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R I B U N E
“D’après notre comptabilité, vous pouvez sortir”
ou les incongruités de la T2A
After our accountant, you can be discharged from hospital: the stupidity of the “T2A”
● R. Trèves, L. Maravic, C. Bonnet, P. Bertin*
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a tarification à l’activité (T2A)**, financement unique de
structures hospitalières, est la réforme phare du plan “Hôpital 2007”. Le financement repose principalement sur l’activité produite par les établissements, ce qui entraîne une responsabilisation de tous les professionnels de santé. D’autres
financements existent, mais nous ne les aborderons pas ici. Le
financement à l’activité est fondé sur les données du programme
de médicalisation du système d’information (PMSI). Pour chaque
séjour hospitalier, des informations administratives et médicales
sont enregistrées. En fonction de ces données, le séjour est classé
dans un groupe homogène de malade (GHM). Le GHM rassemble un ensemble d’affections requérant des ressources analogues pour être prises en charge. Il combine à la fois un critère
économique tenant compte des ressources mobilisées et un critère médical prenant en compte les caractéristiques des patients.
À chaque GHM correspond le plus souvent une prestation unique
en euros, le groupe homogène de séjour (GHS).
La classification du séjour dans un GHM se fait en fonction du
diagnostic principal (DP), de la durée du séjour, des actes, de
l’âge et des comorbidités :
– le diagnostic relié,
– le diagnostic associé (significatif et documentaire).
Par conséquent, la modulation de la tarification se fait aussi en
fonction de la durée du séjour dans un GHS donné et de l’âge
du patient.
Prenons des situations courantes :
● Le séjour dépasse 48 heures : des bornes basse et haute sont
établies : si la durée est inférieure à la borne basse, le tarif du
GHS est minoré de 50 % sauf si le malade… meurt ; si la durée
dépasse la borne haute, un supplément journalier spécifique à
chaque GHS par jour de dépassement est appliqué.
● Le séjour est inférieur à 48 heures : c’est le cas des hospitalisations de jour (HDJ) ou de nuit (!) et d’une hospitalisation
avec une seule nuit passée. Dans ces cas-là, le séjour sera classé
dans la catégorie majeure 24 et aura le même tarif quelles que
soient les modalités de cette hospitalisation. Autrement dit, une
HDJ ou une HDS (de semaine) inférieures à 48 h, comportant
au plus une nuit, ne valent ni plus ni moins.
* CHRU hôpital Dupuytren, Limoges.
** Maravic L. La tarification à l’activité. Éd. Expressions Santé - Ipsen 2005.
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Le tarif par GHS est moindre dans le secteur privé comparativement au secteur public (en raison de la non-prise en compte
des honoraires).
La consommation de certaines molécules ou de dispositifs
médicaux implantables durant le séjour peut être à l’origine
d’un financement en sus du GHS si ces molécules et ces dispositifs figurent sur une liste spécifique publiée par arrêté ministériel. Il s’agit surtout, dans le champ de notre spécialité, des
molécules, particulièrement onéreuses, telles l’adalimumab,
l’etanercept et l’infliximab (voir “Le contrat de bon usage du
médicament et des dispositifs médicaux. Pourquoi ? Pour qui ?
Comment ?” dans ce numéro).
Prenons des exemples alimentant la réflexion sur les incongruités, voire les injustices de ce mystère :
● Pour un patient âgé de 70 ans ou plus (c’est là que la notion
d’âge intervient), la borne basse pour le tarif du GHS de 3 jours
s’applique pour de nombreuses pathologies locomotrices :
affection rachidienne, tendinopathie rebelle, rhumatisme
inflammatoire ; pourtant, 3 jours, en vérité 3 nuits (car c’est en
nuits qu’il faut compter et non plus en jours), représentent une
trop longue durée pour nombre de nos patients. Si nous ne respectons pas cette règle des 3 nuits (pour un patient de 70 ans
ou plus) nous sommes “taxés” de – 50 %.
● Prenons l’exemple d’une biothérapie en perfusion, comme
l’infliximab. Certaines équipes ne peuvent pas prendre en
charge en HDJ tous les patients ; elles doivent recourir à une
hospitalisation de 2 jours avec une seule nuit d’hospitalisation.
Ainsi, ce bref GHS s’applique comme pour une HDJ. Le séjour
est inférieur à 2 jours, sans acte opératoire, soit une dotation
financière de 464 euros. Mais si ce patient avait pu rester
2 nuits, le “gain” financier pour l’équipe aurait été de
2 156 euros (tarification d’un suivi thérapeutique sans antécédents d’affection maligne). Par conséquent, c’est une moins
value de 5 fois.
Pour qu’une telle situation ne s’aggrave pas, il faut développer
les séjours en HDJ avec suffisamment de personnel médical et
infirmier. Il en est de même pour les hospitalisations de
semaine.
Une incongruité existe donc pour les sujets de plus de 70 ans,
c’est-à-dire qu’il faut “coûte que coûte” les faire hospitaliser
3 nuits, même si c’est inutile, au risque d’être financièrement
déconsidéré et sous-payé.
La Lettre du Rhumatologue - n° 323 - juin 2006
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Si l’on prend quelques exemples de GHS avec borne inférieure,
que ce soit en HDS ou en hospitalisation traditionnelle, on
s’aperçoit :
– qu’un patient de 70 ans ou plus atteint de spondylarthrite
impose 3 nuits ;
– qu’une ostéoporose, une maladie de Paget obligent un séjour
de 3 nuits ;
– que des métastases osseuses justifient 5 nuits ;
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– qu’une tendinite, une myosite et une bursite chez des sujets
de 70 ans contraignent les “malheureux” à rester 3 nuits.
En conséquence, le séjour (sa durée en nuits) et l’âge ont un
coût. Les patients ont commencé à s’en rendre compte. Ces
anomalies détestables, parfois contraires à l’éthique et à la vérité
médicale, ne seront combattues que si les associations de
patients se joignent à la majorité des praticiens qui “vox clamens in deserto” s’insurgent.
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Bloc-notes
Diplôme d’université interdisciplinaire
de traumatologie du sport. Faculté de médecine Pierre et Marie Curie
L’enseignement concerne les pathologies de l’appareil locomoteur de l’adulte et de l’enfant liées à la pratique sportive
et se déroule à la faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris. Il débutera en octobre 2006.
Renseignements et inscription par courrier.
Pour l’option traumatologie du sport :
Secrétariat du DIU (B. Darmon), service de médecine physique et de réadaptation - Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
47, Bd de l’Hôpital - 75651 Paris Cedex 13 - E-mail : [email protected] – Fax : 01 42 16 11 12
Pour l’option chirurgie du sport :
Secrétariat du Dr Rolland (Mme Ares).
Service de chirurgie orthopédique – Hôpital de la Pitié-Salpêtrière – 75651 Paris Cedex 13 – Fax : 01 42 17 70 62
Journées internationales de vertébroplastie
Bordeaux 28 et 29 septembre 2006
Ostéoporose, expansion vertébrale et cimentoplastie, tumeurs, nouvelles technologies – Cas cliniques live – Atelier pratiques
CHU Bordeaux – 33076 Bordeaux Cedex
Groupe hospitalier Pellegrin, Tripode, salle de réunion de la direction, 1er étage
Organisation scientifique : Pr V. Dousset, Dr X. Barreau, Dr P. Menegon, Dr Palussiere, Dr N. Sahraoui, Dr J. Berge
Jeudi 28 septembre :
Thème 1: Ostéoporose
Thème 2 : Expansion vertébrale et cimentoplastie
Vendredi 29 septembre
Thème 3 : Tumeurs rachidiennes
Thème 4 : Nouvelles technologies
Renseignements/Inscriptions : Tél. : 05 34 25 10 60 - Fax : 05 34 25 27 39 - E-mail : [email protected]
Site : [email protected]
La Lettre du Rhumatologue - n° 323 - juin 2006
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