observe ces problèmes, on a un antidote anti-cholinestérasique : la néostigmine
injectable qui va agir très vite et permettre de remonter très vite les concentrations d'acétylcholine et
éventuellement de surmonter le blocage des récepteurs nicotiniques.
10/10