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Médecine
& enfance
Malaises à répétition chez
un enfant de huit ans : ce qu’il ne
faut pas oublier de chercher…
LES JEUDIS DE BICÊTRE
J. Métreau, service de neuropédiatrie,
CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
Anaïs présente des épisodes de malaises survenant au réveil, avec fixité du regard, pâleur et amnésie postcritique. Devant l’augmentation du nombre et de
la durée de ces épisodes, elle est hospitalisée dans le service de neurologie
pédiatrique.
Rubrique dirigée par T.A. Tran, service de
pédiatrie générale hématologie et rhumatologie
pédiatriques, L. Chevret, service de réanimation
néonatale et pédiatrique, néonatologie, et
S. Rouget, service de médecine de l'adolescent
CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
ANAÏS, HUIT ANS, EST
HOSPITALISÉE POUR DES
MALAISES À RÉPÉTITION
Anaïs, âgée de huit ans et cinq mois, est
issue d’un couple non consanguin sans
antécédent médical. Elle est la seconde
d’une fratrie de deux ; son frère, âgé de
neuf ans et demi, est en bonne santé. La
grossesse était normale. L’accouchement
a eu lieu à trente-six semaines d’aménorrhée par césarienne pour placenta praevia. Le poids de naissance était de
2,660 kg (– 1 DS), la taille de 48 cm
(– 0,5 DS) et le périmètre crânien de
35,5 cm (moyenne). Bonne adaptation à
la vie extra-utérine (Apgar 10/10). Anaïs
est une bonne élève, scolarisée en CM1.
Les premiers signes cliniques consistent
en un malaise au réveil avec fixité du regard, pâleur et amnésie postcritique.
L’épisode est de courte durée, mais ces
malaises se répètent avec une fréquence
croissante : d’abord tous les deux jours,
pour atteindre deux à cinq fois par jour
en une semaine. Devant la répétition des
épisodes, un bilan biologique (numération formule sanguine et plaquettaire, ionogramme sanguin) et un électro-encéphalogramme (EEG) en externe sont
prescrits. La biologie sanguine est normale ; l’enregistrement EEG montre un tracé
bien organisé, sans crise enregistrée,
mais une focalisation temporale gauche.
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Anaïs fait de plus en plus de malaises.
Elle est hospitalisée devant l’augmentation du nombre et de la durée des épisodes de fixité du regard. Une imagerie
par résonance magnétique (IRM) cérébrale est réalisée (figure 1). Des plages
d’hypersignal sous-cortical hémisphérique, bilatéral et dans les hippocampes, sont observées, avec notamment une image intraventriculaire de la
corne frontale droite. Devant ce tableau
évocateur d’encéphalite de la substance
grise, Anaïs est transférée dans le service de neurologie pédiatrique du Kremlin-Bicêtre.
ÉPILEPSIE ET TACHE ACHROMIQUE
A l’arrivée dans le service, Anaïs est
consciente, bien orientée, mais elle fait
de nombreux épisodes de rupture de
contact avec pâleur et hypersialorrhée.
Ces épisodes fortement évocateurs de
crises convulsives entraînent l’instauration en urgence d’un traitement antiépileptique par une dose de charge de
phénytoïne relayée par du valproate de
sodium. La fréquence des malaises diminue jusqu’à leur arrêt total en quarante-huit heures. L’examen clinique est
normal en dehors d’une tache achromique sur la fesse droite. Devant l’état
de mal convulsif et l’imagerie cérébrale
évocatrice d’encéphalite, les explorations biologiques sont poursuivies.
Une ponction lombaire associée à un bi-
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lan infectieux (PCR dans le liquide céphalo-rachidien de HSV, HHV6, HHV8,
CMV, EBV, maladie de Lyme ; sérologies
sanguines HSV, HHV6, HHV8, VZV et
maladie de Lyme) est réalisée pour rechercher une cause infectieuse à l’encéphalite de la substance grise. Devant un
tableau inaugural de crises épileptiques
chez une enfant sans antécédent particulier, un bilan métabolique est entrepris : chromatographie des acides aminés et organiques dans le sang et les
urines, dosage de la ferritine, du cholestérol et des triglycérides. Enfin, un bilan
immunologique (Ac anti-nucléaires, anti-TPO, ANCA, anticardiolipine, antiphospholipides) complète l’analyse biologique ; il s’est révélé négatif. L’analyse
du LCR est normale.
Figure 1
IRM cérébrale vue axiale : nodule sousépendymaire au niveau de la corne
frontale droite
LA SCLÉROSE TUBÉREUSE
DE BOURNEVILLE
DES MANIFESTATIONS CLINIQUES
DIVERSES
DES CALCIFICATIONS AU SCANNER
CÉRÉBRAL
La relecture de l’IRM en milieu spécialisé apporte de nouveaux éléments. L’aspect n’est pas évocateur d’une encéphalite : l’image localisée dans la corne
frontale droite évoque un nodule sousépendymaire fortement en faveur d’une
sclérose tubéreuse de Bourneville
(STB). Pour le confirmer, un scanner
cérébral (figure 2) est réalisé à la recherche de calcifications. En effet, la
présence de calcifications intracérébrales est très caractéristique de la STB,
correspondant à la calcification des nodules sous-épendymaires. Des calcifications périventriculaires droite et gauche
et parenchymateuses insulaires gauche
sont retrouvées. La présence d’au moins
deux calcifications périventriculaires
est un critère diagnostique majeur de la
STB.
Devant cette forte suspicion de STB, un
bilan d’extension des atteintes oculaires, rénales et cutanées est réalisé.
L’échographie abdominale et rénale retrouve un aspect hétérogène du parenchyme et du cortex rénal avec la présence d’autres calcifications intra-parenchymateuses. Le dermatologue confirme la présence à la lumière ultra-violette d’une tache achromique de la fesse,
confirmant le diagnostic de STB. L’examen ophtalmologique est normal.
l’oncle maternel et la grand-mère maternelle.
Figure 2
Scanner cérébral : présence d’une
calcification périventriculaire droite
Depuis sa sortie de l’hôpital, Anaïs va
bien. De nouvelles taches achromiques
sont apparues. Elle prend toujours du
valproate de sodium, sans récidive de
crises convulsives.
Chez Anaïs, l’épilepsie a été révélatrice
de la maladie. A l’interrogatoire des parents, nous avons retrouvé la présence
de taches achromiques chez la mère,
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La sclérose tubéreuse de Bourneville est
une maladie génétique présente dès la
naissance mais dont le diagnostic est
souvent fait tardivement. Son incidence
est évaluée à 1/6 000 naissances [1] ; sa
transmission est autosomique dominante. Deux gènes, TSC1 et TSC2, sont mis
en cause, mais 60 à 80 % des cas sont
sporadiques (mutation de novo). TSC1,
localisé sur le chromosome 9, code la
protéine hamartine et a une fonction de
suppresseur de tumeur. TSC2, localisé
sur le chromosome 16, code pour la
protéine tubérine. Ces deux protéines
constituent un complexe hamartine-tubérine qui exerce une action sur la protéine Rheb (Ras homologue enriched in
brain). Cette protéine est un régulateur
de mTOR (mammalian target of rapamycin), qui est lui-même un régulateur
de synthèse des protéines et de la prolifération cellulaire [2]. Pour une même
mutation, il existe une grande variabilité du phénotype à l’échelle individuelle
[3]. Les mutations sont très nombreuses
et difficiles à mettre en évidence. La
STB correspond à un trouble de l’organisation et de la prolifération cellulaire.
La survenue de mutations entre la septième et la vingtième semaine de gestation entraîne des anomalies dans la division cellulaire, la différenciation et la
migration des cellules [4].
La STB appartient au groupe des phacomatoses. Elle a longtemps été décrite
comme une triade : adénomes sébacés
du visage, déficience mentale et épilepsie. Puis la description clinique s’est
étendue, avec la notion de lésions dysplasiques ou hamartomes pouvant atteindre la plupart des organes, notamment le cerveau, la rétine, la peau, les
reins, le cœur, les poumons et le squelette [5]. Cette maladie se caractérise par
une grande diversité des manifestations
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Critères diagnostiques de la sclérose tubéreuse de Bourneville d’après Roach et al. [6]
첸 Sclérose tubéreuse de Bourneville certaine :
deux critères majeurs ou un critère majeur et deux
critères mineurs
첸 Sclérose tubéreuse de Bourneville probable : un critère majeur et un critère mineur
첸 Sclérose tubéreuse de Bourneville possible : un critère majeur ou deux critères mineurs ou plus
Critères majeurs :
첸 angiofibrome de la face
첸 rhabdomyome cardiaque unique ou multiple
첸 3 naevi plans ou plus
첸 hamartomes rétiniens
첸 angiomyolipome rénaux
첸 taches hypomélaniques ou achromiques
첸 fibrokératomes unguéaux
첸 lymphangioléiomyomatose
첸 lésions tubéreuses corticales multiples
첸 nodules gliaux sous-épendymaires multiples
cliniques, avec une évolution variable
d’une personne à l’autre, pouvant aller
de formes simplement limitées à la
peau, à des formes plus sévères, pluriorganiques.
Le diagnostic de STB repose sur une association de critères cliniques, radiologiques et neuropathologiques, selon les
critères diagnostiques de Roach et al. [6]
(voir tableau).
Les principales manifestations sont cutanées, neurologiques, oculaires, cardiaques et rénales.
Les taches achromiques ou hypomélaniques sont les manifestations cutanées
qui font évoquer le plus précocement la
STB. Elles sont retrouvées chez 80 %
des personnes atteintes. Elles peuvent
être présentes dès la naissance. Elles
siègent principalement sur les membres
et le tronc, sont décrites avec un « aspect en feuille de sorbier » et sont mises
en évidence par la lumière de Wood (ultra-violette). Les adénomes sébacés de
Pringle ou angiofibromes cutanés sont
des nodules charnus, roses, arrondis,
siégeant sur le nez et les joues, qui apparaissent habituellement vers six ans.
Leur nombre augmente à la puberté.
Leur principal préjudice est esthétique.
Dans ce cas-là, un traitement par laser
est proposé. Les fibromes unguéaux
sont des angiofibromes localisés dans le
sillon des ongles des mains ou des
pieds ; ils apparaissent après la puberté.
La « peau de chagrin » est une peau un
Critères mineurs :
첸 macules hypomélaniques typiques
첸 reins polykystiques bilatéraux
첸 examen radiologique du poumon en nids
d’abeille (lymphangiomatose pulmonaire)
첸 Angiomyolipome rénal unique
첸 Lésions hypomyélinisées sous-corticales
multiples ou calcification corticosous-corticale en coup d’ongle
peu épaissie et rosée localisée dans la
région lombosacrée ou sur le front.
ÉPILEPSIE ET TROUBLES
DU COMPORTEMENT
L’atteinte du système nerveux est variable, se manifestant par une épilepsie,
un retentissement sur les fonctions cognitives ou des troubles du comportement.
Les crises épileptiques sont fréquentes et
revêtent des aspects très variés : crises
généralisées, crises partielles liées à la
présence de tubers corticaux (amas de
cellules malformées), syndrome de
West. Le syndrome de West se manifeste
chez le nourrisson par des spasmes en
flexion (mouvements brusques de
flexion des membres), avec une régression psychomotrice et un aspect particulier du tracé de l’EEG (hypsarythmie).
Certains enfants ont des difficultés d’apprentissage. Un déficit intellectuel plus
important est constaté chez les enfants
avec une épilepsie précoce, notamment
chez ceux présentant un syndrome de
West. Mais le retard mental n’est pas
constant [7].
Les troubles du comportement sont fréquents : de type autistique, hyperactivité avec déficit de l’attention, trouble du
sommeil. Ces troubles seraient plus fréquents chez les enfants avec déficit intellectuel [8].
Les nodules sous-épendymaires sont
des tumeurs cérébrales bénignes qui
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siègent près des trous de Monro. Leur
croissance progressive peut entraîner
une hypertension intracrânienne par
hydrocéphalie. Des interventions neurochirurgicales sont possibles, avec un
bon pronostic en cas de prise en charge
précoce.
L’atteinte de l’œil correspond à des tumeurs bénignes de la rétine, ou phacomes rétiniens, présents chez 50 % des
patients atteints. Ces lésions, visibles au
fond d’œil, sont plates ou nodulaires,
blanchâtres et non évolutives.
ATTEINTES RÉNALES
ET CARDIAQUES
L’atteinte rénale est assez fréquente :
des hamartomes rénaux sont retrouvés
chez 85 % des sujets ayant une STB. Ces
tumeurs rénales bénignes sont le plus
souvent découvertes de façon fortuite,
rarement lors de douleurs abdominales,
d’hématuries ou de poussées d’hypertension artérielle. La surveillance échographique est recommandée.
L’atteinte cardiaque ne se manifeste que
pendant la période périnatale par la découverte échographique de rhabdomyomes cardiaques. Ces tumeurs bénignes peuvent entraîner une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme ou des signes de cardiomyopathie.
Elles involuent après la naissance et restent le plus souvent asymptomatiques.
Les autres atteintes (pulmonaires, hépatiques, spléniques) touchent préférentiellement l’adulte et sont exceptionnelles.
UNE ÉVOLUTION VARIABLE
ET IMPRÉVISIBLE
Le traitement des crises convulsives dépend de leur nature : la vigabatrine est
efficace dans le syndrome de West [9,
10]. Le traitement chirurgical est préconisé en cas d’épilepsie rebelle, avec une
corrélation entre les crises, le tracé EEG
et une lésion corticale accessible.
Une surveillance rapprochée est recommandée en cas de nodules sous-épendymaires localisés près des trous de Monro : cette surveillance clinique consiste
en la recherche de signes d’hypertension intracrânienne et d’une baisse
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d’acuité visuelle. Certaines caractéristiques des nodules imposent une répétition des imageries cérébrales : localisation à proximité des trous de Monro ;
nodule de taille supérieure à 12 mm ;
mise en évidence d’une prise de
contraste ; augmentation de taille des
nodules entre deux imageries successives [11, 12].
Une prise en charge des troubles du
comportement doit être débutée précocement. L’enfant devra être suivi de façon rapprochée dans les étapes de son
développement : l’acquisition du langage, l’intégration en maternelle, l’entrée
en primaire avec la lecture, puis les
orientations professionnelles.
Références
[1] OSBORNE J.P., FRYER A., WEBB D. : « Epidemiology of tuberous sclerosis », Ann. N.Y. Acad. Sci., 1991 ; 615 : 125-7.
[2] HUNG C.C., SU Y.N., CHIEN S.C. et al. : « Molecular and clinical analyses of 84 patients with tuberous sclerosis complex »,
BMC Med. Genet., 2006 ; 7 : 72.
[3] NAPOLIONI V., MOAVERO R., CURATOLO P. : « Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex », Brain
Dev., 2009 ; 31 : 104-13.
[4] CRINO P.B. : « Molecular pathogenesis of tuber formation in
tuberous sclerosis complex », J. Child Neurol., 2004 ; 19 : 716-25.
Résumé Le diagnostic de sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est fait grâce à une association de signes cliniques. Devant toute épilepsie et spécifiquement dans le syndrome de
West, il est nécessaire au cours de l’examen clinique de rechercher des signes cutanés, notamment des taches achromiques, qui sont fortement évocateurs de la STB. En cas de suspicion
de STB, un scanner doit être rapidement réalisé, car la présence de calcifications périventriculaires est un élément fondamental pour faire le diagnostic. La recherche de l’anomalie génétique n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic de STB. Les examens complémentaires
vont aider en cas d’atteintes cliniques mineures : examen de peau, fond d’œil, échographie
rénale et cardiaque. L’évolution de la STB est variable d’un individu à l’autre.
Mots clés sclérose tubéreuse de Bourneville, épilepsie, calcifications intracérébrales, taches
achromiques.
Les techniques de laser sont indiquées
en cas de signes cutanés avec préjudices
esthétiques.
L’évolution est variable d’un individu à
l’autre, même au sein d’une famille. De
ce fait le conseil génétique est difficile.
Il est impossible de prédire l’évolution
et la sévérité de la maladie.
첸
[5] GOMEZ M.R. : « History of the tuberous sclerosis complex »,
Brain Dev., 1995 ; 17 suppl. : 55-7.
[6] ROACH E.S., GOMEZ M.R., NORTHRUP H. : « Tuberous sclerosis complex consensus conference : revised clinical diagnostic
criteria », J. Child Neurol., 1998 ; 13 : 624-8.
[7] GOH S., KWIATKOWSKI D.J., DORER D.J., THIELE E.A. : « Infantile spasms and intellectual outcomes in children with tuberous sclerosis complex », Neurology, 2005 ; 65 : 235-8.
[8] DE VRIES P.J., HUNT A., BOLTON P.F. : « The psychopathologies of children and adolescents with tuberous sclerosis complex (TSC) : a postal survey of UK families », Eur. Child Adolesc.
Psychiatry, 2007 ; 16 : 16-24.
[9] CHIRON C., DUMAS C., JAMBAQUE I. et al. : « Randomized
trial comparing vigabatrin and hydrocortisone in infantile
spasms due to tuberous sclerosis », Epilepsy Res., 1997 ; 26 : 38995.
[10] CURATOLO P., VERDECCHIA M., BOMBARDIERI R. : « Vigabatrin for tuberous sclerosis complex », Brain Dev., 2001 ; 23 :
649-53.
[11] CUCCIA V., ZUCCARO G., SOSA F. et al. : « Subependymal
giant cell astrocytoma in children with tuberous sclerosis »,
Childs Nerv. Syst., 2003 ; 19 : 232-43.
[12]. DE RIBAUPIERRE S., DORFMÜLLER G., BULTEAU C. et al. :
« Subependymal giant-cell astrocytomas in pediatric tuberous
sclerosis disease : when should we operate ? », Neurosurgery,
2007 ; 60 : 83-9.
DIPLÔME UNIVERSITAIRE ANNÉE 2011-2012
Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et maladies somatiques
Objectifs de l’enseignement
• Aborder la compréhension du développement psychologique et des troubles psychopathologiques de l’enfant et de l’adolescent.
• Cerner les difficultés psychologiques et les éventuels troubles psychiatriques rencontrés chez les enfants atteints de maladies
somatiques. Les resituer dans un cadre psychopathologique plus large.
• Etudier les prises en charge thérapeutiques proposées aux enfants et à leurs familles.
• Analyser la relation soignants-enfant-famille.
Lieu : Fondation Vallée, 7 rue Benserade, 94250 Gentilly
Préinscriptions : par courrier à partir du 15 septembre 2011
secrétariat du Pr Jousselme, Fondation Vallée, 7 rue Benserade, 94250 Gentilly (tél. : 01 41 24 81 76)
e-mail : [email protected]. Joindre un CV
Inscriptions : du 15 octobre au 15 novembre 2011 (de 13 h 30 à 16 h 30)
faculté de médecine Paris-Sud, 63 rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre (tél. : 01 49 59 66 15)
Droits d’inscription : 750 euros
(650 euros pour les internes en exercice et les médecins hospitaliers, 950 euros dans le cadre de la formation permanente)
Responsables de l’enseignement : Pr C. Jousselme, Pr M. Tardieu, Dr S. Bydlowski, Dr J. Chambry, Dr A. Garrau
Enseignants : pédopsychiatres, pédiatres et psychologues du CHU de Bicêtre et d’autres facultés
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