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Médecine
& enfance
ANAÏS, HUIT ANS, EST
HOSPITALISÉE POUR DES
MALAISES À RÉPÉTITION
Anaïs, âgée de huit ans et cinq mois, est
issue d’un couple non consanguin sans
antécédent médical. Elle est la seconde
d’une fratrie de deux ; son frère, âgé de
neuf ans et demi, est en bonne santé. La
grossesse était normale. L’accouchement
a eu lieu à trente-six semaines d’aménor-
rhée par césarienne pour placenta prae-
via. Le poids de naissance était de
2,660 kg (–1 DS), la taille de 48 cm
(– 0,5 DS) et le périmètre crânien de
35,5 cm (moyenne). Bonne adaptation à
la vie extra-utérine (Apgar 10/10). Anaïs
est une bonne élève, scolarisée en CM1.
Les premiers signes cliniques consistent
en un malaise au réveil avec fixité du re-
gard, pâleur et amnésie postcritique.
L’épisode est de courte durée, mais ces
malaises se répètent avec une fréquence
croissante : d’abord tous les deux jours,
pour atteindre deux à cinq fois par jour
en une semaine. Devant la répétition des
épisodes, un bilan biologique (numéra-
tion formule sanguine et plaquettaire, io-
nogramme sanguin) et un électro-encé-
phalogramme (EEG) en externe sont
prescrits. La biologie sanguine est norma-
le ; l’enregistrement EEG montre un tracé
bien organisé, sans crise enregistrée,
mais une focalisation temporale gauche.
Anaïs fait de plus en plus de malaises.
Elle est hospitalisée devant l’augmenta-
tion du nombre et de la durée des épi-
sodes de fixité du regard. Une imagerie
par résonance magnétique (IRM) céré-
brale est réalisée (figure 1). Des plages
d’hypersignal sous-cortical hémisphé-
rique, bilatéral et dans les hippo-
campes, sont observées, avec notam-
ment une image intraventriculaire de la
corne frontale droite. Devant ce tableau
évocateur d’encéphalite de la substance
grise, Anaïs est transférée dans le servi-
ce de neurologie pédiatrique du Krem-
lin-Bicêtre.
ÉPILEPSIE ET TACHE ACHROMIQUE
A l’arrivée dans le service, Anaïs est
consciente, bien orientée, mais elle fait
de nombreux épisodes de rupture de
contact avec pâleur et hypersialorrhée.
Ces épisodes fortement évocateurs de
crises convulsives entraînent l’instaura-
tion en urgence d’un traitement anti-
épileptique par une dose de charge de
phénytoïne relayée par du valproate de
sodium. La fréquence des malaises di-
minue jusqu’à leur arrêt total en qua-
rante-huit heures. L’examen clinique est
normal en dehors d’une tache achro-
mique sur la fesse droite. Devant l’état
de mal convulsif et l’imagerie cérébrale
évocatrice d’encéphalite, les explora-
tions biologiques sont poursuivies.
Une ponction lombaire associée à un bi-
LES JEUDIS DE BICÊTRE
Malaises à répétition chez
un enfant de huit ans : ce qu’il ne
faut pas oublier de chercher…
J. Métreau, service de neuropédiatrie,
CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
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Rubrique dirigée par T.A. Tran, service de
pédiatrie générale hématologie et rhumatologie
pédiatriques, L. Chevret, service de réanimation
néonatale et pédiatrique, néonatologie, et
S. Rouget, service de médecine de l'adolescent
CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
Anaïs présente des épisodes de malaises survenant au réveil, avec fixité du re-
gard, pâleur et amnésie postcritique. Devant l’augmentation du nombre et de
la durée de ces épisodes, elle est hospitalisée dans le service de neurologie
pédiatrique.
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lan infectieux (PCR dans le liquide cé-
phalo-rachidien de HSV, HHV6, HHV8,
CMV, EBV, maladie de Lyme ; sérologies
sanguines HSV, HHV6, HHV8, VZV et
maladie de Lyme) est réalisée pour re-
chercher une cause infectieuse à l’encé-
phalite de la substance grise. Devant un
tableau inaugural de crises épileptiques
chez une enfant sans antécédent parti-
culier, un bilan métabolique est entre-
pris : chromatographie des acides ami-
nés et organiques dans le sang et les
urines, dosage de la ferritine, du choles-
térol et des triglycérides. Enfin, un bilan
immunologique (Ac anti-nucléaires, an-
ti-TPO, ANCA, anticardiolipine, anti-
phospholipides) complète l’analyse bio-
logique ; il s’est révélé négatif. L’analyse
du LCR est normale.
DES CALCIFICATIONS AU SCANNER
CÉRÉBRAL
La relecture de l’IRM en milieu spéciali-
sé apporte de nouveaux éléments. L’as-
pect n’est pas évocateur d’une encépha-
lite : l’image localisée dans la corne
frontale droite évoque un nodule sous-
épendymaire fortement en faveur d’une
sclérose tubéreuse de Bourneville
(STB). Pour le confirmer, un scanner
cérébral (figure 2) est réalisé à la re-
cherche de calcifications. En effet, la
présence de calcifications intracéré-
brales est très caractéristique de la STB,
correspondant à la calcification des no-
dules sous-épendymaires. Des calcifica-
tions périventriculaires droite et gauche
et parenchymateuses insulaires gauche
sont retrouvées. La présence d’au moins
deux calcifications périventriculaires
est un critère diagnostique majeur de la
STB.
Devant cette forte suspicion de STB, un
bilan d’extension des atteintes ocu-
laires, rénales et cutanées est réalisé.
L’échographie abdominale et rénale re-
trouve un aspect hétérogène du paren-
chyme et du cortex rénal avec la présen-
ce d’autres calcifications intra-paren-
chymateuses. Le dermatologue confir-
me la présence à la lumière ultra-violet-
te d’une tache achromique de la fesse,
confirmant le diagnostic de STB. L’exa-
men ophtalmologique est normal.
Depuis sa sortie de l’hôpital, Anaïs va
bien. De nouvelles taches achromiques
sont apparues. Elle prend toujours du
valproate de sodium, sans récidive de
crises convulsives.
Chez Anaïs, l’épilepsie a été révélatrice
de la maladie. A l’interrogatoire des pa-
rents, nous avons retrouvé la présence
de taches achromiques chez la mère,
l’oncle maternel et la grand-mère mater-
nelle.
LA SCLÉROSE TUBÉREUSE
DE BOURNEVILLE
DES MANIFESTATIONS CLINIQUES
DIVERSES
La sclérose tubéreuse de Bourneville est
une maladie génétique présente dès la
naissance mais dont le diagnostic est
souvent fait tardivement. Son incidence
est évaluée à 1/6000 naissances [1] ; sa
transmission est autosomique dominan-
te. Deux gènes, TSC1 et TSC2,sont mis
en cause, mais 60 à 80 % des cas sont
sporadiques (mutation de novo). TSC1,
localisé sur le chromosome 9, code la
protéine hamartine et a une fonction de
suppresseur de tumeur. TSC2, localisé
sur le chromosome 16, code pour la
protéine tubérine. Ces deux protéines
constituent un complexe hamartine-tu-
bérine qui exerce une action sur la pro-
téine Rheb (Ras homologue enriched in
brain). Cette protéine est un régulateur
de mTOR (mammalian target of rapa-
mycin), qui est lui-même un régulateur
de synthèse des protéines et de la proli-
fération cellulaire [2]. Pour une même
mutation, il existe une grande variabili-
té du phénotype à l’échelle individuelle
[3]. Les mutations sont très nombreuses
et difficiles à mettre en évidence. La
STB correspond à un trouble de l’orga-
nisation et de la prolifération cellulaire.
La survenue de mutations entre la sep-
tième et la vingtième semaine de gesta-
tion entraîne des anomalies dans la di-
vision cellulaire, la différenciation et la
migration des cellules [4].
La STB appartient au groupe des phaco-
matoses. Elle a longtemps été décrite
comme une triade : adénomes sébacés
du visage, déficience mentale et épilep-
sie. Puis la description clinique s’est
étendue, avec la notion de lésions dys-
plasiques ou hamartomes pouvant at-
teindre la plupart des organes, notam-
ment le cerveau, la rétine, la peau, les
reins, le cœur, les poumons et le sque-
lette [5]. Cette maladie se caractérise par
une grande diversité des manifestations
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Figure 1
IRM cérébrale vue axiale : nodule sous-
épendymaire au niveau de la corne
frontale droite
Figure 2
Scanner cérébral : présence d’une
calcification périventriculaire droite
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cliniques, avec une évolution variable
d’une personne à l’autre, pouvant aller
de formes simplement limitées à la
peau, à des formes plus sévères, pluri-
organiques.
Le diagnostic de STB repose sur une as-
sociation de critères cliniques, radiolo-
giques et neuropathologiques, selon les
critères diagnostiques de Roach et al. [6]
(voir tableau).
Les principales manifestations sont cu-
tanées, neurologiques, oculaires, car-
diaques et rénales.
Les taches achromiques ou hypoméla-
niques sont les manifestations cutanées
qui font évoquer le plus précocement la
STB. Elles sont retrouvées chez 80 %
des personnes atteintes. Elles peuvent
être présentes dès la naissance. Elles
siègent principalement sur les membres
et le tronc, sont décrites avec un « as-
pect en feuille de sorbier » et sont mises
en évidence par la lumière de Wood (ul-
tra-violette). Les adénomes sébacés de
Pringle ou angiofibromes cutanés sont
des nodules charnus, roses, arrondis,
siégeant sur le nez et les joues, qui ap-
paraissent habituellement vers six ans.
Leur nombre augmente à la puberté.
Leur principal préjudice est esthétique.
Dans ce cas-là, un traitement par laser
est proposé. Les fibromes unguéaux
sont des angiofibromes localisés dans le
sillon des ongles des mains ou des
pieds ; ils apparaissent après la puberté.
La « peau de chagrin » est une peau un
peu épaissie et rosée localisée dans la
région lombosacrée ou sur le front.
ÉPILEPSIE ET TROUBLES
DU COMPORTEMENT
L’atteinte du système nerveux est va-
riable, se manifestant par une épilepsie,
un retentissement sur les fonctions co-
gnitives ou des troubles du comporte-
ment.
Les crises épileptiques sont fréquentes et
revêtent des aspects très variés : crises
généralisées, crises partielles liées à la
présence de tubers corticaux (amas de
cellules malformées), syndrome de
West. Le syndrome de West se manifeste
chez le nourrisson par des spasmes en
flexion (mouvements brusques de
flexion des membres), avec une régres-
sion psychomotrice et un aspect particu-
lier du tracé de l’EEG (hypsarythmie).
Certains enfants ont des difficultés d’ap-
prentissage. Un déficit intellectuel plus
important est constaté chez les enfants
avec une épilepsie précoce, notamment
chez ceux présentant un syndrome de
West. Mais le retard mental n’est pas
constant [7].
Les troubles du comportement sont fré-
quents : de type autistique, hyperactivi-
té avec déficit de l’attention, trouble du
sommeil. Ces troubles seraient plus fré-
quents chez les enfants avec déficit in-
tellectuel [8].
Les nodules sous-épendymaires sont
des tumeurs cérébrales bénignes qui
siègent près des trous de Monro. Leur
croissance progressive peut entraîner
une hypertension intracrânienne par
hydrocéphalie. Des interventions neu-
rochirurgicales sont possibles, avec un
bon pronostic en cas de prise en charge
précoce.
L’atteinte de l’œil correspond à des tu-
meurs bénignes de la rétine, ou pha-
comes rétiniens, présents chez 50 % des
patients atteints. Ces lésions, visibles au
fond d’œil, sont plates ou nodulaires,
blanchâtres et non évolutives.
ATTEINTES RÉNALES
ET CARDIAQUES
L’atteinte rénale est assez fréquente :
des hamartomes rénaux sont retrouvés
chez 85 % des sujets ayant une STB. Ces
tumeurs rénales bénignes sont le plus
souvent découvertes de façon fortuite,
rarement lors de douleurs abdominales,
d’hématuries ou de poussées d’hyper-
tension artérielle. La surveillance écho-
graphique est recommandée.
L’atteinte cardiaque ne se manifeste que
pendant la période périnatale par la dé-
couverte échographique de rhabdo-
myomes cardiaques. Ces tumeurs bé-
nignes peuvent entraîner une insuffi-
sance cardiaque, des troubles du ryth-
me ou des signes de cardiomyopathie.
Elles involuent après la naissance et res-
tent le plus souvent asymptomatiques.
Les autres atteintes (pulmonaires, hé-
patiques, spléniques) touchent préfé-
rentiellement l’adulte et sont exception-
nelles.
UNE ÉVOLUTION VARIABLE
ET IMPRÉVISIBLE
Le traitement des crises convulsives dé-
pend de leur nature : la vigabatrine est
efficace dans le syndrome de West [9,
10]. Le traitement chirurgical est préco-
nisé en cas d’épilepsie rebelle, avec une
corrélation entre les crises, le tracé EEG
et une lésion corticale accessible.
Une surveillance rapprochée est recom-
mandée en cas de nodules sous-épendy-
maires localisés près des trous de Mon-
ro : cette surveillance clinique consiste
en la recherche de signes d’hyperten-
sion intracrânienne et d’une baisse
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Critères diagnostiques de la sclérose tubéreuse de Bourneville d’après Roach et al. [6]
첸Sclérose tubéreuse de Bourneville certaine : deux critères majeurs ou un critère majeur et deux
critères mineurs
첸Sclérose tubéreuse de Bourneville probable : un critère majeur et un critère mineur
첸Sclérose tubéreuse de Bourneville possible : un critère majeur ou deux critères mineurs ou plus
Critères majeurs : Critères mineurs :
첸angiofibrome de la face 첸macules hypomélaniques typiques
첸rhabdomyome cardiaque unique ou multiple 첸reins polykystiques bilatéraux
첸3 naevi plans ou plus 첸examen radiologique du poumon en nids
첸hamartomes rétiniens d’abeille (lymphangiomatose pulmonaire)
첸angiomyolipome rénaux 첸Angiomyolipome rénal unique
첸taches hypomélaniques ou achromiques 첸Lésions hypomyélinisées sous-corticales
첸fibrokératomes unguéaux multiples ou calcification cortico-
첸lymphangioléiomyomatose sous-corticale en coup d’ongle
첸lésions tubéreuses corticales multiples
첸nodules gliaux sous-épendymaires multiples
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d’acuité visuelle. Certaines caractéris-
tiques des nodules imposent une répéti-
tion des imageries cérébrales : localisa-
tion à proximité des trous de Monro ;
nodule de taille supérieure à 12 mm ;
mise en évidence d’une prise de
contraste ; augmentation de taille des
nodules entre deux imageries succes-
sives [11, 12].
Une prise en charge des troubles du
comportement doit être débutée préco-
cement. L’enfant devra être suivi de fa-
çon rapprochée dans les étapes de son
développement : l’acquisition du langa-
ge, l’intégration en maternelle, l’entrée
en primaire avec la lecture, puis les
orientations professionnelles.
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Les techniques de laser sont indiquées
en cas de signes cutanés avec préjudices
esthétiques.
L’évolution est variable d’un individu à
l’autre, même au sein d’une famille. De
ce fait le conseil génétique est difficile.
Il est impossible de prédire l’évolution
et la sévérité de la maladie.
첸
Résumé Le diagnostic de sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est fait grâce à une asso-
ciation de signes cliniques. Devant toute épilepsie et spécifiquement dans le syndrome de
West, il est nécessaire au cours de l’examen clinique de rechercher des signes cutanés, notam-
ment des taches achromiques, qui sont fortement évocateurs de la STB. En cas de suspicion
de STB, un scanner doit être rapidement réalisé, car la présence de calcifications périventri-
culaires est un élément fondamental pour faire le diagnostic. La recherche de l’anomalie gé-
nétique n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic de STB. Les examens complémentaires
vont aider en cas d’atteintes cliniques mineures : examen de peau, fond d’œil, échographie
rénale et cardiaque. L’évolution de la STB est variable d’un individu à l’autre.
Mots clés sclérose tubéreuse de Bourneville, épilepsie, calcifications intracérébrales, taches
achromiques.
Références
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Childs Nerv. Syst., 2003 ; 19 : 232-43.
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« Subependymal giant-cell astrocytomas in pediatric tuberous
sclerosis disease : when should we operate ? »,
Neurosurgery,
2007 ; 60 : 83-9.
DIPLÔME UNIVERSITAIRE ANNÉE 2011-2012
Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent et maladies somatiques
Objectifs de l’enseignement
• Aborder la compréhension du développement psychologique et des troubles psychopathologiques de l’enfant et de l’adolescent.
• Cerner les difficultés psychologiques et les éventuels troubles psychiatriques rencontrés chez les enfants atteints de maladies
somatiques. Les resituer dans un cadre psychopathologique plus large.
• Etudier les prises en charge thérapeutiques proposées aux enfants et à leurs familles.
• Analyser la relation soignants-enfant-famille.
Lieu : Fondation Vallée, 7 rue Benserade, 94250 Gentilly
Préinscriptions : par courrier à partir du 15 septembre 2011
secrétariat du Pr Jousselme, Fondation Vallée, 7 rue Benserade, 94250 Gentilly (tél. : [phone])
e-mail : [email protected]. Joindre un CV
Inscriptions : du 15 octobre au 15 novembre 2011 (de 13 h 30 à 16 h 30)
faculté de médecine Paris-Sud, 63 rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre (tél. : [phone])
Droits d’inscription : 750 euros
(650 euros pour les internes en exercice et les médecins hospitaliers, 950 euros dans le cadre de la formation permanente)
Responsables de l’enseignement : Pr C. Jousselme, Pr M. Tardieu, Dr S. Bydlowski, Dr J. Chambry, Dr A. Garrau
Enseignants : pédopsychiatres, pédiatres et psychologues du CHU de Bicêtre et d’autres facultés
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