16 | La Lettre du Sénologue • n° 44 - avril-mai-juin 2009
Effets secondaires et séquelles des traitements après cancer du sein
DOSSIER THÉMATIQUE
toral ou sous un lambeau de grand dorsal. Les techniques
de reconstruction diffèrent donc selon le choix du chirur-
gien et les impératifs techniques.
L’existence d’une prothèse ne modifie pas la distribution
de dose qui reste homogène, le gel de silicone, les solu-
tions intraprothétiques se comportant comme les tissus
mammaires avoisinants. Aucun ajustement de dose n’est
donc nécessaire.
Les prothèses paraissent résistantes à l’action de la radio-
thérapie avec une perte limitée de l’élasticité 6 mois après
la radiothérapie mais sans altération significative avant
100 Gy. Le risque est esthétique avec l’apparition d’une
fibrose rétractile (coque).
Les séries rapportées sont petites et disparates suivant
les types de reconstruction. Les résultats esthétiques des
séries avec implants seuls semblent inférieurs à ceux des
séries d’implants associés à un lambeau de grand dorsal.
Les résultats esthétiques sont particulièrement altérés chez
les femmes âgées et avec la poursuite du tabagisme. Dans
tous les cas, il paraît plus prudent de différer la chirurgie
de reconstruction après la radiothérapie pariétale, 6 à 12
mois paraissant un délai raisonnable pour la reconstruction
après la radiothérapie, tout en obtenant un arrêt du taba-
gisme, s’il existe. Les évaluations des résultats esthétiques
et des risques de nécrose du lambeau après reconstruction
par un lambeau de grand droit sont disparates, mais le
risque reste important dans plusieurs séries.
Radiothérapie hypofractionnée
ou accélérée
Il est possible de faire varier la dose par séance de radio-
thérapie de 1,8 Gy à 6,5 Gy. Des publications scientifiques
récentes ont comparé un fractionnement classique (dose
par séance de 2 Gy) à des doses de 2,65 Gy par séance
jusqu’à une dose totale de 42,5 Gy (essai canadien), ou
encore à des doses de 3 à 3,3 Gy par séance jusqu’à 39 Gy.
Le traitement durait moins de quatre semaines au total (2).
Si les résultats carcinologiques paraissent similaires dans
ces essais avec le recul suffisant, l’évaluation des toxicités
tardives et des séquelles esthétiques est imparfaite.
Ces schémas de radiothérapie hypofractionnée sont à
adapter au cas par cas. L’apport de la biologie nous a
permis de mettre en évidence des catégories de patientes
ayant une radiosensibilité individuelle exacerbée, et pour
lesquelles l’hypofractionnement provoque des toxicités
plus importantes. Il est donc indispensable de développer
les outils de sélection qui nous permettront de proposer
des schémas de radiothérapie alternatifs et plus courts
aux patientes pouvant le supporter. ■
Références
bibliographiques
1. LENT SOMA scales for all
anatomic sites. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1995;31(5):1049-91.
2. START Trialists’ Group, Bentzen
SM, Agrawal RK et al. The UK
Standardisation of Breast Radio-
therapy (START) Trial B of radio-
therapy hypofractionation for
treatment of early breast cancer:
a randomised trial. Lancet 2008;
371(9618):1098-107.
de parler d’œdème de stade I, sur une échelle de I à IV (1).
Son incidence classique est de 8 % en cas d’association
de curage axillaire extensif et de radiothérapie du creux
axillaire, en cas de curage seul ou de radiothérapie axillaire
seule, son incidence est de 2 %. Le curage s’étant réduit en
hauteur et la radiothérapie ganglionnaire n’incluant plus
le sommet du creux axillaire, l’incidence devrait encore
diminuer avec des formes peu ou pas symptomatiques.
Sans lymphœdème vrai du membre supérieur, il persiste
souvent (surtout après curage ganglionnaire) des douleurs
du membre supérieur, pouvant être accentuées par les
efforts musculaires soutenus.
Toxicité neurologique
Les douleurs de type neuropathie sur le sein, sur la face
interne du bras et au sommet de l’aisselle, décrites
comme des sensations de brûlures, sont fugaces, intenses
et favorisées par la moindre stimulation cutanée, elles
sont souvent de contrôle difficile. La complication la plus
grave est l’atteinte du plexus brachial, se traduisant par des
troubles d’intensité variable, troubles sensitifs, moteurs,
voire plexite brachiale globale. Elle est exceptionnelle, se
voyant en cas d’irradiation axillo-sus-claviculaire à des
doses supérieures à 2,5 Gy par séance pour une dose
totale supérieure à 50 Gy surtout en cas de recoupe des
faisceaux de traitement.
Seconds cancers
L’induction de sarcomes des parties molles dans les zones
thoraciques irradiées, des cas de cancers bronchiques ou
œsophagiens après irradiation sus-claviculaire ou sur la
CMI ont été rapportés sous forme de cas cliniques. Il s’agit
d’événements exceptionnels survenant 10 à 20 ans après
la radiothérapie.
Situations cliniques favorisant les
complications
Radiothérapie après reconstruction
mammaire immédiate
Pour les patientes nécessitant une mastectomie, la
reconstruction mammaire immédiate est un élément
d’amélioration du confort et de la qualité de vie. Le risque
tumoral n’étant pas modifié par la reconstruction, les
indications de radiothérapie post-mastectomie restent
identiques, amenant à irradier parfois ces reconstructions
mammaires d’emblée, ce qui peut dégrader la qualité des
résultats esthétiques.
Deux grands types de reconstruction mammaire exis-
tent : l’implant mammaire seul ou associé à un lambeau
musculo-cutané de grand dorsal ou un lambeau de grand
droit. L’implant mammaire peut se faire seul en rétropec-
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