FICHE D’ADHESION au CSL du 11ème RAMa Joindre 1 photo Année Fédérale 2016 / 2017 d’identité récente Suivi trésorier : Licence validée le NOUVEL ADHERENT (Tête nue) 3,5 x 4 cm - ANCIEN ADHERENT Si de famille de militaire : NOM DU MILITAIRE* : __________________________ PRENOM* : ____________________________ GRADE* : UNITE DU MILITAIRE* : _________________________________________________________________ Renseignements concernant l’adhérent : NOM* : ______________________________ PRENOM*: __________________________________ SEXE* : M GRADE* : / F UNITE DU MILITAIRE* : ___________________________________________________________________ DATE DE NAISSANCE* : à LIEU DE NAISSANCE* : ______________________________________ ADRESSE COMPLETE* : _______________________________________________________________________________________ CP* : VILLE* : _____________________________________________________________ TELEPHONE* DOMICILE : PORTABLE : ADRESSE EMAIL* : __________________________________ @ _____________________________ ORIGINE* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) : Défense en activité : - sous officier, militaire du rang, civil Défense en non activité : réserviste, retraité militaire, retraité civil, famille, Officier, - Autres : - extérieur à la défense ___________________________________ FONCTION* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) : Pratiquant encadrant, Personnel extérieur à la Défense et coopté par deux membres actifs NOM : ____________________ Prénom : __________________ Signature NOM : ____________________ encadrant (1) arbitre ou juge, : entraineur-animateur, conseiller technique, autres (exemple : accompagnateur) _______________________. Si vous êtes en situation de handicap, désirez-vous le mentionner : OUI Pour les personnes n’étant pas dans cette situation, cocher Non. DROITS D’INSCRIPTION : FCD + CSL 11°RAMa = Activités pratiquées : / Non 22 , 00 € + cotisation par section (2) 1 - _________________________________________________ : + AIRSOFT 13 , 0 0 € 2 - _________________________________________________ : + , € 3 - _________________________________________________ : + , € 4 - _________________________________________________ : + , € 35 , 00 € Prénom : __________________ TOTAL Signature Somme réglée* le : Signature de l’adhérent J’autorise le CSL à diffuser les photos me concernant dans le cadre des activités pratiquées au club. : en numéraire : par chèque (3) : , remplir ci-dessous* Banque : _____________________________. Signature de l’adhérent (1) Fournir un justificatif, (2) Pour les activités sportives, joindre un certificat médical par activité. Une copie sera jointe au formulaire d’adhésion et conservée au secrétariat en cas de contrôle, (3) À l’ordre du : CSL du 11ème RAMa. Les points avec (*) et en rouge sont obligatoires pour l’adhésion au club. Adresse : Club Sports et Loisirs du 11ème RAMa - Camp de la lande d’Ouée – BP 32 – 35998 RENNES CEDEX 09