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Pathologie neurovasculaire
P athologie neurovasculaire
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du Pr Pierre Amarenco
(Centre d’accueil et de traitement de l’attaque
cérébrale,hôpital Bichat, Paris)
FAST négatif, quel est l’avenir du traitement médical de l’hémorragie cérébrale ?
P. Amarenco : Le traitement médical reste le traitement principal. L’étude STICH et les
précédentes n’ont montré aucun bénéfice de la chirurgie, quel que soit le sous-groupe
de patients. Il est temps d’inverser les habitudes et de recommander que les patients
ayant une hémorragie cérébrale soient pris en charge en unité neurovasculaire, car on
sait que cette prise en charge est bénéfique pour les sujets qui ont un AVC en général,
et, si besoin est, il faudra réaliser une étude randomisée pour le démontrer (prise en
charge en neurochirurgie versus unité neurovasculaire). Cela serait une belle étude
à faire au sein de la Société française de neurologie vasculaire.
Cela dit, FAST n’est pas le dernier mot du facteur VII recombinant comme agent utilisé
pour stopper l’accroissement de l’hémorragie cérébrale et diminuer la mortalité et le
handicap de ces patients. Lorsque l’on examine l’étude, l’hypothèse qui sous-tendait une
efficacité de ce traitement a été vérifiée : le volume de l’hémorragie a significativement
moins augmenté dans le groupe traité que dans le groupe placebo. Lorsque, ensuite,
on examinait le groupe des patients âgés de moins de 70 ans, le traitement était très
fortement efficace sur les critères de jugement cliniques. On se prend donc à rêver
d’une deuxième étude du Novoseven® chez les patients de moins de 70-75 ans pour
finir d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ce traitement. Ces malades, orphelins de
traitement agissant directement sur l’hémorragie cérébrale, le valent bien !
Après les résultats de l’étude SPARCL, faut-il donner une statine
à tous les patients atteints d’AVC ou d’AIT ?
☛ Propos recueillis
par La Lettre du Neurologue
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L’étude SPARCL est une étude saine, et clairement positive. Ici, l’atorvastatine 80 mg/j
a, sans discussion possible, montré son efficacité pour réduire le risque de récidive
d’AVC et d’événement coronaire majeur, et ce quels que soient les sous-groupes à
l’entrée dans l’étude (patients inclus avec un AIT, avec un AVC lié à l’athérosclérose,
avec un AVC lié à une maladie des petites artères, ou de cause inconnue, avec une
sténose carotide, ou sans sténose carotide, femme ou homme). Seuls les patients
présentant une hémorragie cérébrale avaient une tendance à avoir plus d’AVC sous
atorvastatine que ceux randomisés sous placebo, à cause d’un excès d’hémorragie
cérébrale. Cette tendance n’était cependant pas significative et, par ailleurs, chez ces
patients qui avaient une hémorragie cérébrale, on notait une réduction considérable des
événements coronaires sous atorvastatine comparativement au groupe placebo.
Ainsi, je dirais que tout patient qui a eu un AIT ou un infarctus cérébral devrait désormais recevoir une statine, quel que soit son niveau de LDL-cholestérol de départ.
Pour les patients qui ont une hémorragie cérébrale, il faut évaluer le rapport bénéfice/risque, car ils sont à risque d’événement coronaire (et ne peuvent pas recevoir
d’antithrombotique) et d’infarctus cérébral, utiliser une dose de statine inférieure et
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 7 - septembre 2007
peut-être cibler ceux d’entre eux qui ont des facteurs de risque d’athérosclérose ou
une athérosclérose documentée. Il ne faut pas non plus oublier pour ces patients que
le traitement le plus efficace pour éviter la récidive est le contrôle de l’hypertension
artérielle. Depuis que l’étude PROGRESS nous l’a montré, la baisse systématique de
la pression artérielle, quel que soit son niveau de départ, dès lors qu’elle est tolérée
cliniquement par le patient, permet de diminuer de 50 à 60 % le risque de récidive !
Que pensez-vous du risque d’hémorragie cérébrale avec cette forte dose
de statine utilisée dans SPARCL ?
Tout d’abord, le risque était significativement plus élevé dans le groupe atorvastatine
que dans le groupe placebo, mais, en proportion d’événements, il restait très faible
(55 hémorragies versus 33 dans le groupe placebo) comparativement au nombre
d’infarctus cérébraux (218 infarctus cérébraux dans le groupe atorvastatine, 274 dans
le groupe placebo). Cependant, le fait que l’étude HPS ait montré la même tendance
significative (22 hémorragies dans le groupe simvastatine versus 11 dans le groupe
placebo) doit nous faire nous interroger, non pas sur la dose (dans HPS, la dose
était standard, entre 20 et 40 mg de simvastatine), mais sur les facteurs associés qui
contribuent à augmenter ce risque. Car, dans l’analyse multivariée réalisée à partir de
l’étude SPARCL, l’atorvastatine restait associée de façon indépendante et significative
au risque d’hémorragie cérébrale.
Les facteurs qui augmentent ou causent l’hémorragie cérébrale sont l’hypertension
artérielle, particulièrement lorsqu’elle n’est pas bien contrôlée, les traitements antithrombotiques, le fait d’avoir déjà eu une hémorragie cérébrale et l’âge. Il n’est donc
pas étonnant que tous ces facteurs (sauf les traitements antithrombotiques) se soient
révélés être associés de façon significative à la survenue d’hémorragies cérébrales
dans SPARCL. En particulier, l’hypertension artérielle non contrôlée semblait être
le facteur le plus important. Cela débouche sur une recommandation immédiate :
les patients qui ont un AVC sous statine doivent avoir un contrôle strict de leur
pression artérielle.
Il est important de noter que la baisse du LDL-cholestérol n’était pas associée à
l’augmentation du risque d’hémorragie. Bien plus, les patients qui avaient les plus
bas niveaux de LDL-cholestérol n’avaient pas d’augmentation de risque d’hémorragie.
Or, la baisse du LDL-cholestérol est bien le meilleur marqueur de l’efficacité (et de
la prise) des statines.
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Mis à part les sujets ayant une hémorragie cérébrale, chez quels autres groupes
de patients faut-il être prudent lors de la prescription de statines ?
Dans SPARCL, il n’a pas été identifié d’autre sous-groupe. On aurait pu soupçonner le
groupe des infarctus lacunaires, qui ont une artériolopathie proche de celle observée
chez les patients ayant une hémorragie cérébrale, mais les lacunes à l’entrée dans l’étude
n’étaient pas prédictives d’hémorragie cérébrale. Cependant, je resterais prudent chez
les patients qui n’ont pas d’athérosclérose documentée associée.
Beaucoup de paramètres manquaient dans SPARCL. Par exemple, la leucoaraïose :
c’est un marqueur d’artériolopathie, et aussi d’angiopathie amyloïde ; elle augmente le
risque d’hémorragie cérébrale. Il sera très important dans de futures études d’évaluer
le risque d’hémorragie cérébrale associé à un traitement par statines chez les patients
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Pathologie neurovasculaire
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qui ont une leucoaraïose sévère. Le fait que la récidive d’hémorragie a été significativement plus fréquente chez ceux qui avaient déjà eu une hémorragie cérébrale pourrait
suggérer qu’angiopathie amyloïde et statines ne font pas bon ménage…
Enfin, pour vous, quels sont les objectifs thérapeutiques pour le cholestérol
des patients atteints d’AVC ?
Les recommandations pour la pression artérielle sont claires : < 140/90 mmHg
(< 130/85 mmHg chez le diabétique). Pour le cholestérol, c’est bien différent, car
les études ont testé, en matière d’AVC, “statine” ou “pas de statine”. La réponse est
donc qu’il faut donner une statine. Ensuite, les recommandations de l’Afssaps sont
les suivantes : les patients qui ont un AVC ou une sténose carotide documentée
doivent avoir un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l. À l’évidence, SPARCL a validé
cette recommandation. La question est désormais : faut-il aller plus bas ? L’analyse
post hoc de SPARCL suggère que la diminution de plus de 50 % du LDL-cholestérol
est associée à une réduction de risque d’AVC de 31 % (soit près de deux fois mieux
que le résultat global de l’étude), et que diminuer le LDL-cholestérol en dessous de
0,7 g/l est associé à une diminution du risque d’AVC de 28 %. Cette analyse a été
conduite post hoc. Elle ne doit donc être considérée que comme pouvant générer
une hypothèse à tester dans une future étude. En attendant, elle pourrait conduire les
cliniciens à s’assurer d’une observance maximale de la part de leurs patients auxquels
ils prescrivent l’atorvastatine 80 mg/j.
■
▶ Agenda
Neurones en mouvement
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La prochaine réunion nationale provinciale de la Société française de neurologie aura lieu le 8 novembre 2007 à la faculté
de médecine de Warembourg de Lille.
Président de la journée : Pr Alain Destée
Renseignements et inscriptions en ligne :
www.b-c-a.fr/sfnlille2007
Sélection des candidats : sur dossier composé d’une lettre
de motivation + CV adressé au Pr Adams, service de neurologie, hôpital Bicêtre, 78 rue du Général-Leclerc, 94275 Le
Kremlin-Bicêtre.
Renseignements : secrétariat – Mme Jessica Bosse
Tél. : 01 45 21 26 18 ou 01 45 21 27 11. Fax : 01 45 21 28 53.
E-mail : [email protected]
DU de Pathologie du système
nerveux périphérique 2007-2008
Enseignement DIU de myologie
(Paris-Marseille)
Faculté de médecine Paris-sud (Le Kremlin-Bicêtre)
Responsables de l’enseignement : Pr David Adams, Pr Gérard
Said
Clotûre des inscriptions : 14 novembre 2007
Début de l’enseignement : 15 novembre 2007 (un jeudi par
mois de 10 h à 17 h)
Formation théorique et pratique destinée à une meilleure évaluation et prise en charge des personnes atteintes de pathologie
neuromusculaire ouverte aux médecins hospitaliers et libéraux,
aux étudiants en médecine, internes ayant validé leur 2e cycle,
aux chercheurs statutaires ou en formation, aux biologistes
titulaires d’une maîtrise et aux kinésithérapeutes diplômés.
Renseignements : Marie-Luce Boisseau
Tél. : 01 42 16 58 61 – E-mail : [email protected]
DU Handicaps sensoriels
et rééducation des troubles
de l’équilibre
Université Paris-VII
Responsables de l’enseignement : A. Yelnik, P. Herman,
P. Tran Ba Huy
Programme et renseignements : secrétariat des
services, médecine physique et de réadaptation FernandWidal.
Tél. : 01 40 05 42 05.
Inscription : Scolarité université Paris-VII Denis-Diderot, site
Villemin, 10 avenue de Verdun, 75010 Paris.
Tél. : 01 44 89 78 35.
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