FLAGELLES SANGUICOLES ET TISSULAIRES (2) : les

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FLAGELLES SANGUICOLES ET
TISSULAIRES (2) : les leishmanioses
Données épidémiologiques :
- 88 pays touchés
- 350 M de personnes exposées
- 12 M de personnes atteintes
- 2 M de nouveaux cas/ans : 1,5 M de leishmanioses cutanées
0,5 M de leishmanioses viscérales
Augmentation des cas : Soudan, Brésil, foyer Centro-asiatique (Chine), Afghanistan
(réfugiés, guerre civile)
I.
GENERALITES
A.
Les points communs
Les parasites : Trypanosomatidés, genre : Leishmania
Toujours amastigote (2-5 µm) dans les cellules du SPM (système phagocytaire mononuclé) de
l’homme et des mammifères (réservoir).
Cycle de développement :
Vecteur = phlébotome femelle
Cycle : Piqûre télmophage par le phlébotome et ingestion de parasites amastigotes qui
deviennent promastigotes et se multiplient dans le tube digestif du vecteur. Ceci aboutit à
l’accumulation dans la partie supérieure de l’insecte de promastigotes, formant un bouchon
dans la gorge du vecteur, et par régurgitation, il y a inoculation des parasites au niveau de la
piqûre. Ces promastigotes sont rapidement phagocytés par les macrophages et se multiplient
en amastigotes jusqu’à éclatement de la cellule, qui va permettre à ces amastigotes d’infester
les cellules voisines.
Les phlébotomes :
- diptères (2-3 mm)
- zones tropicales et tempérés chaudes
- femelle hématophage
- piqure douloureuse télmophage
- activité crépusculaire et nocturne
- durée de vie de 1 à 2 mois
La durée du cycle est environ 1 mois.
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Notions d’immunopathologie (poly p10) :
- rôle immunomodulateur de la salive des phlébotomes (augmente la virulence du
parasite) dépression de la réaction immunitaire localement.
- interaction avec les mécanismes cellulaires de la réponse immunitaire (rôle des sous
population Th1 – Th2)
- survie et multiplication dans le phagolysosome des macrophages (forme amastigote)
Resistance à la toxicité des métabolites oxydantes produites par les macrophages.
- rôle des protéines de surface du parasite : LPG et gp63. Elles inhibent la lyse par le
complément. Grâce à ces protéines, la phagocytose se produit et le parasite entre dans
les macrophages.
- Interaction avec mes mécanismes cellulaires de la réponse immunitaire : Les
leishmanies ont validé in vivo le rôle des CD4+.
Hôtes expérimentaux, culture :
- inoculation à l’animal (souris, hamster)
- culture sur milieu au sang (27 °C, formes promastigotes)
milieu NNN
B.
Les différences
Biochimiques :
Typage des isoenzymes permet de faire le diagnostic d’espèce et de sous espèce.
Cliniques :
- cutanées
- cutanéo-muqueuses
- viscérales
Mais l’expression clinique des leishmanioses dépend du « terrain » = le statut immunitaire
de l’hôte vertébré → problème de la coinfection avec SIDA.
Leishmaniose viscérale = infection opportuniste lié au SIDA (ex : Leishmania infantum)
Epidémiologie :
- 88 pays touchés, 4 continents, 12 M de malades, 60 000 morts/ans.
- Focalisation vectorielle : Ancien Monde (Phlebotomus)
Nouveau Monde (Lutzomyia)
- anthroponoses et zoonoses
II.
CLASSIFICATION ET PRICIPAUX SYMPTOMES
A.
Leishmanioses tégumentaires
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1. Leishmaniose cutanée localisée
Lésion ulcéro-croûteuse (polymorphe : sèche, humide, verruqueuse) Apparition d’une vésicule
qui atteint sa taille définitive en quelques jours et évolue en lésion ulcéro-croûteuse avec un
bourrelet inflammatoire.
Evolution fréquente vers la guérison spontanée (cicatrice, immunité)
Résorption sans traitement médicamenteux
- Ancien Monde (Eurasie, Afrique) : « Boutons d’orient »
Leishmaniose anthroponotique à L. tropica
Lesihmaniose zoonotique à L.major (réservoir rongeur)
- Nouveau Monde (Amérique du sud)
Leishmaniose zoonotique à L.mexicana (réservoir : animaux sauvages dont les
rongeurs)
2. Leishmaniose cutanée diffuse
Afrique de l’est surtout en Ethiopie
Plus rare
Lésions nodulaires disséminées (leishmanies)
Aggravation progressive vers la mort
Ex : leishmania aethiopica
-
ancien monde : Leishmaniose à L. aethiopica (zoonose)
nouveau monde : Leishmaniose à L. amazonensis (zoonose)
3. leishmaniose cutanéo-muqueuse (espundia)
Évolution vers la nécrose des muqueuses de la face
-
uniquement dans le nouveau monde : leishmaniose à L. braziliensis (zoonose)
B.
Clinique :
-
Leishmanioses viscérales
Leishmania donovani : continent indien, corne de l’Afrique
Leishmania infantum : sud de l’Europe + sur de l’Asie + nord de l’Afrique
Leishmania chagasi : Mexique + nord Amérique du sud
fièvre irrégulière
anémie
splénomégalie
Autres : adénomégalie, éruption cutainée, hyperpigmentation de la face (Kala Azar)
Sans traitement, cachexie, hémorragie, mort.
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RQ : coinfection L.infantum/ VIH : formes atypique (poumons, tube digestif…) difficile à traiter.
Souches dermotropes de L.infantum
RQ2 : réservoir de L.infantum en France = chien.
Leishmaniose canine : symptômes : lésions cutanée, ulcération des articulations, saignements
des narines, les griffes poussent rapidement, cachexie.
III. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A.
Leishmanioses tégumentaires
Le diagnostic est direct. Les parasites sont peu nombreux au niveau des lésions. S’agissant
du Bouton d’Orient, il faut enlever la croûte et racler la paroi du cratère pour obtenir les
parasites les plus actifs ou encore faire une biopsie cutanée. Après étalement sur une lame, on
fait une coloration au MGG, on cherche les formes amastigotes dans les macrophages (2 à
5µm). On peut aussi les mettre en culture sur milieu NNN à 27°C (si il y a en a plus, on effectue
un isotypage), ou effectuer une PCR du génome du parasite.
B.
Leishmanioses viscérales
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Signes d’appel : La NFS met en évidence une anémie, une neutropénie, une
thrombocytopénie (<100giga /litre), une augmentation des IgG sériques. La
vitesse de sédimentation est accélérée (80mm à la 1ière heure).
Recherche des amastigotes dans la moelle osseuse par ponction sternale, le
sang, la rate,...
Recherche des anticorps sériques (agglutination, immunofluorescence, ELISA).
PCR pour un diagnostic d’espèce, ou recherche des antigènes (sang, urines)
IV. TRAITEMENT
Uniquement pour les formes cutanées graves, cutanéo-muqueuse et viscérales. Les formes
cutanées simples disparaissent seules.
3 familles de traitements :
a. Antimoines pentavalents :
C’est le traitement de première intention. L’OMS préconise le traitement à l’antimoniate
de méglumine (Glucantime®) ou au Stibogluconate de sodium (Pertostam®) par IM en cure
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prolongée de 20 à 28 jours à raison de 20mg (équivalent d’antimoine pentavalent)/kg/jour. Les
effets secondaires sont une intolérance et une résistance. Ils agissent au niveau des
glycosomes.
b. Diamidine :
On administre de l’Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) inscrit en liste I, par IM.
Le traitement classique consiste en une cure d’antimoines pentavalents avec des
administrations intercalées de diamidine.
c. Polyène :
Action puissante dans les leishmanioses viscérales.
On traite par :
• l’Amphotéricine B (Fungizone®, liste I, IV). Le Fungizone est un antifongique. Il
marche dans ce cas car la membrane de Leishmania ressemble aux champignons
(ergostérol). On note des problèmes de nephrotoxicité
• les Liposomes (Ambisome, liste I). Très cher.
Ces traitements sont très lourds.
L’espoir majeur réside dans le traitement per os par la hexadécylphosphocholine (Miltefosine®)
dans le cas de L. viscerale. Les résulats sont variables, AMM en Inde contre L. donovani, ATU
en France.
Dans certains cas on utilise :
- un antifongique : car comme dit-ci dessus les leishmanies sont riches en stérols
comme les champignons.
- Allopurinol : surtout dans les leishmanioses canines
- Immunothérapie : (INFγ) en tant qu’adjuvant.
V.
PROPHYLAXIE
Il y a de nombreuses études en cours sur les vaccins, mais aucun sur le marché, basés sur des
protéines de surface des amastigotes. Comme des antigènes qui diminuent la transmission :
salive du phlébotome ou les 2 Ag majeur : LPG et GPG3.


Prophylaxie générale difficile car il existe une grande variété de parasites à
épidémiologies propres.
Prophylaxie individuelle : insecticides, répulsifs contres les piqûres des Phlébotomes
notamment en milieu tropical.
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