Mise au point
Mise au point
La Lettre du Neurologue - Vol. XII - n° 1-2 - janvier-février 2008
19
urgence (11, 12). Les angiomyolipomes de plus de 4 cm avec un
contingent vasculaire prédominant, identifi ables par le scanner
et l’IRM, sont ceux qui présentent le plus de risques de rupture,
le syndrome préfi ssuraire se traduisant alors par des douleurs
lombaires inhabituelles qui doivent alerter (11-14). La préven-
tion de cette rupture hémorragique passe par la chirurgie ou
l’embolisation.
Le risque de tumeurs malignes du rein est augmenté dans la STB.
Elles peuvent apparaître dès l’enfance (15-17). Leur diagnostic
précoce est compliqué par la présence des angiomyolipomes
et c’est souvent leur croissance rapide qui attire l’attention (18).
C’est dire l’importance d’une surveillance régulière de ces mani-
festations rénales par une équipe radiologique expérimentée.
ATTEINTE PULMONAIRE
Il s’agit d’une lymphangioléiomyomatose (LAM), prolifération
diff use de cellules musculaires lisses anormales conduisant au
développement de lésions kystiques multiples dont l’aspect
tomodensitométrique est caractéristique. Ces lésions se révèlent
par une dyspnée, voire un pneumothorax. La prévalence de la
LAM dans la STB est de 25 % à 40 %, mais elle concerne les
patients adultes et presque exclusivement les femmes. L’évo-
lution peut se faire vers l’insuffi sance respiratoire terminale
(nécessitant une transplantation) et le décès.
ATTEINTES OCULAIRES
La prévalence des hamartomes rétiniens s’élève à 44 % chez des
patients adultes avec STB, les nodules typiques ne représentant
que la moitié de ces lésions qui sont toujours asymptomatiques,
les autres pouvant évoquer à tort un processus malin. Par ailleurs,
des aires de dépigmentation rétinienne ont été signalées chez
40 % des patients contre seulement 6 % des sujets normaux ;
elles pourraient donc être une aide au diagnostic de STB. Il faut
néanmoins une bonne expertise de neuro-ophtalmologie pour
identifi er ces lésions rétiniennes avec fi abilité.
ATTEINTES CARDIAQUES
La STB donne des tumeurs cardiaques bénignes, des rhab-
domyomes, qui sont souvent de découverte échographique
anténatale et régressent spontanément. À moins d’obstacle,
rare et lié à la localisation, par exemple, sur une valve cardiaque,
leur pronostic est excellent et leur prise en charge se limite à
une surveillance.
GÉNÉTIQUE ET DIAGNOSTIC ANTÉNATAL
La STB a une transmission dominante mais son expression est
très variable (formes seulement cutanées ou seulement cardia-
ques, formes frustes ou formes sévères, etc.) [19] et 75 % des cas
sont sporadiques. La STB est liée à des mutations sur deux gènes,
TSC1 et TSC2, des anti-oncogènes codant respectivement pour
la tubérine et l’hamartine. Ces deux protéines sont diminuées
dans le cerveau, le rein et le cœur des patients avec STB, expli-
quant l’apparition de tumeurs hamartomateuses (24). La tubérine
et l’hamartine sont des contrôleurs de mTOR (mammalian
target of rapamycin), d’où les premiers essais thérapeutiques
avec la rapamycine, un inhibiteur de mTOR, in vitro, sur des
modèles animaux et chez quelques patients avec angiomyo-
lipomes rénaux, lymphangioléiomyomatose pulmonaire ou
astrocytomes à cellules géantes,
intraventriculaires
.
Les deux tiers des cas environ sont des mutations de novo. La
recherche de mutation dans les gènes TSC1 et TSC2 est encore
assez longue et coûteuse, et on ne peut en identifi er aucune dans
environ 15 % des cas cliniquement certains. Le diagnostic reste
donc encore clinique. Dans les formes dites “frustes”, l’étude
moléculaire peut apporter une aide, mais souvent il s’agit de
mutations en mosaïque, dont l’identifi cation est encore plus
aléatoire (21). La mise en évidence de la mutation est néanmoins
la possibilité la plus fi able de diagnostic prénatal : l’IRM cérébrale
et l’échographie cardiaque anténatales restent les examens les
plus aisés, mais des faux positifs et des faux négatifs sont possi-
bles avec les deux (22, 23). Toutefois, le conseil génétique reste
extrêmement diffi cile dans la mesure où l’histoire naturelle de la
STB est mal connue, en particulier à l’âge adulte, et le pronostic
n’est pas constamment défavorable, même en cas de localisation
cérébrale. Un enfant, dont un parent était porteur, est récemment
né après la réalisation d’un diagnostic préimplantatoire (DPI).
BILAN DE SURVEILLANCE
Une fois le diagnostic posé, une surveillance régulière du patient
s’impose. La rythmicité des IRM cérébrales n’est pas formel-
lement établie car la fréquence et les facteurs de risque d’ap-
parition des astrocytomes à cellules géantes sont encore mal
connus. Néanmoins, on recommande de pratiquer une IRM
au moins tous les 2 ans s’il existe un nodule sous-épendymaire
situé près des trous de Monro et qui grossit, surtout s’il prend
le gadolinium et n’est pas complètement calcifi é (24). Dans les
autres cas, une IRM tous les 5 ans pourrait suffi re. L’absence
de lésions cardiaques ou ophtalmologiques sur le bilan initial
justifi e de ne plus surveiller ces organes. Il n’en est pas de même
du rein ou du poumon : une échographie rénale annuelle est
nécessaire dès le diagnostic posé, même chez le nourrisson, et
un bilan pulmonaire s’impose systématiquement dès la fi n de
l’adolescence chez la jeune femme.
CONCLUSION
La STB est une maladie unique en raison de la diversité de son
spectre clinique, de son pronostic, de ses traitements possibles
et de sa composante génétique. Sa prise en charge implique de