242 La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
MISE AU POINT
par une PPC. Sa fréquence après thermocoagulation est
très variable mais peut atteindre 98 %. Elle est plus faible
après injection de glycérol (60 %) ou compression par
ballonnet (72 %).
Des dysesthésies mineures sont rapportées dans 14 % des
cas, et elles sont majeures chez 5 à 10 % des patients.
Une anesthésie douloureuse est observée dans 1,5 % des
cas. L’atteinte de la sensibilité cornéenne, perturbée chez
1,5 à 7 % des patients, n’entraîne de complication ophtal-
mologique grave (kératite) que dans 0,6 à 1 % des cas.
La rareté des complications sensitives après DNV est un
argument majeur en sa faveur. La fréquence globale de
l’hypoesthésie est de 2 %, mais elle peut atteindre 17 %
(22). Les dysesthésies sont quasi absentes (0,2 à 0,3 %) ;
anesthésie douloureuse et complications oculaires sont
inexistantes.
Après radiochirurgie, la fréquence de l’hypoesthésie et des
paresthésies varie de 2,7 à 10 % (8, 9). Il n’est mentionné ni
atteinte sensitive sévère ni complication ophtalmologique.
● Atteinte des autres nerfs crâniens
Après une PPC, les rares atteintes oculomotrices, liées à
la proximité des loges caverneuses, sont transitoires.
Après DNV, une paralysie faciale ou une hypoacousie
permanente, liées à l’écartement du cervelet, surviennent
dans environ 3 % des cas (5).
● Mortalité et morbidité périopératoires
Elles sont inexistantes après radiochirurgie. La mortalité
après une PPC est quasi nulle et les très rares complica-
tions sont liées à l’âge et au terrain.
Les complications observées après DNV (10 % des cas)
sont le plus souvent des incidents relativement bénins
(infection de cicatrice, fuite liquidienne, méningite) mais
des accidents majeurs peuvent survenir, responsables
d’une mortalité de 0,6 % sur l’ensemble des séries :
thrombose veineuse profonde, accidents ischémiques ou
hémorragiques du tronc cérébral ou du cervelet, compli-
cations respiratoires ou cardiovasculaires.
QUE CHOISIR ?
La radiochirurgie est d’utilisation encore trop récente et
d’accès trop restreint pour qu’on puisse la considérer
comme une intervention de routine.
En pratique courante, patient et neurochirurgien ont donc
à leur disposition deux méthodes : l’une, simple et relati-
vement légère, comporte un risque important de séquelle
sensitive et de récidive. L’autre, à moindre risque de
troubles sensitifs et de récidive, mais plus invasive, n’est
pas dénuée de complications.
La décision tient compte de l’âge et de l’état général du
patient – préalablement informé des avantages et des
inconvénients de chaque technique – ainsi que du territoire
douloureux et, à un moindre degré, des données neurora-
diologiques (angio-IRM).
À un patient âgé ou en mauvais état général, on propose-
ra plus volontiers une PPC, tandis que pour un patient
plus jeune, en l’absence de contre-indication majeure à
une anesthésie générale, la préférence ira à la DNV.
En cas de névralgie affectant le V1, le faible risque d’at-
teinte sensitive cornéenne après DNV conduit à préférer
cette dernière à une PPC. Toutefois, si l’anesthésie géné-
rale n’est pas envisageable, on pourra proposer une com-
pression par ballonnet du ganglion en raison de la rareté
des altérations graves de la sensibilité cornéenne (5).
En cas de récidive après une PPC, la relative innocuité de
ce type d’intervention permet de la répéter, avec toutefois
un risque accru de séquelles sensitives. Après échec tardif
d’une DNV, l’intérêt d’un nouvel abord direct est très
discuté.
La place du traitement neurochirurgical en cas de névral-
gie trigéminale secondaire est discutée. Les résultats
obtenus après thermocoagulation sont moindres que dans
le cas d’une névralgie essentielle mais restent intéressants
si la composante paroxystique occupe le devant de la
scène. Bien qu’elle ne paraisse pas logique sur le plan
physiopathologique, la DNV a été proposée en cas de
névralgie secondaire à une sclérose en plaques, avec des
résultats jugés satisfaisants (10).
La radiochirurgie semble donner des résultats similaires à
ceux obtenus dans les névralgies essentielles. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.Jannetta PJ. Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux
Prog Neurol Surg 1976 ; 2 : 180-200.
2. Adams CBT. Microvascular compression : an alternative view and hypothe-
sis.J. Neurosurg 1989 ; 70 :1-12.
3. Sindou M, Amrani , Mertens P. Décompression vasculaire microchirurgicale
pour névralgie du trijumeau. Comparaison de deux modalités techniques et déduc-
tions physiopathologiques. Étude sur 120 cas. Neurochirurgie 1990 ; 36 : 16-26.
4.Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neu-
ralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery 1997 ; 40 : 46-52.
5.Taha JM, Tew JM. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia :
reevaluation of radiofrequency rhizotomy. Neurosurgery 1996 ; 38 : 865-71.
6. Barker FG, Janetta PJ et al. The long term outcome of microvascular decom-
pression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1077-83.
7. Sindou M, Kéravel Y et al. Traitement neurochirurgical de la névralgie du tri-
jumeau. Abord direct ou méthode percutanée ? Neurochirurgie 1987 ; 33 : 89-111.
8.Young RF, Vermeulen S, Grimm P. Gamma knife radiosurgery for the treatment
of trigeminal neuralgia. Neurology 1997 ; 48 : 608-14.
9. Kondziolka D, Perez B et al. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neural-
gia : results and expectations. Arch Neurol 1998 ; 55 : 1524-29.
10. Broggi G, Ferroli P et al. Role of microvascular decompression in trigeminal
neuralgia and multiple sclerosis. Lancet 1999 ; 354 : 1878-9.