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Les exacerbations des bronchopneumopathies chroniques
obstructives
● R. Kessler*, M. Beau-Faller*, A. Chaouat*, E. Weitzenblum*
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es exacerbations représentent une complication fréquente des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). En fonction de leur gravité, ces
exacerbations justifient souvent le recours à une hospitalisation, parfois en unité de soins intensifs. Les durées moyennes
de séjour pour ce motif sont souvent longues. En outre, le
retour à domicile nécessite fréquemment le passage par un
centre de rééducation respiratoire. Tous ces facteurs sont responsables d’un coût de santé élevé. Enfin, ces situations
d’urgence sont habituellement mal vécues sur le plan psychologique par ces patients, ce qui explique leur fort impact négatif sur la qualité de vie.
Les différentes sociétés de pneumologie ont émis des recommandations concernant les conduites à tenir en cas d’exacerbation de BPCO (1, 2, 3). Cependant, pour beaucoup, ces recommandations sont fondées sur l’expérience clinique et non pas
sur des études précises.
Au cours des trois dernières années, plus d’une centaine
d’articles ont été publiés sur ce sujet, si l’on se réfère à Medline. La littérature récente montre que des progrès importants
ont été faits dans la clarification de la physiopathologie et du
pronostic des exacerbations de BPCO ; certains traitements au
long cours, comme les corticoïdes inhalés, ont été évalués
quant à leur effet préventif sur la survenue d’exacerbations ;
enfin, la ventilation non invasive a prouvé son efficacité dans
les formes les plus graves. En revanche, la controverse concernant le traitement antibiotique des exacerbations n’est toujours
pas résolue.
DÉFINITIONS
Malheureusement, nous ne disposons d’aucune définition précise. Pour l’American Thoracic Society (ATS), les exacerbations sont définies par l’aggravation des symptômes de BPCO,
en rapport avec une détérioration rapide de la fonction respiratoire. La Société de pneumologie de langue française définit
l’exacerbation de BPCO en reprenant les trois critères
d’Anthonisen, qui peuvent être associés ou non :
– augmentation du volume de l’expectoration,
– modification de l’expectoration qui devient purulente,
– apparition ou majoration d’une dyspnée.
Mais ces symptômes ne sont pas spécifiques : une décompensation cardiaque gauche, une embolie pulmonaire, une pneumopathie d’inhalation peuvent simuler une exacerbation chez
un patient BPCO. Il n’y a pas, dans la littérature, de critères
spécifiques permettant de définir l’état stable autrement que
par opposition à l’exacerbation.
La décision d’hospitaliser le patient repose sur une appréciation subjective de la gravité de l’exacerbation, résultant de
l’interprétation de facteurs cliniques, comme l’intensité de la
dyspnée, ou de facteurs gazométriques, comme l’aggravation
d’une hypoxémie ou la survenue d’une hypercapnie. On pourra
se reporter au tableau I pour les critères d’appréciation de la
gravité de l’exacerbation. Le tableau II résume les principaux
signes de gravité pouvant justifier une hospitalisation.
Cette appréciation de la gravité d’une exacerbation doit tenir
compte de la sévérité de la BPCO à l’état stable, appréciée
notamment en termes d’obstruction bronchique et de retentissement gazométrique. Sur le plan de l’obstruction bronchique,
trois classes de sévérité ont été proposées par les différentes
sociétés, américaines, européennes et françaises (tableau III).
Tableau I. Critères permettant d’évaluer la gravité d’une exacerbation de BPCO. D’après D.S. Postma (19).
Critères cliniques
Anamnèse
- état antérieur
- durée/évolution
- perturbations du sommeil
- difficultés d’alimentation
Symptômes
- modification de la toux
- modification de l’expectoration
- majoration de la dyspnée
- température > 38,5 °C
- œdèmes
- fréquence respiratoire > 25/mn
- fréquence cardiaque > 110/mn
- cyanose
- utilisation des muscles accessoires
- troubles de la vigilance
Critères d’examens
complémentaires
VEMS < 1 l
PaO2 < 60 mmHg
SaO2 < 90 %
PaCO2 45 mmHg
Radiographie du thorax
Examen bactériologique
des crachats
NFS
Biochimie
ECG
* Service de pneumologie, hôpital de Hautepierre, Strasbourg.
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Tableau II. Critères d’hospitalisation en cas d’exacerbation de BPCO.
D’après les recommandations de l’ATS (1).
1. Le patient présente une exacerbation caractérisée par une augmentation
de la dyspnée, de la toux ou du volume de l’expectoration et un ou plusieurs des critères suivants :
– réponse insuffisante au traitement ambulatoire
– incapacité du patient à se déplacer d’une pièce à une autre (patient
mobile auparavant)
– difficultés à l’alimentation et perturbations du sommeil du fait de la
dyspnée
– incapacité d’une prise en charge à domicile d’après la famille ou le
médecin de famille
– association à une comorbidité grave, pulmonaire (comme une pneumonie) ou extrapulmonaire
– évolution d’aggravation progressive et prolongée
– troubles de la vigilance
– aggravation de l’hypoxémie
– Apparition ou aggravation d’une hypercapnie
2. Apparition ou aggravation de symptômes de cœur pulmonaire chronique, sans amélioration par un traitement ambulatoire
3. Intervention chirurgicale programmée ou geste diagnostique nécessitant une anesthésie générale ou l’utilisation de sédatifs
4. Comorbidités pouvant aggraver la fonction respiratoire (comme une
myopathie cortisonique ou des fractures vertébrales)
Tableau III. Classes de sévérité des BPCO en fonction de l’obstruction bronchique. D’après les recommandations de la Société de
pneumologie de langue française (3).
Obstruction bronchique
- modérée
- modérément sévère
- sévère
VEMS (% de la valeur théorique)
80-50 %
50-35 %
< 35 %
REVUE DE LA LITTÉRATURE
Données nouvelles dans le domaine de la physiopathologie
et du pronostic des exacerbations de BPCO
Un travail très complet de J.A. Barbera et coll. (4) explore les
mécanismes de l’aggravation des gaz du sang au cours des
exacerbations de BPCO. Ils ont étudié 13 patients, d’abord au
moment d’une hospitalisation pour exacerbation, puis environ
cinq semaines plus tard, les patients étant revenus à un état
stable. Entre autres mesures, les auteurs ont déterminé les relations ventilation/perfusion (V’A/Q’) par la technique des gaz
inertes. Au cours des exacerbations, ils ont ainsi pu noter que
l’aggravation de l’hypoxémie était principalement en rapport
avec une augmentation des inégalités ventilation/perfusion,
essentiellement par une augmentation de la perfusion d’unités
pulmonaires mal ventilées. En outre, cet effet est majoré par la
diminution de la pression partielle en O2 du sang veineux mêlé,
secondaire à une consommation accrue d’O2, sans doute du fait
d’une augmentation du travail des muscles respiratoires. En
période d’exacerbation, le débit cardiaque (Q’) était augmenté
de manière significative. Cet accroissement du débit cardiaque
avait comme conséquence une amélioration de l’oxygénation.
En ce qui concerne l’hypercapnie, il est généralement admis
qu’elle est un facteur de mauvais pronostic chez les patients
BPCO. L’hypercapnie aiguë, réversible au décours d’une exacerbation, a-t-elle la même signification péjorative ? Une étude
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de R. Costello et coll. (5) compare des patients avec BPCO
présentant des exacerbations avec différents types de retentissement gazométriques : un groupe avec hypoxémie, sans
hypercapnie importante, un groupe avec hypercapnie chronique, non réversible après l’épisode aigu, et un groupe avec
une hypercapnie réversible. Les auteurs comparent la survie et
l’évolution gazométrique à long terme (5 ans) après un épisode
d’exacerbation. Les patients avec une hypercapnie réversible
ont un pronostic comparable à celui des patients n’ayant pas
présenté d’hypercapnie aiguë. En revanche, les patients hypercapniques chroniques ont un pronostic nettement plus mauvais. Il faut tout de même noter que dans le groupe des patients
avec hypercapnie aiguë, 27 % développeront une hypercapnie
chronique lors du suivi à long terme.
Un certain nombre de travaux ont été consacrés aux facteurs
pronostiques dans les exacerbations des BPCO. Existe-il des
facteurs prédictifs d’hospitalisation chez des patients BPCO
vus en état stable ? Existe-t-il des facteurs prédictifs d’une
évolution défavorable après une exacerbation ?
Nous avons nous-mêmes (6) étudié une cohorte de 64 patients
consécutifs présentant une BPCO de gravité modérée à sévère,
chez qui nous avons effectué, à l’entrée dans l’étude, alors
qu’ils étaient en état stable, un bilan clinique, fonctionnel respiratoire et un scanner thoracique. Nous avons suivi ces
patients pendant au moins deux ans et demi. Nous avons calculé l’intervalle entre la date du bilan et les hospitalisations
pour exacerbations. En utilisant la méthode de Kaplan-Meier,
nous avons identifié, en analyse univariée, plusieurs facteurs
prédictifs d’hospitalisation pour exacerbation. Ces facteurs
étaient notamment un index de masse corporelle abaissé et une
distance limitée au test de marche de 6 minutes. Ce risque
d’hospitalisation pour exacerbation était surtout très significatif pour les patients les plus hypoxémiques (PaO2 65 mmHg,
p = 0,005) mais aussi pour ceux présentant une hypercapnie
(PaCO2 > 44 mmHg, p = 0,005) et en cas de pression artérielle
pulmonaire supérieure à 18 mmHg (p = 0,0008). En analyse
multivariée, les seules variables indépendantes étaient la
PaCO2 et la pression artérielle pulmonaire moyenne. Notre
étude indique donc que le risque d’hospitalisation pour exacerbation est plus important chez les patients en insuffisance respiratoire hypercapnique et également chez ceux qui présentent
une hypertension artérielle pulmonaire même modeste.
A.F. Connors et coll. (7) ont réalisé une importante étude à
laquelle participaient cinq centres nord-américains. Cette étude
portait sur une cohorte de 1 016 patients hospitalisés pour exacerbation d’une BPCO sévère, dont la PaCO2 à l’admission
était supérieure ou égale à 50 mmHg. Le but de cette étude
dénommée SUPPORT (Study to Understand Prognoses and
Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) était
d’évaluer les facteurs pronostiques et l’évolution de ces
patients. Cette large étude démontre que le pronostic est
médiocre à moyen terme : la mortalité au cours de l’hospitalisation initiale n’est que de 11 %, mais elle s’élève à 20 % à
2 mois, à 33 % à 6 mois et à 43 % à 1 an. La durée médiane de
séjour était de 9 jours, et le coût médian
de l’hospitalisation initiale était de 7 100 dollars (environ
45 000 francs). Un taux très élevé de réadmissions était
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observé : 446 patients ont été réadmis 754 fois au cours des
6 mois suivants. Huit variables, mesurées au moment de
l’admission, étaient des facteurs indépendants, prédictifs d’un
mauvais pronostic, comme l’âge, un mauvais état nutritionnel
ou une albuminémie basse.
Il s’agit là d’une étude illustrant le caractère péjoratif de l’exacerbation, qui constitue un événement de mauvais pronostic. Il
est intéressant de noter que les auteurs n’ont été en mesure de
récupérer des données fonctionnelles respiratoires, dans
l’année précédente, que chez 27 % des patients admis pour
exacerbation hypercapnique de BPCO. En outre, cette étude ne
comporte aucune donnée fonctionnelle respiratoire ou gazométrique au décours de l’épisode aigu.
Un point longtemps méconnu : les relations entre qualité de
vie et exacerbations de BPCO
L’évaluation de la qualité de vie est une donnée importante
dans les maladies chroniques comme les BPCO. On imagine
facilement les relations entre la qualité de vie et les complications qui émaillent l’évolution des BPCO. Deux questions peuvent se poser : quel est l’impact des exacerbations en termes
d’altération de la qualité de vie chez ces patients ? Quelle relation existe-t-il entre la qualité de vie et les hospitalisations
pour exacerbation ?
T.A.R. Seemungal et coll. (8) ont montré qu’il existe une relation entre la fréquence des exacerbations et les scores de qualité de vie évalués par le questionnaire de Saint-Georges. Les
patients qui avaient entre 3 et 8 exacerbations (exacerbations
fréquentes) étaient comparés à ceux qui avaient de 0 à
2 exacerbations (exacerbations peu fréquentes) pendant
l’année de l’étude. Le score total ainsi que les scores dans les
trois domaines du questionnaire de Saint-Georges (symptômes,
activités, impacts) étaient les plus mauvais dans le groupe des
patients présentant des exacerbations fréquentes.
Malgré le titre de l’article de Seemungal et coll., qui suggère
que les exacerbations sont responsables de cette mauvaise qualité de vie, le sens de la relation entre exacerbations et qualité
de vie n’est pas évident. En effet, dans un article publié en
1997, L.M. Osman et coll. (9) concluaient que les mauvais
scores de qualité de vie au questionnaire de Saint-Georges
étaient associés à une réadmission pour BPCO et à une utilisation plus importante de moyens médicaux, indépendamment de
la sévérité de la BPCO.
Le rôle de la corticothérapie dans le traitement des exacerbations de BPCO
Deux études importantes ont été publiées au cours des dernières années sur ce sujet. La première concerne l’intérêt d’une
corticothérapie orale à domicile dans des exacerbations peu
sévères. La seconde concerne le bénéfice potentiel de la corticothérapie inhalée dans la prévention de ces exacerbations.
L’essai thérapeutique de W.H. Thompson et coll. (10) en
double aveugle contre placebo a permis d’évaluer le bénéfice
d’un traitement corticoïde par voie orale pendant 9 jours à
doses dégressives et à domicile chez des patients BPCO présentant une exacerbation. Le traitement par prednisone orale
entraînait une amélioration rapide et significative de la PaO2 et
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du VEMS par comparaison au placebo. Le taux d’échec était
défini par la nécessité d’une hospitalisation ou la levée de
l’aveugle afin de commencer un traitement corticoïde oral en
ouvert. Ce taux était significativement plus élevé dans le
groupe placebo (8 hospitalisations et 6 sorties d’étude) que
dans le groupe prednisone orale. Cette étude peut être critiquée
d’un point de vue méthodologique, car des biais de sélection
pourraient en partie expliquer ces résultats favorables. Quoi
qu’il en soit, une corticothérapie orale de courte durée, initiée
au domicile du patient, paraît actuellement justifiée, en
l’absence de contre-indications.
P.L. Paggiaro et coll. (11) ont comparé l’effet de la fluticasone
inhalée (2 x 500 µg/j) pendant 6 mois contre placebo dans le
traitement des BPCO. Cette étude multicentrique a inclus
281 patients avec des critères de BPCO stricts. À la fin de
l’étude, 51 (37 %) des patients du groupe placebo contre
45 (32 %) du groupe fluticasone avaient présenté au moins un
épisode d’exacerbation, cette différence n’étant pas significative. Toutefois, un plus grand nombre de patients sous placebo
avaient des exacerbations de gravité moyenne à sévère par
comparaison au groupe sous fluticasone (86 % contre 60 %,
p < 0,001). Il semble donc possible que la corticothérapie inhalée au long cours puisse contribuer à la diminution de la gravité des exacerbations de BPCO. Cependant, la proportion de
patients qui ont présenté une exacerbation (34 %) était largement inférieure à celle qui était prévue (80 %) et, de ce fait,
une conclusion définitive n’est pas possible. Cette étude rapportait également, en faveur de la fluticasone inhalée, une
amélioration significative des symptômes (toux et expectoration), des paramètres fonctionnels, avec un gain moyen significatif d’environ 150 ml sur le VEMS, ainsi qu’une amélioration
de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, avec
un gain moyen significatif de 35 m.
Quoique l’effet d’une corticothérapie inhalée chez le patient
BPCO soit indiscutable sur le plan statistique, il paraît peu probable que les différences modestes qui sont observées aient un
impact tangible en termes d’amélioration de qualité de vie
chez ces patients.
Un progrès considérable : le traitement par ventilation non
invasive des exacerbations graves de BPCO
Depuis l’article princeps de L. Brochard et coll. (12), la ventilation non invasive a connu un développement considérable
dans le traitement des exacerbations graves de BPCO.
S.P. Keenan et coll. (13) ont réalisé une excellente méta-analyse concernant les effets de la ventilation non invasive en
termes de réduction de la mortalité intrahospitalière et de
réduction de la nécessité des intubations endotrachéales pour
insuffisance respiratoire aiguë. Cet article confirme que l’association d’une ventilation non invasive au traitement standard
diminue de façon significative la mortalité hospitalière et le
nombre d’intubations endotrachéales. Cependant, ce bénéfice
semble limité aux patients atteints de BPCO et n’est pas
confirmé pour les autres causes d’insuffisance respiratoire
aiguë. Le bénéfice de ces techniques de ventilation dans
d’autres indications d’insuffisance respiratoire aiguë nécessite
des études complémentaires.
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Pour M. Vitacca et coll. (14), si l’intubation endotrachéale
peut être évitée grâce à cette ventilation non invasive chez des
patients BPCO admis pour insuffisance respiratoire aiguë, le
pronostic est meilleur, non seulement à court terme, mais également à long terme. Ainsi, dans le groupe traité par ventilation non invasive, la mortalité à un an était de manière significative bien moindre que dans le groupe traité par ventilation
sur intubation endotrachéale après échec d’une ventilation non
invasive (30 % contre 63 %).
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La meilleure compréhension des mécanismes de l’exacerbation, la possibilité d’assurer une prise en charge de la plupart
des traitements à domicile (oxygénothérapie, surveillance de la
saturation transcutanée, aérosolthérapie, etc.), le coût élevé des
hospitalisations ont conduit de nombreuses équipes à envisager
une prise en charge à domicile des exacerbations, y compris de
gravité moyenne, avec de bons résultats, comme cela a pu être
publié par J.H. Gravil et coll. (18). Il se révèle toutefois difficile de transposer les résultats d’études sur les alternatives à
l’hospitalisation d’un pays à l’autre, dans la mesure où ces
études ne tiennent en général pas compte de l’influence des
politiques de santé et des structures de soins, qui peuvent être
très différentes.
CONCLUSION
Les exacerbations représentent une complication fréquente des
BPCO. Les exacerbations graves, nécessitant une hospitalisation, ont un assez mauvais pronostic à moyen terme et surviennent plus volontiers chez les patients BPCO en insuffisance
respiratoire chronique hypercapnique. Il y a des relations
démontrées entre la qualité de vie et la fréquence de ces épisodes aigus. Des essais thérapeutiques récents ont tenté de voir
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s’il était possible de diminuer la fréquence des exacerbations
graves. L’impact économique des exacerbations de BPCO est
important. Une réduction des coûts de cette pathologie passe
par le développement d’alternatives à l’hospitalisation pour les
formes de gravité moyenne et par la diminution des durées
d’hospitalisation pour les formes graves, grâce notamment au
développement de la ventilation non invasive.
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Enfin, il faut également souligner :
– l’impact défavorable des exacerbations sur l’état nutritionnel des patients atteints de BPCO. En effet, comme cela a été
clairement mis en évidence par M.A. Vermeeren et coll. (15),
la balance énergétique est largement déficitaire au cours d’une
exacerbation du fait d’une diminution des apports caloriques
par l’alimentation et d’une augmentation des besoins caloriques ;
– le bénéfice d’un réentraînement à l’effort au décours d’une
exacerbation. D.K. Kirsten et coll. (16) ont ainsi démontré
qu’avec un réentraînement à l’effort, les patients retrouvaient
beaucoup plus rapidement une plus grande autonomie. Au
onzième jour, les patients avec réentraînement ont vu leur distance parcourue au test de marche de 6 minutes passer de 237
à 420 m alors que, dans le groupe contrôle, avec un traitement
standard et sans réentraînement, la distance parcourue passait
de 230 à 255 m seulement ;
– d’après le travail publié très récemment par J.A. Smith et
coll. (17), l’utilisation du traitement antibiotique au cours des
exacerbations de BPCO n’est pas optimale, avec des abus,
notamment l’utilisation excessive de formes intraveineuses et
d’associations non justifiées. Mais nous manquons cruellement
de critères de décision dans ce domaine.
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La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 5 - octobre 1999