ECG I. Réalisation. Sujet en décubitus dorsal Assurer le contact

Baptiste Monnier
ECG
I. Réalisation.
- Sujet en décubitus dorsal
- Assurer le contact électrode –peau : rasage éventuel du torse + gel ou liquide de conduction
- Influx qui va vers l’électrode = signal positif / Influx qui fuit l’électrode = signal négatif
- Influx perpendiculaire = onde plate ou isodiphasique
o (les composantes successives de l’onde (P, QRS ou T) sont d’égale importance pour le positif et le négatif (par ex.:
une sinusoïde))
- 12 dérivations : 6 Frontales + 6 Horizontales :
o Plan Frontal : calcul de l’axe du cœur
 entre 0° et 90°
 chez l’obèse/emphysémateux, le cœur est surélevé l’axe est plutôt vers 0°
 chez les sujets jeunes /minces, le cœur est à la verticale donc avec un axe plutôt vers 90°
o Plan Horizontal : enregistre directement l’activité cardiaque
II. Rappels.
- Toujours vérifier l’absence d’inversion d’électrodes : QRS en aVR doivent être négatifs
- Lire les dérivations dans l’ordre : de D1 à V6
- Tracé parasité : le refaire
- Analyse confrontée à la clinique pour permettre un diagnostic
- Calibre correct :
o Vitesse d’écoulement 25mm/s => 40ms/mm : 1 grand carreau = 5mm (5 petits carreaux)
o Amplitude 1cm/mV => 0,1mV/mm
Type de dérivation
Nom
Position
Angle
Bipolaires
D1=I
D2=II
D3=III
Bras D- Bras G
Bras D- Jambe G
Bras G- Jambe G
0°
60°
120°
Unipolaires
AVL
AVR
AVF
Bras G
Bras D
Pied
-30°
-150°
90°
Type
Nom
Position
Fonction
Précordiales
V1
V2
V3
V4
V5
V6
4e EICD bord droit sternum
4e EICG bord gauche sternum
Entre V2 et V4
5e EICG ligne médio-claviculaire
Ligne axillaire antérieure niveau V4
Ligne axillaire moyenne niveau V4
Pour le VD
Pour le VD + septum inter-ventriculaire
Pour septum inter-ventriculaire
Précordiales
accessoires pr
certaines *P
V7
V8
V9
V3R
V4R
VE
Ligne axillaire post
Pointe de la scapula
Gouttière para-vertébrale G
Symétrique de V3 à droite
Symétrique de V4 à gauche
Pointe xiphoïde
en cas d’infarctus post
NB : chaque électrode a sa couleur :
- Bras D = ROUGE
- Bras G = JAUNE
- Jambe D = NOIRE
- Jambe G = VERTE

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III. Analyse générale.
III.1. Fréquence cardiaque.
- Normale : 60-100bpm
- Tachycardie : > 100bpm
- Bradycardie : < 60bpm
- Utilisation règle ECG
- Méthode des 300 :
o 60 secondes = 1500 petits carrés
o Ou 300/nombre de grands carreaux ou 1500/nombre de petits carreaux
- Méthode des 6 secondes :
o Pour les fréquences lentes ou irrégulières
o 30 gros carrés = 6 secondes
 On compte le nombre de complexe qu’il y a dedans
 On multiplie par 10 pour obtenir la FC
III.2. Axe du cœur.
- Déterminé grâces aux dérivations frontales
- Addition de tous les vecteurs du septum et des ventricules
- La plus grande positivité du QRS (onde R) donne une bonne idée de l’axe du cœur
- Principe :
o Va vers les dérivations positives
o Fuit les dérivations négatives
o Perpendiculaire si c’est isoélectrique
- Degré :
o Axe moyen : 0° et 90°
o Axe gauche : 0° et -90°
o Axe droit : 90° et -90°
- En pratique : prendre les dérivations les plus positives
III.3. Rythme.
- Rythme sinusal ou non sinusal
o Autant d’onde P que de QRS
o Une onde P devant chaque QRS
- Régulier ou irrégulier
III.4. Terminologie.
- Onde P : dépolarisation atriale
o Durée < 120msec
o Amplitude < 0,25mV
o Positive et monophasique dans toutes les dérivations :
 Sauf aVR où elle est négative
 Sauf V1 où elle est biphasique
o Axe entre 0° et 90°
- Espace PR : temps de conduction AV
o Durée : entre 120 et 200ms
o Début onde P au début du QRS
o Isoélectrique
o Constant
- Complexe QRS : activation et dépolarisation des ventricules
o Durée < 80msec
o Début à la fin du complexe
o Zone de transition (QRS isoélectrique) située normalement entre V3 et V4
o Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde (temps qui sépare le début du QRS et le début de l’onde R) : <
40msec en V1 et < 60msec en V6

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o Morphologie : recherche onde Q
 Nécrose du tissu myocardiaque, remplacé progressivement par une cicatrice fibreuse
 Se comporte comme un trou qui laisse voir les phénomènes électriques de la paroi opposée
 Durée > 40msec si QS
 Amplitude > 5mm si QR et > 25% de R si qR (onde Q < Onde R => on met « q »)
o Amplitude : recherche d’une hypertrophie ventriculaire
 Plus il y a de muscle en regard d’une électrode, plus l’onde R est ample et large
 Plus il y a de muscle dans le territoire opposé à l’électrode, plus l’onde S est profonde et large
- Point J : point de transition entre le QRS et le segment ST
o Normalement isoélectrique
- Segment ST : période d’excitation uniforme des ventricules jusqu’à la phase de récupération des ventricules :
o Isoélectrique
o Entre fin de QRS et début de l’onde T
o Normalement horizontal ou légèrement oblique
- Onde T : repolarisation ventriculaire
o Amplitude < 2mV
o Asymétrique
o Positive dans toutes les dérivations
- Espace QT :
o Entre début du QRS et fin de l’onde T
o Dépend de la FC => il se raccourci par ↗ de la FC
o QT corrigé (QTc) = QT / √(RR) en secondes
o Durée < 440msec chez l’homme et < 460msec chez la femme
- Onde U : témoin d’une repolarisation tardive :
o < ¼ de l’amplitude de l’onde P
IV. Exemples.
IV.1. ECG 1.
- FC = 75bpm
- Axe du cœur : normal entre 60 et 90°
- Rythme sinusal (si c’est sinusal dans une dérivation c’est sinusal dans les autres : on voit mieux en D2 et V1) et régulier
- Onde P normale (80ms, 0,1mV)
- Espace PR : normal (160msec, isoélectrique)
- QRS : normal (80msec, transition en V4, pas de Q, pas d’hypertrophie)
- ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : normal (positive, asymétrique, <2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 404msec)
- Absence d’onde U
IV.2. ECG 2.
- FC = 70bpm
- Axe du cœur : normal
- Rythme : irrégulier et non sinusal
- Dysfonction sinusal : manque une onde P
- Echappement jonctionnel (QRS fins) qui nait entre le début du nœud AV et la fin du tronc du faisceau de His
- Onde P : anormale HAG => amplitude normale (0,2mV) mais durée ↗ (160msec) => désynchronisation de l’OD par
rapport à l’OG
- Espace PR : normal (200msec, isoélectrique)
- QRS : normal (80msec, pas d’onde Q, transition en V4, pas d’hypertrophie)
- ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : normal (positive, asymétrique, <2mV)
- Espace QT : allongé (QTc = 470msec)
- Onde U : présente

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IV.3. ECG 3.
- FC = 120bpm => tachycardie
- Axe du cœur : normal
- Rythme : irrégulier et non sinusal
o Trémulation de la ligne de base
 Fibrillation atriale
- Onde P et espace PR : absents
- QRS : normal (80msec, pas d’onde Q pathologique, transition en V4, pas d’hypertrophie)
- Segment ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : normale (positive, asymétrique, <2mV)
- Espace QT : QTc = 390msec
- Onde U : ?
IV.4. ECG 4.
- FC = 75bpm
- Axe du cœur : normal (entre D2 et aVF)
- Rythme : régulier et non sinusal (activité atriale anormale mais organisée)
- Onde P et espace PR : absents
- QRS : normal (transition en V4, 80msec, pas de Q ni d’hypertrophie)
- Segment ST : normal (isoélectrique)
- Onde T, espace QT, onde U : ?
 Flutter auriculaire
IV.5. ECG 5.
- FC = 50bpm => bradycardie
- Axe : D1 => normal
- Rythme : irrégulier et non sinusal
- Onde P : normale (80msec, 0,1mV)
- Espace PR : variable => Allongement progressif de l’espace PR jusqu’à blocage de l’onde P
- QRS : large (120msec, Bloc de branche, pas d’hypertrophie)
o Bloc de branche droit :
 Aspect rSR’ ou RR’ visible en V1 et V2
 Onde S large et profonde en V6
 Déflexion intrinsécoïde retardé en V1 délai > 80msec
 Durée QRS entre 100 et 120msec => incomplet
 Durée QRS > 120msec => complet
- Segment ST : petit sous-décalage
- Onde T : anormale (négative en V1 et V2, asymétrique, <2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 370msec)
- Onde U : absente
- Altération de la conduction AV
 BAV II, bloc de branche droit complet
IV.6. ECG 6.
- FC = 50bpm => bradycardie
- Axe : normal
- Rythme : régulier et non sinusal
- Onde P : anormale HAG (une onde bloquée sur 2, 120msec, 0,2mV)
- Espace PR : normal (isoélectrique, 200msec)
- QRS : normal (80msec, transition en V3, pas d’onde Q ni d’hypertrophie)
- Segment ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : anormale (plate < 2mV, négative en aVL mais asymétrique)
- Espace QT : normal (QTc = 410msec)
- Onde U : absente
 BAV 2, 2 pour 1

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IV.7. ECG 7.
- FC = 34bpm => bradycardie
- Axe normal
- Rythme : régulier et non sinusal
- Totale dissociation AV => ventricules dépolarisés par un autre centre d’automatisme = rythme d’échappement
ventriculaire (QRS larges) à type de retard droit
- Onde P : anormale HAD (80msec, > 0,25mV)
- Espace PR : variable
- QRS : large (150msec, morphologie de retard droit, pas d’hypertrophie)
- Segment ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : anormale (négative en D2, D3, aVF, asymétrique, < 2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 420msec)
- Onde U : absente
 BAV 3 ou BAV complet
IV.8. ECG 8.
- FC : normale 60bpm
- Axe du cœur : gauche entre 0 et -30°
- Rythme : régulier et sinusal
- Onde P : anormale HAG (120msec, 0,1mVà
- Espace PR anormal (280msec, isoélectrique) => BAV1
- QRS large (160msec, morphologie de bloc de branche gauche, pas d’hypertrophie)
o Onde R large et bifide (aspect RR’) en V5 et V6
o Aspect QS (ou RS) en V1, V2, V3
o Déflexion intrinsécoïde retardée en V6 délai > 80msec
- Segment ST : anormal (sous décalage V5, V6, D1, aVL)
- Onde T : anormale (négative D1 et aVL, asymétrique, amplitude < 2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 440msec)
- Onde U : absente
IV.9. ECG 9.
- FC : 50bpm => bradycardie
- Axe du cœur : gauche entre 0 et -30°
- Rythme régulier et sinusal
- Onde P : normale (80msec, 0,1mV)
- Espace PR : anormal (320msec, isoélectrique) => BAV1
- QRS : large (160msec, transition en V5, morphologie de bloc de branche droit, pas d’hypertrophie)
- Segment ST normal (isoélectrique)
- Onde T : anormale (négative en V1 et V2, asymétrique, < 2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 440msec)
- Onde U : absente
IV.10. ECG 10.
- FC : normale 100bpm
- Axe du cœur normal
- Rythme irrégulier et non sinusal
- Extrasystole ventriculaire (ESV) à type de retard gauche :
o Absence d’onde P
o Complexe QRS prématurés
o Complexe QRS larges et déformés
- Bijéminisme ventriculaire :
o 1 complexe sinusal alterné avec 1 ESV
- Onde P : normale (80msec, 0,1mV)
- Espace PR : normal (120msec, isoélectrique)
- QRS : normal (80msec, transition en V4, pas d’onde Q, pas d’hypertrophie)
- Segment ST : normal (isoélectrique)
- Onde T : anormale (négative en V2 à V6, asymétrique, <2mV)
- Espace QT : normal (QTc = 410msec)