FLAGELLES SANGUICOLES ET TISSULAIRES (2) : les
publicité
Para4-Leishmanies.pdf FLAGELLES SANGUICOLES ET TISSULAIRES (2) : les leishmanioses Données épidémiologiques : - 88 pays touchés - 350 M de personnes exposées - 12 M de personnes atteintes - 2 M de nouveaux cas/ans : 1,5 M de leishmanioses cutanées 0,5 M de leishmanioses viscérales Augmentation des cas : Soudan, Brésil, foyer Centro-asiatique (Chine), Afghanistan (réfugiés, guerre civile) I. GENERALITES A. Les points communs Les parasites : Trypanosomatidés, genre : Leishmania Toujours amastigote (2-5 µm) dans les cellules du SPM (système phagocytaire mononuclé) de l’homme et des mammifères (réservoir). Cycle de développement : Vecteur = phlébotome femelle Cycle : Piqûre télmophage par le phlébotome et ingestion de parasites amastigotes qui deviennent promastigotes et se multiplient dans le tube digestif du vecteur. Ceci aboutit à l’accumulation dans la partie supérieure de l’insecte de promastigotes, formant un bouchon dans la gorge du vecteur, et par régurgitation, il y a inoculation des parasites au niveau de la piqûre. Ces promastigotes sont rapidement phagocytés par les macrophages et se multiplient en amastigotes jusqu’à éclatement de la cellule, qui va permettre à ces amastigotes d’infester les cellules voisines. Les phlébotomes : - diptères (2-3 mm) - zones tropicales et tempérés chaudes - femelle hématophage - piqure douloureuse télmophage - activité crépusculaire et nocturne - durée de vie de 1 à 2 mois La durée du cycle est environ 1 mois. Para4-Leishmanies.pdf Notions d’immunopathologie (poly p10) : - rôle immunomodulateur de la salive des phlébotomes (augmente la virulence du parasite) dépression de la réaction immunitaire localement. - interaction avec les mécanismes cellulaires de la réponse immunitaire (rôle des sous population Th1 – Th2) - survie et multiplication dans le phagolysosome des macrophages (forme amastigote) Resistance à la toxicité des métabolites oxydantes produites par les macrophages. - rôle des protéines de surface du parasite : LPG et gp63. Elles inhibent la lyse par le complément. Grâce à ces protéines, la phagocytose se produit et le parasite entre dans les macrophages. - Interaction avec mes mécanismes cellulaires de la réponse immunitaire : Les leishmanies ont validé in vivo le rôle des CD4+. Hôtes expérimentaux, culture : - inoculation à l’animal (souris, hamster) - culture sur milieu au sang (27 °C, formes promastigotes) milieu NNN B. Les différences Biochimiques : Typage des isoenzymes permet de faire le diagnostic d’espèce et de sous espèce. Cliniques : - cutanées - cutanéo-muqueuses - viscérales Mais l’expression clinique des leishmanioses dépend du « terrain » = le statut immunitaire de l’hôte vertébré → problème de la coinfection avec SIDA. Leishmaniose viscérale = infection opportuniste lié au SIDA (ex : Leishmania infantum) Epidémiologie : - 88 pays touchés, 4 continents, 12 M de malades, 60 000 morts/ans. - Focalisation vectorielle : Ancien Monde (Phlebotomus) Nouveau Monde (Lutzomyia) - anthroponoses et zoonoses II. CLASSIFICATION ET PRICIPAUX SYMPTOMES A. Leishmanioses tégumentaires Para4-Leishmanies.pdf 1. Leishmaniose cutanée localisée Lésion ulcéro-croûteuse (polymorphe : sèche, humide, verruqueuse) Apparition d’une vésicule qui atteint sa taille définitive en quelques jours et évolue en lésion ulcéro-croûteuse avec un bourrelet inflammatoire. Evolution fréquente vers la guérison spontanée (cicatrice, immunité) Résorption sans traitement médicamenteux - Ancien Monde (Eurasie, Afrique) : « Boutons d’orient » Leishmaniose anthroponotique à L. tropica Lesihmaniose zoonotique à L.major (réservoir rongeur) - Nouveau Monde (Amérique du sud) Leishmaniose zoonotique à L.mexicana (réservoir : animaux sauvages dont les rongeurs) 2. Leishmaniose cutanée diffuse Afrique de l’est surtout en Ethiopie Plus rare Lésions nodulaires disséminées (leishmanies) Aggravation progressive vers la mort Ex : leishmania aethiopica - ancien monde : Leishmaniose à L. aethiopica (zoonose) nouveau monde : Leishmaniose à L. amazonensis (zoonose) 3. leishmaniose cutanéo-muqueuse (espundia) Évolution vers la nécrose des muqueuses de la face - uniquement dans le nouveau monde : leishmaniose à L. braziliensis (zoonose) B. Clinique : - Leishmanioses viscérales Leishmania donovani : continent indien, corne de l’Afrique Leishmania infantum : sud de l’Europe + sur de l’Asie + nord de l’Afrique Leishmania chagasi : Mexique + nord Amérique du sud fièvre irrégulière anémie splénomégalie Autres : adénomégalie, éruption cutainée, hyperpigmentation de la face (Kala Azar) Sans traitement, cachexie, hémorragie, mort. Para4-Leishmanies.pdf RQ : coinfection L.infantum/ VIH : formes atypique (poumons, tube digestif…) difficile à traiter. Souches dermotropes de L.infantum RQ2 : réservoir de L.infantum en France = chien. Leishmaniose canine : symptômes : lésions cutanée, ulcération des articulations, saignements des narines, les griffes poussent rapidement, cachexie. III. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE A. Leishmanioses tégumentaires Le diagnostic est direct. Les parasites sont peu nombreux au niveau des lésions. S’agissant du Bouton d’Orient, il faut enlever la croûte et racler la paroi du cratère pour obtenir les parasites les plus actifs ou encore faire une biopsie cutanée. Après étalement sur une lame, on fait une coloration au MGG, on cherche les formes amastigotes dans les macrophages (2 à 5µm). On peut aussi les mettre en culture sur milieu NNN à 27°C (si il y a en a plus, on effectue un isotypage), ou effectuer une PCR du génome du parasite. B. Leishmanioses viscérales Signes d’appel : La NFS met en évidence une anémie, une neutropénie, une thrombocytopénie (<100giga /litre), une augmentation des IgG sériques. La vitesse de sédimentation est accélérée (80mm à la 1ière heure). Recherche des amastigotes dans la moelle osseuse par ponction sternale, le sang, la rate,... Recherche des anticorps sériques (agglutination, immunofluorescence, ELISA). PCR pour un diagnostic d’espèce, ou recherche des antigènes (sang, urines) IV. TRAITEMENT Uniquement pour les formes cutanées graves, cutanéo-muqueuse et viscérales. Les formes cutanées simples disparaissent seules. 3 familles de traitements : a. Antimoines pentavalents : C’est le traitement de première intention. L’OMS préconise le traitement à l’antimoniate de méglumine (Glucantime®) ou au Stibogluconate de sodium (Pertostam®) par IM en cure Para4-Leishmanies.pdf prolongée de 20 à 28 jours à raison de 20mg (équivalent d’antimoine pentavalent)/kg/jour. Les effets secondaires sont une intolérance et une résistance. Ils agissent au niveau des glycosomes. b. Diamidine : On administre de l’Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) inscrit en liste I, par IM. Le traitement classique consiste en une cure d’antimoines pentavalents avec des administrations intercalées de diamidine. c. Polyène : Action puissante dans les leishmanioses viscérales. On traite par : • l’Amphotéricine B (Fungizone®, liste I, IV). Le Fungizone est un antifongique. Il marche dans ce cas car la membrane de Leishmania ressemble aux champignons (ergostérol). On note des problèmes de nephrotoxicité • les Liposomes (Ambisome, liste I). Très cher. Ces traitements sont très lourds. L’espoir majeur réside dans le traitement per os par la hexadécylphosphocholine (Miltefosine®) dans le cas de L. viscerale. Les résulats sont variables, AMM en Inde contre L. donovani, ATU en France. Dans certains cas on utilise : - un antifongique : car comme dit-ci dessus les leishmanies sont riches en stérols comme les champignons. - Allopurinol : surtout dans les leishmanioses canines - Immunothérapie : (INFγ) en tant qu’adjuvant. V. PROPHYLAXIE Il y a de nombreuses études en cours sur les vaccins, mais aucun sur le marché, basés sur des protéines de surface des amastigotes. Comme des antigènes qui diminuent la transmission : salive du phlébotome ou les 2 Ag majeur : LPG et GPG3. Prophylaxie générale difficile car il existe une grande variété de parasites à épidémiologies propres. Prophylaxie individuelle : insecticides, répulsifs contres les piqûres des Phlébotomes notamment en milieu tropical.
