– UE X : Pharmacologie

2016-2017
Pharmacologie
Médicaments agissant sur le système nerveux autonome
– UE X : Pharmacologie
Parasympathomimétiques, parasympatholytiques, agonistes et antagonistes aux
récepteurs nicotiniques et muscariniques
Semaine : n°18 (du 06/02/17 au
10/02/17)
Date : 07/02/2017
Heure : de 10h00 à
12h00
Binôme : n°20
Professeur : Pr. Luyckx
Correcteur : n°49
Remarques du professeur (Diapos disponibles, Exercices sur le campus, Conseils, parties importantes
à retenir, etc.)
PLAN DU COURS
II)
Les parasympathomimétiques indirects : anti-cholinestérasique (suite)
A)
Anti-cholinestérasiques irréversibles : organophosphorés
B)
Anti-cholinestérasiques réversibles
III)
1)
Action double
2)
Action centrale principale
3)
Action périphérique principale
Les agonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares
dépolarisants
IV)
Les parasympatholytiques ou anticholinergiques
A)
Au niveau de l’œil : blocage M2 et M3
B)
Au niveau cardiovasculaire
C)
Au niveau ORL
D)
Au niveau digestif
E)
Au niveau des voies urinaires
F)
Effets indésirables
V)
Les antagonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares nondépolarisants
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II)
Pharmacologie
Les parasympathomimétiques indirects : anti-cholinestérasique (suite)
A)
Anti-cholinestérasiques irréversibles : organophosphorés
Antidotes des organophosphorés :
1er type de produit :
Quand on a une intoxication, on peut utiliser le Pralidoxime (CONTRATHION®) par voie injectable pour avoir
un effet rapide :
–
Le Pralidoxime permet de réactiver les cholinestérases qui ont été phosphorylées par les produits
anticholinestérasiques en particulier par les dérivés organophosphorés (tabac, insecticides) et l'excès
d'acétylcholine sera détruit rapidement.
–
En effet, la molécule de l'antidote se fixe sur le groupement alkylphosphate fixé sur les cholinestérases
phosphorylées, et apporté par les dérivés anti-cholinestérasiques.
–
Elle détache le groupement de l'acétylcholinestérase qui ainsi est régénérée.
2ème type de produit :
On doit associer en général un deuxième type de produit : L'atropine qui exerce un effet parasympatholytique,
elle s'oppose aux effets de l'acétylcholine, ce qui complète l'action du Pralidoxime.
On bloque ainsi les effets néfastes de l'acétylcholine en excès.
On peut aussi espérer :
–
bloquer les effets nicotiniques
–
diluer la dépression respiratoire
–
diminuer la résistance cardiaque observée à l'exposition de ces produits.
En thérapeutique :
Ce que l'on utilise le plus, ce sont des dérivés qui reproduisent l'action de l'acétylcholine grâce à un mécanisme
anti-cholinestérasique réversible :
–
On a beaucoup moins de risque d'intoxication.
–
On potentialise l'action de l'acétylcholine pendant un temps très court.
B)
Anti-cholinestérasiques réversibles
Il existe des Anti-cholinestérasiques de deux types : ceux avec une action centrale et ceux avec une action
périphérique.
1)
Action double : centrale et périphérique
On trouve 3 molécules utilisées en thérapeutique, même si leur efficacité est variable et discutable :
•
Rivastigmine (EXELON) : forme orale ou patch
•
Donepezil (ARICEPT)
•
Galantamine (REMINYL)
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2)
Pharmacologie
Action centrale principale
Les anti-cholinestérasiques qui ont une action centrale s'opposent à la dégradation de l'acétylcholine au niveau
cérébral.
Dans la maladie d’Alzheimer :
On a un déficit cholinergique important, il n' y a pas assez d'acétylcholine :
On pense que les problèmes de mémoire, de compréhension, les problèmes mnésiques importants sont dus en
partie à ce déficit au niveau cérébral.
D’où l'idée d'utiliser des médicaments empêchant la dégradation trop rapide d'acétylcholine ce qui pourrait
améliorer les problèmes de mémoire chez ces patients.
Cependant, ce sont des produits qui peuvent stopper l'évolution de la maladie : les patients perdent moins vite
leurs capacités de compréhension et de mémoire mais la maladie va reprendre le dessus, on ne la guérit pas.
Effets indésirables :
Il y a beaucoup d'effets indésirables au niveau central, des troubles neuropsychologiques :
–
Hallucinations
–
Agitations
–
Troubles du sommeil : plus de notion de jour et nuit
–
Augmentation de l'agressivité car les patients ne comprennent pas ce que l'on demande
Exemple : des patients Alzheimer peuvent demander à déjeuner trois fois de suite, si on leur refuse ils vont
s'énerver et devenir agressif
–
Convulsions, crises d'épilepsie
–
Reproduction d'un pseudo-parkinson : symptomatologies qui ressemblent à la maladie de Parkinson,
appelé aussi troubles extra-pyramidaux (excès d'acétylcholine au niveau du muscle strié) : la balance
acétylcholine/dopamine penche vers l'acétylcholine, elle est en excès.
On peut donc observer des tremblements au niveau des membres, une hyper-rigidité musculaire et une
akinésie (mouvements très ralentis).
→ Il y a donc une petite efficacité et beaucoup d'effets indésirables.
Il peut y avoir une action périphérique entraînant des effets indésirables périphériques. On stimule les
récepteurs muscariniques donc on peut avoir :
–
Problèmes intestinaux : L'acétylcholine stimule le péristaltisme intestinal, donc les selles transitent plus
rapidement le long de l'intestin et donc n'auront pas le temps de se déshydrater ce qui provoquera des
diarrhées ou des problèmes d'incontinence.
–
Nausées, vomissements
–
Broncho-constriction : Car les fibres lisses bronchiques stimulent les récepteurs muscariniques.
Pour les patients ayant Alzheimer et asthme, ou fumeur et ayant une BPCO, on a une augmentation de la
broncho-constriction : on ne les traitera pas avec ce produit
–
Augmentation des secrétions : Surtout les secrétions sudorales et les sécrétions acides de l'estomac donc
augmentation de la production d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales.
Les sujets sont souvent âgés avec une muqueuse stomacale altérée. Si on augmente leurs sécrétions
acides, on favorise la formation d'ulcères digestifs
–
Problèmes cardiaques : Il faut faire un examen cardiologique avant la mise sous traitement. En effet,
l'acétylcholine exerce son rôle au niveau cardiovasculaire : on ralentit le rythme cardiaque (bradycardie)
ce qui peut entraîner un symptôme vagal lié à une stimulation trop excessive du parasympathique.
Et surtout, le ralentissement du rythme cardiaque peut provoquer chez certains patients des arythmies
sévères : torsades de pointe (favorisée par la bradycardie), blocage du bloc auriculo-ventriculaire (BAV).
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Pharmacologie
→ Il faut donc vérifier qu'il n'y a pas d'arythmie, que le rythme cardiaque est suffisant.
3)
Action périphérique principale
On observe un faible passage dans la BHE donc il y a peu d'actions au niveau central.
•
Stimulation du péristaltisme intestinal : on a une contraction des fibres lisses de l'intestin (stimulation
surtout des récepteurs M2 et M3)
Ca peut être utilisé chez les patients ayant un inconfort digestif (troubles dyspeptiques liés à une motilité
intestinale pas assez rapide, le transit est lent, peut provoquer des problèmes de type flatulence :
inconfort, troubles dyspeptiques)
On utilise l'Eseridine (GENESERINE) : par voie orale, c'est un dérivé de l'ésérine ou physostigmine et
extrait de la fève de Calabar.
•
Si l'atonie intestinale est très sévère (tonicité intestinale très mauvaise, péristaltisme très lent) : on utilise
des produits plus efficaces avec un effet anti-cholinestérasique plus puissant :
–
Néostigmine oral (NEOSTIGMINE)
–
Pyridostigmine oral (MESTINON)
Effets indésirables :
S'il y a une stimulation trop importante du péristaltisme, cela va entraîner :
–
des constipations ou diarrhées (il faut maîtriser la posologie)
–
vomissements, douleurs, crampes abdominales (car la contraction est trop importante),
–
contraction de fibres lisses bronchiques : bronchoconstriction (augmentation de sécrétion d'acide
chlorhydrique).
Ce n'est pas une contre indication chez l'asthmatique ou le BPCO mais ça peut faciliter l'apparition de crises
d'asthmes ou l'aggravation de la vasoconstriction chez le BPCO : il faut évaluer la balance bénéfice/risque.
Traitement de la myasthénie :
Ces anti-cholinestérasiques réversibles à action périphérique sont utilisables dans le traitement de la myasthénie
En particulier quand elle est liée à une pathologie auto-immune avec production d'anticorps anti-récepteurs
nicotiniques : On a une faiblesse de la contraction musculaire due à la diminution du nombre de récepteurs
nicotiniques efficaces au niveau de la jonction nerf/muscle strié.
Dans cette pathologie il y a des anticorps qui vont détruire une bonne partie de ces récepteurs nicotiniques et s'il y
a moins de récepteurs nicotiniques stimulables, il y aura une défaillance de la contraction des muscles striés :
faiblesse, fatigabilité excessive des muscles striés.
On peut avoir :
–
une diminution de la force musculaire à l'exercice (difficulté à la marche, fatigue rapide)
–
des troubles au niveau de la déglutition (gênant car peut entraîner des fausses routes : les aliments
arriveront au niveau des voies respiratoires, entraînant une infection très sévère : courant chez les sujets
âgés ou plus jeunes ayant un problème de myasthénie)
–
une ptôse palpébrale (les patients auront une chute des paupières les empêchant de les garder ouvertes
longtemps).
Si on donne ce type de médicament, on empêche la dégradation rapide de l'acétylcholine au niveau de la plaque
motrice, donc elle est disponible.
Ainsi, même si le nombre de récepteurs est diminué, cette acétylcholine qui va persister plus longtemps va
permettre de compenser le déficit en récepteurs nicotinique : on aura de l'acétylcholine en plus grande quantité et
plus longtemps donc les récepteurs non détruits seront plus efficaces, cela permettra de diminuer les faiblesses
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musculaires.
Il existe 2 types de médicament dans ce traitement:
•
Action courte : ammoniums quaternaires qui sont vite dégradés
–
Ambénonium (MYTELASE) : oral
–
Edrephonium (ENLON) : injectable
Cette molécule aura surtout comme indication d'essayer de faire le diagnostic de la myasthénie :
si on l'injecte, l'action est rapide. On bloque rapidement les cholinestérases, ce qui va entraîner
une augmentation de la concentration d'acétylcholine.
On observe au niveau de la contraction musculaire une amélioration rapide après l'injection,
comme le médicament se dégrade vite l'effet sera très fugace
→ le déficit cholinergique et en récepteurs nicotiniques est un moyen de diagnostiquer
rapidement cette maladie
•
Action plus longue : Engendrent plus d'effets indésirables
–
Neostigmine (PROSTIGMIN) : voie orale ou injectable
–
Pyrigostigmine (MESTINON) : voie orale
Effets indésirables :
On les retrouve surtout au niveau des récepteurs muscariniques.
Le problème avec les molécules ayant une action plus longue est l'excès d'activité cholinergique :
–
Bronchoconstriction (attention chez les asthmatiques et BPCO)
–
Augmentation des sécrétions (sudorales, salivaires, digestives)
–
Myosis
–
Pseudo-parkinson (pour les molécules passant dans la BHE) : cela arrive si la dose est trop importante.
III)
Les agonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares
dépolarisants
Les agonistes des récepteurs nicotiniques ne sont représentés aujourd’hui que par un seul produit : le curare. Il
agit sur les récepteurs nicotiniques au niveau de la plaque motrice.
Il y a deux types de curares :
–
les dépolarisants
–
les non dépolarisants (les plus utilisés).
Ici, il s'agit de dérivés de type ammoniums quaternaires : succinylcholine ou suxamethonium
(CELOCURINE) : il est utilisé par voie injectable.
On a une forte stimulation des récepteurs nicotiniques au niveau de la jonction nerf-muscle strié qui va entraîner
un phénomène de dépolarisation au niveau de la plaque motrice.
Cette dépolarisation est due à l'entrée de sodium en grande quantité dans la cellule donc augmentation des
charges positives : dépolarisation très importante (de -100 à -50 mV)
Elle entraîne une augmentation du calcium intracellulaire qui va permettre la contraction des fibres
musculaires striées très importante.
Ces contractions musculaires sont anarchiques, les muscles deviendront par la suite insensibles à la stimulation :
Quand on intube un patient il y a une contraction musculaire qui gêne l'intubation, avec ce produit on a une
paralysie musculaire atone empêchant cette contraction, on peut alors intuber le patient.
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Indications de la Succinylcholine (Celocurine) :
•
Adjuvant de l'anesthésie générale
•
Relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endo-trachéale : sa demivie est très courte car elle est rapidement détruite par les cholinestérases. L'action est donc plus rapidement
réversible, il y a moins de risque de fausse route et d'inhalation du bol alimentaire.
On utilise ces curares :
–
Chez les patients ayant l'estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique (dans
un accident de la route par exemple quand l'estomac n'est pas vide). Dans une chirurgie programmée on
n'a pas ce problème.
–
Dans le cas de césarienne en urgence
–
Pour les actes brefs de chirurgie programmée
–
Pour les patients dont l'intubation endo-trachéale est potentiellement difficile.
IV)
Les parasympatholytiques ou anticholinergiques
Les parasympatholytiques s'opposent à l'action de l'acétylcholine, ils ont des propriétés thérapeutiques et des
effets indésirables, on les appelle aussi les anticholinergiques.
Ils bloquent les récepteurs muscariniques plus ou moins en fonction des types de molécules, et éventuellement
induisent un blocage des récepteurs nicotiniques.
Le chef de file de cette catégorie est l'Atropine extraite de la belladone (atropa belladona).
Si on fait une décoction de belladone et qu'on l'applique sur l’œil, on observe une mydriase (augmentation du
diamètre de la pupille) : c'était recherché par les femmes du Moyen-Age pour avoir un regard plus profond et une
pupille plus dilatée.
Si on boit ces décoctions, on a de gros problèmes cardiovasculaires : On a une accélération très importante du
rythme cardiaque par inhibition des effets muscariniques (bradycardisants) de l'acétylcholine (« atropos » : une des
3 Parques qui coupe « le fil de la vie » : très toxique).
L'atropine est formé par un acide tropique (plutôt hydrophobe, agissant
directement sur les sites muscariniques M1, M2 ou M3) estérifié par la tropine
(amine tertiaire hydrophile qui renforce la liaison).
C'est la forme lévogyre qui est active.
A)
Actions pharmacologiques au niveau de l’œil
La Mydriase est due à une inactivation du muscle constricteur circulaire de l'iris, on bloque l'action de
l'acétylcholine donc la pupille est dilatée.
Pour éviter des effets systémiques, on utilise l'Atropine sous forme locale, sous forme de collyre : l'atropine est
très puissante, si on surdose on peut quand même obtenir des effets systémiques.
Sous forme de collyre, l'Atropine provoque une mydriase qui permet de faire des fonds d’œil pour observer la
rétine
Exemple : Chez les diabétiques notamment pour voir où en est l'artériopathie au niveau de la rétine, ou dans les
uvéites : inflammation de l'uvée (iris + corps ciliaire + choroïde).
On utilise l'atropine (de 0,3 à 1% : la concentration de 1% n'est pas utilisable chez l'enfant car a un effet
toxique) qui a une très longue durée d'action et un effet puissant : les effets indésirables peuvent être augmentés.
Pour un simple fond d’œil, la personne est fortement déconseillée de conduire.
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Pour une courte durée d'action, on utilise :
–
Tropicamide (MYDRIATICUM)
–
Cyclopentolate (SKIACOL)
Effets indésirables :
•
Cycloplégie (paralysie du muscle ciliaire) : Le patient a une vision floue, il n'adaptera pas le diamètre
pupillaire à l'intensité lumineuse.
•
Diminution des sécrétions lacrymales (sensation d'avoir du sable dans les yeux) : Effet inverse de
l'acétylcholine.
•
Passage systémique (surtout avec l'atropine avec des concentrations de 1%) : Risque de répercutions au
niveau cardiaque par exemple)
Contre indication absolue :
Le glaucome à angle fermé : Il y a un risque de provoquer une crise de glaucome aigu : on augmente la pression
intra-oculaire (au delà de 50 mmHg). L’œil ne supporte pas cette crise, elle peut entraîner des destructions surtout
au niveau du nerf optique : si la crise dure plus de 6h, il y a un risque de rendre le patient aveugle définitivement.
L'uvée (grain de raisin) est l'ensemble des tissus vascularisés (iris + corps ciliaire + choroïde) qui forment la
tunique interne de l’œil.
→ Dans certaines pathologies auto-immunes on peut avoir des uvéites, on utilisera des collyres mydriatiques
pour soulager les patients.
Le muscle ciliaire permet l'accommodation visuelle
–
Si on stimule le parasympathique, on va le contracter et diminuer le diamètre de la pupille : myosis.
–
Si on le bloque, on entraîne une paralysie du muscle ciliaire donc on va avoir une augmentation du
diamètre de la pupille (mydriase) et des troubles d'accommodation de la vision.
B)
Actions pharmacologiques au niveau cardiovasculaire
Les utilisations des parasympatholytiques au niveau cardiovasculaire se font uniquement au niveau hospitalier.
Cela entraîne la diminution des effets bradycardisants de l'acétylcholine donc on provoque une accélération
cardiaque : tachycardie par blocage des récepteurs M2 (augmentation de plus de 40 battements/min)
L'atropine est utilisée en injection de 0,25 à 1mg, il faut être précis dans l'administration pour éviter la tachycardie.
Indications :
–
Syncope vagale (excès de stimulation parasympathique) : Cela peut se produire spontanément mais quand
ça arrive lors de l'anesthésie, l'effet peut être très dangereux pour le patient car avec l'anesthésie il y a une
diminution très importante de la pression artérielle, du rythme cardiaque et si en plus on a une syncope
vagale, on aggrave la défaillance cardiaque : il faut administrer de l'atropine.
–
Bradycardie sinusale : bloc auriculo-ventriculaire, la bradycardie peut aussi être liée à un excès de
stimulation parasympathique
–
Traitement de l'intoxication par les anti-cholinestérasiques irréversibles : exposition aux insecticides,
gaz de combat. On injecte de l'atropine pour arrêter les effets néfastes de l'acétylcholine : on utilise
l'atropine avec le Pralidoxime.
–
Diminution des sécrétions digestives de l'estomac en pré-anesthésie : On sait que les cholinergiques
entraînent une augmentation de la production de l'acide chlorhydrique par l'estomac. Cette stimulation
cholinergique arrive souvent lors d'une intervention chirurgicale.
Le stress provoque la stimulation du parasympathique, l'augmentation des sécrétions digestives (en
particulier les sécrétions acides de l'estomac), entraînant la formation d'ulcères de stress traitables par
anti-ulcéreux ou on peut prévenir en pré-traitant par l'atropine.
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Pharmacologie
Effets indésirables :
•
Dose de 1 mg : dose trop forte, on accélère trop fortement le rythme cardiaque, pouvant entraîner des
arythmies.
•
Il ne faut pas injecter des doses trop importantes, on élimine les sécrétions digestives mais aussi les
sécrétions sudorales, salivaires donc en particulier avec des risques de sécheresse buccale : dans
l'urgence on passera au-dessus de ça mais il faut se méfier des arythmies.
•
A forte dose (>2mg), on peut avoir des effets centraux : hallucinations, délire, coma.
Ces doses ne doivent normalement pas être administrées.
→ C'est donc un médicament d'urgence très particulier.
C)
Actions pharmacologiques au niveau ORL
Les parasympatholytiques bloquent les effets de l'acétylcholine en particulier au niveau respiratoire car on sait
que l'acétylcholine est responsable de la vasoconstriction dans une pathologie comme l'asthme.
L'idée est d'utiliser des médicaments anticholinergiques qui vont bloquer la stimulation parasympathique et qui
vont permettre la bronchodilatation :
On recherche le blocage des récepteurs M2, M3 au niveau des fibres lisses. On peut avoir un effet
complémentaire bloquant les récepteurs M3 qui vont diminuer les sécrétions en particulier au niveau bronchique :
Ces effets sont observables dans la BPCO (obstruction bronchique encore plus importante) ou chez
l'asthmatique au cours d'un asthme aigu grave. Il peut y avoir hypersécrétion.
On dilate les bronches, on diminue les sécrétions donc on empêche l'obstruction bronchique.
→ Ce sont des produits utilisés localement car en passant par la voie systémique on a trop d'effets indésirables.
Sous forme d'aérosols (quelques µg), cela permet une dilatation des voies bronchiques pendant un temps plus ou
moins long en fonction des molécules, permettant d'améliorer l'aération bronchique chez les patients atteints
d'asthme et de BPCO.
Asthme :
–
Dans l'asthme ce ne sont pas des produits de première intention
–
En général on commence avec des bronchodilatateurs β2 adrénergiques stimulants (salbutamol,
ventoline par exemple)
–
Si la réponse est insuffisante, on adjoindra au traitement un anticholinergique qui viendra en seconde
intention pour renforcer l'effet bronchodilatateur
BPCO :
Par contre ils sont beaucoup plus utilisés dans la BPCO car on a en plus une obstruction bronchique par
hypersécrétion qui pourra répondre plus facilement à ce type de produit.
Exemples d'Aérosols :
•
Ipratropium (dérivé de l'atropine) (ATROVENT, 4 à 6/j) : ammonium quaternaire se dégradant
rapidement, durée d'action entre 4 à 6 heures. Si on a une bronchoconstriction importante, il faudra répéter
4 à 6 fois dans la journée.
•
Tiotropium (SPIRIVA 1/j) : durée d'action de 24h donc une seule inhalation par jour, traitement privilégié
dans le traitement de la BPCO
•
Glycopyrronium (SEEBRI 1/j) : durée d'action longue, une seule inhalation par jour, associé ou non à
des β2
On peut aussi utiliser ces anticholinergiques pour diminuer l'hypersécrétion nasale par blocage des récepteurs
M3 : traitement de la rhinorrhée importante.
•
Solution nasale : ipratropium (ATROVENT nasal)
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Ils interviennent également pour diminuer les sécrétions des voies aériennes supérieures (blocage M3) :
Scopolamine (effet plus important, extrait du datura) injectable : diminution de l'hypersécrétion, de
l'encombrement, utilisé dans les soins palliatifs pour améliorer la vie des patients.
Éventuellement des effets centraux : sédatif, tranquillisant, euphorisant (peut être bénéfique ou aller jusqu'à des
phénomènes hallucinatoires)
Effets indésirables (surtout avec la scopolamine) :
–
Constipation
–
Mydriase
–
Tachycardie
–
Rétention urinaire (si hypertrophie de la prostate)
–
Sécheresse buccale (car diminution des sécrétions)
–
Diminution de la contraction musculaire donc faiblesse musculaire.
Il faut se méfier des anticholinergiques (Ipratropium et Tiotropium) car ils ont une activité anticholinergique
très puissante.
Il peut y avoir un passage systémique et donc avoir chez certains patients l'apparition de ces problèmes.
Les effets indésirables les plus notoires sont la mydriase, la rétention urinaire (même par voie inhalée, même
avec quelques µg) :
→ On ne peut pas traiter quelqu'un avec une hypertrophie de la prostate.
D)
Actions pharmacologiques au niveau digestif
Les parasympatholytiques ont plusieurs effets :
•
•
Antispasmodique : en bloquant les récepteurs M2, M3, c'est utile dans le cas de problèmes de spasmes
au niveau des voies biliaires, digestives, intestinales, urinaires (traitement des douleurs associées aux
coliques néphrétiques)
–
Si douleur aiguë : on injecte de l'atropine, ou la scopolamine (SCOBUREN)
–
Si douleur chronique : on utilise par voie orale la dihexyvérine (SPASMODEX) , il existe
d'autres antispasmodiques comme le spasfon qui a une action musculotrope
Antiémétique : lié au blocage des récepteurs muscariniques M1 de la CTZ.
On utilise généralement la scopolamine par voie transdermique (SCOPODERM TTS) dans le mal des
transports (nausées, vomissements, troubles de l'équilibre) principalement qui sont liés à une stimulation
des récepteurs muscariniques.
Effets indésirables : Surtout des problèmes de constipation par voie injectable.
E)
Actions pharmacologiques au niveau des voies urinaires
Ce sont des produits très utilisés en particulier chez des patients âgés. Lorsqu'on a des problèmes d'incontinence,
d'impériosité, de pollakiurie (mictions répétées).
Ce sont des produits très souvent prescrits, si on donne un médicament anticholinergique, on va provoquer une
rétention urinaire et donc on va à priori diminuer les problèmes d'incontinence.
En effet, ce que l'on cherche c'est la diminution de la contractilité du détrusor en bloquant les récepteurs M2
et M3, donc la rétention urinaire :
→ Traitement de l'instabilité vésicale due à une hyperactivité vésicale (impériosité, pollakiurie, incontinence) :
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Pharmacologie
faible activité.
Le rapport bénéfice/risque est très modeste
Exemple : Si on a un patient ayant 12 mictions dans la journée, on passe de 12 mictions incontrôlées à 11 mictions
incontrôlées : l'efficacité est modérée mais l'effet anticholinergique est très puissant : ce sont des produits souvent
donnés à des personnes âgées donc on a beaucoup d'effets indésirables.
–
Oxybutynine (DITROPAN) : très utilisé mais le plus anticholinergique
–
Trospium (CERIS)
–
Toltérodine (DETRUSITOL)
–
Solifénacine (VESICARE)
Ce sont des comprimés.
F)
Effets indésirables
Le problème est l'administration chez les personnes âgées, on peut provoquer des problèmes de rétention
urinaire.
Contre indication absolue :
On ne donnera pas ça à un patient ayant des problèmes d'hypertrophie bénigne de la prostate, il a peut-être des
problèmes de pollakiurie, c'est lié à son HBP.
Si on donne un tel produit il n'aura plus des problèmes d'incontinence mais il ne pourra plus uriner non plus, donc
c'est une contre indication absolue.
Effets anticholinergiques :
On observe tous les effets anticholinergiques surtout chez ces patients âgés :
•
Mydriase : contre indication dans un glaucome à angle fermé
•
Rétention urinaire : contre-indication en cas d'obstacles urétro-prostatiques
•
Constipation : contre indication en cas d'atonie intestinale, d'occlusion intestinale
•
Sécheresse buccale : car diminution des sécrétions salivaires
•
Tachycardie : chez un sujet âgé on peut entraîner des arythmies
•
Crampes, musculaires : chutes (surtout chez les patients âgés). Cela entraîne des fractures qui sont
dangereuses chez la personne âgée et qui réduisent leur espérance de vie : il ne faut jamais donner ce type
de produit chez un patient qui chute fréquemment.
•
Troubles mnésiques car ces médicaments peuvent avoir un effet central
Attention aux effets anticholinergiques d'autres classes thérapeutiques !
Beaucoup de médicaments ont comme propriété annexe d’être anticholinergique, ces propriétés vont se
manifester à dose thérapeutique :
–
Trihexyphénidyle (ARTANE)
–
Tropatépine (LEPTICUR)
–
Biperidène (AKINETON).
→ Ce sont des anti-parkinsoniens, anti-cholinergiques à visée centrale.
Il faut aussi faire attention chez les sujets déprimés : les dérivés tricyliques imipraminiques sont très
anticholinergiques donc provoquent tous les effets indésirables anticholinergiques.
Il faut aussi faire attention pour les :
–
Neuroleptiques utilisés dans les psychoses graves comme la schizophrénie (phénothiazines,
buyrophénone, clozapine)
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–
Pharmacologie
Anti histaminiques de type I (hydroxyzine, phénothiazines) : utilisés :
•
Contre les manifestations de l'allergie
•
Dans les dermatoses
•
Sous forme de collyre dans les conjonctivites allergiques.
L'hydroxyzine est très anticholinergique, était utilisée comme sédatif « léger » chez les personnes âgées, il
faut éviter ce type de produit chez les personnes âgées.
–
V)
Anti-arythmique (disopyramide)
Les antagonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : curares nondépolarisants
Ils agissent différemment : en effet, ils bloquent les récepteurs nicotiniques au niveau de la jonction nerf/muscle
strié et empêchent l'action de l'acétylcholine.
Les muscles striés ne pourront pas se contracter, il y aura une paralysie des muscles et une impossibilité de
contraction, une paralysie flasque (même si on les stimule, les muscles ne pourront pas se contracter) : en
chirurgie on pourra intuber plus facilement le patient et l'opérer plus facilement.
Ces produits dérivent de substances naturelles :
•
D-tubocurarine (extrait du chondrodendron, liane) :
Le chondrodendron était utilisé par les indiens d'Amérique du Sud pour chasser en enduisant la pointe de
leurs flèches, ils paralysaient les animaux pour pouvoir les attraper plus facilement.
La tubocurarine a d'abord été utilisée comme curare. Maintenant elle n'est plus utilisée en thérapeutique,
on utilise des dérivés plus efficaces.
•
α-bungarotoxine (extrait du venin du bongare rayé) : propriétés antagonistes des récepteurs nicotiniques
et des propriétés paralysantes
→ Si on est piqué il y a une dépolarisation très importante et une paralysie respiratoire
Aujourd'hui, on utilise des curares synthétiques ce qui permet un meilleur contrôle de l'intensité du degré de
curarisation :
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Atracurium (TRACRIUM)
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Mivacurium (MIVACRON)
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Cisatracurium (NIMBEX)
Ils doivent être administrés par des spécialistes de la réanimation car on risque d'en injecter une quantité trop
forte et d’entraîner une paralysie complète, un blocage complet des récepteurs nicotiniques notamment au
niveau :
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de la plaque motrice
de la musculature respiratoire.
Il faut faire attention à la ventilation du patient, il ne faut pas trop bloquer cette musculature respiratoire sinon le
patient aura des difficultés à respirer.
On augmente également le blocage des récepteurs nicotiniques qui sont présents au niveau des ganglions, ça
peut entraîner une hypotension avec tachycardie et risque d'arythmie associés à une chute très importante de
tension.
Si on va trop loin et qu'on observe ces problèmes, on a un antidote anti-cholinestérasique : la néostigmine
injectable qui va agir très vite et permettre de remonter très vite les concentrations d'acétylcholine et
éventuellement de surmonter le blocage des récepteurs nicotiniques.
11/11