Bilan initial et suivi des cancers thyroïdiens : ce que le radiologue

Bilan initial et suivi des cancers
thyroïdiens : ce que le radiologue
doit savoir
Alexandre BRUNET1, Emmanuelle MOURRAIN LANGLOIS1, Anne Sophie DELEMAZURE1,
Caroline BODET², Caroline MOREAU3, Sylvie TROGRLIC4, Benoît DUPAS1
1 Service de radiologie centrale et imagerie médicale, Hôtel Dieu, CHU Nantes
2 Service de médecine nucléaire, Hôtel-Dieu, CHU Nantes
3 Clinique d’endocrinologie, Hôpital Nord-Laënnec, CHU Nantes
4 Cabinet de radiologie « la Moutonnerie », Nantes
Plan du poster
‰ Rappels épidémiologiques
‰ Diagnostic de cancer : la cytoponction
¾ Technique
¾ Indications
¾ Cas cliniques d’illustration
‰ Bilan d’extension échographique loco
loco--régional
‰ Prise en charge thérapeutique (souche vésiculaire)
‰ Suivi post
post--thérapeutique (souche vésiculaire)
‰ Particularités du cancer médullaire
¾ Diagnostic
¾ Bilan d’extension
¾ Traitement et suivi
Quelle est l'épidémiologie de l’incidentalome et
du cancer thyroïdien en France ?
Incidence du cancer
thyroïdien
Prévalence de l’incidentalome
th ïdi dé
thyroïdien
découvertt sur un
examen d’imagerie
Proportion de cancers au sein
de ces incidentalomes
ƒ Incidence annuelle en France : 2,2/100.000 chez l'homme et de 7,5/100.000 chez
la femme, ces chiffres sont en augmentation constante1
ƒ 40% des cancers opérés sont infracentimétriques, les ¾ correspondant à des
incidentalomes, le quart restant à des découvertes fortuites sur des pièces de
thyroïdectomie pour pathologie bénigne².
ƒ Tous examens confondus hors médecine nucléaire (échographie, écho-Doppler
cervical, TDM, IRM), elle est d’environ 1/3, elle est plus importante chez la femme
et augmente
g
avec l’âge
g 3.
ƒ La TEP au 18FDG retrouve 1 à 2 % d’incidentalomes sous la forme de foyers
hypermétaboliques.
ƒ Le chiffre généralement admis est de 5 % (en 2005 une vaste étude
monocentrique de plus de 20.000 patient retrouvait un chiffre de 3,9 %4)
ƒ Le risque de cancer ne dépend ni de la taille du nodule, ni du nombre de nodules
au sein de la glande.
ƒ Cas particulier des foyers hypermétaboliques découverts de manière fortuite sur
une TEP au 18FDG : la proportion de nodules malins est alors plus élevée, 14 à 32
% dans les publications récentes5. Ils feront donc l’objet d’une cytoponction
systématique (cf. infra)
Comment fait-on le diagnostic de cancer thyroïdien ?
C’est la cytoponction à l’aiguille fine qui fait le diagnostic.
Technique : opérateur expérimenté, aiguille montée d’une seringue en aspiration, ou aiguille
non montée. 2 à 5 passages, étalement direct sur lame, 1 à 2 lames par passage, lames
séchées à l’air.
Guidage échographique obligatoire si :
-
Nodule non palpable
-
Contingent kystique supérieur à 25 %
-
Précédente cytoponction à l’aveugle non contributive.
Comment fait-on le diagnostic de cancer thyroïdien ?
Publication récente de recommandations de l’HAS (mai 2010) concernant la prise en charge
du cancer de la thyroïde² : doivent être ponctionnés
-
Les nodules de plus de 2 cm
-
Les nodules compris entre 0,7 et 2 cm s’ils surviennent sur un terrain à risque, ou si le
nodules présente des caractéristiques cliniques ou échographiques suspectes
En pratique :
- Les endocrinologues proposent la cytoponction si le nodule est supracentimétrique dans
deux dimensions
- La chirurgie est proposée d’emblée si :
- Nodule > 3cm (risque de « passer à côté » du cancer s’il est présent)
- Plus de 3 nodules centimétriques tissulaires
- Goître multinodulaire
Quels nodules faut-il ponctionner :
facteurs de risque
Terrain à risque
Signes
g
cliniques
q
de
malignité
Signes échographiques
de malignité
ƒAntécédent de radiothérapie externe dans l’enfance.
ƒHistoire familiale de CMT ou NEM2.
ƒAntécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose
familiale, de Complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright.
ƒConcentration de calcitonine basale élevée à deux reprises.
ƒNodule accompagné d’une adénopathie.
ƒNodule découvert dans le cadre de l’évaluation de métastases.
ƒConsistance dure, caractère fixé
ƒDysphonie
D h i (paralysie
(
l i récurrentielle),
é
i ll ) dysphagie
d h i
ƒNodule associé à une adénopathie palpable
ƒNodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont
augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille.
ƒNodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion :
o solide et hypoéchogène
omicrocalcifications
olimites/bords imprécis
oforme plus haute que large
ovascularisation de type mixte (périphérique et centrale) ou centrale.
ƒNodule repéré à l’occasion d’une TEP au FDG avec une zone d’hypermétabolisme
focal.
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
Nodule de 16 mm de grand axe du tiers
inférieur du lobe gauche. Ce nodule doit-il
être ponctionné ?
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
OUI car :
- Nodule tissulaire nettement
hypoéchogène par rapport
au parenchyme thyroïdien
- Nodule plus haut que large (grand axe
antéro--postérieur > axe transversal)
antéro
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
Nodule de 10 mm de grand axe du tiers
moyen du lobe gauche : ce nodule doitil être ponctionné ?
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
OUI car :
- Nodule hypoéchogène au parenchyme
thyroïdien, présentant des contours tantôt
flous, tantôt anguleux (2 critères de suspicion)
- De plus, il semble exister un
envahissement antérieur de la capsule
thyroïdienne (liseré hyperéchogène
interrompu)
- Sa vascularisation restait en revanche rassurante,
essentiellement périnodulaire
périnodulaire..
Ce nodule survenait chez un adolescent ayant un antécédent de lymphome dans l’enfance
avec irradiation cervicale (indication de cytoponction également en rapport avec le terrain)
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
Nodule de 18 mm de grand axe du
tiers supérieur du lobe gauche. Ce
nodule doit-il être ponctionné ?
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
OUI car il est hypoéchogène au
parenchyme thyroïdien, et il contient
quelques microcalcifications.
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
Nodule de 16 mm de grand axe du tiers inférieur du
lobe droit. Ce nodule doit-il être ponctionné ?
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
A priori NON car :
- Grand axe inférieur à 2 cm
- Bien limité, d’
d’échostructure
échostructure mixte
microkystique et tissulaire isoéchogène
au parenchyme thyroïdien.
- De petits spots hyperéchogènes sont
visibles, qui peuvent correspondre à des
granulations
l ti
colloïdes
ll ïd (l’
(l’un d’
d’eux présente
é t
une petite queue de comète)
L’aspect peut s’accorder avec un nodule colloïde bénin.
Pas de cytoponction, stable avec un recul de 3 ans.
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
Gros nodule presque entièrement kystique
de 31 mm de grand axe, avec
granulations colloïdes (spots
hyperéchogènes avec artefacts en queue
de comète). Ce nodule doit-il être
ponctionné ?
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Nodules suspects en échographie
OUI car :
-
Volumineux, plus de 2 cm
-
Présence d’une cloison épaisse, tissulaire
avec signaux vasculaires en Doppler
puissance
i
-
On ne peut affirmer la bénignité que
devant un nodule entièrement kystique.
-
La présente de granulations colloïdes
n’est pas un signe de bénignité
Quelles techniques d’avenir permettraient de mieux
sélectionner les nodules à ponctionner ?
Modalité
Elastographie
Echographie de
contraste
Performances
- Valeur prédictive négative de malignité très
élevée (100% dans la plupart des études)
lorsque le coefficient d’élasticité est élevé
(nodules mous)6,7
Bo Zhang et al, 20108,
-Rehaussement annulaire corrélé avec la
bénignité (Se 83%, Sp 93,1%, VPP 93,6%,
précision globale 88,5%)
-- Rehaussement hétérogène corrélé avec la
malignité (Se 88,2%, Sp 92,5%, VPP 91,8%,
précision globale 90,4%)
Commentaires
Intérêt potentiel : mieux séléctionner
les nodules à ponctionner dans un
goître multinodulaire (en éliminant
les nodules mous bénins)
Comment sont rendus les résultats de la cytoponction
thyroïdienne et quelle conduite à tenir en découle ?
The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology9
Nouvelle classification mise en place en 2009
Résultat cytologique
Risque de
malignité
Conduite à tenir
Bénin (thyroïdite, nodule dystrophique)
<3%
Surveillance clinique
Douteux :
- Lésion vésiculaire de signification indéterminée
- Tumeur vésiculaire / tumeur oncocytaire (à cellules
de Hürthle)
Chirurgie
5-15%
15-30%
Malin
(carcinome papillaire, carcinome médullaire, carcinome
indifférencié, lymphome, métastase ou autre)
> 60%
Chirurgie
Non satisfaisant pour le diagnostic
indéterminé
Cytoponction à refaire
Que doit comprendre le bilan pré-opératoire d’un
cancer de la thyroïde ?
Dans tous les cas :
-
Une échographie cervicale pré
pré--opératoire dont les modalités seront détaillées ciciaprès
-
Un bilan biologique et hormonal :
-
-
la TSH aura été dosée lors du bilan initial du ou des nodules
-
La calcitonine sérique dans l’éventualité d’un cancer médullaire de la thyroïde
-
La calcémie, afin de rechercher une pathologie parathyroïdienne associée.
Le scanner et l’IRM cervicale ne sont pas systématiques, réalisés uniquement
en cas de suspicion de stade T4
Le dosage de la thyroglobuline et la scintigraphie à l’iode 131 ne sont pas réalisées en pré
pré-opératoire (concernant cette dernière, les éventuelles métastases ne fixeront l’iode 131
qu’après thyroïdectomie)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ?
Le but étant de permettre au chirurgien de préparer au mieux son geste opératoire,
elle devra comporter :
-
Un décompte
p pprécis de tous les nodules ((en cas de ggoître multinodulaire
multinodulaire),
)), qui
q
seront reportés sur un schéma, avec leurs caractéristiques
-
La description d’un éventuel envahissement extrathyroïdien
-
L’exploration des aires ganglionnaires de voisinage, avec localisation des
éventuels ganglions suspects
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Décompte des nodules
-Mesure dans les trois dimensions (au moins pour les nodules supracentimétriques).
-Détail des caractéristiques échographiques.
-Report sur un schéma de tous les nodules.
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Rappel classification TNM
T
TUMEUR PRIMITIVE
Tx
Non évalué
T1
Tumeur de diamètre <2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
T2
Tumeur de diamètre >2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
T3
Tumeur de diamètre >4 cm ou avec extension extrathyroïdienne minimale
T4
Tumeur dépassant largement la capsule thyroïdienne
-T4a
T4a vers tissu sous-cutané,
sous cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrent
-- T4b vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide
N
ADENOPATHIES REGIONALES
Nx
Non évalué
N0
Absence de métastases ganglionnaires
N1a
Adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou
N1b
Adénopathies métastatiques régionales, cervicales, uni, bi ou controlatérales ou médiastinales supérieures
M
METASTASES
M1
Absence de métastases
M2
Présence de métastase(s)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer
thyroïdien ? Appréciation de l’extension tumorale (T)
L’extension extrathyroïdienne (T3) peut être appréciée par l’étude des rapports du nodule
avec la capsule thyroïdienne.
- un effacement du liseré
hyperéchogène de la capsule
thyroïdienne au contact du nodule
est évocatrice de stade T3
- Park et al. (2009) : sensibilité de 83 % et spécificité de 70 % pour le stade T3 (précision
globale de 74,5%) lorsque le nodule est en contact avec la capsule sur plus de 50 % du
grand axe du nodule10.
Ici contact avec la capsule postérieure sur 90%
du grand axe (16 mm sur 18 mm).
Notez au passage les contours très mal limités.
Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer
thyroïdien ? Appréciation de l’extension tumorale (T)
Le stade T4 :
-
Peut être suspecté sur l’échographie lorsqu’un volumineux nodule présente un
envahissement extraextra-thyroïdien franc
-
Sera au mieux précisé par un scanner ou une IRM cervicale
Interruption de l’anneau cartilagineux
par le nodule (flèche)
Envahissement trachéal franc bien visible sur le scanner
(notez également l’adénomégalie en position VI, flèche)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer
thyroïdien ? Appréciation de l’extension tumorale (T)
Tomoda et al (2005) L’échographie élimine un envahissement trachéal avec une VPN de 99%11.
cartilage cricoïde
adventice
anneau cartilagineux
muqueuse (interface aérique)
Coupe sagittale médiane d’une trachée normale : l’envahissement trachéal est suspecté devant l’extension
du nodule aux anneaux cartilagineux, une irrégularité de la muqueuse, une masse endoluminale.
Intérêt de l’IRM complémentaire12 : envahissement trachéal si :
- masse endoluminale
- tissu mou au sein des cartilages
- tumeur englobant la trachée sur plus de 180°
180°
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adenopathies régionales (N)
Les adénopathies suspectes doivent
être localisées en fonction du
schéma de Robbins :
-
Stade N1a : ganglions du groupe VI
-
St d N1b : les
Stade
l groupes lles plus
l
souvents atteints sonts les groupes
Iib,, III et IV13. Mais toutes les aires
Iib
ganglionnaires homo et
controlatérales doivent être
explorées.
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adenopathies régionales (N)
Compartiment central du cou (adénopathies N1a) :
-
étendu en hauteur de l’os hyoïde à la fourchette sternale
-
limité latéralement par le bord médian de la bifurcation carotidienne.
Compartiment latéral : groupes IIA, IIB, III, IV , VA et VB
-
Le plan de l’os hyoïde sépare IA, IB, IIA et IIB (en haut) de III (en bas)
-
Le plan du cartilage cricoïde sépare III (en haut) et IV (en bas)
-
VA et VB sont en arrière du bord postérieur du sterno
sterno--cléïdocléïdo-mastoïdien
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adenopathies régionales (N)
latéral
médial
VI
IV
III
Le bord médial de la bifurcation carotidienne sépare le
compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)
haut
III
bas
IV
Coupes sagittales successives (sens médial vers latéral).
Le croisement du muscle omo
omo--hyoïdien avec la jugulaire interne sépare groupe III en haut et groupe IV en bas14.
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)
Park et al10 : pas de différence statistiquement significative de taille des ganglions envahis
par rapport aux ganglions sains. La petite taille d’un ganglion n’est donc pas un signe de
bénignité.
Six signes de suspicion :
-
Perte du hile graisseux
-
Forme ronde
-
Aspect hyperéchogène
-
Composante kystique
-
Microcalcification
-
Aspect Doppler suspect (vascularisation périphérique)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)
Ganglion du groupe latéral présentant quelques microcalcifications
microcalcifications;;
de plus son échostructure est hyperéchogène par rapport au
plan musculaire superficiel (aspect « thyroid
thyroid--like »)
»)..
Ganglion du groupe latéral de forme
ronde (rapport grand axe sur petit
axe inférieur à 1,5), avec petites
plages kystiques
Volumineux ganglion d’aspect « thyroïd-like »
avec plages kystiques.
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adenopathies régionales (N)
Modifications de l’aspect Doppler15
Un ganglion sain (ou une adénopathie réactionnelle bénigne)
présente une vascularisation centrale : hile vasculaire avec
disposition radiaire des signaux Doppler
Ganglion avec vascularisation
périphérique : ganglion
métastatique
Vascularisation centrale et périphérique, anarchique :
ganglion métastatique
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)
Dans les compartiments latéraux (N1b),
(N1b), ces six signes sont statistiquement
associés avec le caractère métastatiques des adénomégalies :
-
Si l’un de ces signes est présent :
-
Sensibilité 76,2%
-
Spécificité 75
75,0%
0%
-
Valeur prédictive positive 72,7%
-
Valeur prédictive négative (si aucun critère présent) : 78,3%
-
Présence de microcalcifications et / ou présence d’une composante kystique
très spécifiques : valeur prédictive positive de 100 %.
-
Echographie et scanner ont une sensibilité équivalente (Choi et al AJR 2009)
Comment je fais une échographie pré-opératoire de
cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)
-
Dans le compartiment central (N1a),
(N1a), l’échographie est beaucoup moins
performante:
-
difficultés d’exploration
p
de la ppartie inférieure de ce compartiment
p
-
faibles modifications morphologiques de ces ganglions lorsqu’ils sont envahis :
-
Sensibilité de l’échographie pour le staging N1a : seulement 22,6 %
-
Scanner plus sensible dans ce compartiment
-
Signes les plus spécifiques : présence de microcalcifications (VPP 100 %) et
modifications Doppler (VPP 80,3 %).
Quelles sont les modalités de prise en charge
thérapeutique (souche vésiculaire) ?16
Modalité
Indications
Remarques
Chirurgie
ƒ Thyroïdectomie totale dans la plupart des cas
ƒ Isthmolbectomie en cas de microcancer pour certains (< 1cm,
lésion unique)
ƒ Curage ganglionnaire central le plus souvent systématique,
curage latéral fonctionnel en cas d’adénopathies suspectes en
pré-opératoire
Les modalités de prise en charge chirurgicale ne
sont pas clairement codifiées, et fait l’objet de
controverses.
IRAthérapie
ƒ Systématique en cas de cancer à haut risque évolutif :
- exérèse
é è iincomplète
lè non ré-opérable
é é bl
- exérèse complète mais haut risque de récifive ou de mortalité
(tumeur volumineuse, stades T3 et T4, tout T N+, tout T et N M+)
ƒ Non indiquée en cas de cancer unifocal T1 N0 M0 de taille <
1cm (ou en cas de microcancers multiples si somme des tailles
des foyers > 1cm)
ƒ Dans les autres cas, à discuter en RCP
Intérêts :
Abl i ddu tissu
i
thyroïdien
h ïdi persistant
i
ƒ Ablation
ƒ Traitement des microfoyers tumoraux persistants
ƒBilan d’extension par scintigraphie à J3-J5
Réalisée 1 mois après thyroïdectomie, sous
Thyrogen (si cancer de bon pronostic, en défreinage
après 6 semaines d’arrêt du Levothyrox sinon)
Proscrire tout examen avec contraste iodé les trois
semaines précédentes (sauf nécessité absolue)
Radiothérapie
externe
En cas de résidu R+ ne fixant pas l’iode, particulièrement en cas
d’envahissement trachéo-ganglionnaire ou de stade N+
Hormonothérapie
frénatrice
Systématique, le degré de « frénation » est adapté au pronostic
du cancer.
But : freiner le développement d’un éventuel tissu
thyroïdien résiduel par suppression de la sécrétion
de TSH
Quelles sont les modalités de prise en charge
thérapeutique ? (souche vésiculaire)
Scintigraphie réalisée après IRAthérapie
montrant une fixation cervicale intense
correspondant aux reliquats thyroïdiens.
Pas de métastase.
Quelles sont les modalités de suivi d’un cancer
thyroïdien de souche vésiculaire ?
-
Bilan à 66-12 mois : examen clinique, dosage de thyroglobuline (Tg) après
Thyrogen,, anticorps anti Tg, échographie cervicale
Thyrogen
-
Scintigraphie à l’131I non systématique, réalisée dans les cas suivants :
-
-
-
Patient à risque élevé
-
Scintigraphie post
post--opératoire peu informative (fixation élevée des reliquats thyroïdiens), ou
ayant montré des foyers de fixation suspects
-
Persistance d’anticorps antianti-Tg
Suivi ultérieur :
-
Examen clinique, TSH, Tg
-
Échographie et scintigraphie réalisées uniquement en cas d’anomalies suspectes
Taux de récidive tumorale : 14 à 30 % selon les séries, survenant dans la
grande majorité des cas précocement, dans les 10 ans17,18.
Quelles sont les modalités de suivi d’un cancer
thyroïdien de souche vésiculaire ?
Comment je réalise une échographie de suivi ?
Il est impératif d’être en possession de l’ensemble des données du dossier :
-
Résultats anatomoanatomo-pathologiques
-
Données de l’examen clinique
-
Résultats des examens motphologiques antérieurs (échographies,
scintigraphies)
-
Données biologiques, en particulier thyroglobuline
Quels sont les aspects post-opératoires normaux ?
Aspect postpost-opératoire normal de la loge de thyroïdectomie : plage hyperéchogène triangulaire ou aplatie
limitée latéralement par l’espace carotidien, médialement par les structures laryngotrachéales et en
avant par les plans musculaires19
Scanner cervical injecté : collapsus du lit opératoire visible sous
la forme d’une bande de densité graisseuse (flèches), avec
clips chirurgicaux
Comment diagnostiquer la récidive ?
Tuméfaction en regard d’une cicatrice de thyroïdectomie totale (carcinome
papillaire) 3 semaines après l’intervention : collection échogène homogène
contenant quelques échos linéaires horizontaux, ne prenant pas le Doppler,
en avant des plans musculaires : hématome post
post--opératoire
Comment diagnostiquer la récidive ?
Récidive tumorale de la loge de thyroïdectomie (3 ans après thyroïdectomie totale)
Plage hypoéchogène de la loge de
thyroïdectomie, pouvant correspondre à une
récidive tumorale ou à une cicatrice postopératoire.
La cytoponction aidera à faire le diagnostic
différentiel, avec la scintigraphie à l’131I. Une
reprise chirurgicale peut être indiquée en cas de
doute persistant.
Les cicatrices post-opératoires bénignes sont
stables ou involuent progressivement.
Comment diagnostiquer la récidive ?
Récidive ganglionnaire
Ganglion hyperéchogène, « thyroidlike »,empreinte sur la veine jugulaire
Cytoponction : cellules malignes
Comment diagnostiquer la récidive ?
Diagnostics différentiels de la récidive locale19 :
- cicatrice post
post--opératoire
opératoire,, hypoéchogène
hypoéchogène,, qui peur persister indéfiniment
- Granulome à corps étranger sur fils non résorbables (nodule hypoéchogène avec
hyperéchogénicité
yp
g
centrale correspondant
p
au fil))
- Hyperplasie lymphoïde réactionnelle (hypertrophie d’un petit ganglion ayant
échappé au curage) : aspect de ganglion sain avec hile graisseux
- Tissu thyroïdien résiduel (qui se fibrose après IRAthérapie : masse hypoéchogène
hétérogène)
- Rarement, diverticule trachéal ou oesophagien
Comment diagnostiquer la récidive ?
Récidive ganglionnaire
-
Suspectée sur les mêmes signes qu’en prépré-opératoire20.
-
En faveur de la malignité :
-
-
Contingent
g kystique,
y q , ppiqueté
q
hyperéchogène
yp
g
de microcalcifications : Sp100%.
p
-
Petit axe > 5 mm : Sp 96%
-
Meilleur compromis Se (86%) / Sp (82%) pour l’aspect Doppler
-
Signes de suspicion insuffisants si isolés : perte du hile graisseux (Sp
(Sp 29%), Forme ronde (Sp
(Sp
54%)
En faveur de la bénignité :
-
Conservation du hile graisseux : VPN 100%
Comment diagnostiquer la récidive ?
-
Scintigraphie à l’iode en cas d’anomalies cliniques suspectes, (clinique ou
imagerie), de tyroglobuline ascensionnée.
-
Cytoponction des plages hypoéchogènes du lit de thyroïdectomie
-
Cytoponction des ganglions suspects avec titrage de la thyroglobuline
ganglionnaire
-
Le titrage rattrape les faux négatifs de la cytologie21
-
Seuls les ganglions avec petit axe > 5mm seront ponctionnés22
-
PET au 18FDG en cas de thyroglobuline élevée avec scintigraphie à l’131I
négative
-
Localisations préférentielles des métastases à distance :
-
Essentiellement poumons et os (métastases lytiques)
-
Moins souvent : foie et cerveau
Quelles sont les particularités du cancer médullaire de
la thyroïde (CMT)23 ?
-
Diagnostic pré
pré--opératoire : dosage de calcitonine (CT) basale >100 pg
pg//mL
-
la CT basale est < 10 pg
pg//mL chez 97% des patients atteints d’une pathologie thyroïdienne autre que le CMT
-
une élevation plus modérée, entre 10 et 100 pg
pg//mL peut se voir en cas de thyroïdite ou de CMT
microscopique).
-
La cytoponction peut confirmer ce diagnostic par l’immunomarquage
l’immunomarquage anti
anti--CT,
CT, mais celui
celui-ci est pris en défaut dans la moitié des cas.
-
Ce dosage doit être répété deux fois, le test à la pentagastrine est inutile en cas de
CT>100 pg
pg//mL
-
Dans 20% des cas la maladie se révèle par une adénopathie cervicale ou des
métastases à distance
-
Le syndrome de flush et la diarrhée motrice sont des modes de révélation rares,
associés à une hypersécrétion majeure de calcitonine
-
Le bilan biologique doit être complété en cas de CT élevée par : calcéie +/
+/-- PTH, dérivés
methoxylés plasmatiques ou urinaires
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Echographie cervicale
L’extension ganglionnaire est plus fréquente
-Central et homolatéral 50%
-Controlatéral 25-30%
Scanner cervico-thoraco- -Les métastases pulmonaires prennent souvent un aspect de miliaire
hématogène
abdominal
-Adénomégalies médiastinales à rechercher également
-Acquisition hépatique à réaliser au temps artériel et portal.
IRM hépatique
épat que
-Métastases hépatiques
p q
très pprobables si T>1cm et/ou N+
-Un peu plus sensible que le scanner24
-Reste cependant moins sensible que les techniques invasives (artériographie,
laparoscopie)25
Scintigraphie osseuse et
IRM du squelette axial
La combinaison des deux est plus sensible que chaque technique réalisée
isolément24
18FDG
Sensibilité faible par rapport aux autres techniques (en particulier pour
l’envahissement pulmonaire, hépatique et osseux)(en raison de la petite taille
des métastases)25
Présente en revanche un intérêt pronostique (intensité de la fixation corrélée à
l’activité tumorale)26
PET
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Adénomégalie ronde centimétrique en avant de la jugulaire interne (groupe IIA)
Ganglion en avant de la jugulaire interne, en regard de la branche
horizontale de l’os hyoïde (jonction groupes IIIA – III)
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Métastases pulmonaires : souvent diffuses, peuvent prendre l’aspect d’une miliaire hématogène
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Métastases hépatiques27 :
-
De taille variable, souvent hypervascularisées au temps artériel, peuvent prendre un
aspect de miliaire avec de très petits nodules (parfois millimétriques et indétectables en
TDM ou IRM)
-
Parfois hypovasculaires
hypovasculaires,, et alors restant très hypodenses après injection,
injection pouvant être
confondues avec des kystes biliaires (intérêt de l’IRM qui ne retrouvent alors pas
d’hypersignal
d’
hypersignal T2 liquidien)
-
Peuvent mimer un angiome, avec hypersignal T2 franc et rehaussement centripète
(mais sans l’aspect en motte)
-
Peuvent se calcifier.
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Métastases typiques de CMT : nodules hypervascularisés au temps artériel, certains de très petite taille.
Au temps portal, elles se lavent habituellement, mais peuvent rester réhaussées
réhaussées..
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Les métastases osseuses sont lytiques
ou condensantes
Lésion ostéocondensante de l’aile iliaque
gauche Hyperfixation au PET (flèche)
gauche.
Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer
médullaire de la thyroïde ?
Métastase du corps de T1 non visible
sur le scanner
Petites métastases rachidiennes en
hyposignal T1
Quelles sont les modalités de suivi et de traitement du
cancer médullaire de la thyroïde28 ?
-
Chirurgie : thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire
-
Après avoir éliminé un phéochromocytome associé!
-
Curage central systématique, et homolatéral quasi
quasi--systématique
-
Reprise chirurgicale si maladie résicuelle : cervicotomie et éventuellement
p
cervicales ou médiastnales ((mais résultats
sternotomie su adénopathies
décevants)
-
Autres traitements :
-
Chimioembolisation de métastases hépatiques, radiofréquence, exérèses chirurgicales ciblées,
radiothérapies de localisations osseuses ou cérébrales menaçantes
-
Perspectives d’avenir : thérapie génique (inhibiteurs de la tyrosine kinase)
-
Suivi : dosages de CT et d’ACE tous les 6 mois. Bilan complet si élevation
élevation..
-
Survie à 10 ans 65 % (< souche vésiculaire)
Messages à retenir
-
Le diagnostic de cancer thyroïdien est fait par cytoponction ou chirurgie,
l’échographie aide à sélectionner les nodules à ponctionner.
-
L’échographie pré
pré--opératoire a un rôle capital, en particulier pour la recherche
d’un envahissement ganglionnaire loco
loco--régional
régional,, dont la présence modifie le
geste chirurgical (curage)
-
L’échographie de surveillance recherche une récidive locale et des récurrences
ganglionnaires, elle n’est pas systématique, réalisée en cas d’
d’élement
élement clinique
ou biologique suspect
-
Dans le cas du CMT, la dissémination ganglionnaire et métastatique à distance
est beaucoup plus fréquente, le bilan d’extension et le suivi font appel à de
multiples exploration morphologiques (thorax et médiastin, foie, squelette)
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QCM
Une échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mm
A) Son caractère hypoéchogène le rend suspect
B) Son caractère plus large que haut le rend suspect
C) Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et
en raison de sa taille, il ne nécessite pas de cytoponction
cytoponction..
D) Une étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantage
Une échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mm
A)
Son caractère hypoéchogène le rend suspect. VRAI
B)
Son caractère plus large que haut le rend suspect; FAUX c’est le caractère plus
haut que large (grand axe antéroantéro-postérieur
postérieur)) qui est suspect
C)
Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et
en raison de sa taille, il ne nécessite pas de cytoponction.
cytoponction. FAUX le nodule a
également des limites imprécises, il existe donc deux signes suspects
D)
Une étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantage. VRAI
La cytoponction répond « malin » selon la classification de Bethesda. Le stade T du
TNM est a priori :
A) T1
B) T2
C) T3
D) T4
La cytoponction répond « malin » selon la classification de Bethesda. Le stade T du
TNM est a priori :
A) T1
B) T2
C) T3. Contact avec la capsule de plus de 50 % de son grand axe, donc
envahissement extraextra-thyroïdien minime très probable.
D) T4
Concernant le staging ganglionnaire :
A) L’échographie est performante pour le staging N1a
B) L’échographie
L échographie est performante pour le staging N1b
C) La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement
métastatique
D) Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et
compartiment latéral
Concernant le staging ganglionnaire :
A) L’échographie est performante pour le staging N1a. FAUX, précision globale
de 9,5%
B) L’échographie est performante pour le staging N1b. VRAI, precision globale de
84 6%
84,6%
C) La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement
métastatique. FAUX, Sp 93% dans le compartiment central, 100% dans le
compartiment latéral
D) Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et
compartiment latéral. FAUX , c’est le bord médial de la carotide commune qui
sépare compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)
J
C
Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve
un ganglion en arrière de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire
interne ; C carotide commune)
A) Il est situé dans le compartiment latéral
B) Vous le décrivez comme suspect
C) Vous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille
D) Vous proposez une cytoponction
J
C
Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve un ganglion en arrière
de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune)
A)
Il est situé dans le compartiment latéral OUI
B)
Vous le décrivez comme suspect OUI en raison de sa forme ronde
C)
Vous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille NON (pas de différence
statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains)
D)
Vous proposez une cytoponction a priori NON, d’après les recommandations seuls les ganglions de
petit axe >5mm doivent être ponctionnés
Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)
A) La présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+
B) Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une
injection de produit de contraste
C) L’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normale
D) La TEP est très sensible pour la détection de métastases
Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)
A) La présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+ VRAI
B) Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une
injection de produit de contraste FAUX elles sont habituellement
hypervascularisées au temps artériel, l’aspect
l aspect au temps portal est variable
(restent hyperdenses ou deviennent isodenses
isodenses))
C) L’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normale FAUX
les deux techniques sont complémentaires, l’IRM est plus sensible que la
scintigraphie pour les métastases rachidiennes de petite taille
D) La TEP est très sensible pour la détection de métastases FAUX elle est peu
sensible quelle que soit la localisation. Elle présente en revanche un intérêt
pronostique.