– UE10 : Pharmacologie – DIRECTS A) Sympathomimétiques

2016-2017 Pharmacologie/Médicaments agissant sur le SNA
PLAN DU COURS
Médicaments agissant sur le SNA
– UE10 : Pharmacologie –
Pas d'annexe (diapositives non disponibles)
Semaine : n°5 (du 30/01/2017 au
03/02/2017)
Date : 31/01/2017
Heure : de 9h00 à
11h00 Professeur : Pr. Luyckx
Binôme : n°3 Correcteur : n°33
Remarques du professeur
PLAN DU COURS
I) UTILISATION THÉRAPEUTIQUE DES SYMPATOMIMÉTIQUES
DIRECTS
A) Sympathomimétiques α 1 : traitement pour la mydriase
1) Types de médicaments
2) Indications
3) Contre-indication
B) Sympathomimétiques α 1 : traitement décongestionnant
1) Différents types de produits
2) Contre-indications
C) Sympathomimétiques β2 : traitement bronchodilatateur (fibres lisses)
1) Indications
2) Les médicaments
3) Effets indésirables
D) β 2 stimulants : relaxation des fibres lisses de l'utérus gravide = chez
la femme enceinte.
1) Types de médicament
2) Indications
II) LES SYMPATHOLYTIQUES
A) Médicaments réduisant le tonus sympathique périphérique : les
ganglioplégiques.
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2016-2017 Pharmacologie/Médicaments agissant sur le SNA
1) Au niveau artériel
2) Au niveau oculaire
3) Au niveau intestinal
B) Médicaments qui inhibent le potentiel d'action présynaptique
sympathique en bloquant les canaux sodiques.
C) Antagonistes des récepteurs adrénergiques post synaptiques
D) Les dérivés α-bloquants
1) Les produits α2 bloquants
2) Les produits α1 bloquants
A
AU
U
NIVEAU
NIVEAU
ARTÉRIEL
ARTÉRIEL
A
AU
U
NIVEAU
NIVEAU
DE
DE
L
L'
'URÈTRE
URÈTRE
ET
ET
DE
DE
LA
LA
PROSTATE
PROSTATE
E) Les sympatholytiques β-bloquants
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2016-2017 Pharmacologie/Médicaments agissant sur le SNA
I) UTILISATION THÉRAPEUTIQUE DES SYMPATOMIMÉTIQUES
DIRECTS
A) Sympathomimétiques α 1 : traitement pour la mydriase
1) Types de médicaments
Les sympathomimétiques sont des produits qui vont reproduire l'action de l'adrénaline, on a :
–l'adrénaline elle même, injectable pour traiter les états de chocs : anaphylactiques ; cardiocirculatoires
(avec la dopamine, dobutamine, isoprénaline)
–les médicaments qui vont stimuler les récepteurs α1, qui vont donner une vasoconstriction et qui
pourront donc être utilisés pour traiter une hypotension orthostatique.
Ces sympathomimétiques, toujours par un effet plus spécifique sur les récepteurs α1, peuvent être utilisés pour
provoquer une mydriase (= augmentation du diamètre de la pupille).
La stimulation de α1 entraîne une augmentation de la contraction du muscle dilatateur de l'iris, et donc une
dilatation active de la pupille (= mydriase), obtenue après stimulation du muscle.
Il existe une autre possibilité thérapeutique pour obtenir une mydriase : le blocage des récepteurs du système
parasympathique (le chef de file de ces médicaments est l'atropine).
Il y a un avantage à l'utilisation de la phényléphrine par rapport à l'atropine, aux sympatholytiques.
En effet, cette mydriase entraîne des troubles de l’accommodation visuelle, car la pupille étant dilatée ne pourra
pas s'adapter à la luminosité, et donc des gênes oculaires. Avec la phényléphrine, on a moins de problèmes
d'adaptation.
On a une molécule de synthèse chimique, encore utilisée, proche de l'adrénaline et noradrénaline, qui est la
phényléphrine. C'est une catécholamine. On adapte la posologie en fonction du degré de mydriase que l'on
souhaite : on a des collyres dosés a 2,5%, soit 5% soit 10%.
Ici, on est par voie locale : une à deux gouttes de produit dans l’œil provoquent une mydriase qui en général dure
24h. Elle est commercialisée sous le nom de NEOSYNEPHRINE®, sous forme de collyre. La résorption
systémique est donc très faible : on ne craint pas un effet vasoconstricteur généralisé car c'est une trop petite
quantité. On a un effet purement local.
2) Indications
→ Provoquer une mydriase à visée diagnostic.
Utilisée par l'ophtalmologiste quand il veut observer la pupille, faire un fond de l’œil : il dépose une goutte, ce qui
entraîne une augmentation du diamètre de la pupille pour faciliter l'examen de la pupille et surtout de la rétine.
Ça peut être utile en cas de rétinopathie :
Par exemple, on sait que le diabète va entraîner des microangiopathies au niveau de la vascularisation de la
rétine. En effet, l'hyperglycémie va entraîner une altération des artères qui irriguent la rétine et au long cours, on a
un risque de destruction des vaisseaux de cette dernière,et donc risque de perte visuelle voire cécité.
Chez le diabétique on a donc des examens réguliers de la rétine. On modifie le traitement pour essayer d'éviter
cette hyperglycémie.
→ Mydriase pré-opératoire : on met une goutte de phényléphrine avant une intervention chirurgicale au niveau
de l’œil, par exemple dans la chirurgie de la cataracte. L'intervention est facilitée.
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→ Mydriase thérapeutique : dans certaines pathologies, on peut être amené à provoquer volontairement une
mydriase. Par exemple dans les pathologies rétiniennes, vitréennes, du cristallin. La mydriase facilite alors l'action
thérapeutique, en particulier si on a une technique de photocoagulation laser qui doit être effectuée.
3) Contre-indication
Le problème de la mydriase est le même qu'avec les parasympathomimétiques et tous les dérivés mydriatiques.
=> Ça peut être utile sur le plan thérapeutique : on ouvre la pupille, on a une meilleure vision de l’œil ; mais on a
une contre-indication absolue, quand la personne souffre du glaucome à angle irido-cornéen fermé ou étroit.
Ce glaucome à angle fermé ou étroit est une augmentation de la pression à l'intérieur de l’œil.
L’œil a une tension de l'ordre de 10-15 mmHg (complètement différente de la tension artérielle). C'est la
tension qu'exerce l'humeur aqueuse contenue à l'intérieur du globe oculaire, et permet à l’œil d'avoir une tension
normale. Normalement, l’humeur aqueuse est produite en continu et s'élimine à travers l'angle que forment l'iris et
la cornée, ce qui permet d'éviter une hyper-pression et de maintenir une pression normale.
Chez les personnes qui souffrent de glaucome, cette élimination se fait mal et la pression au niveau de
l’œil dépasse 20 mmHg. Cela peut avoir des conséquences au long cours au niveau du nerf optique, de la rétine, et
si la pression ne baisse pas, peut entraîner une cécité.
→ Quand on a un glaucome à angle fermé, cela signifie que l'angle entre l'iris et la cornée est très étroit :
inférieur à 45°, donc on a une difficulté d' élimination de l'humeur aqueuse.
Si on donne un collyre mydriatique ces patients, on pousse encore plus l'iris vers la cornée, ce qui va encore plus
réduire l'angle irido-cornéen. La fermeture de cet angle entraîne une augmentation très importante de la pression
intra-oculaire, ce qui peut engendrer des troubles visuels importants et une crise de glaucome aiguë, avec un
risque pour la vision du patient. C'est une contre-indication absolue.
Lors d'une crise aiguë, l'angle irido-cornéen est complètement fermé, ça entraîne une douleur très intense pour le
patient. Il consulte très rapidement : il faut faire baisser la pression le plus vite possible. On va avoir un œil qui va
devenir très rouge, très irrité, la vision va être très altérée. Si la pression est très haute, il y a un risque d'avoir une
altération définitive de la vision.
→ 2e type de glaucome : le glaucome à angle ouvert, où l'angle irido-cornéen est normal. La pression intra-
oculaire est augmentée due à l'altération du filtre qui est situé dans l'angle irido-cornéen : le trabéculum.
L'humeur aqueuse s'accumule par un problème d'élimination au niveau du trabéculum.
Si on donne un collyre mydriatique à ces patients, il n'y aura pas d'augmentation de la pression intra-oculaire,
car l'angle est ouvert, donc si il se rétrécit un peu, il pourra continuer à évacuer l'humeur aqueuse. Le problème
n'est pas du a la fermeture de cet angle, mais à une mauvaise perméabilité du trabéculum, donc pas de contre-
indication absolue.
RECAP
:
Entre l'iris (partie colorée de œil) et la cornée, on a l'angle irido-cornéen qui est plus ou moins ouvert :
- si l'angle est supérieur a 45°, l'humeur aqueuse s'écoule à travers le trabéculum et s'élimine.
Pression intra-oculaire normale → 10 à 15 mmHg.
- si glaucome à angle fermé, l'angle se rétrécie, l'iris est trop proche de la cornée, et l'humeur aqueuse ne
s'écoule pas.
Pression supérieure à 20 mmHg, et il y a un risque d'altérer la rétine et le nerf optique.
Un mydriatique va augmenter le diamètre de la pupille, l'iris est poussé vers la cornée, et l'angle irido-
cornéen va encore plus se réduire, et on augmente la pression intra-oculaire et on peut obtenir une crise
aiguë de glaucome.
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B) Sympathomimétiques α 1 : traitement décongestionnant
Autre utilisation de ces α1 stimulants, surtout en automédication, en tant que vasoconstricteurs pour avoir
un traitement décongestionnant en particulier lorsqu'on a un rhume ou une infection de type rhinite avec rhinorhée
claire.
Médicament uniquement symptomatique, pour lutter contre la congestion. Il n'a aucune efficacité sur la durée du
rhume, ou sur le virus qui provoque l'infection. C'est simplement un médicament confort qui permet d'éviter la
congestion nasale.
La congestion nasale est normale dans le rhume. Elle est due à une augmentation importante des secrétions des
muqueuses nasales. Les produits α1 stimulants peuvent provoquer une vasoconstriction des muqueuses ORL, et
entraîner une diminution des hypersécrétions, ce qui soulage le patient et permet d'avoir un effet décongestionnant.
1) Différents types de produits
→ On peut les utiliser par voie orale : effet systémique important.
C'est la molécule de pseudoéphédrine α1 stimulante : proche de l'adrénaline et de la noradrénaline. On le trouve
dans un médicament très utilisé : l'ACTIFED®. Il est composé de paracétamol (pour l'infection virale et la petite
hyperthermie...) qui est purement antalgique et antipyrétique, et permet de rétablir une température normale. Dans
les comprimés nuits, en plus de la pseudoéphédrine, on a un anti-histaminique (anti H1) qui bloque les récepteurs
H1, et qui est très sédatif et permet de mieux dormir. La pseudoéphédrine provoque une décongestion.
→ On peut utiliser ces produits sous forme locale :
On amène l' α1 stimulant décongestionnant au niveau de la muqueuse nasale. On a une molécule comme
l'oxyméthazoline, on la trouve dans l'ATURGYL®, très faiblement concentrée (0,05%). On met 1 goutte dans
chaque narine 2 à 3 fois dans la journée.
Il ne faut pas en abuser, sous forme de gouttes nasales, la durée de traitement est de 10 jours maximum, le rhume
sera terminé au bout de 5 jours. Si on utilise trop longtemps ce type de vasoconstricteur sous forme de gouttes
nasales, le risque est d'avoir une diminution trop importante des sécrétions ORL → sécheresse nasale très
importante + passage systémique important.
Même si c'est faiblement dosé, la muqueuse nasale a une biodisponibilité pour les médicaments de
pratiquement 100%, ça passe vite dans le sang, donc même à ces concentrations de 0,05% on a un risque de
passage systémique et de vasoconstriction généralisée. Ces produits peuvent entraîner une augmentation très
rapide de la tension artérielle.
2) Contre-indications
On a donc des contre-indications très importantes à respecter quand on utilise ce type de produit :
→ Ces produits provoquent également une mydriase par voie orale ou goutte nasale.
Donc première contre indication : glaucome à angle fermé, on augmente la pression intra-oculaire. Impossible
de délivrer ce produit à ces patients même si c'est en vente libre.
→ La tension artérielle, par effet α1 systémique, va augmenter. On a donc une contre indication chez tous les
patients qui ont des problèmes cardiovasculaires :
–les hypertendus : risque d'avoir une augmentation de l'hypertension.
–les patients qui ont déjà eu des problèmes cardiovasculaires lié au augmentation de la TA
–les patients qui souffrent d'angine de poitrine, : on va augmenter les symptomatologies donc on risque de
provoquer des crises d'angine de poitrine par la vasoconstriction au niveau des coronaires
–les patients qui ont déjà fait un infarctus du myocarde : risque de récidive.
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