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Traitement d’un trouble anxieux
généralisée par thérapie comportementale
et cognitive chez une tabagique
P. Guichenez(1), I. Clauzel(1), A.M. Clauzel(2), P. Dupont(3), G. Lagrue(3)
Des liens entre les troubles anxieux, notamment phobie sociale
(PS) ou trouble anxieux généralisé (TAG), et la dépendance
tabagique ont été mis en évidence (6, 9). Nous rapportons un
cas de trouble anxieux généralisé (TAG) pris en charge par une
thérapie comportementale et cognitive (TCC) chez une patiente
tabagique candidate au sevrage. À la fin de la thérapie, l’arrêt
du tabagisme est obtenu sans difficulté, alors qu’antérieurement
de nombreuses tentatives de sevrage s’étaient soldées par des
échecs en raison de la persistance du trouble anxieux.
Observation
Mme B., 28 ans, professeur d’anglais
consulte pour un sevrage tabagique. Elle a
fait quatre tentatives d’arrêt avec des
rechutes liées à un état dépressif une première fois et à la majoration de son trouble
anxieux ensuite. La dépendance est forte
avec un test de Fagerström à 7. Le test
HAD (Hospital Anxiety Depression Scale)
est à 13/3, le CO dans l’air expiré est de
35 ppm. Elle accepte finalement l’avis
d’un psychiatre qui conclut à un trouble
anxieux généralisé selon les critères du
DSM IV (tableau). Nous décidons de
prendre en charge par thérapie comportementale et cognitive (TCC) son trouble
anxieux généralisé (TAG) et de revoir le
problème du tabagisme ultérieurement. La
patiente cesse spontanément et sans aide
son tabagisme à la fin de la TCC, sans
intervention tabacologique. Le CO dans
l’air expiré est à 2 ppm et l’arrêt du tabac
est confirmé à 6 mois.
1. Centre de tabacologie, centre hospitalier,
2, rue Haüy, 34500 Béziers.
2. Centre de tabacologie, clinique Lavalette,
34000 Montpellier.
3. Centre de tabacologie, hôpital AlbertChenevier, 94000 Créteil.
Discussion
Le critère 1 du DSM IV du TAG : au moins
un souci durant six mois, un jour sur deux
(travail, scolarité, santé…) est retenu
(tableau). La prévalence du TAG est de
l’ordre de 4 à 5,1 % de la population générale (5). Le TAG est plus fréquent chez les
femmes (6,6 %) que chez les hommes
(3,6 %). La comorbidité est fréquente avec
parmi les diagnostics secondaires les plus
fréquents : la phobie sociale, le trouble
panique, la dysthymie et la phobie simple
(5). Les résultats sur 400 fumeurs avec une
dépendance physique élevée (Fagerström ≥
6), objectivent des troubles anxieux et/ou
dépressifs dans 34 % des cas. Chez ces
fumeurs, la phobie sociale (PS) et l’anxiété
généralisée (TAG) sont présentes environ
une fois sur deux (7). Dans une enquête sur
la prévalence sur un an du TAG portant sur
4 181 sujets, le risque relatif de dépendance à la nicotine a été retrouvé à 1,7 (IC
95 % : 0,8-3,7) (2). D’autres troubles
anxieux sont fréquemment associés au
tabagisme notamment la phobie sociale.
Les liens entre PS et dépendance tabagique
ont été démontrés dans une enquête portant
sur 3 021 adolescents et jeunes adultes de
14 à 24 ans : à âge égal, dans le groupe phobie sociale, la dépendance tabagique est deux
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Tableau. Trouble anxieux généralisé
(TAG): DSM IV.
1. Au moins un souci durant les 6 mois, un
jour sur deux (travail, scolarité, santé…).
2. Préoccupation difficile à contrôler.
3. Au moins trois symptômes sur la liste
suivante :
– agitation, surexcitation ;
– fatigabilité ;
– trouble de la concentration ;
– irritabilité ;
– tension musculaire ;
– trouble du sommeil.
4. Souci non limité à des attaques de
panique, une phobie sociale, ou des
obsessions.
5. Souffrance, altération sociale ou professionnelle significative.
6. Le trouble n’est pas consécutif à un abus
de substance, une affection médicale ou un
trouble de l’humeur ou psychotique.
fois plus fréquente que dans le groupe
témoin. Avec un recul de quatre ans, l’existence initiale d’une PS multiplie par deux à
trois le risque de devenir un fumeur régulier puis dépendant (9). Une étude récente a
également mis en évidence les relations
entre attaque de panique et tabagisme (10) :
on observe une augmentation du risque
d’apparition d’attaque de panique chez les
fumeurs réguliers (OR : 2,9, IC 95 % :
1,08,4) et chez les fumeurs dépendants (OR :
3,6, IC 95 % : 1,2-10,5). Le TAG constitue
ainsi une source de difficultés à l’arrêt du
tabac et également de rechute. Il doit donc
être traité par TCC, éventuellement associée à un inhibiteur de la recapture de la
sérotonine (6) et à un traitement nicotinique, si la dépendance est importante.
Dans notre observation, la dépendance était
forte et avait été traitée initialement de
façon optimale, et les difficultés du sevrage
étaient liées au trouble anxieux. La TCC a
été efficace sur le TAG permettant l’arrêt
du tabac (4). G. Lagrue souligne les difficultés à l’arrêt du tabac chez les femmes
par plusieurs facteurs : l’existence d’un
trouble anxieux, notamment le TAG et/ou
des états dépressifs, la prise de poids, l’aggravation prémenstruelle des troubles
dépressifs (8)… Les tabacologues doivent
apprendre à mieux diagnostiquer les
troubles anxieux pour une meilleure prise
en charge multidisciplinaire, notamment
avec l’apport des TCC (4).
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Références bibliographiques
1. Bouvard M, Cottraux J. Protocoles et
échelles d’évaluation en psychiatrie et en
psychologie. Paris: Masson 2002:323.
2. Carter RM, Wittchen HU, Pfister H et al.
One-year prevalence of subthreshold and
threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationality representative sample.
Depression and Anxiety 2001; 13:78-88.
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4. Guichenez P, Clauzel I, Germaini G et
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rapie comportementale et cognitive chez un
tabagique. Press Med 2004 (sous presse).
5. Ladouceur R, Marchand A, Boisvert
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cognitive et comportementale. Paris:
Masson 1999:213 p.
6. Lagrue G, Dupont P, Fakhfakh R.
Troubles anxieux et dépressifs dans la
dépendance tabagique. L’Encéphale 2002;
XXVIII:343:374-7.
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Phobie sociale et dépendance tabagique.
Courrier de addictions 2003;3:110-11.
8. Lagrue G. Pourquoi l’arrêt du tabac est-
il plus difficile chez la femme? Courrier
des addictions 2004;6:51.
9. Sonntag H, Wittchen HU, Hofler M et
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pathoplastic relationship. J Anxiety
Disorder 2004;17:447-60.
A bonnez-vous
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A bonnez-vous p. 82.
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L’entretien motivationnel : une nouvelle
formation pour les médecins généralistes
Brèv
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Développé au début des années 1990 par
William Miller et Stephen Rollnick, l’entretien
motivationnel s’inscrit dans le cadre de thérapies à court terme de type cognitivo-comportementales (TCC). Approche globale de l’accompagnement au changement, à la fois technique relationnelle et philosophie du rôle du soignant, ce style psychothérapeutique s’appuie sur le modèle des 6
stades de changement par lesquels passent les patients, développé par
deux autres psychologues, James Prochaska et Carlo DiClemente
(indétermination, intention, préparation, action, consolidation, rechute ). Rappelons que l’entretien motivationnel a pour objectif d’impliquer les patients et de les rendre autonomes en faisant d’eux des
acteurs à part entière de la mise en œuvre et du suivi de leur traitement, en les amenant à développer leurs propres raisons de changer.
Les généralistes vont pouvoir bénéficier d’une formation intitulée :
“L’entretien motivationnel : des mots, des motifs, une motivation”,
mise sur pieds par les laboratoires Schering-Plough, en partenariat
avec l’Association Confédérale pour la Formation Médicale (ACFM).
Initié l’an passé par une trentaine de séminaires de formations de formateurs, le programme a démarré sur le terrain en décembre dernier. Désormais, il propose à tous les praticiens qui le désirent une
journée d’initiation pratique avec des ateliers de travail en groupe
restreint (une douzaine de participants), et une mise en application
sous la forme de trois situations cliniques enregistrées en vidéo
(consommation persistante de benzodiazépines ; demande de benzodiazépines ; demande d’arrêt prématuré de traitement de substitution).
Renseignements : 01 41 06 36 38 (Schering-Plough).
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Le Courrier des addictions (7), n° 2, avril-mai-juin 2005
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F.A.R.